Explorations endoscopiques de l intestin grêle: vidéo-capsule et entéroscopie

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1 Explorations endoscopiques de l intestin grêle: vidéo-capsule et entéroscopie K.Vahedi Département Médico-Chirurgical de Pathologie Digestive Hôpital Lariboisière, Paris Séminaire DES 20 Janvier 2007

2 LA VIDEO - CAPSULE ENDOSCOPIQUE: TECHNIQUE, INDICATIONS, RÉSULTATS

3 Dimensions: 11 x 27 mm

4 1. Ingestion de la capsule Ingestion par le patient (usage unique) Progression régulière et sans douleur le long du tractus gastrointestinal, aidée par le péristaltisme intestinal Transmission des signaux vidéo qui seront stockés dans l'unité réceptrice : transmission de 2 images/sec (environ images pour un examen de 8 h) Elimination spontanée par les voies naturelles.

5 2. Enregistrement ambulatoire Un enregistreur sans fil porté sur une ceinture à la taille qui peut capter les signaux transmis par la capsule via un ensemble d'antennes placé sur l'abdomen Cette ceinture, de port ambulatoire et confortable, autorise l'utilisateur à vaquer à ses occupations pendant la durée de l'exploration gastrointestinale

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7 3. Lecture des images Un poste de travail informatique équipé du logiciel de lecture RAPID (Reporting and Processing of Images and Data), traite les données, produit une séquence vidéo et apporte une information sur la localisation de la capsule Le poste de travail RAPID offre ainsi la possibilité de visionner, d'éditer et d'archiver la vidéo ainsi que de sauvegarder en images individuelles ou en courts clips vidéo

8 Déroulement de l examen - Patient équipé (capteurs, boîtier, ceinture, batterie) - A jeûn depuis 12 heures - Capsule avalée avec un peu d eau - Progression libre de la capsule (selon péristaltisme intestinal), enregistrement minuté (repères) - Franchissement du pylore variable (30 min), passage de la valvule IC en 4-5 h (élimination dans les selles en h) - Durée de l enregistrement: 8 heures - Boissons autorisées après 2 h, repas après 4 h - Lecture du boîtier (téléchargement de 2 h)

9 Préparation du patient (1): Oui, pour bien examiner l intestin grêle (iléon) Comment : 1 ou 2 litres, la veille ou le matin? Mais n accroît pas les possibilités d examen du cæcum et du côlon droit Pas de consensus

10 Préparation du patient (2): Siméthicone? Pas d intérêt démontré Prescription de prokinétiques? - Erythromycine : 1 à 3 mg/kg per os ou IV : accélère la vidange gastrique, induit des phases III du CMM, ne modifie pas le temps de transit intestinal intérêt : en cas de gastroparésie ++ Pas de consensus

11 duodénu m Modalités de lecture Lecture de l enregistrement : min Aides à la lecture : - système de localisation : basé sur l intensité du signal émis vers les différentes électrodes cutanées - multi-viewing de l image vidéo : accélère la lecture pas d influence sur la qualité de la lecture - détection signes rouges (SBI): Sensibilité 20-45% Specificité 40-80% jéjunu m iléo n

12 Avantages - Procédure non invasive, indolore - Images de haute qualité - Exploration de l ensemble du grêle - Pas d hospitalisation, pas d anesthésie - Peu de contre-indication - Aucun risque de transmission d agents infectieux - Tolérance excellente

13 Limites - Pas de biopsies ni gestes thérapeutiques possibles - Nécessité d un équipement spécifique - Nécessité d une expérience pour la détection des lésions - Sémiologie endoscopique nouvelle (imputabilité des images vues dans la pathologie présentée) - Temps de lecture de l enregistrement - Prudence si sténose du grêle suspectée - Coût: 610! / capsule; équipement: environ ! (coût de revient 700!, estimation CEDIT 2001) - Examen non remboursé en France

14 Contre-indications classiques - Sténose du grêle Diverticule oesophagien (Zencker) - PAF avec tumeurs desmoïdes - Antécédents de chirurgie majeure du grêle - Troubles sévères de la vidange gastrique

