ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 MECS JAMES BOURON

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 MECS JAMES BOURON Route des elfes ST PE DE BIGORRE JUIN 2013

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE MECS JAMES BOURON / / JUIN

3 PREAMBULE MECS JAMES BOURON / / JUIN

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. MECS JAMES BOURON / / JUIN

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. MECS JAMES BOURON / / JUIN

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT MECS JAMES BOURON / / JUIN

7 Adresse : Route des elfes ST PE DE BIGORRE HAUTES-PYRENEES MECS JAMES BOURON Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement privé à but non lucratif Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Un site Obésité infantile - Soins de suite et de réadaptation / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: / Participation au réseau RéPPOP (Réseau de prévention et de prise en charge de l'obésité infantile) ; Convention de coopération avec le centre de Capvern-les-Bains ; Convention de coopération avec la clinique Princess de Pau. Arrêt et fermeture d'activité.: Création d'activités nouvelles ou reconversions.: L'établissement a une autorisation temporaire de fonctionnement en SSR jusqu'en juin 2013 et transfert d'activité sur le site de Ramonville (31522). / MECS JAMES BOURON / / JUIN

8 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE MECS JAMES BOURON / / JUIN

9 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s). 1. Les décisions par critères du manuel 8.g (Maîtrise du risque infectieux). RECOMMANDATION(S) 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient). MECS JAMES BOURON / / JUIN

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations et avis issus de ces contrôles et inspections. MECS JAMES BOURON / / JUIN

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé. MECS JAMES BOURON / / JUIN

12 4.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il devra remettre dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à cette nouvelle délibération. MECS JAMES BOURON / / JUIN

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES MECS JAMES BOURON / / JUIN

14 CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT MECS JAMES BOURON / / JUIN

15 PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS MECS JAMES BOURON / / JUIN

16 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire. Cotation Score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales C Classe associée à la valeur du score agrégé Constats Score à disposition de l établissement au moment de la visite. C MECS JAMES BOURON / / JUIN

17 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT MECS JAMES BOURON / / JUIN

18 PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT MECS JAMES BOURON / / JUIN

19 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. En grande partie La prise en charge des enfants obèses repose sur une approche pédagogique et thérapeutique essentiellement non médicamenteuse, et que les quelques traitements administrés sont le plus souvent des traitements chroniques initiés en amont de l'hospitalisation. Garantir le bon usage du médicament est un axe prioritaire du programme qualité-gestion des risques et vigilances de l'établissement. Les modalités réglementaires de maîtrise du circuit du médicament sont décrites dans une procédure-cadre. Cette procédure a été réactualisée en novembre 2012 et précise toutes les étapes du circuit du médicament. La politique n'est pas déclinée dans le plan d'actions qualité. Les prescripteurs sont un médecin-chef et deux médecins attachés. Il n'existe pas d'instance référente, ni de rencontre formelle entre les personnes impliquées dans le circuit du médicament. MECS JAMES BOURON / / JUIN

20 Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégré au système d'information hospitalier, est défini. Les règles et supports de prescription validés sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Partiellement En grande partie Il n'y a pas de projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse. Toute la traçabilité est assurée dans le dossier papier. Le document papier de prescription / administration individuel est élaboré sur informatique et facilite la validation par le pharmacien de ville. Les règles générales de prescription des médicaments dans un établissement de santé sont décrites dans la procédure du circuit du médicament. Toutefois, les modalités spécifiques au centre n'y sont pas décrites. La prescription est effectuée sur un support de prescription / administration et transmise à la pharmacie de ville. Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à la disposition des professionnels. Oui Un dictionnaire thérapeutique est à disposition des prescripteurs. Il y a très peu de prescriptions initiées dans l'établissement. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Oui Le traitement chronique des patients est pris en compte à l'entrée par le médecin-chef, et administré tout au long du séjour. A la sortie, une ordonnance reprenant ce traitement permet d'assurer la continuité avec les correspondants d'aval. Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. Oui Le support de prescription facilite le recueil des éléments nécessaires à la sécurisation de la prescription. Les ordonnances sont transmises à la pharmacie de ville par les IDE qui assurent ensuite l'acheminement des médicaments vers le centre. Les règles d'administration des médicaments sont définies et la traçabilité de l'acte est organisée. Oui Les règles générales d'administration des médicaments dans un établissement de santé sont décrites dans la procédure du circuit du médicament. Elles sont appliquées dans le centre : les médicaments sont administrés par les IDE. Un support papier a été mis en place pour assurer la traçabilité de l'administration du médicament conforme à la prescription. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats MECS JAMES BOURON / / JUIN

