La jonction pharyngo-oesophagienne

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1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D ANATOMIE, D IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE UNIVERSITE DE NANTES La jonction pharyngo-oesophagienne Par PELUCHON Tanguy LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Enseignants : Pr. J. LEBORGNE Pr. J.M. ROGEZ Pr. O. ARMSTRONG Pr. C. BEAUVILLAIN Dr. F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. D. DUVEAU Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT 1

2 Remerciements : Je tiens à remercier mes professeurs d anatomie : J. LEBORGNE, J.M. ROGEZ, R. ROBERT et O. ARMSTRONG de m avoir initié à cette science passionnante Je remercie tout particulièrement le Pr LEBORGNE de m avoir confié ce sujet de mémoire et de m avoir guidé dans la réalisation de ce travail. Je remercie Mrs S. LAGIER et Y. BLIN de leur aide et de leur dévouement envers les étudiants. Je remercie Mme GARCON-LARDOUX de son accueil et de son aide administrative. Je remercie également Mr Erwan GRESSUS pour son aide et ses conseils précieux en informatique. 2

3 PLAN I- INTRODUCTION : II- MATERIELS ET METHODES : 1 / Matériels : 2 / Méthodes de dissection III- RAPPELS ANATOMIQUES : IV- RESULTATS : 1 / Plans superficiels : 2 / Le larynx : 3 / Le pharynx : 4 / Les rapports de la région pharyngo-oesophagienne : a) Les rapports latéraux : b) Les rapports antérieurs c) Les rapports postérieurs 5 / La vascularisation de la région pharyngo-oesophagienne : a) Artérielle : b) Veineuse : c) Lymphatique V- PHYSIOLOGIE DE LA DEGLUTITION : 1 / La phase buccale : 2 /La phase laryngo-pharyngée : 3

4 3 / La phase pharyngée : a) 1 er réflexe : temps buccal : b) 2 nd réflexe : temps laryngé : c) 3 ème réflexe : temps pharyngé : d) 4 ème réflexe : arrivée de l onde péristaltique sur les fibres musculaires lisses : 4 / Pathologies : 5 / Pressions : VI- PATHOLOGIE : LE DIVERTICULE DE ZENKER : 1 / Diagnostic : 2 / Traitements chirurgicaux : a) Cervicotomie : b) Endoscopie : VII- CONCLUSION : VIII- BIBLIOGRAPHIE 4

5 INTRODUCTION 5

6 I- INTRODUCTION : La région pharyngo-œsophagienne se situe en arrière de la cavité buccale, et en avant du rachis cervical, en regard des vertèbres cervicales C5 à C7. C est une région de structure complexe, très importante d un point de vue physiologique, puisqu il s agit du lieu de croisement des flux aériens et digestifs. Le rôle de cette jonction, en dehors de celui de prolonger la filière digestive, est un rôle de striction : la jonction pharyngoœsophagienne représente le sphincter supérieur de l œsophage. Ceci n est pas sans conséquence : c est une zone de pression élevée, ce qui implique que les muscles de la région sont très sollicités lors de la déglutition. Or leur organisation laisse parfois apparaître un point de faiblesse dans la paroi musculaire du pharynx, par lequel la muqueuse œsophagienne peut faire hernie : c est la naissance du diverticule œsophagien, encore appelé diverticule de ZENKER. Le traitement de cette pathologie est chirurgical, nécessitant donc la connaissance de la région pharyngo-œsophagienne. 6

7 MATERIELS & METHODES 7

8 II- MATERIELS ET METHODES : 1 / Matériels : Manche de bistouri n 4 et lame n 23 Ciseaux de dissection à bouts carrés MEDLANE Ciseaux de dissection à bouts pointus Pince à disséquer sans griffe Pince à disséquer avec griffe Pinces à clamper 2 / Méthodes de dissection : Voie antérieure par cervicotomie gauche sur un sujet masculin de 93 ans et sur un sujet féminin de 94 ans Voie antérieure par cervicotomie droite sur un sujet féminin de 71 ans Voie postérieure par résection vertébrale sur un sujet masculin de 82 ans 8

