LES DOULEURS INDUITES CHEZ LE NOUVEAU- NÉ PRÉMATURÉ PROJET PROFESSIONNEL

Transcription

1 ÉCOLE DE PUERICULTRICE DE SAINT- DENIS (LA RÉUNION) ASSOCIATION SAINT- FRANÇOIS D ASSISE LES DOULEURS INDUITES CHEZ LE NOUVEAU- NÉ PRÉMATURÉ PROJET PROFESSIONNEL Présenté en vue de l obtention du diplôme d état de puéricultrice Myriam LE GALLIC Promotion 2010

2 REMERCIEMENTS Je tiens à remercier tous ceux qui m ont accompagnée dans l élaboration de ce projet. Et en particulier : Merci aux professionnels interrogés pour leur disponibilité, leur accueil et leurs éclairages Merci à l équipe pédagogique Merci à Béatrice pour ses conseils tout au long de ce travail Merci à mes amis Et merci à toi Romain, mon plus grand soutien

3 SOMMAIRE INTRODUCTION LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS INDUITES CHEZ LE PRÉMATURÉ : LA THÉORIE Généralités sur la prématurité Définition Une priorité nationale de santé publique Les services accueillant les nouveau- nés prématurés : les unités de néonatologie Le phénomène de la douleur Définition Les types de douleur La douleur aiguë...10 La douleur chronique La maturation des voies de la douleur Les douleurs induites chez le nouveau-né prématuré Les types de soins pouvant induire des douleurs Sémiologie de la douleur aiguë chez le nouveau- né prématuré Modifications comportementales Modifications du système nerveux végétatif Modifications hormonales et métaboliques Facteurs de variation des réactions à la douleur aiguë Conséquences à moyen terme des douleurs induites Conséquences neurologiques Hyperalgésie et allodynie Chronicisation de la douleur Conséquences à plus long terme des douleurs induites La prise en charge soignante La réglementation Les droits du patient Les devoirs des professionnels Le traitement analgésique La prise en charge non pharmacologique Traitements pharmacologiques Évaluation de la douleur chez le nouveau-né prématuré Les bases de l évaluation Evaluation de la douleur prolongée Evaluation de la douleur aiguë liée aux soins Douleur aiguë du Nouveau- né (DAN) Néonatal Facial Coding System (NFCS) simplifiée Premature Infant Pain Profile (PIPP) Tableau récapitulatif des échelles et des seuils de traitement Propriétés des échelles Les difficultés pratiques... 35

4 2. LA PRATIQUE SUR LE TERRAIN : L ENQUÊTE Les modalités de l enquête Les lieux d enquête La population étudiée L échantillon théorique La période d enquête L outil d enquête Choix de l outil Composition et objectifs Le test de validation de l outil d enquête Modalité d utilisation Les limites et biais Résultats et Analyse Le profil des professionnels Diplômes et ancienneté Formations Le référent douleur Les connaissances et représentations du professionnel La prise en charge de la douleur L évaluation de la douleur chez le prématuré Discussion Connaissances des professionnels La prise en charge des douleurs induites L évaluation Les professionnels Synthèse PROPOSITIONS CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

5 INTRODUCTION Jusqu'au milieu des années 80, on pensait que le nouveau-né, et à fortiori le bébé prématuré, ne ressentait pas la douleur en raison de l'immaturité de son système nerveux. Il était donc de routine, par exemple, de ne pas anesthésier un bébé avant une chirurgie. 1 Ainsi, pendant plusieurs années, nous avons cru que les enfants ne souffraient pas vraiment, mais qu'ils avaient des réponses réflexes qui les poussaient à pleurer. 2 Ce retard de prise en charge est dû en partie à de fausses conceptions concernant la maturation des mécanismes de transmission et de contrôle de la douleur chez le nouveau né, mais aussi à des freins culturels et institutionnels 3. Ce n'est que récemment qu'on a admis scientifiquement que les bébés souffrent réellement (Gauvin-Piquard et Pichard-Leandri, 1988) 4. Les systèmes neurophysiologiques nécessaires à la perception douloureuse sont en effet fonctionnels vers le deuxième trimestre de la grossesse 5. En revanche, les mécanismes inhibiteurs de la douleur ne sont pas encore installés. Le nouveau né prématuré ressentirait donc la douleur de façon plus intense, plus diffuse, plus prolongée qu'un enfant à terme. La douleur chez le bébé prématuré peut de plus avoir des conséquences importantes. En particulier, Les effets cumulatifs des «à coups» physiologiques secondaires aux gestes douloureux accentuent, la vulnérabilité des nouveaux nés prématurés aux lésions neurologiques. 6 Catherine DRUON souligne également que la souffrance empêche les interactions, entraine des «sensations morcelantes» et un risque psychique grave qui peut conduire l'enfant à renoncer à la lutte pour la vie 7. 1 Louis S. Le grand livre du bébé prématuré. Tome 1. P167 2 Marchand S. Le phénomène de la douleur. P 9 3 Gassier J. Le guide de la puéricultrice. P Marchand. Le phénomène de la douleur. P 9 5 Carbajal R. Concepts généraux de la prise en charge de la douleur du nouveau-né. 6 Gassier J. op. cit. p Druon C. à l écoute du bébé prématuré, P 91 1