15 aspects normaux (1) Cardia Pylore Valvule iléo-caecale

16 Aspects normaux (2) Bulbe: hyperplasie glandes de Brunner Duodénum: papille Iléon: Hyperplasie lymphoïde

17 Aspects normaux (3) jéjunum

18 Aspects normaux (4) Appendice Colon G Colon transverse Caecum

19 PillCam R : Indications Indication reconnue Indications émergeantes Indications potentielles

20 Indication reconnue: Saignement digestif inexpliqué (SDI)

21 Pourquoi la capsule dans les SDI? - 5% des HD sont dites occultes ou inexpliquées, et une origine grêlique doit être suspectée - Entéroscopie poussée: rentabilité diagnostique pour les lésions du grêle : entre 15 et 30% - Examens radiologiques: pas de visualisation directe de la muqueuse, rentabilité entre 5 et 10% Zuckerman et al, Gastroenterology, 2000 Romelaer et al, GCB 2004 Lewis et al, Gastroenterol Clin N Am 2000

22 Causes classiques de saignement de l intestin grêle - Anomalies vasculaires 70-80% - Tumeurs 5-10% - Diverticule de Meckel 5% (< 30 ans) - Autres 5-10% Crohn AINS Diverticules jéjunaux Zollinger Ellison, Vascularite, entérite radique... Lewis, GE Clinics North Am 2000 Keroack, Curr Opin GE 2005

23 Rentabilité diagnostique globale de la capsule dans les SDI : études multi-centriques Synthèse des 3 études (N= 374) :! lésions détectées dans le grêle: 57 à 65%! pas de différence si anémie occulte ou saignement extériorisé! lésions les plus fréquentes: anomalies vasculaires (50-70%) Maieron et al, Endoscopy 2004 Fireman et al, Eur J GEH 2004 Selby et al, Gastrointest Endosc 2004

24 Rentabilité diagnostique de la capsule comparée à l entéroscopie poussée (VEP) dans les SDI Auteurs N Capsule VEP P Ell (Endoscopy 2002) 32 66% 28% < Lewis (GI Endosc, 2002) 21 55% 30% 0.06 Saurin (Endoscopy, 2003) 58 70% 38% 0.03 Mylonaki (Gut 2003) 50 68% 32% < 0.05 Mata (APT, 2004) 42 74% 19% < 0.05 Deleusse (Abst GCB, 2005) 78 50% 26% < 0.05 " Rentabilité diagnostique: 50 à 74% " Gain de rentabilité de 30 à 40% par rapport à la VEP

25 Rentabilité diagnostique de la Capsule pour la détection des lésions du grêle dans les SDI - Sensibilité: 90% - Spécificité: 95% - Valeur prédictive positive: 97% Pennazio et al, Gastroenterology 2004

26 Pennazio et al, Gastroenterology 2004

27 Impact de la Capsule sur la stratégie thérapeutique des patients avec SDI Auteurs N Lésions détectées Impact Delvaux (Endoscopy, 2004) 44 43% 41% Rastogi (GI Endosc, 2004) 43 42% 28% Ben Soussan (GCB, 2004) 35 46% 37% Mata (Endoscopy, 2004) 42 74% 22% De Leusse (Abstr GCB, 2005) 78 39% 41% Dray (UEGW 2006) 83 55% 43% Pas de différence en terme d impact thérapeutique si hémorragie extériorisée ou non

28 Capsule en première intention pour SDI? - Etude de Delvaux et al (Endoscopy 2004)! n=44, CE en 1ère intention, suivi 12 mois! lésions du grêle: 18/42 (43%): 8 traitées endoscopiquement (angiomes), 4 opérées (tumeur) et 6 traitées médicalement (Crohn, HTP, ischémie); pas de récidive chez 15/18 (83%).! lésions extra grêliques: 7 (17%), toutes diagnostiquées et traitées par endoscopie! CE Nle: 17 (42%), aucune cause grêlique retenue à 1 an (9 lésions gastriques ou coliques, 8 causes gynéco ou hémato)!vpp en cas de lésions du grêle: 95%! VPN si CE normale: 100%

29 Saignement inexpliqué Occulte extériorisée HD massive Capsule endoscopie négative négative positive Artériographie Investigations complémentaires? Non Surveillance Traitement médical Récidive Non Stop investigations Oui Nouvelles endo Nouvelle capsule Scinti Tc99 Entéroscopie per op Négative Surveillance Traitement spécifique: médical entéroscopie + coagulation embolisation chirurgie Positive

