Anaphylaxie alimentaire induite par l effort (AAIE)

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1 Anaphylaxie alimentaire induite par l effort (AAIE) J.Flabbée, E. Beaudouin, D.A. Moneret-Vautrin Médecine Interne Immunologie Clinique et Allergologie CHU de Nancy DU de Nutrition du sportif Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière 11 mai 2006 Villa Majorelle Nancy

2 Définitions Anaphylaxie : Richet et Portier en 1902 : Réaction paradoxale déclenchée par la ré-exposition d un organisme immunisé à un Ag précédemment bien toléré. Hypersensibilité de type immédiat ( Ag = allergène Ac = IgE cellules effectrices : mastocytes, basophiles

3 Définitions Anaphylaxie induite par l effort (AIE) Survenue au cours ou au décours immédiat d un effort souvent intense Associe des manifestations allergiques : urticaire, angio-oedème, symptômes respiratoires,digestifs, choc anaphylactique Etiologies : alimentaires, ou autres causes (latex, médicaments ),idiopathique (Guinnepain, 1997) Anaphylaxie alimentaire induite par l effort (AAIE) Identification de certains aliments ingérés avant l effort puis effort puis apparition des symptômes Exceptionnellement l aliment est pris immédiatement après l effort (Kidd, 1979)

4 Historique Observation princeps en 1979 (Maulitz, 1979) AAIE à la crevette chez un coureur de fond Individualisation du tableau clinique (Sheffer, 1980) Multiplication des observations 3 cas de AAIE au céleri (Kidd, 1983 ) 204 publications si recherche «anaphylaxis induced-exercise» 125 publications si recherche «anaphylaxis induced-exercise + food»

5 Caractéristiques de l AIE Étude de Shadick (1999) 279 patients suivis pendant 10 ans 199 femmes/80 hommes Caractéristiques cliniques, efforts en cause, importance du facteur alimentaire

6 Caractéristiques des 279 patients Sexe 199 femmes (71%) / 80 hommes (21%) Age Moyenne : 37,5 ans Extrêmes : de 13 à 77 ans Age de début des symptômes Moyenne : 26 ans Extrêmes : de 3 à 66 ans Durée des symptômes Moyenne : 10,6 ans Extrêmes : 0,3 à 60 ans (Shadick, 1999)

7 Clinique : phase prodromique 10 mn après le début de l effort Fatigue, sensation de chaleur, prurit Apparition d un érythème

8 Clinique Phase précoce : Urticaire, angiooedème palmoplantaire Tableau constitué : Douleurs abdominales, nausées, vomissements, gène respiratoire, hypota, PC Phase tardive : céphalées Durée : 30 mn à 4h

9 AAEI : évolution Asthénie Céphalées durables (72 heures) (Castells, 1994) Cytolyse hépatique (1 cas, Okano, 1999) Aucune mortalité (?)(pb diagnostique?)

10 Clinique de l AIE : 279 patients Prurit (92%) Urticaire (86%) Angioedème (72%) Flush (70%) Dyspnée (51%) Dysphagie (34%) Striction thoracique (33%) Perte de connaissance (32%) Céphalées (28%) Troubles digestifs (28%) (Shadick, 1999)

11 Urticaire et angio-oedème

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13 Activités en cause : 279 patients Jogging (78%) Marche (42%) Tennis (28%) Danse (26%) Bicyclette (24%) Ski de descente (6%) (Shadick, 1999)

14 Antécédents allergiques :199 patients Eczéma.. 12% Asthme 22% Allergie aux epithelia d animaux. 29% Rhinite pollinique..46% Allergie alimentaire...34% (Wade, 1989)

15 Facteurs associés Chaleur..64% Froid...23% Humidité....32% Aspirine, AINS..13% (Wade, 1989)

16 Évolution sur 10 ans (279 patients) 8,3 crises dans l année qui précède l étude Diminution de la fréquence des crises : 47% des patients Fréquence des crises stabilisée : 46% des patients Aggravation des crises depuis le début : 7% des patients (Shadick, 1999)

17 Comportements des 279 patients Pas d exercice : Temps très chaud ou très froid (44%) Saison pollinique (36%) Temps humide (33%) Éviction alimentaire avant un effort (33%) Lieu de l exercice (37%) Éviction spécifique de médicaments (13%) (Aspirine, AINS) (Shadick, 1999)

18 AAIE : critères diagnostics Mise en évidence d une sensibilisation alimentaire IgEdépendante Ingestion habituelle (sans effort) bien tolérée Effort non précédé de l ingestion bien toléré Ingestion de l aliment puis effort : induction des symptômes

19 Prévalence générale de l AAIE adolescents japonais (collégiens) : 0,017% d AAIE 0,031% d AIE (Aihara, 2001) enfants et adolescents japonais : 0% des enfants des jardins d enfants 0,06% des enfants des écoles primaires 0,21% des adolescents des collèges (Tanaka, 1994) 107 cas d anaphylaxie sévère déclarée par le réseau d Allergovigilance : 17% reconnaissent le facteur effort