6 On a pourtant longtemps pensé que la douleur n'était pas une menace pour la vie, qu'elle n'avait pas d'effets chez les jeunes enfants d'autant plus qu il n en aurait aucun souvenir 8. Les études, en particulier de Maria Fitzgerald 9, ont montré au contraire que les bébés prématurés ont un souvenir immédiat mais aussi à moyen terme des actes douloureux. Elle parle même d hyperalgésie, c est à dire d une augmentation de la sensation douloureuse, quand le stimulus est répété. Dr Olivier FRESCO préconise ainsi d'empêcher cette hypersensibilité persistante tout simplement en prévenant la douleur en amont. «Prévenir et traiter la douleur, c'est éviter que son souvenir ne s'inscrive dans l'histoire de cet enfant.» 10 Il existe en effet différents moyens pour les soignants de prendre en charge la douleur et l'inconfort du nouveau-né, sans traitements médicamenteux, sur rôle propre. Les infirmiers peuvent aussi prévenir la douleur grâce à des traitements, sur prescription médicale ou sur protocole. En particulier, l'effet antalgique de l'administration orale de solutions sucrées lors des actes douloureux chez le nouveau-né et le prématuré a été démontré dans de nombreuses études. On constate heureusement ces dernières décennies une amélioration importante de la prise en charge de la douleur chez le nouveau-né. Les services accueillant les bébés prématurés sont de plus en plus soucieux de leur bien-être comme le démontre l'augmentation des services ayant des politiques de soins centrés sur l'enfant, les soins de développement. Après le CHU de Brest, «les hôpitaux de Toulouse, Montpellier et Valencienne se sont déjà convertis au NIDCAP. Caen et Strasbourg se lancent également» 11. On note aussi une évolution au niveau législatif : Depuis 1998, l amélioration de la prise en charge de la douleur de l enfant s inscrit parmi les priorités des programmes nationaux successivement mis en place. 8 Pilon C. soulager la douleur de l enfant. P 17 9 Fitzgerald M., Millard C. and al, Hyperalgésia.In : Premature infants, lancet (8580) : Fresco O. Entendre la douleur du nouveau-né. 11 Ouest France. 4 Fev Pour les prématurés, un hôpital aux petits soins. 2

7 Malgré tout, d'après mon expérience en réanimation néonatale (4ans ½), j'ai constaté que la douleur des nouveau-nés et a fortiori des prématurés était encore sous estimée, parfois banalisée par les équipes. La prise en charge de la douleur n'est pas toujours une priorité, en particulier celle induite par les soins. Or il est difficile pour moi de voir un enfant souffrir alors que nous pouvons souvent y remédier. Plusieurs situations m ont interpellée : J ai observé par exemple que deux infirmières étant en poste dans le service depuis environ six mois n'avaient pas connaissance du protocole d'antalgie (en particulier protocole saccharose) qui est en effet peut accessible. L utilisation du saccharose n est, en outre, pas systématique chez les nouveau-nés prématurés lors des prélèvements veineux en particulier. Les poses de cathéters centraux (épicutanéocaves) chez les prématurés sont effectuées généralement par un interne seul et sans réelle prise en compte de la douleur. Les enfants sont alors agités, inconfortables ou bien au contraire hypotoniques pendant ce geste qui peut être long. Ils peuvent de plus présenter des troubles d ordre physiologique (apnées, bradycardies, désaturations ). Une deuxième personne pouvant contenir l enfant, proposer du saccharose, le rassurer pendant le soin est rarement disponible. La douleur n est de plus pas évaluée pendant ce geste. L échelle d évaluation de la douleur utilisée pour les prématurés dans le service est l EDIN 12, les cotations sont régulièrement effectuées dans le service (au moins une fois par équipe) et apparaissent sur la feuille de surveillance au même titre que les paramètres. Cette grille est présente dans chaque dossier et les équipes l ont bien intégrée. Cependant, j ai constaté une variabilité importante des cotations selon l intervenant. Il me semble que les chiffres relevés ont tendance à être sous-estimés. On observe parfois aussi dans le dossier infirmier, par exemple, «EDIN à 6 pendant le soin». Cette évaluation est peu appropriée car la grille d EDIN est utilisable chez le nouveau-né (à terme ou prématuré), non pour une douleur aigüe brève, mais pour une 12 Echelle de Douleur et d Inconfort du Nouveau-né. (pour les abréviations, cf glossaire en Annexe 1) 3

8 douleur durable liée à une pathologie prolongée. Les échelles validées chez le nouveauné prématuré pour évaluer les douleurs aigües ou induites par les soins (DAN, PIPP, NFCS 13 ) ne sont pas utilisées dans le service où je travaille. Le DAN est disponible, mais n est pas employé. Enfin, il n y a pas de référent douleur dans l unité de réanimation, les pratiques ne sont pas homogènes. A contrario, la douleur prolongée, due à une chirurgie, à une pathologie comme une entérocolite ou à l inconfort de la sonde d intubation, est en général reconnue et prise en charge (paracétamol ou morphiniques largement prescrits, amélioration des soins de développement ). Mais la douleur induite lors des soins me semble encore peu prévenue alors que les nouveau-nés prématurés, pourtant plus sensibles, subissent beaucoup de gestes douloureux. «Dans les premières heures de vie, ils peuvent avoir jusqu à quatre prélèvements sanguins par jour» explique une infirmière en néonatologie à l hôpital de Port-Royal à Paris 14. Une étude de l Association Canadienne des Infirmières et Infirmiers en pratique avancée dans le traitement de la douleur corrobore mon constat : «Les revues de la littérature des dix dernières années montrent que la douleur post-opératoire est régulièrement traitée, tandis que seulement 6,8 % des 2134 gestes réalisés en réanimation néonatale font l objet d une analgésie.» 15 Ces constats bibliographiques et de terrain m'ont amenée à me poser plusieurs questions: Quels sont les gestes de soin reconnus comme douloureux par les équipes? Les professionnels connaissent-ils les signes spécifiques de manifestation de la douleur chez l'enfant prématuré? Ont-ils conscience des conséquences délétères que provoque la douleur chez ces enfants? Par quels moyens cette douleur est-elle prévenue? 13 Douleur Aiguë Nouveau-né, Premature Infant Pain Profile, Neonatal Facial Coding System (cf concepts) 14 Les prématurés, très sensibles à la souleur doivent faire l objet de soins plus doux. Le monde.fr 15 www. cnrd.fr 4