9 RAPPELS ANATOMIQUES 9

10 III- RAPPELS ANATOMIQUES : Le pharynx : C est un conduit musculaire cylindrique long de 12 à 14 cm variant d un diamètre de 2 à 5cm, vertical en avant du rachis cervical, en arrière des fosses nasales, de la cavité buccale et du larynx, depuis la base du crâne jusqu à la 6 ème vertèbre cervicale en arrière et jusqu au cartilage cricoïde en avant. Les faces latérales répondent au pédicule jugulo-carotidien et au corps thyroïde. Les muscles intrinsèques du pharynx ont pour rôle de propulser le bol alimentaire dans l œsophage : ce sont les muscles constricteurs supérieur, moyen et inférieur qui est relié à l œsophage par les fibres musculaires horizontales du muscle crico-pharyngien. L œsophage : C est un conduit musculaire contractile rétro-trachéal et prévertébral traversant le cou, le thorax et le diaphragme selon un axe oblique en bas à gauche. On dénombre deux couches musculaires : longitudinale externe et circulaire interne. La lumière de l œsophage au repos est virtuelle, on note cependant trois rétrécissements visibles après transit baryté : cricoïdien, aortique et diaphragmatique. Il mesure 20 cm environ du sphincter supérieur au sphincter inférieur. Le sphincter supérieur de l œsophage est constitué par les fibres horizontales du muscle crico-pharyngien surplombant une zone de faiblesse anatomique : le triangle de KILLIAN. 10

11 RESULTATS 11

12 IV- RESULTATS : L étude de cette région a été réalisée sur quatre pièces anatomiques : deux formolées et deux non formolées. Cette région pré-vertébrale a nécessité pour sa mise en évidence la résection des plans superficiels : cutané, graisseux sous cutané, aponévrotique et musculaire plus superficiel. Pour ce faire le sujet est placé en décubitus dorsal, une incision médiane allant du processus mentonnier au creux sus sternal fut réalisée associée à une incision le long de la clavicule jusqu'à l articulation acromio-claviculaire. Ces incisions furent parfois complétées par une autre incision le long de la mandibule permettant de découvrir la région. Plan graisseux sous-cutané Aponévrose cervicale superficielle Figure 1 : Exposition du plan sous-cutané, vue antéro-latérale droite 12

13 1 / Plans superficiels : Le plan cutané étant réséqué, le plan graisseux discontinu étant retiré le platisma est exposé, puis réséqué, laissant apparaître l aponévrose cervicale superficielle. La veine jugulaire est exposée en avant du muscle sterno-cléidomastoïdien, muscle contourné se dirigeant d arrière en avant et de latéral en avant. Il est sectionné en son milieu et récliné sur les cotés. L aponévrose cervicale superficielle est sectionnée à son tour, laissant apparaître l aponévrose cervicale moyenne qui contient le muscle omo-hyoïdien, qui se dirige d arrière en avant de bas en haut et de dehors en dedans avec un tendon intermédiaire réalisant ainsi un muscle digastrique et se joignant latéralement au muscle sterno-cléidohyoïdien, en avant du larynx. Ce muscle peut voir son tendon intermédiaire inclus dans une petite poulie aponévrotique au niveau du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Il passe en avant de l artère carotide primitive en dedans et de la veine jugulaire interne en dehors engainées ensemble et recouvrant le nerf vague( X) en arrière. Remarque : Cette zone cervicale antérieure dessine le losange de la trachéotomie entre les muscles sterno-cléido-hyoïdien obliques de haut en bas et de dedans en dehors et les muscles sterno-thyroïdien obliques de haut en bas et de dehors en dedans. Entre les deux muscles sterno-thyroïdiens, engainés dans l aponévrose cervicale profonde, se forme la ligne blanche cervicale résultante de la fusion des aponévroses cervicales. 13

14 On décrit l espace sus-sternal de GRÜBER entre aponévrose cervicale superficielle et moyenne. Les muscles sterno-cléido-hyoïdien et sterno-thyroïdien sont sectionnés puis réclinés. On découvre ainsi la glande thyroïde, moulée sur le segment initial de la trachée dont la projection correspond à la vertèbre C7. Cette glande mesure environ 6 cm sur 6 cm, composée de deux lobes latéraux reliés par un isthme parfois avec un lobe pyramidal sur l isthme. Artère thyroïdienne inférieure Glande sousmandibulaire Muscle scalène antérieur Nerf vague Muscle sterno-cléidohyoïdien Carotide primitive droite Nerf phrénique Muscle omohyoïdien Veine jugulaire interne Figure 2 : Région antéro-latérale droite du cou : mise en évidence des structures principales 14

