L accouchement d un siège a-til encore sa place en 2010 au Québec?

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1 L accouchement d un siège a-til encore sa place en 2010 au Québec? D RE C O R I N N E L E C L E R C Q, M D, F R C S C G Y N A Z U R S E P T E M B R E 2010

2 Objectifs: 1-Connaître l historique des dernières années de l accouchement par le siège 2-Discuter des critères de sélection en 2010 permettant un accouchement par le siège et les lignes de conduite canadienne existantes (Directive clinique SOGC juin 2009) 3-Discuter de l expérience québécoise

3 DÉBAT: Mode optimal d accouchement d un foetus en présentation de siège Quel est l ampleur du risque qu engendre un essai de travail pour le foetus VS Quels sont les risques important de la césarienne pour la mère et ses futurs enfants Immédiat Futur

4 DÉBAT 2010 Si l obstétricien continu d offrir en 2010 l accouchement vaginal pour un fœtus en siège 1- Devient il suspect d une mauvaise pratique? Se doit-il de justifier cette décision? Évite-t-il des dangers pour la mère qui ne subit pas de césarienne?

5 Term Breech Trial, Lancet 2000 Étude comparative prospective, randomisée, multicentrique, internationale 2088 participants Césarienne élective vs accouchement planifié Ref: Hannah ME & coll, Lancet, vol. 356, 2000, p

6 Term Breech Trial, Lancet 2000 Pays avec un faible taux de mortalité périnatale Aucune différence dans le taux de décès périnataux Morbidité néonatale grave à court terme 0,4% groupe césarienne vs 5,1% groupe accouchement Aucune différence en matière de mortalité ou morbidité grave maternelle

7 Term Breech Trial Apporte des changements significatifs ds pratique clinique Augmentation dramatique du taux de césarienne Diminution de l expertise dans l accouchement de siège Perte de l option de pouvoir tenter un accouchement du siège pour plusieurs femmes dans le monde

8 La suite post Term Breech Trial Plusieurs séries rétrospectives, grande envergure Suède, Norvège, Danemark, Finlande, Hollande, France, accouchements par le siège entre Dans pays hauts niveaux de soins obstétricaux Accouchement vaginal présentation siège: décès ou dommage permanent = 3/1000 Césarienne élective: décès périnataux = 1/1000 Selon les études de ces pays avec un faible taux de mortalité périnatale = NNT 250 à 400 Selon Hannah avec TBT = NNT 7

9 Term Breech Trial Limitations et faiblesses majeures: 1-Sélection de cas et prise en charge intrapartum inadéquates Échographie prétravail :non requise 7/16 décès périnataux secondaire RCIU Monitorage fœtal électronique continu 2 e stade: non requis Évolution lente travail(0,5 cm/h 1 er stade et 3,5 h au 2 stade) permise Obstétriciens expérimentés absents ds 13 % des accouchements planifiés vs 2% groupe césarienne

10 Term Breech Trial Limitations et faiblesses majeures: 2-Unités de maternité de niveaux de compétence très différents ont été groupées ensemble 3-Morbidité à cout terme à été utilisée comme marqueur substitut de l insuffisance neurologique à long terme = erreur 2 ans de suivi Aucune différence issue combinée décès périnatal et anomalie neurologique (3,1 vs 2,8%) 17 des 18 enfants ayant eu grave morbidité néonatale = normaux sur le plan neurologique à 2 ans 18 e enfants DCD sténose sous-glottique congénitale

11 Term Breech Trial Limitations et faiblesses majeures: «Moins de problèmes médicaux au cours des quelques derniers mois» ds groupe accouchement vaginal Système immunitaire néonatal activé au cours du travail??? Selon les limitations du TBT 97% obtenir un enfant de 2 ans normal sur le plan neurologique, peu importe le mode accouchement planifié

12 Étude PREMODA Étude descriptive, multicentrique: France & Belgique 8105 participants (4X > TBT) Césarienne planifiée 69 % Essai de travail 31 % 71 % accouchement vaginal réussi Taux accouchement global 22,5 % Ref: Goffinet F. & coll. Am J Obstet Gynecol, vol. 194, 2006, p

