Lésion Traumatique des nerfs périphériques

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1 DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Système nerveux périphérique Nancy :5-6-7 juin 2006 Coordonnateurs :Pr JY Salle et O. Dizien Titre : Lésions traumatiques des nerfs périphériques Auteurs : Emmanuel MASMEJEAN Lésion Traumatique des nerfs périphériques Cofemer 2006 et l auteur Tous droits réservés 1 Emmanuel MASMEJEAN Unité de Chirurgie de la Main & des Nerfs Périphériques HEGP, Paris Traumatismes des nerfs périphériques Traumatismes des nerfs périphériques Plaie nerveuse Lésion du nerf radial au bras Lésion du nerf fibulaire commun Microtraumatismes répétés Paralysie du plexus brachial Anatomie du nerf périphérique Fibre nerveuse = Unité élémentaire Fascicule = Unité chirurgicale Topographie intraneurale Epinèvre Périnèvre Endonèvre Cofemer DES DIU MPR /12

2 Anatomie du nerf périphérique Appareil de glissement du nerf périphérique Mouvement endoneural Configuration ondulée Mouvement entre les fascicules Rôle du périnèvre interfasciculaire Mouvement avec les tissus environnants Rôle de l épinèvre épifasciculaire Artère nourricière Vascularisation Degré lésionnel Classification des lésions nerveuses Signe de Tinel Récupération Délai Système épineural Système interfasciculaire Neurapraxie Axonotmesis - / + + / + + / + + / - Complète Complète Variable Aucune Rapide < 12 semaines Lente 1mm/j Lente Aucune Système intrafasciculaire 5 Neurotmesis - / - Aucune Aucune 6 Variable d un fascicule à l autre Classification des lésions nerveuses Principes thérapeutiques Techniques de base Suture directe Neurolyse Greffe nerveuse Cofemer DES DIU MPR /12

3 Principes thérapeutiques Principes thérapeutiques Degré lésionnel Neurapraxie Axonotmesis Possibilités thérapeutiques Aucune Aucune Aucune ou neurolyse Réparation nerveuse / Greffe 5 6 Neurotmesis Réparation nerveuse / Greffe Variable d un fascicule à l autre Neurolyse Suture directe Technique Exoneurolyse ou neurolyse externe Neurolyse interne : risque de hernie de tissu nerveux Indication Pathologie du tissu de glissement = fibrose Après réparation nerveuse Résultat partiel Signe irritatif local Suture primaire = Urgence Traitement des lésions associées Lésion nerveuse franche, nette sans Perte de Substance Suture épipérineurale Suture directe secondaire Après repérage et rapprochement des extrémités nerveuses Après 6 à 8 semaines, dès cédation des phénomènes inflammatoires Suture sans tension excessive Technique de réparation Préparation des extrémités Dissection des extrémités nerveuses 1 à 2cm Toujours sans dissection intraneurale Régularisation des extrémités Ciseaux de microchirurgie, lame de rasoir Coupe-nerf de Viktor Meyer Congélation? Technique de réparation Affrontement des extrémités Flexion des articulations TENSION PHYSIOLOGIQUE (= 1 point 9/0) Articulation en position d allongement Cofemer DES DIU MPR /12

4 Suture épipérineurale Technique de Choix Bourrel, 1970 Epinèvre étanche Suture épipérineurale Technique 1 point postérieur médian 2ème point antérieur, médian Deux points latéraux Autres points complémentaires à la demande Epinèvre étanche Immobilisation ++++ Autogreffe nerveuse Indication Lésion vue en secondaire Lésion contuse avec perte de substance Technique Loin des effecteurs : greffe en câble à orientation fasciculaire Près des effecteurs : greffe interfasciculaire Cofemer DES DIU MPR /12

5 Modifications complexes Dans le segment proximal Au site lésionnel Dans le segment distal Dégénérescence distale Dégénérescence Wallérienne Blocage initial de la conduction Fragmentation de la gaine de myéline Multiplications des C. de Schwann Constitution des bandes de Bügner Dépôt de collagène Obstacle à la fonction normale neuronale après repousse! du calibre des fibres régénérées Dégénérescence proximale Diminution du calibre des fibres (vitesse) Modification structurale du noyau «Réaction axonale» des protéïnes structurales de la régénération (ARN n & c) de la synthèse lipidique membrane plasmatique des C de Schwann des protéïnes structurales de la neurotransmission Cofemer DES DIU MPR /12

6 Régénération proximale Régénération distale Fines pousses axonales dès les 1ères heures A l extrémité de la fibre Latence variable : 2 à 15 j. (niveau, sévérité) Cônes de croissance terminée par des filopodes Unité régénérante de fibres amyélimiques Riche en actine Mobilité du cône dû à l interaction actine/myosine Reconstruction du cytosquelette Transport de proximal en distal des substances de synthèse Repousse axonale Vieux tubes endoneuraux Néotube de C de Schwann Fibre amyélinique Fibre myélinique Neurotrophicité Habilité à influencer la croissance, la maturation et la survie du nerf Facteurs hormonaux Nerve Growth Factor (NGF) Ciliary neurotrophic factor (CNF) Brain derived neurotrophic Factor (BDNF) Insulin Growth Factor I (IGF-I) Neurotropisme Capacité à influencer la régénération nerveuse Influence la prolifération et l orientation des axones Facteurs hormonaux NGF, Pom-Binding Neurite Promoting Factors (PBNPF) Fibronectine Laminine Facteurs de surface des C Composant de la matrice interstitielle Cofemer DES DIU MPR /12