9 Comment la douleur chez le nouveau-né prématuré est-elle évaluée dans les différents services de néonatologie? Est-il possible d utiliser plusieurs grilles d évaluation de la douleur dans un même service? Lors de soins douloureux, l équipe anticipe-t-elle une évaluation de la douleur du nouveau-né? Comment instaurer un consensus d équipe sur la prise en charge de la douleur, en particulier lors des gestes douloureux? Peut-on mettre en place un réel projet de service autour de la douleur? Annie Gauvin-Piquard, psychiatre et pédiatre précurseur au niveau de la prise en charge de la douleur de l enfant, soutient la nécessité de ne laisser un enfant souffrir sous aucun prétexte. Prendre en compte la douleur est aussi une obligation légale qu aucun soignant ne peut se permettre de négliger 16. Cependant, L étude récente EPIPPAIN dirigée par le Dr Ricardo Carbajal, a permis une analyse épidémiologique de gestes inconfortables ou douloureux pratiqués en réanimation chez le nouveau-né dans toute l Île-de-France et nous démontre que des efforts sont encore à poursuivre : «Malgré les avancées, un nombre considérable de problèmes persiste et un travail important reste encore nécessaire pour changer les mentalités et pour trouver les moyens analgésiques adaptés à toutes les situations cliniques en néonatalogie.» 17 La douleur du prématuré a d ailleurs été le thème des troisièmes assises de la fondation pour la prévention de la prématurité et la protection du nouveau-né prématuré (PremUp), qui se sont tenues le 5 Juin 2010 à Paris. «La réponse du corps médical et soignant n'est pas partout aussi performante et continue qu'elle devrait l'être. D'où la nécessité de promouvoir la recherche ainsi que la formation des personnels soignants.» 18. «Des progrès ont été réalisés mais les situations restent très hétérogènes d'un hôpital à l'autre» 19, a expliqué R. Carbajal (CNRD, hôpital Trousseau). 16 Article L du code de la santé publique 17 Résultats de l étude EPIPPAIN Anne Jeanblanc, il faut prendre en compte la douleur des prématurés, publié le 4/6/10, le point.fr 19 Prématurés : prendre en compte la douleur Article publié le 22 Juin 2010, Source : le monde.fr 5

10 Il existe en effet différents freins à la prise en charge de la douleur et en particulier celle provoquée par les soins chez les nouveaux-nés prématurés. Certains de ces freins au niveau soignant peuvent être dégagés : Les soignants sont peu formés. Il y a un manque de connaissance des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques. La littérature montre que l utilisation accrue de ces traitements est le fait d infirmières mieux formées et plus expérimentées 20. Ce manque de connaissances va alimenter les phénomènes de déni qui constituent un autre obstacle majeur au changement. Reconnaître, admettre la réalité de la douleur reste encore un exercice difficile pour beaucoup d équipes 21. Cette non reconnaissance est plus courante chez l enfant prématuré car ses moyens d expression sont limités. Une autre limite est aussi «la charge de travail trop importante des infirmières, qui ne leur permet pas de mettre en place des méthodes pour soulager la douleur des enfants.» 22 De plus, le manque de personnel, ne permet pas toujours d effectuer les soins en binôme. Enfin, l évaluation de la douleur se révèle complexe chez le nouveau-né prématuré incapable de communiquer une expérience subjective telle que la douleur, il est dépendant de son entourage qui doit évaluer à sa place sa douleur. La douleur est donc mesurée de manière subjective, avec une attribution des chiffres souvent arbitraire 23. Dans le sens de mes constats, des enquêtes font également apparaître que «les soignants sous-évaluent la douleur et la consigne peu» 24. Le Dr Carbajal souligne que la douleur aiguë, en particulier, est facilement reconnue par le soignant du fait de son caractère brutal et des réponses qu elle induit, cependant elle n est souvent pas évaluée 25. Pourtant, il est difficile de traiter efficacement une douleur intense sans évaluer l efficacité des moyens analgésiques utilisés. L évaluation doit, de plus, être adaptée selon le type de douleur, aigüe ou prolongée, car les outils ne sont pas les même. 20 Le rôle des infirmières en pratique avancée dans le traitement de la douleur Les douleurs induites. Institut UPSA de la douleur. P 7, Soins pédiatrie-puériculture. N 244. Oct Dr Carbajal R. Evaluation de la douleur chez le nouveau-né Le rôle des infirmières en pratique avancée dans le traitement de la douleur Dr Carbajal R. Evaluation de la douleur liée aux soins chez le nouveau-né. 6

11 Ainsi, ma question de départ est : Comment l équipe soignante peut-elle améliorer la prise en charge de la douleur chez les enfants prématurés lors des gestes douloureux? Plusieurs hypothèses, pistes de réflexion sont possibles car, comme évoqué ci-dessus dans la problématique, il persiste encore de nombreux freins à la prise en charge de la douleur liée aux soins chez le nouveau-né prématuré. Mais il me semble que la prise en charge des douleurs induites par les soins commence par la reconnaissance de celles-ci et donc l utilisation d échelles d évaluation de la douleur adaptées. D où mon hypothèse : Le personnel soignant n utilise pas d outils adaptés pour évaluer la douleur aiguë provoquée par les soins chez le nouveau-né prématuré. L objectif de mon étude sera de démontrer la nécessité de l utilisation par toute l équipe des échelles d évaluation de la douleur aiguë adaptées pour mieux prendre en compte la douleur liée aux soins. Mon but est de sensibiliser les professionnels à la reconnaissance et à la prise en charge de la douleur du bébé prématuré. Tout d abord, sur un plan théorique, nous essayerons de mieux cerner les spécificités de la douleur chez le nouveau-né prématuré, les conséquences des douleurs induites mais surtout la prise en charge et l évaluation possible de ces douleurs. Ensuite, l enquête auprès des professionnels travaillant en services de néonatologie permettra de mieux comprendre la réalité de cette prise en charge sur le terrain et de tester l hypothèse posée. Enfin, à l issue de la discussion, nous aborderons quelques pistes de réflexions pour renforcer la prise en charge des douleurs induites chez ces nouveau-nés si fragiles. 7