30 Capsule: anomalies vasculaires

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32 Conclusions pour les SDI - rentabilité diagnostique élevée 50 à 70%, supérieure à celle de l entéroscopie poussée - impact positif sur la prise en charge thérapeutique chez 30 à 40 % des patients - valeur prédictive négative de 100% La capsule est l examen à réaliser en première intention

33 Indications émergeantes: 1. Maladie de Crohn

34 Pourquoi la capsule dans le Crohn? - Localisations grêliques fréquentes : 30-40%, de moins bon pronostic que les formes coliques - Diagnostic de l atteinte muqueuse difficile, surtout dans les stades précoces (TG, scanner)! Intérêt diagnostique (suspicion de MC)?! Intérêt pronostique?! Intérêt en post-opératoire?! Tolérance?

35 Apport de la capsule pour le diagnostic Auteurs N Rentabilité Impact Herrerias (Endoscopy 2003) 21 9/21 (43%) RC: 9/9 Fireman (Gut 2003) 17 12/17 (71%) RC: 10/12 Zhi-Zheng (W J GE 2003) 20 13/20 (65%) RC: 11/13 Arguelles (Endoscopy 2004) 12 7/12 (58%) RC? Mow (C Gastro Hepat 2004) 50 17/50 (34%) RC: 14/17 Eliakim (W J Surg 2004) 20 14/20 (70%) RC?

36 Kornbluth et al, IBD 2004

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39 Apport diagnostique de la capsule par rapport aux autres explorations Cumul de 11 études = 449 patients : PillCam vs autres explorations : 81 vs 58% de diagnostic de MC Supériorité diagnostique de la capsule (77%) par rapport à l entéroscanner (20%) et au transit du grêle (23%) Au total: gain de rentabilité de 30% Kornbluth et al, IBD 2004 Eliakim et al, Dig Liver Dis, 2004 Mow et al, Clin Gastro Hepato 2004 Voderholzer et al, Gut 2005 Leighton et al, IBD 2006

40 Rentabilité de la capsule pour la diagnostic de maladie de Crohn: Limites (1) - Pas de «gold standard», donc sensitivité, spécificité, VPP et VPN difficiles à évaluer - Durée de suivi courte, études rétrospectives - Hétérogénéité de la présentation clinique et des explorations antérieures - Biais de recrutement (patients exclus pour suspicion de sténose) - Problème d imputabilité diagnostique des lésions vues à la capsule +++

41 Rentabilité de la capsule pour la diagnostic de maladie de Crohn: Limites (2) - Chez le sujet sain, prévalence des anomalies détectées : 10 à 20% («mucosal breaks») avec 7% de nouvelles lésions après 14j de placebo - Nécessité de standardisation des terminologies et des critères d imputabilité (aspect, nombre ) des lésions, et des critères de sévérité (étude multicentrique française en cours) - Echec de visualisation de l ensemble du grêle (jusqu à 30%) Graham et al, AGA 2003 Goldstein et al, AGA 2003 Mergener et al, GIE 2003

42 Capsule et Crohn: tolérance - Risque de rétention en amont d une sténose grêlique méconnue (TG normal), évalué à 8% en cas de Crohn connu (Buchman, Gastroenterology 2003) contre 0,7-1,25% si SDI (Barkin, Gastrointest Endosc 2002, Fireman, Eur J GEH 2004) - Nécessité d une exérèse chirurgicale si douleurs aigues ou si occlusion - Possibilité de rétention prolongée (21 mois), asymptomatique - Intérêt de la «Patency Capsule» pour repérer les sténoses

43 24 h 48 h 96 h 120 h

44 Capsule et Crohn : intérêt pronostique (1) - Intérêt pour le contrôle de l efficacité thérapeutique:! corticoïde: non car pas de corrélation entre cicatrisation endoscopique et rémission clinique (Modigliani 1990)! azathioprine: probablement oui car jusqu à 75% de cicatrisation en cas de RC (Montzaris 2002)! infliximab: probablement oui car 50% de cicatrisation si traitement / 8 semaines (Rutgeerts 2004)

45 Capsule et Crohn : intérêt pronostique (2) -Intérêt pour évaluer l histoire naturelle de la maladie?! identification et suivi de patients asymptômatiques, détermination des facteurs de progression! dépistage des sujets apparentés - Impact pronostique de l évaluation de l étendue et de la sévérité des lésions : probablement - Impact pronostique d un diagnostic et d un traitement précoce? - Impact pronostique de la détection des lésions grêliques en cas de formes coliques?