15 Terminaison de l artère thyroïdienne inférieure Artère thyroïdienne inférieure Corne supérieure du cartilage thyroïde Artère thyroïdienne supérieure Artère thyroïdienne postérosupérieure Artère sousclavière Artère carotide externe Figure 3 : Artères thyroïdiennes inférieure et supérieure gauches mises en évidence L artère thyroïdienne supérieure provenant de l artère carotide externe possède un trajet descendant en dedans, se distribuant en branches thyroïdiennes supérieure et postéro-supérieure cette dernière vascularisant le larynx et le pharynx. L artère thyroïdienne moyenne (ima) fut recherchée systématiquement. Cette glande est située dans la loge thyroïdienne entre le feuillet profond de l aponévrose cervicale profonde et la gaine viscérale du cou. Au pole inférieur de la thyroïde l artère thyroïdienne inférieure se divise en branches pour la thyroïde, le larynx et le pharynx. Elle donne aussi les artères oesophagiennes supérieures. L artère thyroïdienne inférieure est la branche médiane du tronc thyro-cervical : quatrième branche de l artère sous-clavière droite et cinquième branche de l artère sous-clavière gauche. (Les branches précédentes sont l artère 15

16 vertébrale, l artère thoracique interne, le tronc costo-cervical et le tronc thyro-cervical.) GOSSARD l a décrit ainsi : Première portion verticale Premier coude Portion transversale Deuxième coude Deuxième portion verticale. Portion transversale Premier coude Première portion verticale Deuxième portion verticale Deuxième coude Figure 4 : Détail de l'artère thyroïdienne inférieure droite Les veines thyroïdiennes supérieures sont satellites de l artère correspondante, partant de la veine jugulaire interne. Les veines thyroïdiennes moyennes sont en rapport intime avec le nerf X. Les veines thyroïdiennes inférieures forment le plexus veineux thyroïdien impair. 2 / Le larynx : Il s étend en avant de l œsophage et se projette sur le rachis cervical des vertèbres C4 à C6. Il est composé de quatre pièces principales cartilagineuses : l os hyoïde, le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde 16

17 et l épiglotte. An arrière, on retrouve les cartilages aryténoïdes, logés à l intérieur du cartilage thyroïde servant de points d attache aux plis vocaux et vestibulaires. Une incision médiane du larynx découvre la glotte, orifice communiquant du laryngo-pharynx vers la trachée, recouverte par l épiglotte qui s abaisse physiologiquement lors de la déglutition pour empêcher les fausses routes alimentaires. On découvre ainsi la région pharyngo-oesophagienne retro-glottique. Elle est représentée par les muscle constricteur inférieur de l œsophage, crico-pharyngien et le segment initial de l œsophage cervical. Cartilage thyroïde Cartilage cricoïde Epiglotte Trachée Os hyoïde Muscle long du cou Œsophage cervical Figure 5 : Vue antéro-latérale droite du larynx, membrane hyo-thyroïdienne disséquée 17

18 Cartilage thyroïde Œsophage Œsophage Muscle constricteur inférieur de l œsophage Muscle long du cou Figure 6 : Mise en évidence de la région glottique Larynx récliné Œsophage Région pharyngooesophagienne Artère carotide primitive Figure 7 : Mise en évidence de la région pharyngo-oesophagienne 18

19 3 / Le pharynx : Il comprend le naso-pharynx, l oro-pharynx et le laryngo-pharynx. C est un hémi-cylindre musculaire qui vient fermer la bouche par derrière. Son rôle géographique est d organiser avec le larynx et la glotte les flux aérien et digestif. Le nasopharynx est situé entre la face postérieure des fosses nasales et le muscle constricteur supérieur, qui s insert en arrière sur le raphé médian pharyngien, à partir du tubercule pharyngien de l os occipital, sur le fascia pharyngo-basilaire, jusqu'à l hamulus ptérygoïdien. Il recouvre ainsi les muscles palato-pharyngiens, les muscles tenseurs du voile et l extrémité médiane de la trompe d Eustache. Il est recouvert postéro-latéralement par les muscles stylopharyngiens, stylo-hyoïdiens, le muscle digastrique étant plus latéral. Sa projection correspond à l os occipital dans son aire basilaire jusqu à la vertèbre cervicale C2. 19