12 1. LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS INDUITES CHEZ LE PRÉMATURÉ : LA THÉORIE Généralités sur la prématurité Définition La prématurité est définie par l OMS comme «une naissance avant 37 semaines d aménorrhée (SA)». On parle de grande prématurité pour un terme inférieur à 33 SA et de «prématurissimes» pour des enfants nés avant 28 SA. La limite de viabilité actuellement dans les pays occidentaux est de 23 à 24 SA 26 pour un poids de naissance supérieur à 500g Une priorité nationale de santé publique D après la dernière enquête périnatale de 2003, le taux de prématurité, en France était de 7,2 % contre 12 % à la Réunion 27 et il ne cesse d augmenter. Malgré l'amélioration de sa prise en charge ces dernières années, la prématurité reste en France et encore plus à la Réunion un problème très préoccupant Les services accueillant les nouveau-nés prématurés : les unités de néonatologie Les centres périnatals sont classés en trois groupes, selon l offre de soin. Les centres ou maternité de type I accueillent les mères et les nouveau-nés ne présentant pas de problèmes particuliers. Ils ne comportent pas de services de néonatologie. Les centres de type II assurent la surveillance et les soins spécialisés des nouveau-nés à risques. On distingue les centres de types IIA qui disposent d une unité de néonatologie et les IIB qui comportent en plus une unité de soins intensifs de néonatologie. 26 Guide de la puéricultrice, p Enquêtes périnatales 1995, 1998 et 2003, DRASS DREES 8

13 Les centres de type III accueillent les nouveau-nés les plus vulnérables qui présentent des risques vitaux. Une unité de réanimation néonatale est donc présente, en plus de l unité de soins intensifs et néonatologie. Ainsi, selon le degré de prématurité et les besoins en soins, le nouveau-né prématuré peut être hospitalisé dans ces différentes unités de médecine néonatale des centres de type II ou III. Il aurait été intéressant pour mieux comprendre la prématurité d exposer les étiologies et les pathologies en lien. Mais ne pouvant tout développer dans ce travail, j ai fait le choix d axer la partie théorique directement sur la douleur et ensuite sa prise en charge spécifiquement chez le nouveau-né prématuré Le phénomène de la douleur Définition L origine de ce mot vient du latin dolor, sensation physique pénible à endurer. 28 Selon l Association internationale pour l étude de le douleur (IASP), la douleur est «une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d une telle lésion» (définition proposée en 1979 par Merskey). Cette définition illustre bien le caractère pluridimensionnel de la notion de douleur et intègre à la fois : - une dimension sensori-discriminative, qui correspond aux mécanismes neurophysiologiques aboutissant au décodage de la douleur (nature, durée, intensité, localisation du message nociceptif). - une dimension affective, qui confère à la douleur sa tonalité désagréable, voire insupportable. - une dimension cognitive, qui désigne un ensemble de processus mentaux susceptibles d influencer la perception de la douleur (références à des expériences antérieures personnelles ou observées). 28 extrait du Dictionnaire de l Académie Française 9

14 Cependant, pour plusieurs spécialistes dont Anand K.J. et Craig K.D., cette définition reste inadaptée car elle néglige les situations où la douleur ne s exprime que par des attitudes ou des modifications de comportement comme chez le nouveau-né, qui n a pas acquis le langage et ne possède pas un apprentissage préalable pour reconnaître la douleur. Ils donnent donc une autre définition de la douleur, applicable au nouveau-né : «La perception de la douleur est une qualité inhérente à la vie, présente chez tous les organismes vivants, et bien qu influencée par les expériences de la vie, elle ne requiert pas au départ d expérience antérieure [...]. Les altérations comportementales dues à la douleur représentent des équivalents précoces d expression verbale qui ne doivent pas être sous estimés». Deux anesthésistes, les docteurs Anand et Hickey, suggèrent l utilisation du terme nociception lorsqu on se réfère aux nouveau-nés 29. La nociception est définie par l IASP comme une «activité chimio-éléctrique de récepteurs et de fibres nerveuses provoquée par une stimulation potentiellement dangereuse pour l organisme». La nociception est une modalité sensorielle spécifique comme la vision, l odorat ou le toucher. Le système nerveux fœtal peut expérimenter la nociception dès la 20 è Semaine de grossesse Les types de douleur Deux principaux types de douleur sont à distinguer : la douleur aiguë et la douleur chronique La douleur aiguë La douleur aiguë est en général très localisée, intense et transitoire. Elle est ressentie en post-opératoire, mais aussi spontanément dans certaines affections comme les coliques et surtout lors d un acte de soin traumatisant. La douleur aiguë fera donc l objet de cet exposé. Ses manifestations seront détaillées ultérieurement. 29 Pilon C. soulager la douleur de l enfant. P

15 La douleur chronique La douleur chronique est une douleur persistante, endurée pouvant être rencontrée en pathologie néonatale notamment chez le nouveau-né prématuré qui subit une hospitalisation prolongée avec des soins multiples et répétitifs. Les signes physiques ne suffisent pas à eux seuls pour reconnaître cette douleur. Elle n entraîne pas de modifications brutales des paramètres physiologiques. La reconnaissance se fera donc par la mise en évidence de modifications du comportement et des difficultés à l établissement d une relation avec l enfant La maturation des voies de la douleur La croyance que le bébé était incapable de ressentir la douleur reposait en partie sur le fait que ses fibres nerveuses, immatures, n étaient pas encore entourées d un manchon de myéline. Cette substance permet au message de se déplacer beaucoup plus vite dans le nerf. Or une grande partie des fibres qui transmettent le message de la douleur jusqu au cerveau sont justement des fibres sans myéline. 30 Il a été démontré que le système nerveux du nouveau-né et du prématuré peut véhiculer les messages nociceptifs de la périphérie jusqu au niveau cortical (Anand, 1987) 31. Les travaux de K.J. Anand sont importants car ils permettent de comprendre la nécessité de prendre en charge la douleur du nouveau-né et du prématuré. Il a mis en évidence certaines étapes du développement des structures neuroanatomiques de la douleur : Les premiers récepteurs de la sensibilité périphérique apparaissent au niveau de la bouche dès la 8ème semaine de la vie intra-utérine ; le visage, les paumes des mains, les pieds, vont acquérir ces terminaisons nerveuses à la 11ème semaine. Tous le corps est recouvert dès la 20ème semaine. 30 Gauvin-Piquard A. La douleur de l enfant. P Anand K.J. et Al. Randomised trial of fentantl anaesthesia in preterm babies undergoing surgery : effect on the stress réponse. Lancet, P

