Demande d ouverture de compte Original Banque

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1 L-2953 Compte No (Case réservée à la Banque) J/34F - 1/3-05/2010 Original Banque Le ou les soussigné(s) (ci-après indifféremment dénommés «le client», «les clients», «le titulaire» ou «les titulaires») prie(nt) Dexia Banque Internationale à, société anonyme (ci-après dénommée «la Banque»), d ouvrir en ses livres, aux termes et conditions définis dans le présent document, un compte bancaire (ci-après dénommé «le compte») qui fonctionnera sous un numéro de base à lui (leur) communiquer ultérieurement par la Banque. 1 Titulaire du compte (veuillez utiliser un stylo à bille bleu ou noir) 2 Options (cocher les cases qui conviennent) Ville : Pays : Secteur d activité : No TVA intracommunautaire : Ville : Pays : Services dexiaplus Compte Individuel Oui Compte Collectif Non Signature conjointe de tous les titulaires (pas pour les opérations dexiaplus, uniquement pour les opérations matérielles) Avec solidarité (Article 7 des Conditions Générales de Banque) signature individuelle des titulaires : le consentement d un des titulaires de compte est suffisant pour donner effet à toutes opérations. Compte Nominatif Compte Chiffré Courrier par correspondance Courrier domicilié auprès de la Banque Au domicile du titulaire 1 Au domicile du titulaire 2 A une autre adresse de correspondance : Localité : Pays : Devise de référence : le compte bancaire fonctionne en plusieurs sous comptes libellés en différentes devises. La devise de référence est celle dans laquelle le solde global de votre compte sera libellé : EUR USD Autre Dexia Banque Internationale à - société anonyme - RCS - B

2 L-2953 Original Banque A défaut d options particulières, le compte sera individuel, nominatif avec expédition du courrier au domicile du titulaire et bénéficiera des services dexiaplus. La devise de référence sera l euro. 3 Origine des fonds Pour satisfaire aux exigences légales, la Banque souhaite connaître son client, son activité, l origine économique de ses fonds et la raison d être de la relation bancaire. Nous vous remercions de bien vouloir indiquer la provenance de vos fonds : Professionnelle Autre (prière de détailler) 4 Déclarations Héritage Réalisation d actifs Rendement sur investissement Par la présente, le client déclare avoir pris une copie et avoir lu et compris les Conditions Générales et la Lettre d Aperçu des Risques. Il s engage par sa signature à les accepter et à les respecter. La présente est soumise au droit luxembourgeois. Le client déclare agir pour son propre compte. S il n agit pas pour son compte propre, il s engage à déclarer à la Banque l identité des tiers à considérer comme ayants droits économiques. Le client se déclare disposé à répondre à toute question complémentaire que la Banque pourrait lui poser pour comprendre les transactions conformément à ses obligations professionnelle ayant trait à la prévention du blanchiment d argent. Fait à, le Fait à, le 5 Préférences Parmi ces différents types de services financiers, quel est celui pour lequel vous marquez un intérêt : Investissement Crédit Moyens de paiement Expédition des extraits : Journalière Hebdomadaire Mensuelle Trimestrielle Annuelle Langue de correspondance : Français Allemand Anglais Néerlandais Le client préfère être contacté par la Banque par : à l adresse suivante Téléphone au numéro suivant Courrier à l adresse suivante Localité : Pays : Documents supplémentaires : Veuillez me faire parvenir les documents nécessaires pour la désignation de titulaires de compte supplémentaires. Veuillez me faire parvenir les documents nécessaires pour la désignation de mandataires. Dexia Banque Internationale à - société anonyme - RCS - B

3 L-2953 Compte No (Case réservée à la Banque) J/34F - 2/3-05/2010 Copie destinée au titulaire 1 Le ou les soussigné(s) (ci-après indifféremment dénommés «le client», «les clients», «le titulaire» ou «les titulaires») prie(nt) Dexia Banque Internationale à, société anonyme (ci-après dénommée «la Banque»), d ouvrir en ses livres, aux termes et conditions définis dans le présent document, un compte bancaire (ci-après dénommé «le compte») qui fonctionnera sous un numéro de base à lui (leur) communiquer ultérieurement par la Banque. 1 Titulaire du compte (veuillez utiliser un stylo à bille bleu ou noir) 2 Options (cocher les cases qui conviennent) Ville : Pays : Ville : Pays : Services dexiaplus Compte Individuel Oui Compte Collectif Non Signature conjointe de tous les titulaires (pas pour les opérations dexiaplus, uniquement pour les opérations matérielles) Avec solidarité (Article 7 des Conditions Générales de Banque) signature individuelle des titulaires : le consentement d un des titulaires de compte est suffisant pour donner effet à toutes opérations. Compte Nominatif Compte Chiffré Courrier par correspondance Courrier domicilié auprès de la Banque Au domicile du titulaire 1 Au domicile du titulaire 2 A une autre adresse de correspondance : Localité : Pays : Devise de référence : le compte bancaire fonctionne en plusieurs sous comptes libellés en différentes devises. La devise de référence est celle dans laquelle le solde global de votre compte sera libellé : EUR USD Autre Dexia Banque Internationale à - société anonyme - RCS - B

