Maîtrise des risques et des crises

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1 Maîtrise des risques et des crises Initiation Aïnhoa Paré-Chamontin octobre 2008 février 2009 «Maîtrise des risques et des crises» : Objectifs de ce mini-module «Risques» et «crises» : à la mode Situations que l ingénieur est censé maîtriser, piloter, pour lesquelles il engage sa responsabilité. Ex. 8 mois de prisons pour un directeur Maîtrise = Connaissance approfondie et sûre (d un objet de pensée, d une technique, etc.) ; Faculté de garder le contrôle (de soi, du ballon, etc.). Aïnhoa Paré-Chamontin 1

2 Programme de cette partie Définitions de base Classification, hiérarchisation Sécurité : prévention, protection Moyens pour éviter qu un risque ne se réalise et principes juridiques associés L anticipation La gestion au quotidien Apprentissage de l expérience Quelques définitions Aïnhoa Paré-Chamontin 2

3 Définitions du risque (risk) Codex Alimentarius, 16 e Manuel de Procédure: «fonction de la probabilité d un effet adverse pour la santé et de sa gravité, du fait de la présence d un (de) danger(s) dans un aliment» Règlement CE 178/2002 : «une fonction de la probabilité et de la gravité d'un effet néfaste sur la santé, du fait de la présence d'un danger» Hors alimentation : «éventualité d'un événement ne dépendant pas exclusivement de la volonté des parties [ ] et pouvant causer un dommage» Définition du risque (risk) «Le risque est la possibilité qu un danger s actualise» (Leplat Jacques, 2003, Questions autour de la notion de risque, in: Les risques professionnels : évolutions des approches, nouvelles perspectives, sous la direction de Kouabenan D.R et Dubois M., Octarès éditions, Collection travail & activité humaine) Aïnhoa Paré-Chamontin 3

4 Commençons donc par le commencement Le danger (danger, hazard) : «une propriété intrinsèque à une substance (butane, chlore,...), à un système technique (mise sous pression d'un gaz,...), à une disposition (élévation d'une charge), à un organisme (microbes), etc., de nature à entraîner un dommage sur un élément vulnérable» (Circulaire du 7 octobre 2005 relative aux installations classées, Ministère de l Ecologie) Élément vulnérable (vulnerable element) «Éléments tels que les personnes, les biens ou les différentes composantes de l environnement susceptibles, du fait de l exposition au danger, de subir, en certaines circonstances, des dommages.» (Circulaire du 7 octobre 2005) Synonymes : «cible», «enjeux», «intérêt à protéger», cf. législation sur les installations classées (art. L du Code de l Environnement)... Aïnhoa Paré-Chamontin 4

5 Du danger à l accident (from a hazard to an accident) Danger Elément vulnérable Evénement redouté (dreaded) Du danger à l accident (from a hazard to an accident) Danger Elément vulnérable Situation de danger (hazardous situation) Exposition Mais pas d accident Aïnhoa Paré-Chamontin 5

6 Du danger à l accident (from a hazard to an accident) Danger Elément vulnérable Accident Du danger à l accident (logigramme ou représentation en arbre) (issu de : Desroches A. et al., 2006, Dictionnaire d analyse et de gestion des risques, Hermès-Lavoisier, p.402) Aïnhoa Paré-Chamontin 6

7 Du danger à l accident (autre exemple) Pluie = élément initiateur Effet = crue Habitation = élément vulnérable Torrent = porteur de danger [RAPPEL] Définition du risque (risk) «Le risque est la possibilité qu un danger s actualise» (Leplat Jacques, 2003) Aïnhoa Paré-Chamontin 7

8 De l accident au risque : l introduction d une probabilité Pluie = élément initiateur Risque que maison inondée = 1) Torrent voisin de maison 2) Probabilité d une pluie 3) Probabilité que la pluie entraîne une crue 4) Probabilité que la crue atteigne la maison (intensité suffisante) Torrent = danger Habitation = élément vulnérable Effet = crue De l accident au risque : l introduction d une probabilité «Le risque constitue une potentialité. Il ne se réalise qu à travers ( ) la réalisation d un certain nombre de conditions et la conjonction d un certain nombre de circonstances» (circulaire du 7 octobre 2005) Présence d un danger et d un élément vulnérable Élément(s) initiateur(s) Apparition d effet(s) Atteinte de l élément vulnérable Le risque est donc une conception de l esprit, autrement dit une représentation mentale, une réalité intangible, etc. Aïnhoa Paré-Chamontin 8