20 Relations chronologiques entre ingestion et effort Intervalle de 30 à 120 minutes (54 patients ; Romano, 2001) Inversement : prévention de l AAIE par diète de 5 heures (Guinnepain, 1997) ou 4 heures (Romano, 2001) Durée de l exercice avant les 1 ers signes : 10 à 50 minutes (54 patients ; Romano, 2001) Durées extrêmes : 1 épisode de consommation d huîtres 20 heures avant une course de 10 à 15 km (Maulitz, 1979)

21 AAIE : diagnostic différentiel Urticaire cholinergique Asthme d effort AIE Anaphylaxie alimentaire aggravée par l effort Mastocytose Hypoglycémie et syncope vaso-vagale

22 AAIE : facteurs favorisants (1) Quantité d aliment module la réaction (Hanakawa, 1998) Test de provocation (+) à certaines doses (blé) Effort en saison pollinique (Romano, 2001) Rôle du sport durant cette période Cycle menstruel, stress(compétition/entrainement), conditions climatiques (Romano, 2001)

23 AAIE : facteurs favorisants (2) Prise d aspirine Aggravation des signes cliniques et/ou déclenchement avec l aliment sans effort associé (Harada, 2001 ; Aihara, 2002) de la perméabilité digestive augmentation absorption des allergènes de l histamino-libération (aspirine inhibe la synthèse de prostaglandines qui normalement freinent la libération d histamine) Possibilité de plus d un aliment déclenchant 3 patients ont 2 ou 3 aliments responsables d une AAIE (Caffarelli, 1997) Parfois nécessité du cumul de 2 aliments (Aihara, 2001) Chaque aliment pris isolement avent un test d effort : (-) Prise concomitante des 2 aliments avant test d effort (+)

24 AAIE : les allergènes en cause Dépend des habitudes alimentaires des pays Allergènes possibles variées : crevette, farine de blé, fruits de mer, pêche, raisin, céleri, tomate, pomme de terre, poulet, escargot (Schadick, 1999, Romano, 2001), moisissure contaminant d un saucisson (Fiocchi, 1997) épices, allergènes masqués comme le pavot (Kutting, ) Fréquence de la polysensibilisation (Romano, 2001)

25 Les protéines de la farine de blé 4 groupes de protéines Albumines (15% des protéines) Globulines (5%) Prolamines (40% ) Gliadines (Fractions α, β,γ,ω) Gluténines (Sous unités : LMW, HMW)

26 AAIE à la farine de blé Allergène le plus souvent en cause Allergène particulier : oméga5-gliadine (Palosuo, 1999) Réactivité croisée entre γ-70 et γ-35 sécaline du riz et de l γ-3 hordéine de l orge (Paluoso, 2001) Rôle de la transglutaminase (TG) (Palosuo, 2003)»complexe TG-produit de dégradation de la ω-5 gliadine par la pepsine» forte affinité pour les IGE spécifiques Effort : activation de la TG complexe TG ω-5g liaison aux IgE sp allergie Mais 84% des enfants allergiques à la farine de blé (HSI) ont IgE spécifiques dirigés contre l oméga5-gliadine (Palosuo, 2001)

27 Diagnostic de l AAIE Interrogatoire précis (accidents récidivants) Tests cutanés (prick-tests avec les aliments natifs) Recherche d IgE spécifiques vis à vis des allergènes alimentaires suspectés Réalisations de tests de «provocation» en milieu hospitalier (dosage de l histamine, tryptase) Test de provocation avec l aliment seul Test d effort seul Test de provocation alimentaire suivi d un test d effort

28 Les tests cutanés : les prick-tests 10 à 15 minutes plus tard Arachide Blanc d oeuf Poisson Lait de vache

29 Prick-test à la farine de blé dans l AAIE Farine de blé Gluten

30 Quel type d exercice dans l AAIE? Tapis roulant plutôt que bicyclette (?) 100 à 150 g d aliment 90 minutes avant un effort : déclenchement 10 à 50 mn d effort A jeûn depuis la veille (Romano, 2001)

31 Paramètres chimiques chez les patients souffrant d AAIE En urgence : possibilité de dose l histamine et la tryptase plasmatique témoin d une libération mastocytaire ECP et EPX/EDN(éosinophiles) après test d effort précédé de l aliment suspecté même chez les patient sans symptômes (3/6) (Romano, 1997)

32 Activation intracellulaire Médiateurs (histamine, prostaglandines, leucotriènes, cytokines ) Mastocyte ou basophile

33 Hypothèses physiopathologiques dans l AAIE (1) 1 Liées aux cellules effectrices du seuil d histamino-libération mastocytaire (Kitivy) liée à la stimulation cholinergique? rôle des endorphines? rôle de la gastrine? d où dégranulation plus facile à l effort Activation éosinophiles