16 Les connexions de ces récepteurs avec la moelle épinière se réalisent dans le même temps entre la 6ème et la 20ème semaine. Enfin, les synapses reliant le thalamus au cortex se mettent en place entre la 22ème et la 26ème semaine. Les connaissances actuelles permettent donc de confirmer que l ensemble des structures neuroanatomiques, nécessaire à la détection et à la transmission de l influx nociceptif de la périphérie jusqu au cortex, est fonctionnel chez le fœtus dès 26 semaines d aménorrhée (SA) 32. Cependant, certains nouveau-nés prématurés naissent avant la 26è SA. On peut donc se demander si la sensation douloureuse ne peut être ressentie avant ce terme. Il a été observé, en cas de stimulation nociceptive, des modifications hémodynamiques dès la 16ème SA avec redistribution du flux sanguin vers le cerveau et tachycardie. Différents travaux montrent que le fœtus perçoit les stimulations douloureuses et y réagit, mais le mode d analyse et l'intégration de l information au niveau cortical ne sont pas connus. 33 L immaturité du système nerveux touche plus particulièrement le système inhibiteur de la douleur 34. Les endorphines et les voies inhibitrices médullaires des influx nociceptifs n apparaissent comme fonctionnelles que trois mois après la naissance. Au total, le nouveau-né prématuré peut percevoir la douleur, par contre les mécanismes internes protecteurs, inhibiteurs de la douleur sont immatures. On ne peut donc plus nier la douleur chez le prématuré d autant plus qu elle serait ressentie plus intensément. Nous étudierons donc dans le prochain chapitre quels sont les actes de soins potentiellement douloureux et surtout leurs conséquences. 32 Babre F., Meymat Y. comment peut-on contrôler et évaluer au mieux la douleur du nouveau-né? CHU Bordeaux, Ibid 34 Auquier L, Arthuis M., rapport de l académie nationale de médecine, Mars disponible sur pédiadol.org. 12

17 1.3. Les douleurs induites chez le nouveau-né prématuré Les douleurs induites sont ainsi définies par F. Bourreau : «se dit d une douleur, de courte durée, causée par le médecin ou une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d être prévenues par des mesures adaptées.» 35 Daniel Annequin, chef du projet Programme national de lutte contre la douleur constate que «la douleur induite par les soins a été très peu étudiée» Les types de soins pouvant induire des douleurs Les progrès des soins chez les nouveau-nés prématurés, accompagnés d une survie de ces derniers plus élevée, ont aussi entraîné un plus grand nombre de gestes invasifs auxquels participe les infirmières et susceptibles d engendrer de la douleur chez ces patients particulièrement sensibles. Les gestes douloureux principaux en néonatologie sont : Les ponctions : Prélèvements veineux, capillaires (au talon), glycémies capillaires sont assez fréquents. Les injections intramusculaires de vitamines ou d antibotiques et les injections sous cutané d érythropoïétine par exemple qui sont effectuées parfois trois fois par semaines chez les prématurés. L introduction de sondes ou cathéters : Les poses de sondes gastriques, de cathéters périphériques et centraux ou encore de sondes urinaires. L intubation est également un geste particulièrement invasif pour le nouveau-né prématuré. L aspiration des sécrétions par l introduction d une sonde par le nez, la bouche, ou en trachéal lorsque l enfant est intubé peut se faire à chaque surveillance. Les soins cutanés de plaies, de siège, l ablation d adhésifs, les réfections de pansement de cathéter centraux chez ces enfants ayant une peau très fragile peuvent être très douloureux. Les mobilisations, l installation pour un examen radiologique sont également potentiellement douloureux. 35 Bourreau F. Les douleurs induites. Institut UPSA de la douleur p Annequin D. Les douleurs induites. Institut UPSA de la douleur p

18 Cette liste n est pas exhaustive et dépend des spécificités de chaque service. En réanimation et soins intensifs néonatals, les gestes subits par les prématurés sont inévitablement plus fréquents qu en néonatologie, du fait de leurs besoins en soins plus importants. Identifier et lister au sein d un service les gestes potentiellement douloureux constitue une première étape de la prévention de la douleur ; l équipe y travaillant est la seule à pouvoir déterminer sa propre liste de soins douloureux. L étude «EPIPPAIN» dirigée par le Dr Carbajal R. en 2006 a permis une description épidémiologique des gestes inconfortables ou douloureux pratiqués en réanimation chez le nouveau-né. Cette étude a été réalisée dans toutes les unités de réanimation néonatale (13 centres) de la région Île-de-France avec un maximum de 14 jours d inclusion. La majorité des nouveaux-nés de l étude étaient prématurés (âge gestationnel médian = 32,29 SA). Basés sur le caractère invasif du geste ou sur l expérience et cotation des soignants, les gestes pratiqués chez les 431 nouveaux-nés ont été classés en deux groupes : douloureux (30 161) et inconfortables potentiellement douloureux (30 814). La classification de ces gestes est présentée en Annexe 2 p VI et VII. Cette étude régionale montre que les nouveau-nés subissent un grand nombre de gestes qui ont été associés à de la douleur et au stress pendant les 14 premiers jours de séjour en unité de réanimation néonatale. Elle montre aussi que certains gestes courants exigent au moins 4 tentatives pour aboutir, chez presque un cinquième des nouveau-nés, et que plusieurs des gestes douloureux qui ont été documentés n étaient pas réalisés sous analgésie. Les 430 nouveau-nés nécessitant des soins intensifs ont subi très fréquemment des gestes qui induisaient de la douleur, du stress ou de l inconfort. Il est également à souligner que le nombre maximum de gestes comptabilisé par nouveau-né était très élevé : 613 pour l ensemble des gestes, et 364 pour les gestes douloureux seuls! 37 Il est de plus important de soulever la difficulté de distinguer les notions de douleur et d inconfort. En effet, «chez un bébé prématuré, un inconfort peut rapidement entraîner les mêmes manifestations que la douleur» (annexe 2) 14