21 Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels aux risques d'erreurs médicamenteuses sont menées. En grande partie La procédure de maîtrise du circuit du médicament fait état des précautions à prendre pour limiter les risques liés au médicament aux différentes étapes du circuit. La nouvelle procédure a été présentée au personnel lors d'une réunion. Un document papier a été mis en place pour limiter le risque lié au recopiage des prescriptions. Une formation au risque d'évènements indésirables a été conduite, qui ne comportait toutefois pas de volet spécifique au risque lié au médicament. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Partiellement Oui Il n'y a pas de projet d'informatisation du circuit du médicament. Le document papier de prescription / administration individuel est élaboré sur informatique et facilite la validation par le pharmacien de ville. Les règles de prescription décrites dans la procédure du circuit du médicament sont mises en œuvre par les médecins. Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. En grande partie Les ordonnances sont toutes nominatives. Elles sont analysées par le pharmacien de ville, qui ne dispose toutefois pas des données cliniques du patient pour assurer la validation. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. En grande partie Les médecins et les IDE assurent une information adaptée aux jeunes patients. Dans le cadre de l'epp sur la douleur, des efforts d'éducation des enfants sur le risque lié à la consommation d'antalgiques ont été déployés. La traçabilité de cette information n'est pas assurée dans le dossier du patient. La nouvelle procédure de la prise en charge médicamenteuse a été présentée à la C R U. Il a été décidé qu'une information serait donnée aux enfants ; la date n'est pas fixée. MECS JAMES BOURON / / JUIN

22 La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. Oui Le support papier de prescription nominative est utilisé pour tracer l'administration du médicament par les IDE au moment de la prise. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations, est réalisé. Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Non En grande partie L'établissement n'a pas à signer de contrat de bon usage du médicament, il n'a pas de pharmacie interne et pas de circuit informatisé. Il ne recueille pas d'indicateurs spécifiques. La consommation médicamenteuse est peu importante dans la population prise en charge. L'administration du médicament a été auditée, ce qui a conduit à modifier le support de prescription-administration. Il n'y a pas de pratique structurée d'audit du circuit du médicament. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Oui La pertinence d'utilisation des antalgiques fait l'objet d'actions d'amélioration. Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. Des actions d'amélioration sont mises en place à la suite des différentes évaluations effectuées et de l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels. En grande partie Oui Il existe une fiche d'évènements indésirables qui permet le recueil des erreurs médicamenteuses. La prescription nominative facilite le recueil des risques d'interaction par le pharmacien. Les améliorations portées sur l'administration sécurisent cette étape du circuit et permettent aux IDE de repérer les erreurs d'administration. Les quelques analyses portées sur le risque d'erreur lié au circuit du médicament ont amené des actions d'amélioration. MECS JAMES BOURON / / JUIN

23 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE MECS JAMES BOURON / / JUIN

24 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 05/04/2011 au 07/04/2011 Certification avec réserves rapport de suivi 12 Rapport de suivi JANVIER 2013 Certification avec recommandations plan d'action 3 8.g (Maîtrise du risque infectieux) 20.a (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) - Soins de suite et/ou de réadaptation Visite initiale Réserve Réserve Rapport de suivi Recommandation Recommandation MECS JAMES BOURON / / JUIN