PROGRAMME D INTÉGRATION DE BASE EN SOINS CRITIQUES

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1 PROGRAMME D INTÉGRATION DE BASE EN SOINS CRITIQUES LES SOINS ET LA SANTÉ (Module B) ÉTAT NEUROLOGIQUE Par : Chantal Lévesque et Nathalie Bourdages Septembre 2011

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3 TABLE DES MATIÈRES OBJECTIFS DE L INFIRMIÈRE EN INTÉGRATION 5 RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE 6 1. Le système nerveux central (SNC) L encéphale Les méninges La moelle épinière Le système nerveux périphérique(snp) Transmission de l influx nerveux Mécanismes de compensation cérébrale L encéphale La circulation sanguine cérébrale Le liquide céphalo-rachidien (LCR) La compliance cérébrale 28 ÉVALUATION DES SIGNES NEUROLOGIQUES L état de conscience L évaluation des pupilles La fonction motrice Les signes vitaux Les vomissements céphalées 48 HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE (HTIC) Manifestations cliniques Facteurs augmentant l HTIC Modalités de traitement de l HTIC Interventions infirmières 53 PATHOLOGIES DE L ÉTAT NEUROLOGIQUE Introduction Troubles neurovasculaires Types d AVC hémorragiques Hémorragie sous arachnoïdienne (HSA) Ischémie cérébrale transitoire (ICT) AVC ischémique Anévrismes cérébraux Hydrocéphalie Vasospasme 78 Page 3 sur 147

4 3. Hémorragies cérébrales Hématome épidural Hématome sous-dural aigu et chronique Hématome sous-dural chronique Hémorragie ou hématome intracérébral Traumatismes crâniens Fracture du crâne Commotion cérébrale (TCCL) Contusion Tumeurs cérébrales Méningites et abcès Méningites Abcès cérébral Convulsions (états épileptiques) Épilepsie 100 Classification des crises d épilepsie Paralysie de Bell Syndrome de Guillain-Barré (polyradiculonévrite) Traumatismes de la moelle épinière 109 RÉFÉRENCES 113 ANNEXES 115 Annexe A Notions sur les nerfs crâniens et rachidiens. 116 Annexe B Postures anormales observées chez un patient inconscient 119 Annexe C Dérivation ventriculaire externe (DVE) et Camino 121 Annexe D Examens diagnostiques neurologiques 127 Annexe E Moelle épinière 133 Annexe F Lexique types de crises épileptiques 135 Annexe G Anatomie et physiologie du système neurologique 138 Autres annexes 140 Page 4 sur 147

5 OBJECTIFS DE L INFIRMIÈRE EN INTÉGRATION Décrire les notions d anatomo-physiologie du système nerveux central et périphérique Effectuer une évaluation neurologique en tenant compte des résultats normalement observés Reconnaître les signes d hypertension intracrânienne Connaître les principales pathologies de l état neurologique et leurs manifestations cliniques Sélectionner les interventions infirmières et intervenir en fonction des manifestations cliniques observées Se familiariser avec les principaux tests diagnostiques, les modalités de traitement Connaître les médicaments spécifiques aux problèmes neurologiques Connaître et prodiguer les soins en vue de soulager la douleur Connaître et maîtriser les techniques de soins spécifiques aux neurosciences Communiquer et intervenir en fonction des caractéristiques du patient, des besoins psychosociaux, des ressources personnelles et familiales Compléter les notes d observation à partir des principes de documentation en soins infirmiers Connaître les critères du transport et déplacement sécuritaire de la clientèle Page 5 sur 147

6 RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE 1. Système nerveux central (SNC) 2. Système nerveux périphérique (SNP) 3. Transmission de l influx nerveux 4. Mécanismes de compensation cérébrale Le SNC est composé de l'encéphale, de la moelle épinière et des méninges. Le SNP est composé de nerfs crâniens et de nerfs rachidiens. Système nerveux Système nerveux central Système nerveux périphérique Encéphale Nerfs crâniens Neurones sensitifs (afférents) (sauf I & II) Neurones moteurs (efférents) Moelle épinière Nerfs rachidiens Neurones sensitifs (afférents) Neurones moteurs (efférents) Page 6 sur 147

7 1. Le système nerveux central (SNC) Encéphale Cerveau Diencéphale/cervelet Tronc cérébral Dure-mère Arachnoïde Pie-mère Moelle épinière Méninges Page 7 sur 147

8 1.1 L encéphale L'encéphale comprend le cerveau, le diencéphale, le cervelet et le tronc cérébral. Le cerveau constitue la majeure partie de l'encéphale et est enfermé dans une boîte osseuse appelée crâne. Le cerveau comprend deux hémisphères (droit et gauche). L hémisphère gauche est dominant chez 95% des individus et ceux-ci sont en majorité droitiers. Les hémisphères sont recouverts d une mince couche d épaisseur nommée le cortex cérébral. Le cerveau se divise en aires corticales (Aires de Brodmann) et en 4 lobes, lesquels sont engagés dans les fonctions du système nerveux, dont la motricité, les perceptions sensorielles (ex. douleur, température), la communication, la mémorisation, l analyse : Lobe frontal: est le plus gros des quatre lobes. Il régit l'affect, le jugement, la personnalité et les inhibitions. L'aire de Broca, impliquée dans l'articulation des mots est située dans ce lobe. o Région du cerveau la moins connue. o Ce lobe entretient des liens étroits avec le système limbique, moteur et sensoriel et contribue à leur régulation associé à plusieurs psychopathologie! o Fonctions cognitives et émotives (intention et conscience). o Le bulbe olfactif se retrouve dans la portion inférieure du lobe. o Aire de Broca qui est interconnectée avec la région temporale supérieure. o Personnalité, jugement, humour. Page 8 sur 147

