Tumeurs bénignes du foie Traitement chirurgical. Olivier Sca+on Hôpital Saint Antoine

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1 Tumeurs bénignes du foie Traitement chirurgical Olivier Sca+on Hôpital Saint Antoine

2 Chirurgie des tumeurs bénignes du foie => Indications formelles : 1. Doute diagnostic 2. Chirurgie préventive 3. Symptomatique La principale complication c est la chirurgie! Risque hépatectomie sur foie sain : Mortalité Hep. droite : 1/200 Donneur vivant lobe gauche : 1 cas

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4 Tumeurs kys7ques 1. Kyste biliaire simple, mul7ple et polykystose 2. Cystadénome et cystadénocarcinome 3. Kyste hyda7que 4. Métastase : endocrine, sein et sarcome

5 Tumeurs solides bénignes Etiologie Prévalence Symptômes Complications Dg par imagerie Traitement Hémangiome Inconnue 1-2% Rares Exceptionnelles > 95% < 3 cm : Echo > 3 cm : Conservateur Résection si symptômes Hyperplasie nodulaire focale Inconnue 0,05% Rares et mineurs Exceptionnelles 80 % IRM Conservateur Résection si symptômes ou doute dg Adénome Hépatocellulaire Œstrogènes Androgènes 0,005% Fréquents Parfois sévères Rares Hémorragie Nécrose Dégénérescence Impossible >5cm Résection Arrêt stéroïdes

6 1.Kyste biliaire (simple ou polykystose) 2. Kyste parasitaire 3. Cystadénome et cystadénocarcinome 4. Métastase

7 Kyste biliaire Clinique : Femme, > 50 ans +++ asymptoma7ques +++ symptômes : douleur / inconfort / sa7été précoce par compression diges7ve «Syndrome de masse» Ictère excep7onnel Complica@ons : hémorragie intrakys7que Rupture spontanée Infec7on Compression structures adjacentes (VB, veine cave, veine porte, tube diges7f) Carcinome malpighien anecdo7que Benhamou JP dans Hépatologie Clinique, Flammarion Médecine et Science 2002

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9 Traitement Le kyste biliaire simple typique asymptoma7que ne s opère pas Les autres formes s opèrent Principe du traitement : destruc7on épithéliale et réabsorp7on Transformer un gros kyste symptoma7que en un pe7t kyste asymptoma7que Les kystes simples sont sclérosés ou fenêtrés Laparoscopie +++

10 Traitement kyste biliaire simple Asymptoma7que Doute Symptoma7que Ponc7on Absten7on Agent sclérosant Fenestra7on Coelio +++

11 1. Kyste biliaire 2.Kyste parasitaire 3. Cystadénome et cystadénocarcinome 4. Métastase

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13 Kyste hyda7que : principes Traitement médical périopératoire systéma7que (an7helminthiques): Albendazole 1 mois avant et 3 mois après Protec7on du site opératoire (champ scolicide :alcool, serum salé hypertonique) Ponc7on- aspira7on- injec7on- réaspira7on possible (type I, II, III): PAIR Pas de ponc7on directe +++ eau de roche si bilieux CI ++ (fistule biliaire) < 10 cm de diamètre, distance structure vasculaire et biliaire Résec7on dôme saillant (méthode la plus répandue) Si kyste jeune et périphérique Risque de récidive, infec7on et fistule biliaire Laparoscopie possible

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16 1. Kyste biliaire 2. Kyste parasitaire 3.Cystadénome et cystadénocarcinome 4. Métastase

17 Cystadénome et cystadénocarcinome Anatomopathologie : volumineuse, mul7loculaire, cloisons et liquide mucineux. Epithélium cuboide assise unicellulaire. Forma7ons polypoïdes et papillaires. Stroma ovarien. Assise pluricellulaire, anomalies cytonucléaires = malignité Clinique : Femme 50 ans Ictère +++syndrome de masse +++ Localisa7on convergence biliaire supérieure Passage de mucine possible dans les voies biliaires : mucibilie Biologie : Anormale ++ cholestase. Marqueurs tumoraux : ACE, CA19.9 augmentés

18 Paroi épaisse calcifica7ons cloisons Différentes densités Nodules muraux++

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20 Traitement chirurgical +++ Cystadénome = cystadénocarcinome Traitement oncologique Résec7on anatomique > énucléa7on Complica7ons biliaires +++ convergence

21 1. Kyste biliaire 2. Kyste parasitaire 3. Cystadénome et cystadénocarcinome 4.Métastase

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24 Hémangiome Etiologie : inconnue Anatomopathologie : Tumeurs vasculaires cavités remplies de sang bordée par des cellules endothéliales bien délimitées, souvent entourés d'une fine capsule. (=> énucléation) 90% solitaires, +++ dans le lobe droit. taille : quelques mm à > 20 cm (>10 cm =''géant'' ) Evolution : 80% stables 15% développent lentement sur une longue période 5% agrandir rapidement (quelques mois) (grossesse et l'œstrogène : cas rapportés)

25 Hémangiome Complications : très rares Rupture spontanée (30 cas rapportés) : Radio ou chirurgie hémorragie intratumorale : chirurgie si douleur Thrombose avec infarctus : chirurgie si douleur Coagulopathie de consommation (syndrome de Kasabach-Merritt ) Chirurgie ++ Benhamou JP dans Hépatologie Clinique, Flammarion Médecine et Science 2002

26 Hémangiome Incidentalome Symptomatique < 3 cm 3 cm Echographie atypique IRM Typique Atypique Chirurgie réévaluation à 3 et 12 mois et stop Enucléation Hépatectomie