19 Sémiologie de la douleur aiguë chez le nouveau-né prématuré Le nouveau-né en particulier prématuré ne peut verbaliser sa douleur, mais il exprime sa nociception à travers son comportement, son système nerveux végétatif et son métabolisme. Les principaux signes immédiats de la douleur sont détaillés ci-dessous Modifications comportementales La réponse comportementale est celle qui peut être observée directement par les soignants. Réponses faciales Certaines expressions faciales, lors de la douleur aiguë du nouveau-né à terme soumis à un prélèvement au talon, ont été décrites par GRUNAU et GRAIG 39. La crispation du visage se manifeste par différents signes : le front est plissé et les sourcils froncés, les yeux serrés, les lèvres sont pincées, le sillon naso-labial marqué, la bouche grande ouverte et l enfant peut présenter des trémulations du menton. Ces manifestations sont plus marquées chez le nouveau-né à terme, mais on peut les retrouver chez le nouveau-né prématuré. Chez les nouveau-nés très prématurés, qui n ont pas une musculature du visage très développée ou qui sont intubés, certains mouvements ne sont pas visibles. Cependant, trois grimaces permettent à elles seules de distinguer les situations douloureuses : froncement des sourcils, contraction des paupières et accentuation du sillon naso-labial. 40 Motricité des membres Grunau et al ont comparé les mouvements du corps de nouveau-nés prématurés lorsque ceux-ci faisaient face à différents soins. Seuls l extension des jambes et les doigts étendus semblent être des mouvements spécifiques de la douleur. Les mouvements du corps comme la crispation peuvent se produire spontanément. 38 Louis S. le grand livre du bébé prématuré. P Grunau, R.V., C.C. Johnston, and K.D. Craig, Neonatal facial and cry responses to invasive and non-invasive procedures. Pain, (3): p Johnson C. et al. Differentiel response to pain by very premature neonates. Pain, 61, P

20 Les pleurs et les cris L importance des pleurs a été souvent utilisée comme une mesure de la douleur, l hypothèse étant que plus il y a de pleurs, plus l intensité de la douleur est grande. Mais il ne faut pas oublier qu un grand nombre de nouveau-nés très prématurés, très malades ou intubés n arrivent pas à pleurer Modifications du système nerveux végétatif (ou autonome) Fréquence cardiaque et pression artérielle On constate généralement lors des gestes douloureux une augmentation du rythme cardiaque de 10 à 25 battements par minute. On peut également retrouver, comme réaction à la douleur aigüe chez les prématurés, une diminution du rythme cardiaque (bradycardie). La pression artérielle est presque toujours augmentée. Fréquence respiratoire La fréquence respiratoire est accélérée ou au contraire l enfant peut se mettre en apnée. Saturation en oxygène La saturation en oxygène peut diminuer lors d un geste douloureux. Il a été rapporté par certains auteurs une baisse de la saturation jusqu à 80% chez des nouveau-nés à terme et prématurés subissant un stimulus douloureux aigu 41. Pression intracrânienne Pouvant être mesurée à l aide de capteurs placés sur la fontanelle antérieure, la pression intracrânienne est une mesure indirecte de la circulation cérébrale. On rapporte une augmentation de la pression intracrânienne lors d intubation, d aspiration des sécrétions ou de ponctions capillaires au talon. 41 Johnson C. comment mieux identifier la douleur chez le nouveau-né? p

21 Modifications hormonales et métaboliques La stimulation douloureuse peut entrainer une libération d hormones de stress (cortisol, catécholamines, insuline, hormone de croissance, glucagon, endorphines ). Les modifications métaboliques, se manifesteront en particulier par une hyperglycémie. Ces signes biologiques se rajoutent aux conséquences néfastes des douleurs induites mais n ont pas beaucoup d intérêt pour la pratique quotidienne Facteurs de variation des réactions à la douleur aiguë Différents facteurs modulent les réactions à la douleur chez le nouveau-né prématuré. L âge gestationnel L âge gestationnel, c est à dire le terme, est le facteur modifiant le plus les réponses à la douleur ; les nouveau-nés les plus prématurés démontrent en effet moins de réactions. Le développement moteur des prématurés étant plus lent que le développement sensoriel, ceux-ci peuvent ressentir la douleur et ne pas avoir la capacité motrice pour le montrer. L expression douloureuse peut être dissociée, c est à dire que la réaction comportementale peut être diminuée alors que la réponse végétative sera exagérée (Johnson 1996) 42. En effet, après une stimulation, plus le nouveau-né est immature, plus il peut présenter des bradycardies et des apnées qui sont des exemples de la difficulté du système autonome à trouver un équilibre 43. Le nombre d épisodes douloureux antérieurs La répétition des actes mal contrôlés sur le plan antalgique majore la douleur et baisse son seuil d apparition. Une chercheuse Londonienne Maria Fitzgerald a étudié chez des enfants prématurés le seuil de retrait du membre inférieur, en réaction à une expérience codifiée d effleurement cutané. Les enfants qui subissent des piqures répétées sur le même talon retirent leur membre plus vite dès qu il y a effleurement et présentent un seuil de tolérance beaucoup plus bas du côté prélevé Nathalie Ratynski et Al. Nidcap et douleur néonatale. CHU Brest : Martelle MJ. et Milette I. P30 44 Fitzgerald M., Millard C. and al, Hyperalgésia in Premature infants. lancet p