9 Soit la formule Risque = Probabilité d occurrence du danger Ces 2 peuvent être liés Intensité des effets Vulnérabilité de la cible Risque = probabilité intensité vulnérabilité aléa (hazard) gravité (severity) Donc : Risque = aléa vulnérabilité Risque = probabilité gravité Risque = aléa vulnérabilité Ex. crue centenale = probabilité intensité = Aïnhoa Paré-Chamontin 9

10 Termes déjà vus Danger Dommage Élément vulnérable Élément initiateur Effet, conséquence / leur intensité Accident Risque = Probabilité Intensité Vulnérabilité Aléa Gravité Programme de cette partie Définitions de base Classification, hiérarchisation Sécurité : prévention, protection Moyens pour éviter qu un risque ne se réalise et principes juridiques associés L anticipation La gestion au quotidien Apprentissage de l expérience Aïnhoa Paré-Chamontin 10

11 Classifications des risques Remarque préalable : chaque classe n est pas hermétique et chaque classification n est pas exhaustive... 1 ère classification : par thème Cf. Réglementation, Organisations... Risques naturels Risques sanitaires Risques technologiques / industriels Risques professionnels Risques terroristes / de malveillance Risques domestiques Risques financiers... Aïnhoa Paré-Chamontin 11

12 Risques naturels (physiques) Inondation ou crue Séisme, raz-de-marée, éruption volcanique Feu de forêt ou incendie Glissement de terrain, coulée de boue Effondrement de terrain (dû à cavité) Sécheresse... Risques technologiques / industriels Ce sont les risques induits par une technologie ou une industrie sur son environnement (y compris les hommes) explosion d une usine (ex. AZF) diffusion de molécules toxiques dans l air (ex. Bhopal) ou dans l eau (ex. PCB) radiation nucléaire (ex. Tchernobyl)... Aïnhoa Paré-Chamontin 12

13 Risques professionnels Risques encourus par des salariés dans le cadre de leur activité professionnelle: à cause d une machine de production (coups, coupures, etc.), à cause d un produit toxique liquide ou gazeux, à cause d un véhicule (accident de circulation) ou de déplacements (chutes ) à cause d attitudes ou mouvements (TMS) à cause de l activité elle-même (agression )... Risques sanitaires Pour la santé humaine Evénements redoutés : maladies aiguës / chroniques Agents porteurs de danger : biologiques (ex. agents infectieux), chimiques (ex. plomb, pesticides ), physiques Sources du danger : aliments d origine animale, aliments d origine végétale, médicaments, xénobiotiques... NB : La consommation alimentaire est aussi source de risques, dits nutritionnels Aïnhoa Paré-Chamontin 13

14 Risques sanitaires Pour la santé végétale Evénements redoutés : maladies pertes de production (ou de vigueur) Objets dangereux : virus, bactéries, champignons, animaux «ravageurs», végétaux concurrents et parasites Pour la santé animale sous catégories similaires aux 2 précédents 1 ère classification : par thème Cf. Réglementation, Organisations... Risques naturels Risques sanitaires Risques technologiques / industriels Risques professionnels Risques terroristes / de malveillance Risques domestiques Risques financiers... Aïnhoa Paré-Chamontin 14

15 Sous-classifications possibles (issu de : Desroches A. et al., 2006, Dictionnaire d analyse et de gestion des risques, Hermès-Lavoisier, p.15) Sous-classifications possibles... Selon la nature du danger : Risques naturels Risques technologiques / industriels Risques Transports Matières Dangereuses Risques terroristes / de malveillance Selon les conséquences : Risques sanitaires Risques financiers Selon les circonstances de l exposition : Risques professionnels Risques domestiques Aïnhoa Paré-Chamontin 15

16 2 e classification possible Dommage ou Crise (cf. Jean-Luc WYBO, 2004, «Maîtriser les risques de dommages et les risques de crise. Le rôle le l'apprentissage organisationnel», Revue Risques) 2 e catégorie : dommage / crise Risques de dommage Ceux vus précédemment Peuvent être (partiellement) anticipés Risques de crise Situations (imprévues) ayant le potentiel de déstabiliser l organisation Si une anticipation est possible ce ne sont alors plus des risques de crise mais des risques d «urgence» (ex. un feu d immeuble pour des pompiers) Aïnhoa Paré-Chamontin 16