4 L-2953 Copie destinée au titulaire 1 A défaut d options particulières, le compte sera individuel, nominatif avec expédition du courrier au domicile du titulaire et bénéficiera des services dexiaplus. La devise de référence sera l euro. 3 Origine des fonds Pour satisfaire aux exigences légales, la Banque souhaite connaître son client, son activité, l origine économique de ses fonds et la raison d être de la relation bancaire. Nous vous remercions de bien vouloir indiquer la provenance de vos fonds : Professionnelle Autre (prière de détailler) 4 Déclarations Héritage Réalisation d actifs Rendement sur investissement Par la présente, le client déclare avoir pris une copie et avoir lu et compris les Conditions Générales et la Lettre d Aperçu des Risques. Il s engage par sa signature à les accepter et à les respecter. La présente est soumise au droit luxembourgeois. Le client déclare agir pour son propre compte. S il n agit pas pour son compte propre, il s engage à déclarer à la Banque l identité des tiers à considérer comme ayants droits économiques. Le client se déclare disposé à répondre à toute question complémentaire que la Banque pourrait lui poser pour comprendre les transactions conformément à ses obligations professionnelle ayant trait à la prévention du blanchiment d argent. Fait à, le Fait à, le 5 Préférences Parmi ces différents types de services financiers, quel est celui pour lequel vous marquez un intérêt : Investissement Crédit Moyens de paiement Expédition des extraits : Journalière Hebdomadaire Mensuelle Trimestrielle Annuelle Langue de correspondance : Français Allemand Anglais Néerlandais Le client préfère être contacté par la Banque par : à l adresse suivante Téléphone au numéro suivant Courrier à l adresse suivante Localité : Pays : Documents supplémentaires : Veuillez me faire parvenir les documents nécessaires pour la désignation de titulaires de compte supplémentaires. Veuillez me faire parvenir les documents nécessaires pour la désignation de mandataires. Dexia Banque Internationale à - société anonyme - RCS - B

5 L-2953 Compte No (Case réservée à la Banque) J/34F - 3/3-05/2010 Copie destinée au titulaire 2 Le ou les soussigné(s) (ci-après indifféremment dénommés «le client», «les clients», «le titulaire» ou «les titulaires») prie(nt) Dexia Banque Internationale à, société anonyme (ci-après dénommée «la Banque»), d ouvrir en ses livres, aux termes et conditions définis dans le présent document, un compte bancaire (ci-après dénommé «le compte») qui fonctionnera sous un numéro de base à lui (leur) communiquer ultérieurement par la Banque. 1 Titulaire du compte (veuillez utiliser un stylo à bille bleu ou noir) 2 Options (cocher les cases qui conviennent) Ville : Pays : Ville : Pays : Services dexiaplus Compte Individuel Oui Compte Collectif Non Signature conjointe de tous les titulaires (pas pour les opérations dexiaplus, uniquement pour les opérations matérielles) Avec solidarité (Article 7 des Conditions Générales de Banque) signature individuelle des titulaires : le consentement d un des titulaires de compte est suffisant pour donner effet à toutes opérations. Compte Nominatif Compte Chiffré Courrier par correspondance Courrier domicilié auprès de la Banque Au domicile du titulaire 1 Au domicile du titulaire 2 A une autre adresse de correspondance : Localité : Pays : Devise de référence : le compte bancaire fonctionne en plusieurs sous comptes libellés en différentes devises. La devise de référence est celle dans laquelle le solde global de votre compte sera libellé : EUR USD Autre Dexia Banque Internationale à - société anonyme - RCS - B

6 L-2953 Copie destinée au titulaire 2 A défaut d options particulières, le compte sera individuel, nominatif avec expédition du courrier au domicile du titulaire et bénéficiera des services dexiaplus. La devise de référence sera l euro. 3 Origine des fonds Pour satisfaire aux exigences légales, la Banque souhaite connaître son client, son activité, l origine économique de ses fonds et la raison d être de la relation bancaire. Nous vous remercions de bien vouloir indiquer la provenance de vos fonds : Professionnelle Autre (prière de détailler) 4 Déclarations Héritage Réalisation d actifs Rendement sur investissement Par la présente, le client déclare avoir pris une copie et avoir lu et compris les Conditions Générales et la Lettre d Aperçu des Risques. Il s engage par sa signature à les accepter et à les respecter. La présente est soumise au droit luxembourgeois. Le client déclare agir pour son propre compte. S il n agit pas pour son compte propre, il s engage à déclarer à la Banque l identité des tiers à considérer comme ayants droits économiques. Le client se déclare disposé à répondre à toute question complémentaire que la Banque pourrait lui poser pour comprendre les transactions conformément à ses obligations professionnelle ayant trait à la prévention du blanchiment d argent. Fait à, le Fait à, le 5 Préférences Parmi ces différents types de services financiers, quel est celui pour lequel vous marquez un intérêt : Investissement Crédit Moyens de paiement Expédition des extraits : Journalière Hebdomadaire Mensuelle Trimestrielle Annuelle Langue de correspondance : Français Allemand Anglais Néerlandais Le client préfère être contacté par la Banque par : à l adresse suivante Téléphone au numéro suivant Courrier à l adresse suivante Localité : Pays : Documents supplémentaires : Veuillez me faire parvenir les documents nécessaires pour la désignation de titulaires de compte supplémentaires. Veuillez me faire parvenir les documents nécessaires pour la désignation de mandataires. Dexia Banque Internationale à - société anonyme - RCS - B

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