22 Le délai entre deux procédures douloureuses Il a été rapporté chez des prématurés que plus le temps est rapproché entre deux gestes douloureux, moins les nouveau-nés manifestent de réactions. Les nouveau-nés prématurés s épuiseraient et ne pourraient réagir à ces agressions successives Conséquences à moyen terme des douleurs induites Conséquences neurologiques La responsabilité de la douleur est sans doute également engagée dans la survenue ou l aggravation des lésions neurologiques précoces. Les modifications rapides des paramètres physiologiques cités ci-dessus, les changements de la pression intrathoracique, les réactions vagales jouent un rôle important dans la survenue et l extension des hémorragies cérébrales Hyperalgésie et allodynie L expérience précoce de la douleur, au cours de la période de plasticité néonatale, va induire de nombreuses perturbations avec des modifications structurelles et fonctionnelles. Ainsi, va se mettre en place un phénomène de sensibilisation douloureuse avec comme conséquences fonctionnelles notamment une hyperalgésie et une allodynie. 47 L hyperalgésie se caractérise par une réponse douloureuse augmentée par rapport à l intensité du stimulus douloureux qui la provoque ; l allodynie est définie par une réponse douloureuse à une stimulation normalement non douloureuse. Maria Fitzgerald démontre la possibilité d une activation des voies de la douleur par des stimuli non douloureux pendant un temps prolongé dans les suites d un stimulus douloureux. En effet, un acte ou plus encore, la répétition d actes douloureux chez le nouveau-né aboutit à ce qu un soin au départ non algique, soit alors perçu comme tel. Un inconfort ou une douleur chronique s installe alors insidieusement, responsable d un stress permanent Johnson C. comment mieux identifier la douleur chez le nouveau-né? p Dr Feldmann, la prévention et la prise en charge de la douleur et du stress du nouveau-né, 47 Fitzgerald M, de Lima J. Hyperalgesia and allodynia in infants. In G. A. Fineley and PJ Mc Grath (Eds). Acute and procédure pain In infants and children. Siettle : IASP Press, 2001 : Dr Feldmann, la prévention et la prise en charge de la douleur et du stress du nouveau-né, 18

23 Chronicisation de la douleur La douleur aigue liée aux soins s ils sont répétés ou durent dans le temps peut en effet devenir une douleur chronique. Les douleurs de longue durée peuvent se manifester par une atonie psychomotrice qui évoque une symptomatologie pseudo-dépressive. Le bébé présente alors une réduction de ses mouvements spontanés, une forme de repli. Souvent, pour se protéger face à cette douleur, l enfant diminue son niveau de vigilance (en se réfugiant dans la somnolence, voire dans le sommeil) ou au contraire, il ne parvient pas à s endormir, son sommeil est agité. Le contact est difficile ou impossible ; Les interactions sont alors empêchées. 49 L enfant peut devenir intouchable ou, au contraire, anormalement et faussement calme. «Face à une douleur répétitive, il n y a pas accoutumance, mais au contraire, sensibilisation» Conséquences à plus long terme des douleurs induites Les études des effets de la douleur sur un cerveau immature en développement restent peu nombreuses. Mais des données suggèrent que la douleur pourrait modifier le développement ultérieur du système de la douleur et probablement contribuer à l apparition des altérations du développement et du comportement à long terme chez les nouveau-nés prématurés 51. En effet, déjà en 1997 Ann Taddio avait démontré que les garçons ayant subi une circoncision sans analgésie en période néonatale avaient une réaction douloureuse plus importante lors d un vaccin à l âge de 3 mois que les garçons non circoncis ou circoncis avec une crème anesthésiante. Il en ressort que le système nerveux central du nouveauné exposé à une stimulation nociceptive majeure est capable, plusieurs mois après l événement douloureux d en garder et d en manifester une trace 52. Cette étude suggère donc qu il existerait une forme de «mémoire» de la douleur si elle n est pas prévenue. 49 Druon C. à l écoute du bébé prématuré. p Ricard C. les douleurs induites. p Grunau R. long-term conséquences of pain in human neonates, In pain in neonates. Amsterdam : Elsevier Science B.V., P Guide de la puéricultrice, p

24 De même, il a été rapporté que, chez «l ex-grand prématuré», la somatisation à l âge de 3-4 ans est plus fréquente que chez les enfants de même âge nés à terme ; par ailleurs, ces enfants réagissent à des images de situations médicales douloureuses de façon plus négative 53. Ainsi, les douleurs répétées en période néonatale seraient à l origine de remaniements structuraux touchant l ensemble des neurones en développement de façon diffuse, et plus seulement de façon localisée à l endroit du prélèvement. Ces lésions pourraient en partie expliquer la survenue, à l âge adulte, de comportements d hyperanxiété et d inadéquation des réponses à la douleur, d hyperactivité ou de déficits de l attention 54. Ces données montrent que les douleurs peuvent entraîner une sensibilisation ultérieure et des conséquences à long terme sur le développement cognitif et comportemental. Ces recherches se sont essentiellement penchées sur les mécanismes physiologiques de la douleur ; mais «les dimensions affectives et psychologiques de la douleur chez ces tous petits ainsi que leur impact à long terme restent encore à explorer» 55. Il est donc démontré que la douleur induite par les soins a des conséquences délétères à court et à plus long terme chez le nouveau-né et en particulier prématuré. A contrario, lorsque la douleur est prévenue, les études montrent que ces conséquences sont limitées. «Ainsi prévenir et traiter la douleur, c est empêcher que son souvenir ne s inscrive dans l histoire de cet enfant» (Olivier Fresco 56 ). 53 Fournier Charrière E, la mémorisation de la douleur de l enfant. Qu en savons nous? Club douleur ile de France, Fresco O. Entendre la douleur du nouveau-né. P Louis S. Le grand livre du bébé prématuré. P Fresco O op.cit. 20