9 Lobe pariétal: joue un rôle d'ordre exclusivement sensoriel. Il régit l'interprétation des perceptions sensorielles, à l'exception de l'odorat. o Perception du toucher, de la douleur, de notre position corporelle. o Intègre nos expériences sensorielles en provenance de la peau, des muscles, des jointures. o La partie supérieure du lobe est essentielle pour une image complète du soi dans l espace et permet des comportements d interaction avec les objets qui entoure la personne. Lobe occipital : assure l interprétation de l information visuelle. o C est le lobe ayant les fonctions les plus simples. o Il est impliqué dans la perception visuelle. Cortex visuel dans cette zone. o Reconnaissance des visages. Lobe temporal: régit le goût, l odorat, l'audition et la mémoire à court terme. L'aire de Wernicke, impliquée dans la compréhension du langage, est située dans ce lobe. o Impliqué dans une variété de fonctions sensorielles. o Impliqué dans la mémoire et les émotions. o Cortex auditif qui permet de percevoir et de localiser les sons. o Aire de Wernicke est impliquée dans la reconnaissance des paroles. o La région inférieure sert à percevoir les formes visuelles et les couleurs. o Les émotions qui sont entreprises par le cortex sont localisées dans les pôles des lobes temporaux. Le diencéphale est formé du thalamus, de l'hypothalamus, de l'hypophyse et du système limbique. Il est important de se rappeler que le thalamus est la porte d entrée des informations sensitives provenant de l organisme en direction du cortex cérébral. L hypothalamus est le centre de régulation des fonctions physiologiques (TA, FC, FR et amplitude, motilité du système digestif, T o corporelle, diamètre des pupilles, etc.). Il régularise le SNA (système nerveux autonome) ou involontaire, sympathique et parasympathique ainsi que le système nerveux somatique ou volontaire. De plus, l hypothalamus aide l'hypophyse à maintenir l'équilibre hydrique et assure la thermorégulation en déclenchant la vasoconstriction ou la vasodilatation. L hypophyse est considérée comme la glande maîtresse parce qu'elle régit la production d'un grand nombre d'hormones et de nombreuses fonctions. Les hormones hypophysaires ont une action sur le fonctionnement des reins, du pancréas et des organes de reproduction. Le cervelet occupe la partie postérieure et inférieure de la cavité crânienne et représente la deuxième plus grande partie de l'encéphale. Il est formé de deux lobes, appelés hémisphères cérébelleux et d'une partie centrale appelée vermix. Il coordonne les mouvements, le maintien de la posture et l'équilibre. Page 9 sur 147

10 Le tronc cérébral est placé entre le cerveau et la moelle épinière. C est à ce niveau que les nerfs crâniens émergent. Il est constitué du bulbe rachidien, de la protubérance et du mésencéphale. Il agit également sur le SNA. Le bulbe rachidien forme la partie inférieure du tronc cérébral. La plupart des fibres motrices et sensitives se croisent à ce niveau. Il contient le centre cardio-vasculaire et le centre de la respiration. D'autres centres du bulbe règlent des fonctions telles que la déglutition, la toux, le vomissement, l'éternuement et le hoquet. La protubérance (pont de Varole) est située au-dessus du bulbe rachidien et en avant du cervelet. Elle relaie les influx nerveux à l'intérieur de l'encéphale et entre les diverses parties de l'encéphale et de la moelle épinière. Les centres pneumotaxique et apneustique contribuent à la régulation de la respiration (de même que le bulbe rachidien, tel que cité précédemment). Le mésencéphale ou le cerveau moyen relaie les influx moteurs depuis le cortex cérébral jusqu'à la protubérance et à la moelle épinière, de même que les influx sensitifs depuis la moelle jusqu'au thalamus. Il coordonne les mouvements des globes oculaires en réaction à des stimuli visuels et à d'autres stimuli et il coordonne les mouvements de la tête et du tronc en réaction aux stimuli auditifs. Page 10 sur 147

11 Référence : Tortora, G.J.et Grabowki, S.R. (2001). Principes d anatomie et de physiologie, ERPI : St-Laurent (Québec), p.470 Page 11 sur 147

12 1.2 Les méninges Les méninges sont des enveloppes qui recouvrent la moelle épinière et l'encéphale. Elles sont respectivement appelées méninges rachidiennes et crâniennes et ainsi protègent des chocs et des infections. Ce sont la dure-mère, l'arachnoïde et la pie-mère. La dure-mère est la plus superficielle des trois méninges et est composée de tissu conjonctif fibreux. Au niveau de l'encéphale, la dure-mère est accolée au crâne. Au niveau de la moelle épinière, elle est accolée au canal rachidien. L'espace épidural est situé entre l'os (crâne et vertèbres) et la dure-mère. L'espace sous-dural est situé entre la dure-mère et l'arachnoïde. L'arachnoïde est la méninge moyenne, elle est située entre la dure-mère et la pie-mère. Elle n'est pas vascularisée et est constituée de délicates fibres collagènes et de quelques fibres élastiques. L'espace sous-arachnoïdien est situé entre l'arachnoïde et la pie-mère. Il contient le liquide céphalo-rachidien. La pie-mère est la méninge la plus interne. C'est une mince couche transparente de tissu conjonctif qui adhère à la surface de la moelle épinière et de l'encéphale. Elle est composée de faisceaux entrecroisés de fibres collagènes et de quelques minces fibres élastiques. Elle contient de nombreux vaisseaux sanguins qui fournissent des nutriments et de l oxygène. Référence : Marieb, E.N. (1999). Anatomie et physiologie humaines, 2 ième Édition, ERPI, St-Laurent (Québec), p.431 Page 12 sur 147

13 1.3 La moelle épinière La moelle épinière s'étend depuis le bulbe rachidien, soit la partie la plus inférieure de l'encéphale, jusqu'au bord supérieur de la deuxième vertèbre lombaire où elle se termine en une bandelette fibreuse rattachée au coccyx. 2. Le système nerveux périphérique (SNP) Le système nerveux périphérique est composé de 12 paires de nerfs crâniens et de 31 paires de nerfs rachidiens qui proviennent de l'encéphale et de la moelle épinière (voir annexe A). L'élément d'entrée du SNP est composé de cellules nerveuses appelées neurones sensitifs ou afférents qui conduisent les influx nerveux depuis des récepteurs sensitifs situés en diverses parties du corps jusqu'au SNC et qui se terminent dans ce dernier. L'élément de sortie est composé de cellules nerveuses appelées neurones moteurs ou efférents qui proviennent du SNC et qui conduisent les influx nerveux jusqu'aux muscles et aux glandes. Le SNP peut être divisé en système nerveux somatique et en système nerveux autonome. Le système nerveux somatique (ou volontaire) (SNS) est composé aussi bien de neurones sensitifs qui conduisent l'information depuis des récepteurs cutanés et sensoriels spéciaux situés principalement dans la tête, la paroi corporelle et les membres jusqu'au SNC, que de neurones moteurs issus de ce dernier qui conduisent les influx nerveux au muscle squelettique seulement. Comme ces réactions motrices peuvent être maîtrisées consciemment, cette partie du SNS est volontaire. Le système nerveux autonome (SNA) (ou involontaire) est composé aussi bien de neurones sensitifs qui transmettent l'information depuis des récepteurs situés principalement dans les viscères jusqu'au SNC, que de neurones moteurs issus de ce dernier qui conduisent les influx nerveux aux muscles lisses et cardiaque, de même qu'aux glandes. Comme les réactions motrices du SNA ne sont habituellement pas maîtrisées consciemment, ce dernier est involontaire. La partie du SNA comporte le système nerveux sympathique et le système nerveux parasympathique. Règle générale, les viscères reçoivent des instructions en provenance de ces deux systèmes qui, d'habitude, agissent à l'opposé l'une de l'autre. En effet, les processus que les neurones sympathiques favorisent comportent souvent une dépense d'énergie alors que les processus que favorisent les neurones parasympathiques restaurent et conservent l'énergie corporelle. Page 13 sur 147