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28 Hyperplasie Nodulaire Focale Clinique asymptomatique (découverte fortuite) volumineux : douleurs abdominales, masse abdominale complication Tests biologiques généralement normaux. augmentation isolée de la gamma-glutamyl-transpeptidase est possible Complications exceptionnelles hémorragies intratumorale ou intrapéritonéale ne dégénèrent jamais AUCUNE INDICATION THEORIQUE A LA RESECTON Sauf doute diagnostique (PBT impossible) ou exceptionnel symptôme Benhamou JP dans Hépatologie Clinique, Flammarion Médecine et Science 2002

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30 Adénome hépatocellulaire Epidémiologie : Beaucoup plus rare que l HNF (0,05% vs 0,005%) 8 femmes / 1 homme 85 % femmes sous contraceptifs oraux contextes autres maladies métaboliques : glycogénose (type 1 ou 3) / tyrosinémie stéroïdes anabolisants (androgènes) pathologie vasculaire (shunt porto-cave) Anatomopathologie: taille variable unique, multiple (> 10 = adénomatose) Cordons d hépatocytes séparés par des sinusoïdes dilatés Cellules de Kupffer présentes mais rares Absence d apport vasculaire portal Absence de canaux biliaires CHC très bien différencié +++ Graig JR Tumors of the liver dans Armed Forces Institute of Pathology 1989

31 Adénome hépatocellulaire : prise en charge actuelle Arrêt total et définitif des contraceptifs oraux. Biopsie préopératoire : Intérêt non démontré mais nouvelle classification et si un doute persiste avec une HNF. Résection hépatique chez l homme systématique > 5 cm (accord d experts) type carcinologique? anatomique + marge > 2 cm. multiples = plusieurs temps >> transplantation

32 Adénome hépatocellulaire : prise en charge actuelle Adénome hémorragique traumatisme hépatique => stabilité hémodynamique? embolisation artérielles Arrêt des CO Résection ( > 6 mois) 30% disparition du foyer tumoral!!

33 Adénome hépatocellulaire HNF1α muté = adénome stéatosique Diabète MODY 3 Perte de L-FABP CHIRURGIE? Zuckman-Rossi et coll Hepatology 2006

34 Adénome hépatocellulaire : prise en charge Β-caténine homme > femme CHC différencié CHIRURGIE +++ Zuckman-Rossi et coll Hepatology 2006

35 Adénome hépatocellulaire Adénome inflammatoire / télangiectasique femme UNIQUE ++++ BMI > 25 / NASH / alcool Sd inflammatoire => complication saignement CHC probable > 5 cm => chirurgie CHIRURGIE > 5 cm Zuckman-Rossi et coll Hepatology 2006

36 INTERNATIONAL CONSENSUS CONFERENCE ON LAPAROSCOPIC LIVER SURGERY Jewish Hospital Conference Center, University of Louisville, Louisville, Kentucky November 7-8, 2008 This is a timely international consensus conference on the topic of laparoscopic liver surgery. The faculty for this conference represent opinion leaders in MIS, surgical oncology, transplant, and hepatobiliary surgery. During this meeting a consensus statement and guidelines for the management of hepatobiliary patients will be formulated including indications, techniques, and limitations of laparoscopic liver surgery. This meeting will include: Exchange of clinical data Panel discussions Video sessions Debate sessions Exhibition of current related technology In addition to the practice guidelines for laparoscopic liver surgery, the participants will provide insight into education, credentialing, and emerging technology. Contact: Dr. Joseph Buell: joseph.buell@louisville.edu Phone Lois Inlow: lois.inlow@louisville.edu Phone On-line registration: Faculty: Abdalla, Abecassis, Belghiti, Belli, Broelsch, Buell, Busuttil, Chapman, Chari, Cherqui, Clary, Dagher, Dutson, Fong, Gamblin, Gayet, Geller, Goldstein, Giulianotti, Han, Hemming, Heniford, Jarnagin, Ker, Koffron, Iannitti, Labow, Laurent, Manas, Martin, Metrakos, McMasters, Nagorney, Nelson, O Rourke, Pinson, Poon, Rees, Schwartz, Soubrane, Scatton, Testa, Thomas, Strasberg, Wakabayashi

37 Cœlioscopie & Tumeurs bénignes du foie Indications Type d exérèse prise en charge périopératoire identique / laparotomie* * Conférence de consensus de Louisville Novembre 2008

38 Cœlioscopie & Tumeurs bénignes du foie Etiologie Prévalence Symptômes Complications Dg par imagerie Traitement hémangiome Inconnue 1-2% Rares Exceptionnelles > 95% < 3 cm : Echo > 3 cm : Conservateur Résection si géant et symptômes Hyperplasie nodulaire focale Inconnue 0,05% Rares et mineurs Exceptionnelles 80 % IRM Conservateur Résection si symptômes ou doute dg Adénome Hépatocellulaire Œstrogènes Androgènes 0,005% Fréquents Parfois sévères Rares Hémorragie Nécrose Dégénérescence Impossible Résection Arrêt stéroïdes

39 Cœlioscopie & tumeurs bénignes du foie Etiologie Prévalence Symptômes Complications Dg par imagerie Traitement hémangiome Inconnue 1-2% Rares Exceptionnelles > 95% < 3 cm : Echo > 3 cm : Conservateur Résection si géant et symptômes Hyperplasie nodulaire focale Inconnue 0,05% Rares et mineurs Exceptionnelles 80 % IRM Conservateur Résection si symptômes ou doute dg Adénome Hépatocellulaire Œstrogènes Androgènes 0,005% Fréquents Parfois sévères Rares Hémorragie Nécrose Dégénérescence Impossible Résection Arrêt stéroïdes