46 Capsule et Crohn : évaluation de la récidive post-opératoire - Corrélation démontrée entre l aspect endoscopique à 3-6 mois après résection iléo-colique et la récidive clinique (Rutgeerts 1990) - Prévention de la récidive clinique indiquée si récidive endoscopique (5-ASA, analogues purines) - Place de l évaluation par capsule de la récidive iléale post-opératoire en cours d évaluation - Question: récidive («recurrence rate») ou lésions pré-existantes («miss rate»)? (capsule pré-op?)

47 Capsule et Colite indéterminée - 20 colites indéterminées (Mow, Clin Gastro Hepato 2004)! diagnostics de MC 5/20 (25%)! critères :! 4 ulcérations - 21 colites indéterminées (Baladaque, ESGW 2004)! MC typique (4/21), érosions et aphtes (2/21)! diagnostic de MC 6/21 (29%), critères! 3 lésions - Suivi au long cours nécessaire (fréquence des lésions détectées chez le sujet sain sans AINS )

48 Conclusions pour le Crohn - Place certaine pour le diagnostic en cas de suspicion clinique (si fibro/colo/biopsies négatives), en première intention si pas de signe de sténose - Place légitime pour l évaluation de la récidive post-opératoire (conséquence thérapeutique) - Place à valider pour l impact pronostique et les colites indéterminées - Place de la Patency pour détecter les sténoses La capsule à de l avenir dans le Crohn

49 Suspicion clinique de Crohn Négative Endoscopie Positive Signes d obstruction? Stop Oui Non Entéro TDM Patency Capsule Capsule

50 Indications émergeantes: 2. Maladie coeliaque

51 Maladie coeliaque: Pourquoi la capsule? - Caractérisation des lésions (Petroniene et al, Gastrointest Endos North Am, 2004): intérêt diagnostique en cas de suspicion clinique (enfant ++), mais pas de certitude diagnostique - Appréciation de l étendue de l atteinte: quelles conséquences cliniques? Pas de corrélation entre la sévérité des signes cliniques et l extension des lésions atrophiques évaluées par entéroscopie haute (Cellier et al, GIE 1999) - Recherche de complications spécifiques, notamment en cas de sprue réfractaire (adénok, lymphome, jéjunite ulcérée) (Apostoupoulos, Endoscopy 2004)

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55 Suspicion clinique de maladie coeliaque Anticorps positifs Anticorps négatifs Biopsies duodénales Stop Atrophie villositaire Histologie normale Régime sans gluten Capsule Résistance RSG: Capsule

56 Indications émergeantes: 3. Complications des AINS

57 Complications intestinales des AINS - Prévalence des lésions du grêle : peu connue - Présentes surtout en cas de prise prolongée - Symptômes: saignement digestif, anémie, diarrhée, entéropathie exsudative, douleurs abdominales, occlusions intestinales, perforation. - Peu de données sur la rentabilité des examens morphologiques dans la détection des lésions - Entéroscopie poussée: 40% de lésions détectées (Morris, Gut 1992)

58 Complications intestinales des AINS - Place probable de la capsule en cas de suspicion de lésions grêliques dues aux AINS - Peu d études, rentabilité diagnostique de 50% (Chutkan et al, Gastrointest Endosc Clin N A, 2004) - Limites:! imputabilité des lésions vues (souvent pertes de substance isolée ou taches rouges)! diagnostic différentiel avec Crohn! fréquence des lésions sténosantes (diaphragme), d où risque potentiel de rétention+++

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60 Indications émergeantes: 4. Tumeurs du grêle

61 Place de la capsule dans le diagnostic de tumeurs du grêle - Sur 1042 examens réalisés, diagnostic de 6-8% de tumeurs du grêle (50% malignes) (Lewis, Miami 2004) - Pas d étude comparative avec la VEP ou les explorations radiologiques (TDM, IRM...) - Intéressante pour la détection de petites tumeurs (< 1 cm) - Intérêt potentiel comme examen de dépistage en cas de suspicion clinique (carcinoïde, lymphome) ou pour la recherche d autres localisations (GIST, tumeurs vasculaires) Schulmann, Gastroenterology 2002