14 ACTIONS DES SYSTÈMES SYMPATHIQUE ET PARASYMPATHIQUE SITES SYSTÈME SYMPATIQUE SYSTÈME PARASYMPATHIQUE Vaisseaux Vasoconstriction Vasodilatation Cœur Accélération Ralentissement Coronaires Dilatation Constriction Pupilles Dilatation Contraction Bronches Inhibition Contraction Estomac Dilatation Contraction Sécrétions gastriques et pancréatiques Inhibition Stimulation Intestin Inhibition Stimulation Vessie Relâchement des muscles/ Contraction sphincter Contraction muscles/ relâchement sphincter 3. Transmission de l influx nerveux L influx nerveux est transmis vers les aires du cortex cérébral via les voies afférentes sensitives. Il existe plusieurs récepteurs sensoriels qui sont situés sous la peau, dans les muscles, les organes et les articulations. Les différents stimuli tels la douleur, la chaleur, le toucher sont captés et transportés tel un influx nerveux vers le cortex. L influx nerveux en provenance du cortex est transporté via plusieurs voies efférentes motrices ou des faisceaux moteurs vers le corps tout entier. Certains faisceaux (pyramidaux) émanent du cortex et empruntent la moelle épinière pour le transport de l influx. Ces commandes motrices permettent un mouvement volontaire ou la stimulation des muscles. D autres faisceaux (extrapyramidaux) transportent l influx sans traverser la moelle épinière au niveau du bulbe rachidien. Ils contrôlent notamment les mouvements semi-automatiques comme la marche. Page 14 sur 147

15 4. Mécanismes de compensation cérébrale Une activité complexe et essentielle du cerveau est de maintenir la pression intracrânienne (PIC) constante, dans les valeurs ne s écartant pas de la normale. Pour ce faire, il doit y avoir un équilibre dynamique constant entre les 3 composantes de la boîte crânienne, c est-à-dire l encéphale, la circulation sanguine cérébrale et le liquide céphalorachidien (LCR). Lorsqu une des composantes est atteinte, l équilibre est rompu. Conséquemment, pour préserver l homéostasie, des mécanismes de compensation cérébrale permettront de pallier aux insultes telles l ischémie, les tumeurs, les traumatismes. Il importe donc de bien saisir la dynamique entre ces trois composantes afin de mieux comprendre les limites des mécanismes de compensation ainsi que la physiopathologie à la base des affections les plus courantes de l état neurologique L encéphale Le tissu cérébral occupe 80% du volume dans l encéphale. Il est composé de 2 types de cellules nerveuses dont les neurones et les cellules gliales. Neurones : Les neurones sont responsables de la transmission de l influx nerveux. Tel que cité précédemment, l influx voyage via les voies afférentes ou efférentes. Cellules gliales à deux classes : Microglies: protègent le cerveau contre les micro-organismes en phagocytant les microbes et éliminant les débris des cellules mortes. Macroglies: rôle de support du système nerveux, assurant des fonctions protectrices, structurelles et nutritives des neurones. Cellules gliales du système nerveux central : Oligodendrocytes: produisent la gaine de myéline (essentiel à la propagation des influx) Épendimocytes: produisent le LCR dans les ventricules et favorisent sa circulation. Astrocytes: contact avec les capillaires sanguins et entourant la fente synaptique empêchant la dispersion des neurotransmetteurs. Apport d énergie. Cellules gliales du système nerveux périphérique : Cellules satellites: analogues aux astrocytes. Entourent les neurones sensoriels et autonomes. Cellules de Schwann: assurent la myélinésation des axones. Page 15 sur 147

16 Il est important de noter que les cellules gliales consomment beaucoup d énergie pour effectuer leur travail et maintenir leur intégrité. Même si l encéphale représente 2% de la masse corporelle, il requiert 20% à 25% de la production totale en oxygène et en glucose par l organisme pour fonctionner et produire l ATP (adénosine). Cet important neurotransmetteur permet aux neurones de communiquer entre eux et transporter l influx nerveux. En présence d une ischémie, causée par une mauvaise perfusion cérébrale ou une demande accrue en oxygène, la production d ATP est compromise. Cela provoque une cascade d événements et une réponse inflammatoire, dont la libération excessive de glutamate. Normalement, une petite quantité de glutamate est nécessaire aux neurones pour communiquer entre eux. Une forte concentration de ce neurotransmetteur (qui est un acide aminé) surexcite les neurones. Conséquemment, une accumulation de l ion calcique intracellulaire peut se produire tout comme l exode du potassium hors de la cellule. Lorsque le calcium n est pas régulé adéquatement, des enzymes protéolytiques sont produites causant la destruction de la structure même de la cellule. Page 16 sur 147

17 Donc, 3 processus conduisent à l accumulation de calcium intracellulaire et ultimement, à la mort cellulaire, soit : - Production excessive de glutamate; - Transport inadéquat du sodium/potassium; - Production d enzymes protéolytiques. Dans une telle situation, les cellules endommagées deviennent œdémateuses et les capillaires deviennent perméables (œdème vasogénique). Cela contribue à l œdème cérébral ainsi qu à une augmentation du volume cérébral. La compression progressive qui en résulte augmente l ischémie et réciproquement, le manque d oxygène augmente l œdème cérébral. Ce cercle vicieux exige aux autres composantes de la boîte crânienne une adaptation de l espace occupé pour pallier à la situation et contrer l augmentation de la pression intracrânienne. Il s agit d un mécanisme de compensation. Figure illustrant la cascade d événements lors de l ischémie cérébrale : Ischémie/insulte/demande accrue en O 2 Volume cérébral ATP (adénosine triphosphate) Production glutamate Oedème Ca ++ intracellulaire et sortie du K + Production d enzymes protéolytiques Cellules en souffrance PIC Mort cellulaire Tiré et adapté de Eigsti (2006) Page 17 sur 147