20 Nasopharynx Oropharynx Laryngopharynx Figure 8 : Coupe sagittale médiane d'un cou Plus postérieur, le muscle constricteur moyen s insert sur le raphé médian, recouvre la partie inférieure du constricteur supérieur et se termine le long de la grande corne de l os hyoïde, fermant à son tour le pharynx par l arrière. Sa projection sur le rachis cervical correspond aux vertèbres C2 à C4. Cette région correspond à l oropharynx c est-à-dire la communication avec la bouche. 20

21 Constricteur supérieur Constricteur moyen Constricteur inférieur Muscle cricopharyngien Triangle de KILLIAN Le constricteur inférieur, beaucoup plus grand se projette sur le rachis cervical de C2 C3 à C6 C7. Il s insert sur le raphé médian en arrière, sur la face latérale du cartilage thyroïde et sur l arche fibreuse reliant le cartilage thyroïde au cartilage cricoïde qui laisse passer le muscle crico-thyroïdien en dessous vers l avant. 21

22 Artère vertébrale droite Sympathique cervical Saillie du cartilage thyroïde Muscle constricteur inférieur Artère carotide externe Artère carotide primitive Fibres horizontales du muscle cricopharyngien Figure 9 : Région pharyngo-oesophagienne en vue postérieure Ce constricteur voit ses fibres orientées de bas en haut, d avant en arrière et de dehors en dedans. Latéralement, on voit les bord du cartilage thyroïde saillir sous se muscle. La partie inférieure de ce muscle peut être individualisée comme étant le muscle crico-pharyngien : le sphincter supérieur de l œsophage (SSO.) Ses fibres sont horizontales, s insérant sur les bords latéraux du cartilage cricoïde et ne présentant pas de raphé médian postérieur en son milieu. La zone sous-jacente est particulièrement fine présentant une zone de fibres musculaires éparse, de forme triangulaire à base supérieure appelée triangle de KILLIAN, réalisant une zone transitionnelle entre le muscle crico-pharyngien et l œsophage cervical. Cette zone de fragilité représentant un point de faiblesse anatomique contraste avec l épaisseur du muscle crico-pharyngien, parfois hypertrophié dans certaines pathologies. Ce triangle correspond à la couche musculaire interne circulaire de l œsophage, 22

23 qui n est pas encore recouverte par la composante musculaire longitudinale sur ce segment initial. Os hyoïde Région glottique Muscle constricteur inférieur Point de faiblesse Cartilage thyroïde sectionné Muqueuse oesophagienne Figure 10 : Vue antérieure de la région pharyngo-oesophagienne Cette zone de faiblesse anatomique n est pourtant pas incriminée dans la pathologie locale du diverticule pharyngooesophagien de ZENKER, où le point de faiblesse physiologique est situé entre constricteur inférieur et muscle crico-pharyngien. Nous y reviendrons. 23

24 Le constricteur inférieur limite en arrière le laryngo-pharynx (hypopharynx), qui est limité en avant par la face postérieure du larynx et la glotte, et qui est ouvert en dessous sur l œsophage. 4 / Les rapports de la région pharyngo-oesophagienne : a) Les rapports latéraux : Ils sont essentiels car ils correspondent aux voies d abord chirurgicales. Gauches : Lobe thyroïdien gauche, La glande para-thyroïdienne supérieure gauche, La glande para-thyroïdienne inférieure gauche, Le nerf laryngé supérieur gauche (la branche externe), Le nerf laryngé inférieur gauche (récurrent, naissant sous la crosse de l aorte cheminant dans l angle oesotrachéal), La veine thyroïdienne inférieure gauche, Le pédicule jugulo-carotidien gauche : o la veine jugulaire interne en dehors o l artère carotide primitive en dedans o le nerf X en arrière Droits : Le lobe thyroïdien droit La glande para-thyroïdienne supérieure droite, La glande para-thyroïdienne inférieure gauche, Le nerf laryngé supérieur droit (la branche externe), 24

25 Le nerf laryngé inférieur droit (naissant sous l artère sous-clavière droite et remontant dans l angle oesotrachéal.) La veine thyroïdienne inférieure Le pédicule jugulo-carotidien droit, o la veine jugulaire interne en dehors o l artère carotide primitive en dedans o Le nerf X en arrière. b) Les rapports antérieurs : La cloison laryngo-oesophagienne. Face postérieure du cartilage cricoïde c) Les rapports postérieurs : Les muscles longs du cou. Les corps vertébraux C6 et C7 Le fascia bucco-pharyngé L espace retro-pharyngien et retro-œsophagien 5 / La vascularisation de la région pharyngooesophagienne : a) Artérielle : Artère thyroïdienne supérieure (issue de l artère carotide externe), Artère thyroïdienne inférieure(issue de l artère sousclavière), 25

