III. PRINCIPALES INDICATIONS EN ONCOLOGIE

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1 III. PRINCIPALES INDICATIONS EN ONCOLOGIE Amicale des médecins de Neuilly sur Seine 14 Octobre 2010 Dr Mathieu QUENEAU Département d Imagerie Scintigraphique - TEP CCN

2 18FDG EN ONCOLOGIE Rôle majeur dans la prise en charge de la plupart des cancers Scanner X et IRM : nombre de question sans réponses : Malignité vs bénignité d une lésion isolée Extension ganglionnaire loco-régionale : seul critère radiologique = taille Réponse au traitement : modification tardive de la taille des lésions Lésions résiduelles : reliquat tissulaire post-traitement, maladie résiduelle? Récidives : identification souvent tardive BESOIN D UNE APPROCHE DIAGNOSTIQUE COMPLEMENTAIRE NON INVASIVE ET FIABLE

3 Standards Options : Recommandations : Utilisation de la TEP au 18FDG. Institut National du Cancer (INCa) SYNTHESE DES Département d Imagerie Scintigraphique Indications - TEPreconnues par la majorité Indications validées par l unanimité des experts S.O.R. Centre Cardiologique du Nord des experts 32 / 36 rue Diagnostic des Moulins de malignité Gémeaux, d un nodule pulmonaire SAINT-DENIS CEDEX Evaluation de la réponse thérapeutique. Tél 01 de plus 48 d un 20 centimètre Fax POUMONS Recherche de récidive. Bilan d extension initial d un cancer Délimitation du champ de radiothérapie. bronchopulmonaire non à petites cellules. PLAN LYMPHOMES ORL Bilan d extension initial de la maladie de Hodgkin, des LMNH de haut grade et du lymphome folliculaire. Evaluation de l efficacité de la chimiothérapie réalisée pour une maladie de Hodgkin ou pour un LMNH de haut grade. Bilan d extension initial et de la récidive d un carcinome épidermoide de la sphère ORL. Recherche de récidive. Evaluation thérapeutique effectuée et caractérisation d une masse résiduelle. Recherche du cancer primitif devant la découverte d une métastase ganglionnaire. 1. POUMONS MELANOMES COLON - RECTUM OESOPHAGE PANCREAS ESTOMAC FOIE Bilan d extension initial en cas de mélanome à risque métastatique élevé. Bilan d opérabilité d une métastase présumée unique. Recherche de récidives lors du suivi. Augmentation des marqueurs. Bilan pré-opératoire d une récidive avérée. Bilan d extension initial. Bilan d extension initial. Diagnostic positif de cancer. Performances intéressantes de l examen lors du bilan d extension initial, notamment à la recherche d une atteinte hépatique. Diagnostic différentiel entre métastases hépatiques et tumeurs bénignes du foie. Evaluation de la réponse à la radiochimiothérapie. 2. COLO-RECTAL 3. LYMPHOMES SEIN UTERUS Recherche de récidive loco-régionale et métastatique d un cancer du sein. Bilan d extension initial des cancers du col. Evaluation de la maladie résiduelle en fin de radiochimiothérapie. Recherche de récidive et/ou bilan d une récidive Bilan d extension initial des cancers du sein localement avancé. Evaluation de l efficacité de la chimiothérapie. 4. GYNECOLOGIE OVAIRE THYROIDE REIN Recherche de récidives locales ou métastatiques. Suspicion de maladie résiduelle ou de rechute d un cancer thyroïdien différencié, lorsque les données de l imagerie conventionnelle (incluant l iode radioactif) sont insuffisantes. Recherche de récidives locales ou de métastases à distance en cas de point d appel (douleurs, images douteuses visualisées sur les examens morphologiques). 5. MELANOME VESSIE Recherche de métastases et la caractérisation d une récidive pelvienne. TESTICULE Recherche d une activité pathologique au sein des masses résiduelles postchimiothérapie.