18 4.2. La circulation sanguine cérébrale La circulation sanguine du cerveau représente la deuxième composante de la boîte crânienne. Elle est particulière, car elle s effectue contre les forces de la gravité; les artères alimentent le cerveau à partir d un niveau inférieur et les veines le drainent à partir d un niveau supérieur. Le sang artériel est acheminé au cerveau par deux artères carotides internes et deux artères vertébrales, ainsi que leurs nombreuses ramifications. Les artères carotides internes sont des branches de l'artère carotide primitive; elles assurent une grande part de l'irrigation de la région antérieure du cerveau. Les artères vertébrales émergent des artères sous-clavières. Elles cheminent de chaque côté des vertèbres cervicales et pénètrent dans le crâne par le trou occipital. Les deux artères vertébrales se rejoignent au niveau du tronc cérébral pour former le tronc basilaire. Elles irriguent la majeure partie de la région postérieure du cerveau. Le tronc basilaire se divise ensuite pour former les deux artères cérébrales postérieures. À la base du cerveau, autour de l'hypophyse et entre les chaînes des artères vertébrales et des artères carotides internes, se trouve un anneau d'artères. Il s'agit de l'hexagone artériel de Willis, formé des artères carotides internes, des artères cérébrales antérieures et moyennes, ainsi que des artères communicantes antérieures et postérieures. Le flux sanguin provenant de l'hexagone artériel de Willis influence directement la circulation cérébrale antérieure et postérieure, et les artères qui le composent peuvent devenir des voies de circulation de remplacement si une des artères principales s'obstrue. Le cas échéant, les neurones situés en aval de l'occlusion ne sont plus irrigués et meurent rapidement, ce qui peut provoquer un accident vasculaire cérébral (AVC) aussi appelé infarctus cérébral. Les conséquences dépendent des artères atteintes et de la région irriguée. Le tissu cérébral exige un apport sanguin constant pour s alimenter en oxygène et en éléments nutritifs essentiels, par exemple le glucose. Pour assurer le fonctionnement optimal du tissu cérébral, le débit sanguin cérébral doit être 15% du débit cardiaque. Page 18 sur 147

19 L autorégulation cérébrale est la propriété des vaisseaux sanguins du cerveau à maintenir un flux artériel constant, en dépit des variations de la PA systémique. Cela permet la nutrition continuelle des cellules nerveuses en oxygène et en glucose, lequel ne peut être emmagasiné pour la production de l énergie. Les artérioles cérébrales ont la capacité de changer de diamètre, soit par la vasodilatation ou la vasoconstriction. - Si PA systémique est détectée, le diamètre des artérioles cérébrales - Si de la PA systémique est détectée, le diamètre des artérioles cérébrales Le flux sanguin cérébral dépend donc de la PA. Cependant, on ne peut établir le niveau de perfusion d un organe de façon efficace, seulement à partir de la systolique. Même si la systolique est normale alors que la diastolique est anormale, on sait que le débit à un organe est diminué tout comme l oxygénation. C est pourquoi, on tient compte de la pression artérielle moyenne (PAM) pour mieux saisir le mécanisme de l autorégulation et de la perfusion optimale des organes vitaux. De plus, d un point de vue statistique, il a été démontré via la recherche que la PAM, mesurée chez une variété importante de patients, demeure un paramètre physiologique plus stable. L autorégulation fonctionne de manière optimale lorsque la pression artérielle moyenne (PAM) reste dans les limites de la normale, soit : Page 19 sur 147

20 - PAM optimale entre mm Hg - Autorégulation inefficace si : PAM < 60 mm Hg PAM > 130 mm Hg La PAM se calcule ainsi: - PA diastolique + 1/3 de la PA différentielle La pression artérielle différentielle est la pression systolique la pression diastolique Donc, PAM = PA diastolique + (systole - diastole) - Exemple clinique : PAM = 60 + (120 60) = = = Page 20 sur 147

21 Le drainage veineux du cerveau n'est pas relié à la circulation artérielle. Les veines du cerveau se rendent à la surface du cerveau où elles rejoignent de plus grosses veines. Ces dernières traversent l'espace sous-arachnoïdien et se déversent dans les volumineux sinus de la dure-mère. Les sinus se vident dans la veine jugulaire interne en direction de la circulation centrale. Les veines du cerveau, contrairement aux autres veines, ne sont pas dotées de valvules pour empêcher le flux rétrograde. Dans une situation d insulte telle que la présence d une tumeur cérébrale, plus son volume augmente, plus le drainage veineux sera accru pour compenser la réduction d espace dans la boîte crânienne. Cependant, ce mécanisme de compensation a ses limites et des signes d hypertension intracrânienne peuvent apparaître. Le système nerveux central est inaccessible à un grand nombre de substances qui circulent dans le sang (colorants, médicaments, antibiotiques), grâce à un mécanisme de protection naturel appelé barrière hémato-encéphalique. Les membranes capillaires des plexus choroïdes filtrent les substances qui pénètrent dans le liquide céphalo-rachidien ; la diffusion des grosses molécules en est réduite. La barrière hémato-encéphalique influence le traitement des affections du système nerveux central, notamment le choix des médicaments. Page 21 sur 147

22 Tiré de Laterreur (p. 81, document initial) Page 22 sur 147

23 Tiré de l Internet Page 23 sur 147

24 4.3. Le liquide céphalo-rachidien (LCR) Le LCR est constamment sécrété ou produit par les plexus choroïdes des ventricules et réabsorbé par les villosités arachnoïdiennes (granulations de Pacchioni). La formation et la réabsorption du LCR s'effectuent au rythme de 20 ml/heure; le LCR en circulation est en moyenne de 150 ml. Le LCR est un liquide clair, incolore, ayant la consistance de l'eau et circulant dans l'espace sousarachnoïdien, les ventricules de l'encéphale et le canal de l'épendyme. Le LCR a trois fonctions principales : 1. La protection mécanique. Le LCR protège le tissu délicat de l'encéphale et de la moelle épinière contre les chocs. 2. La circulation. Le LCR constitue un milieu au niveau duquel s'effectuent les échanges de substances nutritives et des déchets entre le sang et le tissu nerveux. 3. La protection chimique. Tout changement de la composition ionique du LCR dans l'encéphale pourrait perturber grandement la production des potentiels des neurones. Il est constitué de glucose, de protéines, d'acide lactique, d'urée, de cations (Na +, K +, Ca +, Mg + ) et d'anions (Cl -, HCO 3 - ). Il renferme également quelques lymphocytes. Page 24 sur 147

