INTRODUCTION L HISTORIQUE L HISTORIQUE DÉFINITION DU SAOS DÉFINITION DU SAOS 14/05/2010. CHU de SETIF W.ZAHDA A.BOUDRIOUA M.AHMED AZI A.

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1 INTRODUCTION CHU de SETIF W.ZAHDA A.BOUDRIOUA M.AHMED AZI A.MOUMENI SAOS(Syndrome d Apnées Obstructives du Sommeil : affection fréquente 5% de la population. L obstruction au niveau des VAS( Voies Aériennes supérieures) complète apnée incomplète hypopnée Problème de santé majeur dans les pays développés( elle pose des problèmes du coût du diagnostic et du traitement ). Problème de diagnostic dans notre pays : défaut de moyens (PSG: Polysomnographie) Facteur de morbidité cardiovasculaire. Elle a des conséquences neuropsychiatriques importantes. Cofacteur d insuffisance respiratoire (BPCO et SAOS overlap). Ses conséquences : nombre non négligeable des accidents de la circulation. La PPC(Pression Positive Continue ) reste le traitement de choix. OAM( Orthèse d Avancée Mandibulaire), traitement chirurgical, traitement médical. L HISTORIQUE Les troubles respiratoires du sommeil décrits pour la première fois au début du 19eme siècle. Charles Dickens dans son roman «les papiers posthumes de pikwick» obèse atteint d une somnolence permanente. En 1818 Dr John Cheyne, en 1854 Dr William Stokes : la respiration de Cheyne Stokes, son lien avec une cardiopathie causale. En 1918 Osler a bien décrit le syndrome de pikwick. En 1956 Burwell a décrit le syndrome de pikwick ( obésité, cyanose, polyglobulie, hypoventilation et insuffisance cardiaque droite). Gastaud, Jung Kühlo : apnées au cours du sommeil de malades pikwickiens. L HISTORIQUE Les apnées survenaient également chez les sujets non pikwickiens. Les connaissances sont développées grâce à Guilleminaut en En 1981 : la découverte de la PPC. En 1993 Guilleminaut a décrit le SHRVS (Syndrome de Haut Résistance des Voies aériennes Supérieures). Aujourd hui on définit les TRS (SDB Sleep Desordred Breathing) selon la classification internationale on en distingue deux types : le SAOS. le SACS (Syndrome d apnées centrales du Sommeil. DÉFINITION DU SAOS DÉFINITION DU SAOS En 1999 par le panel d experts de l American Academy Of Sleep Medicine :associe une somnolence diurne ou au moins deux symptômes évocateurs (ronflements, éveil nocturne répété, sommeil non réparateur,fatigue diurne,troubles de la concentration,arrêts respiratoires nocturnes) et plus de 5 événements respiratoires anormaux / heure de sommeil lors d une PSG La dernière classification 2005 (index apnées hypopnées IAH 15). L apnée : interruption du débit aérien nasobuccal de plus de 10 secondes apnée obstructive centrale L hypopnée : diminution du signal de débit aérien de plus de 50% ou par une diminution de moins de 50% accompagnée d une désaturation 4% ou d un micro éveil. SHRVS : somnolence et micro éveil plus augmentation des efforts respiratoires PSG et mesure de la pression œsophagienne. 1