4 III.1. POUMONS

5 DEUX CAS DE FIGURES CLINIQUES : Découverte de nodule pulmonaire : diagnostic différentiel bénin / malin Lésion Broncho-Pulmonaire d emblée suspecte : avis spécialisé, fibroscopie, bilan d extension (scanner, IRM cérébrale, Fibroscopie / ponction, TEP)

6 Pourquoi a-t on besoin d une imagerie métabolique pulmonaire? Radiographie du thorax : RP normale n élimine pas le diagnostic (5 à 30% des cancers non visualisables) Scanner X conventionnel : excellente imagerie morphologique : Taille, localisation, rapports avec les structures voisines Interventionnel : cyto-ponction / biopsies transpariétales Mais l information reste purement anatomique. PAS DE CORRELATION ENTRE LA TAILLE D UN GANGLION ET SON ENVAHISSEMENT (VPP DU TDM DE 60% POUR CUT-OFF DE 1CM)

7 Nodules pulmonaires Considérations Générales Diffusion à large échelle des scanners X Découverte fréquente de nodule(s) pulmonaire(s) : nodules pulmonaires solitaires découverts / an aux USA

8 Nodules pulmonaires Considérations Générales Problème de leur caractérisation : 80% bénins (granulome, hamartochondrome, ganglion intra-pulmonaire, aspergillose, histoplasmose...) Critères morphologiques souvent insuffisants (suspects : spicules, bronchogramme, paroi épaisse, calcifications malignes, évolution) TAILLE < 5mm 5-10mm > 10mm CANCER 1% 25-30% 30-80% Aberle, J Thorac Imaging, 2001

9 Diagnostic de malignité d un nodule pulmonaire isolé Intérêt de la quantification : SUV = index permettant d évaluer la quantité de radioactivité, et donc de 18FDG, au sein d une lésion Valeur seuil classique de 2,5 Se 96,8% Spé 77,8% Précision Diagnostique 94% 1474 nodules (40 études) (Gould et al, JAMA 2001) SOR 2001

10 Caractérisation d un nodule isolé Nodule pulmonaire de 15mm positif SUV = 4,2 Indication chirurgicale

11 Caractérisation d un nodule isolé Pas de fixation Surveillance à 3 mois Si augmentation de taille : biopsie ou chirurgie

12 Cancers Broncho-pulmonaires Considérations générales Néoplasie la plus fréquente dans le monde Incidence : nouveaux cas / an en France Première cause de mortalité masculine entre 35 et 74 ans Histologie : adénocarcinome (50%), incluant les carcinomes bronchiolo-alvéolaires carcinomes épidermoïdes (30%) carcinomes à petites cellules (15%) carcinomes à grandes cellules (5%)

13 Cancers Broncho-pulmonaires Considérations Générales Cancers non à petites cellules (CNPC) : chirurgie pour les formes peu étendues. Contre-Indication si : N3 : envahissement des ganglions médiastinaux controlatéraux ou sus-claviers T4 : tumeur envahissant les structures adjacentes (coeur, gros vaisseaux, trachée, oesophage, carène), pleurésie maligne M1 Cancers à petites cellules (CPC) : chimiothérapie

14 Impact de la TEP sur la prise en charge des cancers broncho-pulmonaires Modification de l attitude thérapeutique (changement de staging) dans 1/3 des cas : Réduction du nombre de médiastinoscopies de 12% La TEP prévient d une chirurgie inutile chez 1 patient sur 5 Modification et optimisation des champs de radiothérapie Kernstine KH et al., Ann Thorac Surg 2002 Van Tinteren H et al, Lancet 2002

15 Bilan d extension d un cancer bronchopulmonaire OS SURRENALES FOIE CERVEAU TEP > IRM > TDM TEP > IRM > TDM TEP > IRM > TDM TEP < TDM < IRM Hyperfixation physiologique du 18FDG RECHERCHE DE METASTASES Se % Spé 67-99% VPP 90-95% VPN % VERITABLE IMAGERIE CORPS ENTIER SOR, 2001 Pieterman et a, N Engl J Med 2000

