Quelle prémédication antalgique? Pr Frédéric Aubrun GHN de Lyon Hôpital de la Croix Rousse

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1 Quelle prémédication antalgique? Pr Frédéric Aubrun GHN de Lyon Hôpital de la Croix Rousse

2 Pourquoi anticiper l analgésie dès la prémédication? Contraintes pharmacocinétiques? Efficacité analgésique augmentée en postop? Prévention des phénomènes d hyperalgésie périopératoire? Stratégie d analgésie en chirurgie ambulatoire? Éviter une rupture de traitement chez les douloureux chronique sous opioïdes Combiner l anxiolyse et l analgésie au moyen de la mélatonine

3 Quels agents proposer en PM? Paracétamol/Néfopam AINS/COXIBs Palier 2 Morphiniques forts ALR Infiltration Anticiper en préopératoire l efficacité analgésique

4 Adjunctive analgesia with intravenous propacetamol does not reduce morphine-related adverse effects Aubrun F et al. BrJ. Anesth 2003; 90: Maximum VAS (mm) NS Place bo Pr opac etamol Ons End IV SC PACU Complete pain relief (%) Plac ebo Pro pac etam o l Ons End IV PACU SC Severe pain SEM=18% (p=0.04) Morphine related side effects: NS

5 Arch Gynecol Obstet. 2011; 284:

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9 Quelle balance bénéfices/risques??

10 Pourquoi anticiper l analgésie dès la prémédication? Contraintes pharmacocinétiques? Efficacité analgésique augmentée en postop? Prévention des phénomènes d hyperalgésie périopératoire? Stratégie d analgésie en chirurgie ambulatoire? Éviter une rupture de traitement chez les douloureux chronique sous opioïdes Combiner l anxiolyse et l analgésie au moyen de la mélatonine

11 RFE DPO Agents anti-hyperalgésiques

12 Turan et al. Br J Anaesth 2006; 96: Peng et al. BMC Anesthesiol 2007; 7: 6 La plus forte proportion (83%) de prescriptions «Off-Label» aux USA - Anxiolytique - Action anti-hyperalgésique - Améliore analgésie postopératoire - Atténue réponse HD à l intubation - Prévient DCPC? - Réduit le délire postopératoire et les NVPO?? Kong et al Br J Anaesth 2007 Prémédication comportant 800 à 1200 mg de Gabapentine peros 1 heure avant la chirurgie

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17 2004 Limite l influx intracellulaire calcique par une action au niveau de sous-unités!2" de canaux calciques au niveau pré- et postsynaptique. Par rapport à la gabapentine: -!Affinité -Affinité pour la sous unité 6 fois plus élevée -! Meilleure biodisponibilité (90% vs 35 à 70%) -! Pic de concentration 3 fois plus court -!! vie plus longue (6 à 7 heures) Quels sont les résultats des études les plus récentes et quelle CAT?

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20 2012 Median postoperative paracetamol And DXP consumption Median NRS scores at rest Median NRS during mouth opening Time to first analgesic after operation

21 PG: Pregabaline PL: Placebo 300 mg mg/12h Postoperative morphine + ketorolac

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23 300 mg preoperatively 2012

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26 A éviter en chirurgie ambulatoire

27 Pourquoi anticiper l analgésie dès la prémédication? Contraintes pharmacocinétiques? Efficacité analgésique augmentée en postop? Prévention des phénomènes d hyperalgésie périopératoire? Stratégie d analgésie en chirurgie ambulatoire? Éviter une rupture de traitement chez les douloureux chronique sous opioïdes Combiner l anxiolyse et l analgésie au moyen de la mélatonine

28 Celecoxib and ketoprofen for pain management during tonsillectomy: A placebo-controlled clinical trial ELINA NIKANNE, MD, PHD, HANNU KOKKI, MD, PHD, JUHA SALO, MD, and TIMO- JUSSI LINNA, MD, Kuopio, Finland.(Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132: ) SIGNIFICANCE: Celecoxib seems to be more effective and safe than ketoprofen for pain management after discharge in patients with tonsillectomy

29 EDITORIAL REVIEW Preoperative single-dose intravenous dexamethasone during ambulatory surgery: update around the benefit versus risk Jan Jakobsson Summary: The benefits versus risk associated to single preoperative i.v. dose of dexamethasone seem positive based on current evidence facilitating the recovery reducing pain and postoperative nausea and vomiting.

30 Annals of Surgery. 238(5): , November Preoperative Dexamethasone Improves Surgical Outcome After Laparoscopic Cholecystectomy A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial Thue Bisgaard, MD, DXM Placebo Preoperative dexamethasone (8 mg) reduced pain, fatigue, nausea and vomiting, and duration of convalescence in patients undergoing noncomplicated LC, when compared with placebo, and is recommended for routine use.