25 Les ventricules cérébraux Les ventricules cérébraux forment un système continu de cavités intracérébrales : 2 ventricules latéraux: chaque hémisphère cérébral comprend une cavité appelée ventricule latéral. Des prolongements sont appelés cornes (antérieures, postérieures, latérales). Une cloison verticale sépare les 2 ventricules latéraux soit le septum lucidum. Chaque ventricule communique avec le 3 e ventricule par un petit orifice appelé le trou de Monro ou foramen interventriculaire. 3 e ventricule: cavité logée dans le diencéphale. Il est traversé par une commissure grise (commissure interthalamique) et communique avec le 4 e ventricule par l'aqueduc de Sylvius. 4 e ventricule: cavité pyramidale située dans le cerveau postérieur juste en-dessous du cervelet. Ses parois latérales sont percées par 2 orifices, les trous de Luscha et son toit, d'un seul orifice, le trou de Magendie. Page 25 sur 147

26 Tiré de Marieb (1999), p. 432 Page 26 sur 147

27 Tiré de Marieb (1999) Page 27 sur 147

28 4.4. La compliance cérébrale C est la capacité du cerveau, lors d un processus expansif, à compenser temporairement l augmentation de volume et de pression par des mécanismes d adaptation. La compliance cérébrale fait référence aux mécanismes de compensation cérébrale suivants : 1. Diminution de production de LCR, secondaire à une diminution du volume sanguin cérébral 2. Augmentation de l évacuation du LCR, de l encéphale dans l espace sous-arachnoïdien 3. Augmentation de la réabsorption du LCR dans les volumineux sinus de la dure-mère et au niveau des villosités arachnoïdes 4. Vasoconstriction artérielle consécutive à une diminution du volume sanguin cérébral 5. Hyperventilation spontanée afin de provoquer une vasoconstriction des vaisseaux cérébraux et exercer un contrôle sur le volume sanguin cérébral 6. Déplacement des structures cérébrales et engagement (herniation) La pression intracrânienne (PIC) La PIC est la pression exercée à l'intérieur de l encéphale par les 3 composantes suivantes : le tissu cérébral, le volume sanguin et le liquide céphalo-rachidien. Elle doit être en équilibre dynamique constant et se maintenir dans les limites de la normale, soit : PIC normale 0 à 15 mmhg Si l'une des composantes de la boîte crânienne (encéphale, circulation sanguine, LCR) augmente de volume, une diminution dans le volume de l'une ou des deux autres composantes peut apparaître pour maintenir la PIC normale. Cela s'appelle la compensation. CERVEAU 80% (140ml) CERVEAU 80% Hématome 10% LCR SANG LCR SANG 10% (150ml) 10% (150ml) 5% 5% Page 28 sur 147

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30 L'hypertension intracrânienne (HTIC) Lorsque les mécanismes compensatoires sont épuisés, la pression intracrânienne augmente. L'HTIC est donc une augmentation soutenue de la PIC : > 15 mm Hg La notion de compliance cérébrale est mise en évidence par la courbe de Langfit qui démontre aussi les limites à ne pas dépasser. COURBE DE LANGFIT Du point «A» au point «B», le cerveau s adapte assez bien à une augmentation de volume : la compliance est élevée, la PIC demeure dans les limites normales. De «B» à «C», la PIC s élève malgré un faible ajout de volume : la compliance diminue. De «C» à «D», on remarque que toute addition de volume provoque une augmentation exponentielle de la PIC. A B : adaptation B C : PIC la compliance C D : perte complète la compliance dramatique de la PIC Déplacement du tissu cérébral Page 30 sur 147

31 L HTIC entraîne une diminution de la circulation sanguine pouvant provoquer l ischémie cérébrale et des dommages neurologiques. L'HTIC non contrôlée peut conduire à l'engagement cérébral (aussi appelé herniation) et à la mort. L'engagement cérébral est le déplacement des structures cérébrales vers une zone de moindre résistance (latéralement, vers le bas, vers le haut), cela affecte directement les fonctions vitales. Référence :Linda D. Urden, Kathleen M.Stacy, Mary E. Lough, Critical Care Nursing 4th Édition p.712, 2002 Transport: À moins d une ordonnance médicale spécifique pour le transport, laisser le système de drainage ventriculaire externe en fonction, tel que prescrit. Mobilisation (lever au fauteuil ou transfert de lit) : Interrompre le drainage ventriculaire externe avant de mobiliser le patient. Positionner le robinet principal à 45 o pour fermer le système dans toutes les directions. Recommencer toutes les étapes Page 31 sur 147

32 de la mise à niveau après la mobilisation. Remettre le système en drainage le plus rapidement possible, tel que prescrit par le médecin. Lors de l interruption du drainage TOUJOURS ÉVALUER L ÉTAT NEUROLOGIQUE DU PATIENT. Surtout si la DVE draine +++. Une simple modification de pression intracrânienne peut créer des changements dans l état de conscience. Considérer que c est du cas par cas. Si un patient saigne beaucoup dans la tête, le temps de clampage de la DVE doit être très court. Mobilisation dans le lit : Généralement, nous ne clampons pas la DVE. Par conséquent, nous devons ajuster le niveau lorsque la tête de lit est à plat. Toujours du cas par cas! Page 32 sur 147

33 La pression de perfusion cérébrale (PPC) La PPC est la pression requise pour perfuser les cellules cérébrales. Elle représente le gradient de pression sanguine nécessaire pour maintenir le débit optimal, permettant ainsi une estimation de la compétence de la circulation cérébrale. Valeur normale de la PPC : 70 à 100mm Hg La PPC se calcule comme étant la différence entre la PAM et la PIC : PPC = PAM - PIC Une PPC > à 100 mm Hg indique une hyper perfusion, c est-à-dire un débit sanguin cérébral accru causé par la perte des mécanismes de compensation. Conséquemment, il y a un risque d hémorragie cérébrale ou d œdème cérébral. À l inverse, une PPC < à 70 mm Hg indique une hypo perfusion et lorsque la valeur se situe < 40mm Hg elle cause une ischémie cérébrale irréversible. 1) Exemple clinique où on doit agir sur la PAM lorsqu elle est à la limite inférieure: PPC = PAM PIC = 60 mm Hg 10 mm Hg = 50 mm Hg ischémie Pour augmenter la PPC à une valeur normale, une augmentation des volumes intraveineux ou l administration de vasopresseurs est requis. 2) Exemple clinique où on doit agir sur la PAM lorsqu elle est supérieure aux valeurs normales : PPC = PAM PIC = 140 mm Hg 10 mm Hg = 130 mm Hg œdème cérébral ou risque de saignement Pour maintenir une PPC dans les limites de la normale, nous devons diminuer la PAM. Entre autre, en donnant certains hypotenseurs. Page 33 sur 147