16 Bilan TEP de caractérisation Névralgies cervico-brachiales gauches - BTP IRM : épaississement pleural Lésion pleurale néoplasique (mésothéliome) Atteinte bifocale SUV = 16

17 Masse isolée au TDM Tumeur de 4 cm SUV = 17 Nécrose centrale ADP satellite 10D CHIRURGIE

18 Extension ganglionnaire massive

19 Persistance d un épaississement pleural après pneumonectomie Tri Dux poumon Nouvelle récidive? Récidive locorégionale Atteinte métastatique

20 Intérêt d une vraie imagerie CORPS ENTIER Détection de lésions habituellement hors champ des autres examens

21 III.2. CANCERS COLO- RECTAUX

22 Cancers Colorectaux Considérations Générales / an décès / an 41% survivants à 5 ans (chimiothérapie : gain de 10 à 15%)

23 Cancers Colo-rectaux Le parcours du patient Signes fonctionnels, Hémocult II Découverte par coloscopie d une tumeur colorectale : biospies endoscopiques Bilan d extension initial : RT, échographie abdominale, scanner, échoendoscopie rectale

24 Cancers colo-rectaux Après traitement, importance de la détection des récidives Récidive : 75% < 3 ans Résécabilité métastatique possible dans 15% de cas (foie, poumon) => Permet un gain de 20 à 40% de survie à 5 ans => Dépister précocement les récidives, vérifier leur caractère résécable

25 Bilan initial d un cancer colique Caractérisation d images morphologiques indéterminées Tumeur de l angle colique droit Doute au TDM : image hépatique hypodense du IV

26 Antécédent de cancer colorectal opéré Bilan d une élévation du CA 19-9 Récidive loco-régionale péri-anastomotique Atteinte ganglionnaire multi-étagée (axes coelio-mésentériques, rétropéritonéaux, iliaques) Métastases hépatiques Carcinose péritonéale

27 Elévation des ACE Récidive anastomotique isolée SUV = 4,3 Chirurgie envisageable

28 Elévation de l ACE (de 3 à 13 UI) Chirurgie d une tumeur de l angle colique gauche pt4n2m1 (nodule épiploïque per-opératoire) Chimiothérapie adjuvante Récidive de carcinose péritonéale Seconde localisation digestive de l iléon distal

29 Infiltration tissulaire pré-sacrée Chirurgie + RTE pour cancer du rectum Poursuite évolutive, stigmates post-traitement?

30 III.3.LYMPHOMES

31 Pathologies lymphomateuses Considérations Générales Prolifération maligne de cellules monoclonales lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaires Tout organe avec tissu lymphoïde peut être le siège d un lymphome Incidence : LMNH = 14 / / an LH = 3/ Augmentation de 0,3 par an

32 Pathologies lymphomateuses Considérations Générales Pathologie agressive, rapidement évolutive Traitement chimiothérapique doit être adapté au statut de la maladie Intérêt majeur de distinguer précocement les patients répondeurs / non répondeurs à la chimiothérapie : - But = éviter une thérapeutique toxique, inutile chez un patient non répondeur - Ne pas attendre les modifications morphologiques, trop tardives

33 Evaluation thérapeutique TEP prédictive du pronostique après 2 ou 4 cures Si TEP (+) : switch chimiothérapique (intensification) Haioun, Blood 2005

34 Evaluation thérapeutique précoce : RC métabolique

35 Evaluation thérapeutique 33 ans Lymphome anaplasique Maladie initialement disséminée, stade IV (os)

36 Evaluation post-thérapeutique LMNH de haut grade stade IV initial (os, poumon) Persistance sur zone irradiée d une condensation pulmonaire : séquelle radique, poursuite évolutive lymphomateuse? Faible fixation : Inflammation atélectasique post-radique Pas de signe de récidive

37 4. GYNECOLOGIE 5.MELANOME