17 3 e classification possible Selon la «couverture» financière du risque (de dommage) 3 e classification : selon la «couverture» financière du risque Risque «partagé» = les dommages sont supportés par une collectivité : par des associés (caisse de solidarité, actionnariat ), via les assurances, par les contribuables (l Etat «Providence») Risque «individuel» : On ne peut s en prendre qu à soi-même On assume soi-même les conséquences Aïnhoa Paré-Chamontin 17

18 3 e classification : impact sur les comportements individuels Des études ont montré que les individus prennent davantage de risque si ses conséquences sont supportées par une collectivité = risque d aléa moral D où l instauration d outils économiques et/ou réglementaires : ex. bonus / malus en assurance automobile Actualité : qui prend en charge les dommages des risques suspectables? L Etat ou le producteur du danger? 4 e classification possible Les dimensions psycho-sociologiques du risque Aïnhoa Paré-Chamontin 18

19 4 e classification : psycho-sociologique Risque «réel», «objectif» / Risque «perçu», «subjectif» ex. «crue centennale» ex. l aliment sert à se nourrir, à vivre D où les différences parfois entre les recommandations scientifiques et les politiques publiques décidées, ces dernières essayant de prendre en compte la perception des citoyens... Différences experts / public (Perplex) Aïnhoa Paré-Chamontin 19

20 Opinion négative sur les experts? Les experts scientifiques sont coupés du reste de la société : 33% Les experts scientifiques sont trop spécialisés pour avoir une vue large d un problème : 44% Un expert scientifique n est jamais indépendant : 56% Les experts scientifiques sont trop souvent soumis à des pressions économiques : 82% La participation d associations écologiques lors de la réalisation d une expertise est une bonne chose : 74% Mais les mêmes personnes disent aussi : Les décideurs politiques ne s appuient pas assez sur les experts scientifiques :64% Les décideurs politiques doivent toujours suivre les avis des experts scientifiques : 57% 4 e classification : psycho-sociologique Risque «acceptable» / «inacceptable» si choisi plutôt que subi, si spécifique plutôt que générique, si danger connu plutôt qu inconnu, si conséquence connue plutôt qu inconnue, si gérable plutôt que hors contrôle, NB : un risque choisi par un individu peut entraîner un risque subi pour un autre (ex. tabagisme) Aïnhoa Paré-Chamontin 20

21 4 e classification : impact sur les décisions de gestion des risques Le critère d inacceptabilité d un risque est un facteur fort de prise de décision de maîtrise de ce risque. Malheureusement, la mesure de cette (in)acceptabilité n est pas chose aisée. Des outils de rationalisation des choix ont donc été mis au point. Classer pour agir, Hiérarchiser pour choisir... Tout ne peut pas être traité avec la même intensité ; l homme a des capacités (intellectuelles et de moyens) limitées. Aïnhoa Paré-Chamontin 21

22 Fréquence Exemple routier Accrochage où seule la tôle (et l amour propre) souffre Accident sur l autoroute un jour de brouillard Accident d un camion TMD en centre ville ou tunnel «Zut! J ai abîmé ma portière!» «Carambolage de 6 voitures et 2 camions sur l autoroute A874. Les services de police ont décompté 2 morts et une dizaine de blessés dont plusieurs ont été» «Catastrophe à Tout le centre-ville a été évacué, des dizaines d immeubles détruits, des centaines de morts» Matrice de criticité Gravité Aïnhoa Paré-Chamontin 22

23 Fréquence Fréquence Matrice de criticité Gravité Limites de la matrice de criticité =? Gravité Aïnhoa Paré-Chamontin 23

24 Limites de la hiérarchisation Quelle gravité affecter à un risque méconnu (voire inconnu)? La plus grande imaginable, «au cas où»? Quelle probabilité affecter à un risque méconnu (voire inconnu)? Une faible puisqu il «doit» être rare? Aucune et continuer la réflexion en le considérant comme certain? = approche déterministe Programme de cette partie Définitions de base Classification, hiérarchisation Sécurité : prévention, protection Moyens pour éviter qu un risque ne se réalise et principes juridiques associés L anticipation La gestion au quotidien Apprentissage de l expérience Aïnhoa Paré-Chamontin 24