34 Hypothèses physiopathologiques dans l AAIE (2) 2 Au niveau intestinal Hyperperméabilité intestinale et absorption accrue des Allergènes( disjonction entérocytaire)(matsuo 2004) * Kozai ( 2006) : souris à qui ont fait faire un effort intense/modéré / repos, sensibilisées aux gliadines : majoration des érosions digestives et présence des gliadines au niveau du foie Synthèse-activation accrue de transglutaminase entérocytaire par l effort 3 - Modifications circulatoires Séquestration splanchnique puis relargage antigénique Chez certains patients, au contraire: vasodilatation

35 Conclusion AAIE situation peu fréquente mais doit être reconnue de la fréquence (sport) farine de blé ( rôle des process agroalimentaires?) Mise en place de mesures préventives Régime (en fonction de l enquête allergologique) : 4 à 5 heures avant un effort prévisible Pas de traitement par β-bloquant, IEC et Aspirine et AINS Trousse d urgence : antihistaminiques, corticoïdes, adrénaline (Anapen )

36 Allergènes alimentaires Allergénicité est liée à de petits fragments = peptides = épitopes Epitopes séquentiels ou conformationnels démasqués par les techniques agroalimentaires ou la digestion

37 Cas clinique : enfant de 13 ans MOTIF de CONSULTATION Asthme à l effort souvent accompagné d un prurit laryngé Depuis 2 ans: 7 épisodes d urticaire à l effort (course à pied) Nouvel effort, 30 mn après ingestion d un verre de Danao : Urticaire généralisée avec crise d asthme

38 Cas clinique : enfant de 13 ans Aucun autre antécédent Personnel Familial Environnement domestique: Appartement sans particularité Literie: RAS un chat Sport: vélo, judo, jogging

39 Cas clinique TESTS CUTANES Prick-test (PT) pneumallergènes courants: Sensibilisation : acariens, chat PT 25 aliments courants natifs : négatifs

40 Cas clinique : enfant de 13 ans Aucun autre antécédent Personnel Familial Environnement domestique: Appartement sans particularité Literie: RAS un chat Sport: vélo, judo, jogging

41 Cas clinique Qu est ce que le Danao? Danao lake

42 Cas clinique n 3 Composition du Danao aux fruits exotiques: Eau Jus de fruits: orange 20%, mangue 10% Lait 20% Sucre Stabilisant: Pectine Acidifiant: acide citrique, vitamine C Colorant: Beta carotène, Arôme

43 Cas clinique n 3 Prick-test au Danao négatif Prick-test à ses différents composants : lait, orange, mangue, fruit de la passion, kiwi, banane, ananas, papaye, litchie, noix de coco, jacquier, abricot, citron négatifs PT caséine, gélatine, carraghénane négatifs Codeine 2.5 mm

44 Cas clinique n 3 Que proposez vous ensuite? TESTS de PROVOCATION TPL Danao : négatif TPO au Danao suivi d un effort sur bicyclette: négatif

45 Comment avancer?

46 Cas clinique n 3 2ème bilan: inspiré des données de la littérature.(aa liées à l effort) - Céleri - Farine de Blé PT différentes farines de céréales négatifs PT au gluten négatif - Crustacés - Viandes

47 Cas clinique n 3 Viandes PT viandes crues: positifs pour agneau (4 mm), cheval (2.5 mm) et lapin (3 mm) Bœuf et porc : 1 mm PT viandes cuites: négatifs PT albumines Serum albumine porc (9,5 mm), lapin (16 mm), poulet (11mm), dinde (3.5 mm) SAB non testée

48 Cas clinique n 3 Comment compléter le bilan? BIOLOGIE RAST lait: 0.54 KUI/L RAST SAB: 0.73 KUI/L

49 Cas clinique n 3 TPO au lait (230 ml) avec effort sur bicyclette.. Négatif

50 Cas clinique n 3 TPO lait (250 ml) + course à pied Après 7 mn de course: urticaire, asthme et AO palpébral

51 Que faire? Le diagnostic d allergie alimentaire induite par l effort est-il faux?

52 Syndrome Chat Lait= diagnostic final

53 Cas clinique n 3 Conduite à tenir Consommation de lait bouilli et de viandes très cuites autorisée Sport autorisé mais CI après ingestion de lait ou de viandes Pas de prise associée d ASA, AINS ou alcool Traitement de fond de l asthme Eviction du chat Trousse d urgence

54 Cas clinique n 3 Syndrome Chat - Lait Proche du syndrome Porc-Chat Sabbah et al. Allerg Immunol 1994 Effort co-facteur...drouet et al. Allerg Immunol 1994 RAST chat: 46.9 KUI/l RAST SAB ou LAIT inhibé par l extrait Chat