31 Pourquoi anticiper l analgésie dès la prémédication? Contraintes pharmacocinétiques? Efficacité analgésique augmentée en postop? Prévention des phénomènes d hyperalgésie périopératoire? Stratégie d analgésie en chirurgie ambulatoire? Éviter une rupture de traitement chez les douloureux chronique sous opioïdes Combiner l anxiolyse et l analgésie au moyen de la mélatonine

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33 DCI Codéine Dihydrocodéine Dextropropoxyphène Tramadol Péthidine Fentanyl transdermique Buprénorphine sublinguale Nalbuphine sous-cutanée Hydromorphone Oxycodone Méthadone Morphine intraveineuse (IV) Morphine sous-cutanée (SC) Coef.de conversio n 1/6 1/3 1/6 1/5 à 1/6 1/5 variable , / Équivalence de dose de morphine orale 60 mg de codéine = 10 mg de morphine 60 mg de D-codéine = 20 mg de morphine 60 mg de dextropropoxyphène = 10 mg morph. 50 à 60 mg de tramadol = 10 mg de morphine 50 mg de péthidine = 10 mg de morphine 25 µg/h de Durogésic # 60 mg de morphine 0,2 mg de buprénorphine sl = 6 mg de morphine 5 mg de nalbuphine sc = 10 mg de morphine 4 mg d hydromorphone = 30 mg de morphine 5 mg d oxycodone = 10 mg de morphine 1 mg méthadone = 3-4 mg morphine si dose " 90 mg morphine orale ou = 10 mg si dose équivalente > 90 mg 1 mg de morphine IV = 3 mg de morphine PO 1 mg de morphine SC = 2 mg de morphine PO Certains calculs de conversion peuvent varier d une source bibliographique à l autre et demeurent donc empiriques

34 Coefficients de conversion des principaux opioïdes de palier 2 et 3 de l OMS DCI Coef.de conversion Équivalence de dose de morphine orale Codéine Dihydrocodéine Dextropropoxyphène Tramadol Péthidine Fentanyl transdermique Buprénorphine sublinguale Nalbuphine sous-cutanée Hydromorphone Oxycodone Méthadone Morphine intraveineuse (IV) Morphine sous-cutanée (SC) 1/6 1/3 1/6 1/5 à 1/6 1/5 variable , / mg de codéine = 10 mg de morphine 60 mg de D-codéine = 20 mg de morphine 60 mg de DXP = 10 mg morphine. 50 à 60 mg de tramadol = 10 mg de morphine 50 mg de péthidine = 10 mg de morphine 25 µg/h de Durogésic # 60 mg de morphine 0,2 mg de buprénorphine sl = 6 mg de morphine 5 mg de nalbuphine sc = 10 mg de morphine 4 mg d hydromorphone = 30 mg de morphine 5 mg d oxycodone = 10 mg de morphine A case of severe withdrawal syndrome due to dextropropoxyphene Ann Inter Med 1995; 123: 473 Opiate withdrawal after tramadol and patient-controlled analgesia Anaesthesia 2000; 55: Acute abstinence syndrome following abrupt cessation of long-term use of tramadol (Ultram): a case study. Eur J Pain 2000; 4: Withdrawal syndrome after long-term treatment with tramadol Br J Gen Pract mg méthadone = 3-4 mg morphine si dose 90 mg morphine orale ou = 10 mg si dose équivalente > 90 mg 1 mg de morphine IV = 3 mg de morphine PO 1 mg de morphine SC = 2 mg de morphine PO Certains calculs de conversion peuvent varier d une source bibliographique à l autre et demeurent donc empiriques

35 Pourquoi anticiper l analgésie dès la prémédication? Contraintes pharmacocinétiques? Efficacité analgésique augmentée en postop? Prévention des phénomènes d hyperalgésie périopératoire? Stratégie d analgésie en chirurgie ambulatoire? Éviter une rupture de traitement chez les douloureux chronique sous opioïdes Combiner l anxiolyse et l analgésie au moyen de la mélatonine

36 Melatonin premedication is effective in ameliorating preoperative anxiety in adults, but its analgesic effects remain controversial in the perioperative period

37 Oral melatonin premedication for patients undergoing cataract surgery under topical anesthesia provided anxiolytic effects, enhanced analgesia, and decreased IOP resulting in good operating conditions

38 Christina Lönnroth, et al. 2008

39 Conclusion - Le paracétamol est indiqué en PM sauf rares CI - Réserver les AINS aux chirurgies inflammatoires (extractions dentaires) sans risque de saignement ou rénal. Bénéfice en carcinologie à évaluer - AIS: indiqués notamment en chirurgie ambulatoire - Gabapentine et Prégabaline utiles en cas de douleur neuropathique ou en prévention de DCPC. A éviter en chirurgie ambulatoire - Les morphiniques ne sont pas indiqués sauf en cas de traitement chronique