34 3) Exemple clinique avancé Autre situation clinique plus complexe où on doit agir sur la PAM dont la valeur est inférieure à la normalité, dans le contexte d un choc neurocardiogénique chez un patient connu hypertendu : PPC = PAM PIC = 50 mm Hg 10 mm Hg = 40 mm Hg ischémie Pour améliorer la PPC, il est nécessaire d augmenter la PAM en utilisant les vasopresseurs tel que cité précédemment et une médication qui agit sur la contractilité du cœur. 4) Exemple clinique où on doit agir sur la PIC lorsque sa valeur est supérieure à la norme : PPC = PAM PIC = 70 mm Hg 22 mm Hg = 48 mm Hg ischémie Pour diminuer la PIC, il est nécessaire de diminuer la hauteur du système de drainage de la DVE (dérivation ventriculaire externe), de 10 cm à 5 cm au niveau du conduit auditif externe (trou de Monroe), afin de favoriser le drainage. Page 34 sur 147

35 ÉVALUATION DES SIGNES NEUROLOGIQUES LES «TOP» 5 DE L ÉVALUATION NEUROLOGIQUE 1. L état de conscience 2. L évaluation des pupilles 3. La fonction motrice 4. Les signes vitaux 5. Les vomissements - céphalées 1. L état de conscience 1 er signe et le plus important facteur qui indique l état neurologique du patient Chez le patient conscient, état de conscience = 1 er signe de détérioration Évaluation de l état de conscience : O : Observer sans stimulation P : Parler doucement et augmenter l intensité de la voix pour provoquer l éveil T : Toucher doucement et augmenter l intensité au besoin S : Stimuler si aucune réaction significative, appliquer un stimulus douloureux Orientation dans les 3 sphères : TEMPS : Connaît-il le jour/mois/année?? ESPACE : Sait-il où il est?? PERSONNE : Reconnaît-il des personnes significatives?? Répond-il à l appel de son nom?? Page 35 sur 147

36 Quelques définitions : Alerte : En état d éveil, répond immédiatement aux ordres simples. Léthargique : Réponse aux ordres simples peut être lente ou incomplète. À besoin de stimulation, mais capable d obéir aux ordres simples. Stuporeux : Très somnolent, diminution de l état de conscience. N obéit pas aux ordres simples. Mouvements spontanés peuvent être notés. Comateux : Non éveillable. Pas de mouvement, pas de tonus musculaire. Pas de réponse aux stimuli douloureux. Flexion anormale ou extension anormale peuvent être présentes. Page 36 sur 147

37 NIVEAUX DE CONSCIENCE ÉTAT DE CONSCIENCE ORIENTATION Temporospatiale RÉPONSE VERBALE RÉPONSE MOTRICE RÉPONSE AU STIMULI AUTRES ÉVEILLÉ CONFUS LÉTHARGIQUE OBNUBILÉ STUPOREUX Alerte Répond immédiatement à l approche Orienté dans le temps, l espace, personne Répond aux questions Comprend les mots écrits et parlés Capable d exprimer ses idées verbalement et par écrit Mouvement tête et corps dans votre direction Répond aux ordres simples Répond bien aux stimuli Durée d attention diminuée Devient facilement désorienté : passe de l état de somnolence le jour à l agitation la nuit Désorienté par rapport à une ou plusieurs sphères : temps, espace, personnes Répond adéquatement aux réponses Troubles de mémoire fréquents Difficulté à répondre aux ordres simples Répond plus ou moins bien aux stimuli (perception peut être altérée) Peut être présent : Hallucination Agitation Irritabilité Confusion nocturne Somnolent Apathique Éveillable avec stimuli Orienté dans le temps, l espace et les personnes Répond lentement aux questions Processus mental lent Répond lentement aux ordres simples avec stimulation Répond lentement aux stimuli Somnolent mais facilement éveillable avec stimulation Orienté dans le temps, l espace et les personnes Répond aux questions avec un mot ou 2 Répond adéquatement aux ordres simples lorsque stimulé Répond aux stimuli COMATEUX SEMI COMATEUX PROFOND Très somnolent Non éveillable Non éveillable Non éveillable Pas de réponse Pas de réponse Pas de réponse Pas de réponse En général ne répond pas sauf a des stimuli répétés et rigoureux Sons incompréhensibles Pas de réponse sauf après stimulation répétée et rigoureuse Peut ouvrir les yeux, impossibilité de maintenir réponse Répond adéquatement mais lentement aux stimuli douloureux Pas de réponse Pas de réponse Pas de réponse Pas de mouvement spontané Stimulus douloureux peut provoquer un mouvement de retrait, ouverture des yeux grimaces, peut gémir Réflexe cornéen, pupillaire et pharyngé sont présents et intacts Pas de mouvement Pas de réponse aux stimuli douloureux ou léger mouvement Reflexe cornéen pupillaire et pharyngé peuvent ou non être présents Décérébration et décortication peuvent être présents Page 37 sur 147 Pas de mouvement pas de tonus musculaire Pas de réponse aux stimuli douloureux Aucun réflexe n est présent Décérébration et décortication peuvent être présents

38 Échelle de Glasgow Permet de suivre l évolution de l état de conscience du patient et de déterminer la durée et la profondeur du coma. Pointage le plus bas est 3 et le plus élevé est 15. Aucun pointage ne doit être donné à peu près. C est toujours la meilleure réponse possible qui doit être maintenue; Il n y a aucune place à l interprétation. POINTAGE : Alerte et orienté COMA Sortie du COMA Entre 7 et Indication d intubation Mauvais pronostic COMA profond INDICATEURS DE RÉACTIVITÉ RÉSULTATS OUVERTURE DES YEUX MEILLEURE RÉPONSE MOTRICE MEILLEURE RÉPONSE VERBALE Ouvre les yeux spontanément Ouvre les yeux sur ordre verbal Ouvre les yeux à la douleur Pas de réponse Obéit à un ordre verbal Localise la douleur, s en éloigne ou s en défend Flexion ou retrait à la douleur sans la localiser Flexion anormale (décortication) Extension anormale (décérébration) Pas de réponse Orienté et parle Désorienté et parle Paroles inappropriées (phrase incomplète, mots au hasard ou répétition d un mot) Sons incompréhensibles (murmure, plainte, pleurs, syllabes, essai d articuler sans succès) Pas de réponse TOTAL /15 Page 38 sur 147