26 Artère thyroïdienne moyenne (ima, issue de la crosse aortique) b) Veineuse : La veine thyroïdienne supérieure (issue de la veine jugulaire interne), La veine jugulaire moyenne (issue de la jugulaire interne), Les veines jugulaires internes formant le plexus veineux impair, Artère thyroïdienne supérieure Veine thyroïdienne moyenne Veine jugulaire interne Figure 11 : Mise en évidence de vaisseaux responsables de la vascularisation de la région pharyngooesophagienne c) Lymphatique : La région se draine dans les ganglions lymphatiques jugulaires internes. 26

27 6 / L innervation de la région pharyngo-oesophagienne : a) Afférences : La région reçoit des afférences des nerfs V, VII, IX, X et XII. b) Efférences : La région informe les centres nerveux supérieurs par les nerfs V, VII, IX et le nerf X. L innervation principale est réalisée par les nerfs laryngés supérieur et inférieur (ce dernier provenant du X). Le nerf laryngé inférieur est le rapport essentiel, du fait de son rôle dans la phonation, de sa petite taille et de son trajet dans l angle oesotrachéal donc très proche de la région oesophagienne. Au cours d une opération chirurgicale dans la région, il doit être identifié et écarté pour lui éviter toute lésion. 27

28 COMMENTAIRES 28

29 V- PHYSIOLOGIE DE LA DEGLUTITION : Le carrefour pharyngo-laryngé est le lieu de croisement du flux aérien orienté d arrière en avant vers la trachée et du flux alimentaire orienté d avant en arrière vers l œsophage. Les troubles de la déglutition peuvent être graves et peuvent aboutir à une fausse route alimentaire mortelle. Les phénomènes de déglutition sont complexes, cependant leur commande est relativement simple. 1 / La phase buccale : Les aliments sont broyés, humectés et rassemblés au centre de la bouche sous forme d une boule d aliments pâteux appelée bolus alimentaire. Puis les muscles de la langue vont caler le bolus le long du palais. Ensuite il faut bloquer la mâchoire grâce aux muscles manducateurs et temporaux innervés par le V. Le bolus va être poussé en arrière par la langue et les muscles sous linguaux innervés par le XII. Enfin, le palais mou poussé par le bolus va remonter et occlure les fosses nasales. Lors de l entrée du bolus dans le pharynx, les piliers du voile : les muscles palato-glosses et palato-pharyngiens se contractent ne laissant que l espace réduit du gosier limité sur les cotés par les tonsilles palatines en haut par l uvule palatine et en bas par le dos de la langue. Cet espace ne mesure que quelques millimètres : le bolus devra donc s étirer pour passer. Ces muscles sont des muscles striés, la déglutition est un système quasi réflexe. On peut aussi bien sûr déglutir de façon volontaire. 29

30 2 / La phase laryngo-pharyngée : Les fosses nasales étant fermées, les muscles sus-hyoïdiens vont tirer l os hyoïde et le cartilage thyroïde vers le haut : l extrémité supérieure du larynx va venir se bloquer sous la base de la langue et fermer ainsi l entrée des voies aériennes. En même temps l épiglotte va obstruer la glotte, complétant l occlusion de la filière aérienne. En même temps de façon réflexe, les cordes vocales vont se fermer et la commande du diaphragme et des muscles intercostaux sera bloquée. 3 / La phase pharyngée : Elle se déroule en deux temps : Relâchement du SSO : Les constricteurs innervés par le nerf X se relâchent à l arrivée du bolus. Lorsque le bolus alimentaire descend, une onde péristaltique naît grâce à la contraction des muscles supérieurs du pharynx. Elle se propagera de façon continue sur l œsophage. Il s agit d un réflexe intégré dans le clavier moteur du tronc cérébral tout au long de la réticulée (du noyau du V jusqu au XII). C est une cascade irréversible d actions réflexes. a) Premier réflexe : temps buccal : Le contact des aliments avec la cavité buccale constitue des afférences transmises au tronc cérébral par le V, le VII et le IX. 30