25 Prévention AgroParisTech - cursus GREF 1 Mercredi 22 octobre 2008 Objectif cherché : la sécurité (safety) Viser la sécurité = diminuer les risques Or Risque = Probabilité Intensité Vulnérabilité gravité Donc viser la sécurité = diminuer la probabilité d occurrence diminuer l intensité des effets diminuer la vulnérabilité des cibles Prévention / Protection Probabilité As Low as Reasonably Possible A.L.A.R.P. Protection Gravité Aïnhoa Paré-Chamontin 25

26 Prévention / Limitation / Protection Danger Barrière de prévention Barrière de limitation Evènement redouté Barrière de protection Cible Principes juridiques face aux risques Risque inconnu / inconnaissable Risque suspecté / suspectable Risque avéré Risque réalisé (ou accident) Principe d exonération de responsabilité Principe de précaution Principe de prudence Principe de prévention Principe de réparation Aïnhoa Paré-Chamontin 26

27 Principe de précaution Selon la Charte de l Environnement : «Art Lorsque la réalisation d'un dommage, bien qu'incertaine en l'état des connaissances scientifiques, pourrait affecter de manière grave et irréversible l'environnement, les autorités publiques veillent, par application du principe de précaution et dans leurs domaines d'attributions, à la mise en œuvre de procédures d'évaluation des risques et à l'adoption de mesures provisoires et proportionnées afin de parer à la réalisation du dommage.» Programme de cette partie Définitions de base Classification, hiérarchisation Sécurité : prévention, protection Moyens pour éviter qu un risque ne se réalise et principes juridiques associés L anticipation La gestion au quotidien Apprentissage de l expérience Aïnhoa Paré-Chamontin 27

28 Processus de Maîtrise des risques 1)définition des risques acceptables en fonction de leur gravité et de leur fréquence, 2)identification et appréciation des risques : a.identification des incertitudes et des risques associés, b.analyse des risques, c. évaluation et hiérarchisation des risques, 3)gestion (ou maîtrise-contrôle) des risques : a.définition et consolidation des actions en réduction de risques et évaluation des risques résiduels par rapport aux niveaux des risques tolérables ou acceptables, b.gestion des risques résiduels pour garantir leur maintien au niveau atteint et consolidé. (issu de : Desroches A. et al., 2006, Dictionnaire d analyse et de gestion des risques, Hermès-Lavoisier p.233) Maîtriser les risques : une boucle de progrès Le temps de l anticipation C est le temps de l analyse des risques Prévention, protection, formation Le temps de la vigilance Le système est sous contrôle C est le temps de l écoute du système Déceler les signaux «différents» Le temps de la gestion de l imprévu Le système sort du domaine de contrôle C est le temps de la gestion opérationnelle C est le temps de l innovation : solutions «ad-hoc» C est la matière première de l apprentissage Aïnhoa Paré-Chamontin 28

29 Maîtrise des risques et prévention des crises : un ensemble de processus au sein de l organisation Formations Anticipation des risques Nouveaux services Nouveaux règlements Appropriation Appropriation Vigilance Une boucle de progrès Leçons de l expérience Réactivité Nouvelles compétences Gestion des imprévus Retour d Expérience REX extérieurs (Wybo J.L. 2005) Anticipation = 1 ère phase de maîtrise (issu de : Desroches A. et al., 2006, Dictionnaire d analyse et de gestion des risques, Hermès-Lavoisier p.233) Aïnhoa Paré-Chamontin 29

30 Connaître pour maîtriser Avant la «gestion», il faut donc nécessairement / idéalement, une phase d anticipation : pour connaître le(s) risque(s) que nous serons amenés à gérer : anticiper les événements indésirables, évaluer les vulnérabilité ; pour mettre en place des barrières de prévention, limitation et protection ; pour mettre en place un système qui maintienne ses barrières, qui veille... Analyse de risques (risk assessment) ATTENTION! Domaine sécurité sanitaire des aliments (Codex Alimentarius) : 1. Evaluation des risques 2. Gestion des risques 3. Communication sur les risques Aïnhoa Paré-Chamontin 30