39 2. L évaluation des pupilles Grandeur Il existe une échelle en millimètre (inclure échelle) - Normalement les deux pupilles sont égales - La normale est entre 2 et 6 mm avec une moyenne d environ 3.5 mm Que ce soit en raison d un traumatisme ou d une autre cause, les pupilles sont le reflet de l état cérébral. Certains troubles neurologiques, certains comas et certains médicaments provoquent le phénomène de mydriase (dilatation pupillaire) ou de Myosis (constriction pupillaire). Le nerf optique transmet au cerveau les informations reçues par l œil. Les 2 nerfs optiques se croisent. L hémisphère droit du cerveau traite donc les informations de l œil gauche et vice-versa. Le chiasma optique est la partie du cerveau où les 2 nerfs optiques se croisent, c est le lieu du rassemblement des informations visuelles. Page 39 sur 147

40 TABLEAU : LES TERMES DESCRIPTIFS GRANDEUR CAUSES Pointe d épingle Consommation de drogues (les opiacés) ou une hémorragie pontique Petite Présente chez une personne normale dans une pièce éclairée. Goutte ophtalmique, hémorragie pontique, syndrome de Claude Bernard-Horner, lésions bilatérales du diencéphale et coma métabolique. Moyenne Normale Si elles sont aussi non-réactives : Dommage du mésencéphale. Large Se produit dans une pièce non éclairée, peut-être reliée aux amphétamines ou agents mydriatiques ou aux blessures à l orbite. Dilatée Anormal : L iris est non ou peu visible. Des pupilles bilatérales fixes et dilatées sont reliées à une anoxie-ischémie ou la mort. Page 40 sur 147

41 Forme et symétrie - Normalement, les pupilles sont rondes - La forme est évaluée en regardant la forme du contour des pupilles - Une pupille est dite anormale lorsqu elle est de forme ovoïde - Une pupille ovoïde est le signe d un engagement cérébral précoce et de compression du nerf oculomoteur - La forme ovoïde de la pupille se trouve du même côté que la lésion. - Si non-traitement de l engagement, la pupille continuera à se dilater et à devenir non réactive à la lumière - Si l engagement est résorbé, la pupille reprendra sa forme normale Les principales formes anormales des pupilles sont présentées dans le tableau suivant. : TABLEAU : LES FORMES DES PUPILLES ET LEUR SIGNIFICATION FORMES CAUSES Reliée à une iridectomie : chirurgie des cataractes : une excision d une partie de l iris. La réaction à la lumière est pauvre. Traumatisme à l orbite Présent lors du signe d Argyll Robertson. Page 41 sur 147

42 Réaction à la lumière - Il s agit d observer un œil à la fois - Écarter la paupière et diriger rapidement le faisceau lumineux de la joue vers la pupille - Elle est décrite par les termes : vive, lente et fixe + et - Le réflexe photomoteur, c est lorsque la lumière est diffusée dans un œil, la pupille devrait se contracter immédiatement. Le retrait de la lumière devrait produire immédiatement une réponse de la pupille. - Le réflexe consensuel, c est lorsqu il y a introduction de la lumière dans une pupille, cela produit simultanément une constriction de l autre pupille. Lorsque la lumière est retirée, cette pupille se dilate aussi. Page 42 sur 147

43 TABLEAU 2.5 : LES RÉPONSES ANORMALES DES PUPILLES RÉPONSES CARACTÉRISTIQUES CAUSES Compression du nerf oculomoteur Une pupille est plus dilatée que l autre et ne réagit pas à la lumière. L autre pupille est normale. Une compression du nerf oculomoteur par un hématome, une tumeur ou un œdème cérébral sur le même côté que la pupille dilatée. Dommage bilatéral au diencéphale Syndrome de Horner Dommage au mésencéphale Les pupilles sont petites, égales et réactives à la lumière. Les pupilles réagissent à la lumière. Une pupille est plus petite que l autre. La paupière du même côté que la petite pupille présente une ptose. Une diminution de la lubrification de cet œil apparaît. Les deux pupilles sont de dimension moyenne et ne réagissent pas à la lumière. Elles sont déviées vers le nez. Une blessure au thalamus et à l hypothalamus. Possibilité d un coma métabolique; acidocétose diabétique et débalancement métabolique. Un dommage à l hypothalamus, une lésion du bulbe ou de la colonne cervicale ou une occlusion de l artère carotide. Aucune innervation sympathique ou parasympathique, souvent suite à un infarctus cérébral ou à un engagement. Dommage à la protubérance Pupilles dilatées et non réactives Les pupilles sont petites ou en pointes d épingle et non réactives. Les deux pupilles sont dilatées et non réactives. Elles sont fixes. Hémorragie au niveau de la protubérance, une overdose de drogues (opiacés). Le pronostic est grave. Une diminution de l état de conscience et une respiration anormale apparaissent. Anoxie sévère, ischémie et mort cérébrale. Éliminer une réaction à l atropine, car cela cause une dilatation des pupilles. Page 43 sur 147

44 3. La fonction motrice Lors de l évaluation de la force motrice, il faut considérer : Le tonus musculaire; La force musculaire; La présence de mouvements involontaires; L équilibre, la démarche et la coordination. Il importe d évaluer la capacité à répondre aux ordres simples Il est PRIMORDIAL de toujours comparer un côté à son opposé (symétrie) Chez le patient conscient. Vérifier la symétrie et la force des muscles faciaux en demandant au client de sourire et de froncer les sourcils. Demander au client de bouger ses bras et ses jambes : vérifier la symétrie du mouvement et la présence de parésie ou de paralysie unilatérale. Pour les membres supérieurs Évaluer le tonus musculaire en faisant une flexion et une extension passives de chaque bras. Il devrait y avoir une légère résistance. Évaluer la force musculaire en demandant au client d essayer d étendre son bras pendant que vous le maintenez en flexion et demander au client de tenter de fléchir son bras pendant que vous le maintenez en extension. Évaluer la force de préhension en lui demandant de serrer vos deux premiers doigts. Demander au client de fermer les yeux et d étendre ses deux bras vers l avant, à la hauteur des épaules, les paumes vers le haut en maintenant la position 15 à 20 secondes. S il y a faiblesse, il y aura chute et pronation du membre faible. Pour les membres inférieurs Demander au client de faire une dorsiflexion du pied et de pointer ses orteils contre vos mains. Mesurer la force des jambes en plaçant une main sur la cuisse du client et lui demander de la lever pendant que vous poussez dessus. Demander au client de lever sa jambe sans plier le genou aussi haut qu il peut. Page 44 sur 147