7 Evaluation Evaluation initiale Bilan clinique à la 6ème semaine Evaluation clinique du résultat Signe de Tinel Récupération sensitive Récupération motrice Evaluation éléctromyographique (EMG + VCN) Bilatéral & symétrique (sd canalaire) Signe de Tinel Evaluation Vitesse de 1mm par j. Témoin de la progression de l extrémité distale des fibres sensitives régénérées Valeur informative Recherche de distal en proximal S0 : Aucune sensibilité Récupération sensitive S1 : Sensibilité douloureuse cutanée profonde S1+ : Sensibilité douloureuse superficielle S2 : Douleur superficielle & certaine sensibilité au toucher S2+ : Sensibilité au toucher inadaptée S3 : Douleur & toucher de sensibilité sans réponse inadaptée S3+ : Localisation des stimuli mais discrimination de 2 points anormale S4 : Discrimination de 2 points normale Récupération motrice M0 : Aucune contraction M1 : Contraction perceptible dans les muscles proximaux M2 : Contraction perceptible dans les muscles proximaux et distaux M3 : Puissance suffisante contre pesanteur M4 : Contraction contre résistance M5 : Récupération motrice complète Facteurs pronostiques Conclusion Age, tabagisme Délai par rapport à l accident initial Type de lésion Loin ou près des effecteurs Suture vs Greffe Conditions locales Vascularisation Lit Couverture Connaissance exacte Processus de régénération nerveuse Notion d effecteur moteur & sensitif Restituer de l anatomie intraneurale Cofemer DES DIU MPR /12

8 Paralysie Radiale & Fracture récente de l humérus Aspect Clinique Paralysie Radiale haute Paralysie radiale haute Paralysie radiale basse Déficit sensitif Déficit moteur Extension du poignet et des doigts Abduction-rétropulsion du pouce Supination Paralysie Radiale haute Paralysie initiale Paralysie iatrogène Paralysie après ablation de matériel Exclusion Greffe nerveuse secondaire Transferts tendineux Cofemer DES DIU MPR /12

9 Paralysie initiale Siège de la fracture 1/3 moyen L existence d une paralysie radiale modifie-t-elle l attitude à adopter vis-à-vis de la fracture? Type de trait Transversal Paralysie initiale Paralysie initiale Traitement Orthopédique Fracture peu ou pas déplacée Fracture comminutive en fagot Résultats après Ttt orthopédique 80 à 90% de récupération complète Paralysie initiale Traitement chirurgical Fracture déplacée ++++ Contexte particulier Polytraumatisme, Polyfracture Fracture étagée, Fracture ouverte Fracture irréductible, instable Cofemer DES DIU MPR /12

10 Paralysie initiale 2 situations Rupture nerveuse (degré 5) Suture nerveuse primaire Nerf continu Indication fonction de la palpation & de la stimulation Paralysie initiale Palpation du nerf Nerf vide = Degré 4! Suture Nerf plein = Degré 1, 2 ou 3 Stimulation per-opératoire En amont Réponse faible = Degré 1 Absence de réponse = Degré 2 ou 3 En aval Réponse + systématique Nerf continu Rupture nerveuse Surveillance clinique Signe de Tinel Récupération 1ère du BrachioRadialis Surveillance éléctrophysiologique E.M.G. à partir du 45ème jour Cofemer DES DIU MPR /12

11 Paralysie iatrogène Techniques impliquées Ostéosynthèse par plaque Technique la plus pourvoyeuse Embrochage fasciculé 1% de paralysie postopératoire Paralysie iatrogène Ablation de Matériel 2 situations «Double» Contusion nerveuse Traumatique + Chirurgicale Ostéosynthèqe avec contrôle du nerf Récupération complète systématique Problème technique Prévenir le patient du risque Prudence chirurgicale Dissection 1ère du nerf dans la gouttière B.L. Eléctrostimulation Résultat Résultat Score de Alnot Excellent 8-9 points Bon 6-7 points Extension du poignet 3 points Moyen 4-5 points Extension des doigts 3 points Mauvais 2-3 points Fonbction du pouce 3 points E.P.L. 1 point A.P.L.-E.P.B 2 points Supination 1 point Cofemer DES DIU MPR /12

12 Conclusion Paralysie initiale Aucune modification de la C.A.T. vis-à-vis de la fracture En cas d indication chirurgicale Exploration systématique du nerf ++++ Voie antéro-latéral unique OU Abord latéral + abord pour synthèse endomédullaire Conclusion Importance de la Surveillance Clinique et éléctromyographique Récupération 1ère du B.R. E.M.G. à partir du 45ème jour Cofemer DES DIU MPR /12