31 «Analyse de risque» = faux ami En sécurité sanitaire des aliments et en santé animale (OIE), l analyse de risque comprend sa gestion. Dans le langage commun, pourtant : Décomposition d'une chose en ses éléments, d'un tout en ses parties. Étude détaillée de quelque chose pour en rendre compte. Appréciation du risque (risk assessment) «Processus informatif et pré-décisionnel regroupant l'identification, l'analyse et l'évaluation du risque. Elle couvre les activités : d'analyse du risque liés aux dangers, aux incertitudes, aux scénarios conduisant à des événements redoutés et à leurs conséquences, de détermination des vulnérabilités par rapport au risque considéré, d'évaluation et hiérarchisation des risques en termes de gravité et de probabilité d'occurrence pour en déduire les actions prioritaires.» (issu de : Desroches A. et al., 2006, Dictionnaire d analyse et de gestion des risques, Hermès-Lavoisier, p.75) Aïnhoa Paré-Chamontin 31

32 Approche systémique : un guide de lecture de la complexité Figure 1 tiré de Noyes et Pérès, revue Techniques de l Ingénieur Approche systémique : un guide de lecture de la complexité Identifier les composants du système Technologie les dispositifs, l outil de production, d action Le réseau d acteurs comportements, formations, autonomie L organisation hiérarchie, documentation, pratiques Aïnhoa Paré-Chamontin 32

33 Approche systémique : un classique, la triple découpe Temps : du passé (causes) au futur (conséquences) Quelle est la conséquence redoutée? Quel est l événement redouté générateur? Quel agencement de causes nécessaire? Quelles autres conséquences? Espace : lieu de l incident, des facteurs influents (répercussion lointaine ) Réseau d acteurs concernés Qui? Quel(s) rôle(s)? Quel(s) chef(s)?... Approche systémique : la situation «cindynique» Les 5 regards de l acteur Données : ce qu il connaît sur la situation Modèles : ce qu il connaît sur les comportements Missions : sa perception de son rôle Règles : le cadre dans lequel il peut agir Échelle de valeurs : sa perception des priorités Les sources de risques associées Les lacunes : absence de connaissance Les incertitudes sur la connaissance les «dissonances» (entre acteurs) Aïnhoa Paré-Chamontin 33

34 Une anticipation à 2 niveaux En phase de conception Analyser : anticiper les défaillances et évaluer la vulnérabilité, Prévenir et protéger : mise en place de «barrières» jusqu à atteindre un risque résiduel acceptable, Organiser : définition d un «système» de gestion des risques. En phase d exploitation Planifier : définir des procédures Lorsqu on est dans un univers connu, contrôlé, prescrit. Défense en profondeur Une démarche d analyse Identifier les «Evénements redoutés» Rechercher les causes et les conséquences de ces E.R. Une démarche d anticipation Placer des «barrières» - de prévention (causes) - de protection (effets). Les barrières sont : - techniques - humaines - organisationnelles Cause Cause BC Cause et BC ou ER BE Effet Effet Aïnhoa Paré-Chamontin 34

35 Définition des barrières de sécurité Articulation et cohérence des barrières Défense en profondeur Anticiper les risques de dommages On connaît les dommages potentiels Les risques ont été analysés : causes et conséquences On a mis en place des parades Mesures de prévention, de protection, de formation Il existe des «porteurs de risque» Industriels, services de l Etat,... Les responsabilités et les rôles sont définis On construit des réponses Plans, procédures d urgence Moyens de prévention, de lutte et de protection Exercices périodiques avec les acteurs Aïnhoa Paré-Chamontin 35

36 Anticiper les risques de crise Identifier à l avance les sources de débordement Les limites des plans (rôle principal des exercices) La contraction du temps la vitesse des événements plus grande que la vitesse de l action La dilatation de l espace le problème s étend à de nouveaux territoires La dilatation du réseau d acteurs Le symptôme du «ça va le faire» des acteurs gèrent au-delà de leurs possibilités : pas d alerte précoce Détecter au plus vite les changements de contexte Des phénomènes ex : feu industriel - intervention - fuite d un bac - pollution De la perception de la situation ex : problème technique - émotion - débat dans les médias Prévenir les risques de crise Eviter les dissonances entre acteurs Organiser la gestion de l information Tableau de situation commun : événements, actions, ressources Agenda des tâches en cours : source, priorité, responsable Points réguliers et échanges cycliques (COD - PCO - terrain - services) Organiser la communication vers les médias, vers le public Identifier des «acteurs-transmetteurs» Légitimer les lanceurs d alerte par leur compétence reconnue Recueil de signaux faibles «à la source» Relais d information vers le terrain et la population Estimer l état de dégradation de la situation Conformité aux scénarios prévus Ressources engagées / ressources disponibles Existence d experts, de référents dans les domaines concernés Aïnhoa Paré-Chamontin 36