31 b) Deuxième réflexe : le temps laryngé : Les voies respiratoires se protègent dès que les aliments arrivent à la partie postérieure de la bouche grâce à des afférences du IX et du X et par la mise en jeu de muscles striés squelettiques. c) Troisième réflexes : le temps pharyngé : Il y a relaxation du SSO par l intermédiaire du X, puis contraction chassant le bolus par le bas grâce à l onde péristaltique. d) Quatrième réflexe : arrivée de l onde péristaltique sur les fibres musculaires lisses : L onde péristaltique est activée par le X (récepteurs muscariniques à Ach) et se propage tout le long de l œsophage. Il faudra trois à quatre secondes pour que le message se propage dans le tronc cérébral du V au XII. 4 / Pathologies : Quand il y a une lésion du tronc cérébral (surtout basse), il y a risque de troubles de la déglutition : rejet des aliments par mauvaise coordination des voies aériennes et digestives. -exemples: lésion du tronc cérébral, lésion dégénérative (sclérose latérale amyotrophique), lésion démyélinisante (sclérose en plaque), lésion tumorale 31

32 5 / Pressions : Les muscles striés squelettiques du SSO ont une pression assez élevée avant l arrivée des aliments : 70 cm d eau. Donc au repos le SSO est maintenu fermé ; Quand le réflexe arrive, le sphincter se relâche et la pression tombe à 0 Cm d eau : le passage du bolus est donc possible. 32

33 Schémas de la déglutition : 33

34 VI- PATHOLOGIE : LE DIVERTICULE DE ZENKER : Zenker en 1877 explique déjà la hernie de la muqueuse oesophagienne comme un diverticule de pulsion dû à l existence de forces accrues se développant à l intérieur du pharynx et se heurtant à une zone de striction. Différents facteurs de risques ont été explorés comme le reflux gastro-oesophagien, achalasie du crico-pharyngien, une théorie de l incoordination motrice correspondant à une contraction prématurée du SSO au cours de la déglutition fut également proposée mais démentie par la suite par des études ph-métriques et manométriques. Une théorie de l ouverture incomplète du SSO entraînant une augmentation de la pression intra-bolus hypopharyngienne, supportant l hypothèse originale de ZENKER, ne retrouve pas d incoordination motrice entre le pharynx et le SSO, mais une diminution significative de l ouverture du SSO : une mauvaise compliance serait à l origine de ce trouble. Une étude histopathologique montre l existence d une fibroadipose et de dégénérescence fibreuse au sein du muscle cricopharyngien. Les diverticules oesophagiens de ZENKER ayant une répartition géographique spéciale et un caractère familial, certains émettent l hypothèse que sa formation est liée à l age et surtout à des prédispositions anatomiques particulièrement dans la taille du triangle de KILLIAN. La pathogénie du diverticule de ZENKER n est donc pas encore clairement élucidée. 34

35 1 / Diagnostic : DIAGNOSTIC CLINIQUE: La dysphagie oro-pharyngée est le symptôme principal : une sensation de striction, de blocage ou de corps étranger cervical immédiatement après la déglutition. Des régurgitations d aliments solides non digérés, surviennent à intervalles variables après le repas, provoquées par des changements de position ou par une pression sur le cou, traduisant la vidange du diverticule. La toux peut compliquer la maladie de pneumopathies récidivantes. Fétidité de l haleine, hypersialorrhé, fausses routes, borborygmes cervicaux, dysphonie avec raucité de la voix et parfois palpation latéro-cervicale d une masse gargouillante, sont les principaux signes fonctionnels pouvant accompagner la dysphagie. Cette dysphagie conduit à une perte de poids et parfois à un état cachectique. 35

36 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE : Le transit œsophagien fait aisément le diagnostic. Un cliché sans préparation de face, montre une opacité médiastinale supérieure à contours réguliers, de profil on note un élargissement de l espace rétro-trachéal avec éventuellement un niveau hydro-aérique. Sur un film de face du transit pharyngo-oesophagien, le passage de la baryte remplit d abord le sac diverticulaire, image ovalaire lisse et régulière se développant en arrière de l œsophage cervical, puis l œsophage quand le diverticule est rempli et déborde. Ce dernier est donc opacifié à partir du pôle supérieur du diverticule en avant, la lumière œsophagienne étant ainsi réduite. AUTRES INVESTIGATIONS : La manométrie ne présente pas d intérêt dans le diagnostic. La ph-métrie non plus. 36