2 EPIDÉMIOLOGIE 5 % de la population (Young et al). Sa prévalence augmente avec l âge (20% chez les sujets de plus de 70 ans l étude de Young 2002). 2% chez les femmes et 4% chez les hommes (La cohorte de Wisconsin au USA ). Fréquence maximale chez les hommes à 60 ans et chez les femmes ménopausées. La tranche d âge la plus touchée entre 50 et 70 ans. Le SAOS cause de mortalité (l étude de He et al) FACTEURS PRÉSDISPOSANTS L obésité : 61% des SAOS sévères sont obeses. 10% des obèses ont un SAS. une de 10% du poids 32% l IAH. une de 10% du poids 25% l IAH. Les déformations cranio faciales. L obstruction nasale. La rhinite allergique :risque de 1.7. Le tabac : dysfonctionnement des VAS. L alcool : effet au long cours. Les maladies endocriniennes : l hypothyroidie, l acromégalie, syndrome de cushing. Facteurs ethniques. Certains médicaments (benzodiazépines). La grossesse période à risque selon la cohorte de Wisconsin. LE MÉCANISME DES APNÉES Facteurs anatomiques (ou mécaniques) Facteurs fonctionnels Obstructifs Facteurs fonctionnels centraux grosse base de langue hypertrophie amygdalienne rétrognathie, micrognathie voile de palais long, atone, etc chute du massif lingual Vers l arrière en décubitus collapsibilitéaccrue des VAS Diminution du tonus musculaire des dilatateurs des VAS Instabilité du contrôle nerveux de la ventilation Retard d activation des dilatateurs des VAS par rapport au diaphragme Réduction anatomique de calibre des VAS Rupture de l équilibre pression de succion activité des dilatateurs des VAS Fermeture (totale ou partielle) des VAS LES CONSÉQUENCES L EXPRESSION CLINIQUE Hypoxémie et hypercapnie. Suractivité du système nerveux sympathique. L hypertention artérielle. Fragmentation du sommeil (peu de sommeil profond et peu de sommeil paradoxal ). Hypersécrétion de certaines glandes endocrines (ANP: Peptide Auriculaire Natriurétique ) polyurie. Dysrégulation du métabolisme lipidiques (la leptine )et forte intolérance au glucose. Les symptômes diurnes : la somnolence( échelle d Epworth). impression de sommeil non réparateur. fatigabilité. céphalées matinales. trouble de la mémoire et de l attention. baisse des performances intellectuelles. troubles de la libido. troubles de l humeur troubles du comportement. trouble de l acuité auditive. Une très forte association glaucome à angle ouvert et SAOS. 2

3 L EXPRESSION CLINIQUE L EXAMEN PHYSIQUE Les symptômes nocturnes: ronflements. arrêts respiratoires remarqués par l entourage. sommeil agité. polyurie nocturne voir énurésie. sueurs nocturnes. réveils en sursaut avec sensation d étouffement. éveil avec confusion et comportement automatique. somnambulisme. parfois insomnie. L examen physique est pauvre. IMC. Tour du cou. TA ( 50% des SAOS ont une HTA). L examen ORL: obstruction nasal. voile du palais. les amygdales. modification de la voix. Les signes du cœur droit (en cas de BPCO associée, ou obésité et hypoventilation ). Recherche des signes d une pathologie endocrinienne (hypothyroïdie, acromégalie). LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE La polygraphie ventilatoire : permet d enregistrer les paramètres ventilatoires (la respiration naso buccale et l oxymétrie et les mouvements thoraco abdominaux. La polysomnographie (PSG):permet d enregistrer les paramètres ventilatoires et du sommeil (EEG, EMG, EOG). Clé du diagnostic Examen dit de dépistage (selon Onen 2008 : oxymétrie nocturne. Examen ORL : nasof ibroscopie. TDM pharyngée voir IRM plus mesure céphalométrique Spirométrie. Gaz du sang. Les étapes du diagnostic : suspicion l examen clinique l enregistrement t Devant une forte probabilité du diagnostic ventilatoire. Si le diagnostic est moins probable PSG. polygraphie LA PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE ETUDE PRATIQUE Evaluer la sévérité de la pathologie: IAH. Nombre de micro éveil /heure de sommeil. Le traitement est indiqué selon la sévérité la PPC traitement de choix pour les SAOS modérés à sévères L OAM pour les SAOS peu sévères. le traitement chirurgical dans certains cas. les règles hygiéno diététiques doivent être proposées systématiquement. Matériels et méthodes: Nous vous rapportons une modeste expérience réalisée dans notre service (service de pneumo phtisiologie phtisiologie CHU de sétif) à propos de 14 cas de SAOS observés durant le premier trimestre de l année Les 14 patients ont été hospitalisés pour enregistrement polygraphique du sommeil ; parmi lesquels certains ont bénéficié de deux enregistrements. 3