37 Programme de cette matinée Rapides révisions 2 autres définitions : Sécurité / Sûreté Moyens pour éviter qu un risque ne se réalise et principes juridiques associés L anticipation La gestion au quotidien... Apprentissage de l expérience Maîtrise des risques et prévention des crises : de l anticipation à la vigilance Anticipation des risques Appropriation Vigilance Aïnhoa Paré-Chamontin 37

38 Organiser la vigilance Situations prévues lors de l analyse des risques On sait ce que l on cherche à voir : causes et effets connus : surveillance des précurseurs barrières en place : surveillance de leur disponibilité Vigilance focalisée : sensible à «l aspect» InVS, Vigilance météorologique, réseaux de capteurs Situations imprévues et/ou inconnues On ne sait pas ce que l on doit regarder Toute information inhabituelle est intéressante C est peut-être un précurseur, événement initiateur. C est peut-être un signe de défaillance d une barrière. Vigilance «ouverte» : sensible au «changement» Acteurs-transmetteurs, réseaux de sentinelles Maîtrise des risques et prévention des crises : de la vigilance à la gestion des imprévus Anticipation des risques Appropriation Vigilance Réactivité Gestion des imprévus Aïnhoa Paré-Chamontin 38

39 La gestion des imprévus Avant Apprendre des crises passées (ici et ailleurs) Et si c était arrivé chez nous, qu aurions-nous fait? Se préparer en organisant des exercices «pédagogiques» Réagir rapidement aux signaux émis par la vigilance Pendant Vigilance focalisée : surveiller ce que l on connaît Vigilance ouverte : être attentif à ce qui est différent Faire appel à l expertise Expertise scientifique-technique pour limiter les incertitudes Mobiliser tous les acteurs pour restaurer la confiance Développer l implication des dirigeants Valoriser les solutions ad hoc quand plans inadaptés Communiquer sur les problèmes et les actions en cours Maîtrise des risques et prévention des crises : de la gestion à l anticipation Anticipation des risques Appropriation Appropriation Vigilance Leçons de l expérience Réactivité Retour d Expérience Gestion des imprévus Aïnhoa Paré-Chamontin 39

40 Programme de cette matinée Rapides révisions 2 autres définitions : Sécurité / Sûreté Moyens pour éviter qu un risque ne se réalise et principes juridiques associés L anticipation La gestion au quotidien... Apprentissage de l expérience Apprendre de l expérience Une connaissance riche Sur les faiblesses techniques et les erreurs Les plans à améliorer Les ressources à acquérir ou à adapter Le formations à mettre en place Mais surtout sur les forces du système Les barrières de prévention et de protection qui ont fonctionné Les acteurs et les groupes d acteurs qui ont émergé Les modes d organisation «ad-hoc» qui se sont révélés adaptés Aïnhoa Paré-Chamontin 40

41 Apprentissage : individuel et collectif De l image mentale à l expérience individuelle Mémoire épisodique : garde la dynamique d évolution Une suite de réactions à des événements, à des situations De l analyse aux enseignements tirés : le débriefing L objectif est d améliorer la prévention et la protection La priorité va aux actions correctives, à la recherche d erreurs Enseignements «Atomes» d'expérience Analyse Apprentissage collectif Gestion des risques Apprentissage individuel Analyse individuelle Débriefing Image mentale Apprendre : du tacite à l explicite La connaissance est difficile à appréhender Diffuse, individuelle, tacite Elle ne se révèle qu à l occasion d incidents ou de crises Elle est liée aux notions de d erreur, de sanction Elle forme l expérience individuelle des acteurs Gestion de la connaissance Y accéder : un climat de confiance et des opportunités La partager : représentation commune et communication Du tacite à l explicite : des outils de REX S entretenir avec tous les acteurs, à tous niveaux Garantir la confidentialité et factualiser-contextualiser Valoriser les bonnes initiatives ou idées (réunion miroir) Aïnhoa Paré-Chamontin 41