37 diverticule. L examen endoscopique est utile pour vérifier l état du 2 / Traitements chirurgicaux : Le traitement du diverticule de ZENKER symptomatique est uniquement chirurgical : soit par cervicotomie soit par endoscopie. a) Cervicotomie : Il existe différentes techniques : Diverticulectomie Diverticulopexie Invagination du sac diverticulaire, associées ou non à une myotomie du muscle crico-pharyngien. Le premier temps commun est la cervicotomie. Le patient est en décubitus dorsal, la région cervicale est rehaussée. Du fait de la prédominance des diverticules de ZENKER à gauche, l abord est cervical gauche sur un cou en rotation droite. (Les données radiologiques peuvent indiquer une cervicotomie droite.) L incision de 10 cm sur le bord antérieur du muscle sterno-cléidomastoïdien intéresse la peau, le tissu sous cutané et le platisma. Diverticulectomie : L aponévrose cervicale superficielle est sectionnée. Le muscle sterno-cléido-mastoïdien est récliné en dehors. L aponévrose cervicale moyenne est ouverte. Le muscle omo-hyoïdien est mobilisé et récliné vers le bas. L artère thyroïdienne inférieure est sectionnée et ligaturée 37

38 en prenant soin de ne pas léser le nerf laryngé récurrent. Derrière le lobe thyroïdien gauche se trouve l œsophage. Le diverticule est libéré de ses adhérences et disséqué jusqu'à sa base. Il est suturé au niveau de son collet, puis sectionné entre clamps. Durée de l opération 75 min, la reprise alimentaire est effectuée au 7 ème jour après contrôle radiographique. Diverticulopexie : Cette technique consiste à suspendre le diverticule, en évitant donc l ouverture de la muqueuse et donc en évitant tout risque d infection, fistule ou sténose. Invagination du diverticule : Le sac diverticulaire est inversé, invaginé dans la lumière œsophagienne. Une bourse extra-muqueuse est resserrée au niveau du collet. Myotomie du muscle crico-pharyngien : L identification et la section de ces fibres sont aisées dans le cas où il existerait une hyertrophie marquée du muscle cricopharyngien. b) Endoscopie : Le but de l endoscopie est de sectionner la paroi commune séparant le diverticule de l œsophage, cette paroi contenant le muscle crico-pharyngien. Le contenu diverticulaire est ainsi vidangé dans la lumière oesophagienne. 38

39 39

40 40

41 41

42 42 La myotomie du muscle crycopharyngien ne semble pas être indispensable.

43 Diverticule oesophagien diapositive de diverticulectomie 1 43

44 VII- CONCLUSION : La jonction pharyngo-oesophagienne est une zone transitionnelle musculaire contractile, de structure complexe et pouvant parfois présenter un point de faiblesse, laissant une partie de la muqueuse oesophagienne faire hernie et constituer le diverticule oesophagien de ZENKER. Cette pathologie bénigne du sujet âgé, peut dans certains cas, devenir symptomatique et nécessiter une diverticulectomie, soit par cervicotomie, soit par endoscopie. L intérêt principal de la connaissance de cette région est d éviter les lésions du nerf laryngé inférieur, principal élément nerveux de la région. 44

45 VIII BIBLIOGRAPHIE 1. Kremer K., Sshumpelick V., Hierholzer G.. Atlas des techniques opératoires. Vigot Thieme. WO 517 KRE, 1994, Balland-Beaufigeau A.. Le diverticule pharyngooesophagien de ZENKER, à propos d une série chirurgicale de 15 cas. N 53. Faculté de médecine de Strasbourg Périé S, Lacau St Guilly J.. Diverticules pharyngooesophagiens. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris) Otorhino-laryngologie, A-10, 1998, 6p 4. Pouderoux P.. Physiologie et dysfonctionnement du sphincter supérieur de l œsophage. Gastroenterol Clin Biolo ; 22 : Putz R., Pabst R., Atlas d anatomie humaine Sobotta, 4 édition française. EM Minter Weir, Murray. Atlas d anatomie clinique radiologique et imagerie médicale. De Boeck université ; Trotoux J.. Chirurgie des diverticules pharyngooesophagiens. Editions techniques. Encycl. Med. 45

46 Chir. (Paris) Techniques chirurgicales- tête et cou, 1993, Payne WS. The treatment of pharyngoesophageal diverticulum : the simple and the complex. Hepatogastroenterol.1992 ; 39 :