4 La fréquence du SAOS RÉSULTATS Elle représente 2% de nos hospitalisations. RÉPARTITION SELON LE SEXE: Hommes Femmes 4 cas 10 cas 29% 71% La répartition selon l âge : Nos patients âgés entre 46 ans et 79 ans avec une moyenne d âge de 60 ans. femmes >50 ans 8 cas 57% Femmes <50 ans 2 cas 14% CO MORBIDITÉ SYMPTÔMES DIURNES HTA 8 Cas 57% BPCO 7 Cas 50% Insuffisance cardiaque droite 3 Cas 21% Insuffisance cardiaque gauche 1 Cas 7% Somnolence 14 cas 100% Céphalées matinales 10 cas 71% Trouble de la mémoire 10 cas 71% Trouble de la libido 3 cas 21 % Trouble de la vigilance (accidents de la 2 cas 14% circulation) SYMPTÔMES NOCTURNES L EXAMEN PHYSIQUE L obésité Ronflements 14 cas 100% Arrêt respiratoire 6 cas 42 % Polyurie 6 cas 42 % Sueurs nocturne 4 cas 28 % Énurésie 1 cas 7% Obésité modérée IMC > 30 Kg/m² Obésité sévère IMC> 40 Kg/m² 7 cas 50% 7 cas 50% Le périmètre cervical Compris entre 40 cm et 47 cm 4

5 L EXAMEN PHYSIQUE Conséquences cardiovasculaires HTA modérée 7 cas 49% HTA maligne 1 cas 7% Insuffisance cardiaque gauche 1 cas 7% Insuffisance cardiaque droite 3 cas 21 % Bloc de branche 1 cas 7% L examen ORL Obstruction nasale 5 cas 35% Voile du palais épais 4 cas 28% Rhinite allergique 3 cas 21 % Hypertrophie des cornets 2 cas 14% Sinusite 2 cas 14% Modification de la voix 2 cas 14% Obstruction vélopharyngée sévère 1 cas 7% POLYGRAPHIE VENTILATOIRE Désordre métabolique et endocrinien Diabète type 2 4 cas 28% dyslipidémie 4 cas 28% Stéatose 1 cas 7% hypothyroïdie 2 cas 14% Pratiquée chez 14 patients : Résultats IAH >30 Nombre de cas 6 cas 44% 8 cas 56% 5

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7 LA SPIROMÉTRIE GAZ DU SANG Pratiquée chez 14 malades: Syndrome obstructif 7 cas 49% Syndrome restrictif 5 cas 35% Spirométrie normale 2 cas 14 % Pratiquée chez 14 patients : Hypoxémie : chez 2 cas 14 % TRAITEMENT Deux patients uniquement sont appareillés de PPC. Les règles hygiéno diététique proposées pour tous les patients. L évaluation du traitement : bonne évolution : 1 cas une évaluation est envisagée au 5éme mois de traitement pour le 2éme cas sous PPC. COMMENTAIRES Le SAOS est une pathologie fréquente qui reste sous diagnostiquée (2 % vs 5%). L association SAOS et BPCO est fréquente (7% vs 10 15%). L âge moyen : 60 ans vs [50 70]. Elle touche beaucoup plus la femme ménopausée. L obésité facteur de risque dans 100% des cas vs 61 % (cohorte de wisconsin). L IMC et le périmètre cervicale ainsi que la somnolence et le ronflement sont des éléments de présomption. Les affections ORL facteurs prédisposant constatées dans plus de la moitié des cas (vs la rhinite allergique augmente le risque de SAOS de 1.7). Les conséquences sont variables essentiellement cardiovasculaires dans plus de la moitié des cas vs 50% des SAOS sont hypertendus Les conséquences métaboliques essentiellement le diabète dans un 1/3 des cas (le SAOS est un facteur de risque indépendant de l insulino résistance ). La polygraphie ventilatoire (la clé du diagnostic ) d une sensibilité de %, sa spécificité entre % Dans notre pays deux difficultés principales : défaut de moyens diagnostic. défaut de prise en charge par l assurance maladie( maladie onéreuse ). CONCLUSION Les données scientifiques montrent clairement que le SAOS est une maladie systémique qu il s impose de diagnostiquer et de traiter de manière conséquente. La polygraphie du sommeil joue un rôle primordial dans le diagnostic et le traitement du SAOS. Cette pathologie nécessite une approche multidisciplinaire ; cette approche parfois difficile à mettre en place constitue l originalité et la richesse de cette pathologie. La PPC est reconnue actuellement comme le traitement de choix des formes modérées à sévères des SAOS. Dans notre pays il est indispensable d équiper les centres hospitalo universitaires par des laboratoires de sommeil. L assurance maladie doit s impliquer dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients. Le savoir que l on ne complète pas chaque jour,diminue tous les jours. 7