25 1.4. La prise en charge soignante La réglementation Prise en compte par le législateur depuis seulement 1995, la prise en charge de la douleur est désormais une obligation légale qui doit s exprimer dans les pratiques professionnelles Les droits du patient L article L du code de la santé publique inscrit en effet la douleur comme un droit : «Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée...» 57 Les établissements de santé sont directement cités comme acteurs dans la prise en charge de la douleur : L article L du code de la santé publique, précise que «les établissements de santé, publics ou privés, et les établissements médico-sociaux mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent». La prise en charge de la douleur fait également partie des recommandations HAS du manuel de certification des établissements de santé (édition 2007). Le chapitre 3, référence 26, précise : «Les professionnels sont formés à la prévention, à l évaluation et à la prise en charge de la douleur» 58. Le référent douleur y est cité comme personne ressource. Dans le dernier plan national de lutte contre la douleur , le Gouvernement souhaite, en particulier, améliorer la prise en charge de la douleur provoquée par les soins et développer les formes pédiatriques d antalgiques 59. Enfin, la charte de l enfant hospitalisé 60 énonce : «On évitera tout examen ou traitement qui n'est pas indispensable. On essaiera de réduire au minimum les agressions physiques ou émotionnelles et la douleur» apache.chez.com/charte.html 21

26 Les devoirs des professionnels Tous les intervenants auprès du patient, et en particulier médecins et infirmières, doivent être impliqués dans cette prise en charge multidisciplinaire. Les devoirs du médecin «Primum non nocere», c est à dire d abord ne pas nuire, est une notion fondamentale de la médecine introduite dès l antiquité par Hippocrate. L article 37 du code de déontologie médicale précise les devoirs du médecin sur la prise en charge de la douleur : «En toute circonstance, le médecin doit s efforcer de soulager les souffrances de son malade, l assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique». Cependant, l enseignement de la douleur pendant la formation des pédiatres est récent. Au début des années 90 Annie Gauvain-Piquard soulignait qu il était complètement absent de leur formation 61. L infirmier(ère) Les infirmiers(ères) «davantage présent(e)s auprès des enfants et leurs parents, sont souvent mieux à même de discerner la souffrance des enfants» 62. Le décret n du 29 juillet 2004 relatif à l exercice de la profession décrit leurs missions : Participer à la prévention de la douleur et à son évaluation fait partie intégrante du rôle propre infirmier comme le décrivent les articles suivants. Article R º : "participer à la prévention, à l évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d accompagner, en tant que de besoin, leur entourage." Article R º : " Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, ( ), évaluation de la douleur." 61 Gauvain-Piquard A. La douleur de l enfant. P Ibid. p 67 22

27 Les infirmiers(ères) interviennent également sur protocole : L article R stipule que "L infirmier ou l infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers." Les protocoles permettent en effet une plus grande autonomie de l infirmière et aussi une réponse plus rapide pour le patient sans passer à nouveau par le médecin. Cette nécessité de développer les «protocoles douleurs» est également appuyée par la circulaire DGS/DH n 99/84 du 11 février 1999 relative à la mise en place des protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaire médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-légales. L HAS préconise également l élaboration de protocoles et procédures sur la base des recommandations de bonnes pratiques (manuel V2007). Des traitements antalgiques peuvent de plus être effectués par les infirmières sur prescription médicale dans le cadre de l article R La puéricultrice La puéricultrice, spécialiste des soins à l enfant, a toute sa place dans la prise en charge de la douleur du nouveau-né en particulier prématuré : L article R précise que les soins du nouveau-né en réanimation et l installation, la surveillance et la sortie du nouveau-né placé en incubateur sont dispensés en priorité par une infirmière titulaire du diplôme de puéricultrice. 23

28 Le traitement analgésique Comme nous l avons vu, la douleur induite par les soins peut entrainer de graves conséquences chez le nouveau-né prématuré. Les objectifs du traitement analgésique sont donc d éviter ou minimiser l expérience douloureuse et ses conséquences. La prise en charge de la douleur a également pour objectif de potentialiser les capacités du nouveau-né à affronter et récupérer de l expérience douloureuse tout en conservant le meilleur rapport bénéfice-risque du traitement 63. Il est en effet utopique, de nos jours, de penser que toutes les douleurs peuvent être totalement évitées. Les traitements pharmacologiques sont souvent très utiles mais leurs effets secondaires potentiels limitent souvent leur utilisation. Ils sont prescrits avec prudence chez les prématurés. Ainsi, les traitements non pharmacologiques ont donc une place importante dans la prise en charge de la douleur ; ils seront mieux détaillés dans ce chapitre, car ils relèvent pour la plupart du rôle propre de l infirmière et de la puéricultrice. Ces différents moyens restent complémentaires La prise en charge non pharmacologique L importance de la prévention La prévention est certainement un des moyens les plus efficace pour réduire la douleur liée aux soins. Limiter les gestes D après le Dr Carbajal, «Des stratégies visant à réduire le nombre de gestes et à améliorer leur analgésie doivent être développées rapidement». Tout d abord, il est nécessaire de réfléchir en équipe pour limiter le nombre de gestes invasifs. Il faut éviter les gestes systématiques. Les gestes douloureux devraient être réalisés uniquement s ils sont absolument nécessaires au diagnostic et/ou à la 63 Carbajal R. nonpharmacological treatment of néonatal pain. Collectif Neonatal pain : Milan, Springer, P