45 Chez le patient inconscient Appliquer un stimuli douloureux et noter si le client retire la partie stimulée. Évaluer la présence de paralysie des membres supérieurs en élevant les deux bras et en les relâchant simultanément. S il y a descente plus rapide d un des deux bras, cela indique une paralysie ou une parésie de ce membre. Pour évaluer la fonction motrice des membres inférieurs, plier les jambes du client pour mettre les talons sur le lit. Quand il y a relâchement, le membre normal tiendra cette position quelques secondes et retournera graduellement à sa position antérieure. Le membre faible ou paralysé s affaissera dans une position d extension avec une rotation externe de la jambe. Pour évaluer les muscles faciaux, appliquer un stimuli douloureux et noter la réaction musculaire de la figure pour vérifier s il y a réponse bilatérale quand le client grimace ou bouge. Si un côté de la figure ne réagit pas, une paralysie faciale est présente. Rechercher et noter toutes les postures anormales telles qu extension anormale (décérébration) et flexion anormale (décortication) ce qui indique une blessure sévère au cerveau (voir annexe B). Noter également la flaccidité, la perte de tonus musculaire, les contractures, la spasticité 4. Les signes vitaux L évaluation des signes vitaux est primordiale dans l évaluation neurologique. Elle permet de dépister rapidement les signes d une augmentation de la pression intracrânienne. Respiration Des changements du rythme respiratoire tels que Cheyne-Stokes, hyperventilation et période d apnée peuvent signifier des lésions ou dommages au cerveau ou une augmentation de la pression intracrânienne (PIC). Lors d une augmentation de la PIC, la fréquence respiratoire peut initialement être lente, mais à mesure que la PIC augmente, celle-ci devient plus rapide et la respiration devient presque toujours plus bruyante (ronflement bruyant et rapide). Page 45 sur 147

46 Pattern respiratoire : absent si intubé Cheyne-stokes = lésion : Respiration rythmique croissante et décroissante suivie période d apnée 20 à 40 sec; Hémisphères; Mésencéphale; Protubérance; Cervelet. Hyperventilation centrale neurogénique : Respiration rapide, régulière profonde; Protubérance; Mésencéphale. Apneustique Respiration profonde pause 2-3 sec insp. et exp. Protubérance Respiration de biot (kussmaul) Irrégularité ampl. et fréqu. Tronc cérébral incomplet Bulbe rachidien Pression artérielle Hypotension : Surveiller si elle apparaît avec une tachycardie. L hypotension et la tachycardie sont rarement dues à des dommages cérébraux sauf lors d une détérioration létale (phase terminale). Surveiller si elle apparaît avec une bradycardie. Ces signes indiquent un traumatisme possible à la colonne cervicale ou une lésion au tronc cérébral, ce qui bloque l influx nerveux sympathique. Hypertension Lors d une atteinte neurologique, l élévation brusque la pression artérielle est associée à de l hypertension intracrânienne. Page 46 sur 147

47 Pulsation Tachycardie : Rarement d origine neurologique sauf lors d une atteinte du tronc cérébral ou d une lésion de l hypothalamus. Elle devrait être accompagnée d une détérioration neurologique sinon il faut considérer la possibilité d un choc hypovolémique ou autre. Bradycardie : Vérifier avant tout si le client présente ce type d arythmie ou s il prend une médication qui ralentit la fréquence cardiaque. Elle est associée à l augmentation brusque de la PIC., Si la bradycardie est accompagnée d hypotension, un choc spinal est à éliminer. Température Hypothermie : Surveiller dans les conditions de choc spinal ou de lésions hypothalamiques. Lors d un choc spinal (atteinte à la moelle) le système nerveux ne peut commander la vasodilatation et la vasoconstriction des vaisseaux. Hyperthermie : Surveiller dans les conditions d infections du système nerveux ou autre infection. Dans les conditions telles que l hémorragie sous-arachnoïdienne et les lésions hypothalamiques, l hyperthermie est légère et moins sévère que dans une infection. Page 47 sur 147

48 5. Les vomissements Céphalées Les vomissements peuvent être causés par une augmentation de la PIC, sur le bulbe rachidien, et plus spécifiquement, dans le centre du vomissement. Les vomissements peuvent ou non être associés avec la nausée. Lorsqu ils se présentent sans nausée, celle-ci est susceptible de se produire en jet. Les vomissements en jet sont un signe tardif de l augmentation de la PIC. Bien que la céphalée ne soit pas toujours présente lorsque la PIC augmente, certains patients peuvent se plaindre d une légère ou vague céphalée. Si le patient est connu pour avoir une pathologie intracrânienne (hématome, œdème cérébral, anévrisme, malformation artérioveineuse), une céphalée plus intense pourrait signifier une augmentation de l étendue de la lésion, une hémorragie cérébrale, de l œdème du tissu cérébral. Page 48 sur 147

49 HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE (HTIC) 1. Manifestations cliniques Les signes et symptômes dépendent du compartiment affecté, de la localisation de la lésion et du degré de compliance intracrânienne. Manifestation cliniques précoces de l HTIC Causes 1) Détérioration de l état de conscience Confusion, agitation, léthargie, désorientation Diminution de l apport en O 2 au cortex Compression du tronc (formation réticulée) 2) Vomissements Souvent au réveil à cause de la stase veineuse et sans nausée. Pression sur les centres du vomissement (irritation des centres pneumogastriques) 3) Céphalée Souvent matinale Exacerbée par la toux et les changements de position. Diminution du LCR (coussin du cerveau) entraînant une dilatation des vaisseaux (parties sensibles du cerveau). Une augmentation du C0 2 cause aussi une vasodilatation. 4) Changements pupillaires Insister sur : Dilatation progressive, changement de forme (ovoïde) et réaction plus lente à la lumière Pression sur le nerf oculomoteur (le 3 ième nerf crânien est écrasé) Souvent ipsilatéral à la lésion 5) Vision perturbée Baisse de l acuité Vision embrouillée Pression hémisphérique sur les structures visuelles. De la diplopie peut aussi survenir et est causée par une paralysie ou une parésie d un ou plusieurs muscles oculaires 6) Diminution de la fonction motrice Hémiparésie Controlatérale Pression sur le faisceau pyramidal Page 49 sur 147