13 Étude PREMODA Échographie prétravail ou évaluation début travail Monitoring fœtal électronique continu Pelvimétrie 82 % Critères strict pour progression travail

14 Étude PREMODA ISSUES: Aucune différence mortalité périnatale EDT 0,08 % vs CS 0,15 % Aucune différence morbidité néonatale grave EDT 1,6 % vs CS 1,45 % Différence significative indice Apgar à 5 minutes < 4 EDT 0,16 % vs CS 0,02 %

15 Directive Clinique SOGC juin 2009 L accouchement de siège par voie vaginale peut être associé à un risque de mortalité périnatale et de morbidité néonatale à court terme plus élevé que celui qui est associé à la césarienne de convenance (I)

16 Directive Clinique SOGC juin 2009 La sélection des cas et la prise en charge du travail de façon rigoureuse au sein d un milieu obstétrical moderne peut permettre l obtention d un degré de sureté semblable à celui de la césarienne de convenance (II-1)

17 Directive Clinique SOGC juin 2009 L accouchement vaginal planifié est raisonnable chez certaines femmes avec un fœtus unique en présentation du siàge à terme (I) Plusieurs études rétrospectives et prospectives récentes portant sur l accouchement du siège par voie vaginale en fonction de protocoles strictes ont indiqué d excellentes issues néonatales (II-1)

18 Directive Clinique SOGC juin 2009 Les issues neurologiques infantiles à long terme ne diffèrent pas en fonction du mode d accouchement planifié (I)

19 Recommandations SOGC: Critères de sélection du travail Échographie prétravail ou en début de travail Type présentation du siège Croissance fœtale Estimation du poids Attitude de la tête Césarienne si échographie non disponible Accouchement du siège par voie vaginale offert si poids fœtal estimé entre 2500 à 4000 g

20 Recommandations SOGC: Prise en charge du travail Pelvimétrie non nécessaire Épidurale non contre-indiquée Monitorage électronique continu fréquence cardiaque fœtale 1 er stade: préférable 2 e stade: obligatoire Évolution inadéquate du travail = césarienne conseillée Déclenchement du travail n est pas recommendé

21 Recommandations SOGC: Prise en charge du travail Stimulation avec oxytocine acceptable si dystocie contractile 2 e stade passif peut durer < 90 minutes Lord du 2 e stade actif, si accouchement n est pas imminent après 60 minutes, une césarienne est recommandée

22 Recommandations SOGC: Pré-requis du milieu 2 e stade: les ressources personnelles et matérielles permettant exécution d une césarienne en temps opportun doivent être disponibles Présence à l accouchement Professionnel de la santé expérimenté en réanimation néonatale Obstétricien-gynécologue expérimenté en accouchement du siège par voie vaginale

23 Recommandations SOGC: Pré-requis Consentement éclairé Risques & avantages essai de travail vs césarienne Chaque hôpitaux offrant l accouchement du siège devraient avoir un protocole écrit concernant l admissibilité et la prise en charge intrapartum Respect du choix des patientes quant au mode d accouchement

24 Conclusion Formation théorique Simulation pratique Mentorat Ne pas déroger des indications et des contreindications de l accouchement du siège Unanimité et volonté de l équipe obstétricale à faire des accouchements du siège selon les standards de pratique

25 Expérience québecoise Victoriaville: 1200 accouchements, niveau 2 revue des dossiers archivistes Comparé accouchement siège vs césarienne Accouchements 70% multipare 85% > 37 semaines 75 % travail spontané vs 25% induction Accouchement final: 86% Épidurale 70% 1 er stade < 10 h: 92% 2 e stade < 1h: 87% Piper 11% épisiotomie 14%

26 Expérience québecoise caractéristique foetale AVS 1 minute ces Apgar 3: 12% 5% 4-7: 44% 23% > 7: 44% 72% 5 minutes 10 minutes 3: 0 % 0 4-7: 14% 0 > 7: 86% 100 3: 0% 0 4-7: 5% 0 > 7: 23% 19% ph cordon 7,0-7,19 AVS vs cesar 7,20 37% vs 2% 61% vs 98%

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