42 Retour d expérience et culture du risque / de sécurité Comment favoriser l apprentissage? En regroupant les expériences individuelles Par un processus d échange et de dialogue Aider les acteurs Les faire parler de ce qu ils ont vécu, ressenti Valoriser l expertise de tous Renforcer le dialogue entre acteurs Faire participer les différents niveaux de hiérarchie et les différentes organisations Par le REX, l accident ou la crise peuvent devenir des opportunités de réflexion, d apprentissage, de progrès. Le rôle des exercices dans l apprentissage Apprendre la gestion des urgences et des crises? Il faut acquérir des savoirs, savoirs-faire et savoirs-être On apprend des situations de crise, mais elles sont rares Les exercices : une préparation aux situations imprévues Période adaptée à la durée des postes de direction... Les acteurs de l exercice apprennent «leurs gestes» Savoir faire les gestes prévus dans les plans d intervention Introduire des «acteurs observateurs» dans l exercice Chargés d observer un cadre, une mission ou un «lieu» En recul par rapport à l action : observer les attitudes Organiser une synthèse pour tirer des leçons ensemble Faire une analyse croisée des différents «regards» Identifier les facteurs organisationnels favorables ou aggravants Aïnhoa Paré-Chamontin 42

43 En guise de conclusion La prévention des crises : une démarche de progrès Anticiper les risques de dommages : identifier les dangers et cibles potentielles de crise : évaluer le potentiel de débordement Organiser la vigilance Surveiller ce à quoi on peut s attendre Détecter les changements et les événements inhabituels Gérer les situations imprévues Gestion opérationnelle : planification et adaptation Apprendre des incidents, crises et exercices Adapter le retour d expérience au potentiel d apprentissage Valider et partager la connaissance Utiliser les enseignements pour améliorer l anticipation Maîtrise des risques et prévention des crises : une boucle alimentée aussi de l extérieur Formations Anticipation des risques Nouveaux services Nouveaux règlements Appropriation Appropriation Vigilance Une boucle de progrès Leçons de l expérience Réactivité Nouvelles compétences Gestion des imprévus Retour d Expérience REX extérieurs Aïnhoa Paré-Chamontin 43

44 Une démarche transversale Sciences de l ingénieur Modéliser les phénomènes Instrumenter les systèmes techniques Concevoir des dispositifs de prévention et protection Développer des systèmes d information Sciences humaines Modéliser les formes d organisation Observer les comportements des acteurs Concevoir des systèmes de management et formation Organiser les flux de communication «Bonus» Diagramme de représentation des termes vus : danger, vulnérabilité, accident, risque, dommage Courbe de Farmer (fréquence/gravité) 2 autres définitions : Sécurité / Sûreté L analyse de risques (au sens du Codex alimentariux) Exemple : l APR (risque industriel) Gérer les risques au-delà des certitudes Aïnhoa Paré-Chamontin 44

45 Risque : Danger Cible Accident Existence Présence Opportunité Risque : Dommage : Intensité Vulnérabilité Occurrence Intensité Vulnérabilité Intensité du Danger Vulnérabilité de la cible Opportunité d accident Risque Occurrence d accident Dommage temps Hiérarchiser par fréquence/gravité Aïnhoa Paré-Chamontin 45

46 Objectif cherché : la sécurité (safety) «Situation dans laquelle se trouvent des personnes, biens ou activités, à l abri de (certains) risques» (Jacques Charbonnier, 2004) Sécurité sûreté (de fonctionnement) Performance d un système caractérisé par sa fiabilité, sa maintenabilité, sa disponibilité et sa sécurité. (issu de : Desroches A. et al., 2006, Dictionnaire d analyse et de gestion des risques, Hermès-Lavoisier, p.422) Aïnhoa Paré-Chamontin 46

47 Fiabilité (reliability) Disponibilité (availability) Maintenabilité (maintainability) Fiabilité : Aptitude d un système à accomplir une fonction requise dans des conditions données pendant un intervalle de temps donné. Disponibilité : Aptitude d une entité à être en état d accomplir une fonction requise dans des conditions données, à un instant donné. Maintenabilité : Dans des conditions données d utilisation, aptitude d un élément ou d un système à être rétabli dans un état dans lequel il peut accomplir une fonction donnée lorsque le supports logistique est assuré. (issu de : Desroches A. et al., 2006, Dictionnaire d analyse et de gestion des risques, Hermès-Lavoisier) Analyse de risques (risk assessment) ATTENTION! Domaine sécurité sanitaire des aliments (Codex Alimentarius) : 1. Evaluation des risques 2. Gestion des risques 3. Communication sur les risques Aïnhoa Paré-Chamontin 47

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