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64 Capsule et Polyposes Familiales - Au cours des PAF:! fréquence élevée des polypes dans le duodénum (corrélation > 90% avec la VEP)! peu d intérêt de l examen pour la détection des polypes du grêle (Schulmann, Gastrointest Endosc Clin N A, 2004) - Au cours du Peutz-Jeghers:! fréquence des polypes jéjunaux (risque K, occlusion)! intérêt pour la détection et la surveillance des polypes du grêle (nombre, localisation, taille) (Soares, Endoscopy 2004)! examen à réaliser en 1ère intention! considérer le risque de rétention

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66 Indications potentielles: - Syndrome de malabsorption, entéropathie exsudative - Suspicion d entéropathie au cours du Sida - Recherche de signes de rejet après transplantation du grêle - Suspicion de GVH intestinale - Bilan d extension des tumeurs vasculaires

67 Entéropathie exsudative Whipple GVH digestive Yacoub-Agha et al, Transplantation 2004

68 Perspectives: - Capsule oesophagienne (PillCam Eso R ) - Capsule colique - Développement des indications chez l enfant (Crohn, SDI, maladie coeliaque )

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72 Conclusions Indications validées de la capsules: SDI Suspicion clinique de Crohn Suspicion d entéropathie aux AINS Surveillance des Peutz-Jeghers Indications prometteuses de la capsule : Evaluation de la récidive post-opératoire du Crohn Recherche de complications en cas de maladie coeliaque réfractaire

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74 L ENTEROSCOPIE : TECHNIQUE, INDICATIONS, RÉSULTATS

75 Entéroscopie: 2 techniques Entéroscopie poussée «push»: haute basse Entéroscopie double ballon «push and pull» Fujinon: haute basse

76 Double-balloon Enteroscope System Longueur 200 cm, diamètre 9.3 mm Canal opérateur 2.8 mm Over tube 145 cm, diamètre 13.2 mm Ballon: pressions 3.6 à 7.6 kpa)

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78 Voie haute (220 cm) Voie basse (350 cm)

79 Anomalies vasculaires du jéjunum

80 Adénocarcinome du jéjunum

81 Crohn iléal

82 Diverticule de Meckel iléal

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85 Entéroscopie: Principales indications A visée diagnostique: - suspicion de saignement du grêle, de tumeur - surveillance (maladie coeliaque, Crohn) - certaines malabsorptions, entéropathie (SIDA, Whipple, lymphome) A visée thérapeutique: - Hémorragie digestive (hémostase endoscopique) - Désobstruction tumorale (dilatation, prothèse) - Destruction (polypes, cancers, angiomes)

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90 Entéroscopie double ballon: Résultats Auteurs N Rentabilité Grêle exploré Temps d examen Impact Ell (Endoscopy 2005) /100 (72%) J: 220±90 cm I: 130±80 cm 75±19 min 62/100 (62%) May (Gastrointest Endosc 2006) 137 (248 ex) 109/137 (80%) J: 240±100 cm I: 140±90 cm 73 ±25 min 107/137 (76%) Monkemuller (Endoscopy 2006) 53 (70 ex) 36/53 (68%) 150 cm (10-470) Totalité: 4 (8%) 72 min (25-180) 30/53 (57%) Heine (Endoscopy 2206) /275 (76 %) 270 cm (60-600) Totalité: 26 (9% 90 min (30-180) 55% (SDI) Sun (Am J GE, 2006) 152 (191 ex) 115/152 (76%) ND 61 min (15-96) 85% Ell (Am J GE 2007) 353 (635 ex) 265/353 (75%) J: 270 cm I: 150 cm 78±30 min 236/353 (67%)

91 Rentabilité diagnostique de différents examens en cas de saignement digestif inexpliqué Hsu et al, Dig Dis Sci 2007;52:162-6

92 Entéroscopie double ballon À visée diagnostique: Complications - Peu de cas rapportés - Complications graves : environ 1%! Pancréatite aiguë (compression par ballon) (hyperamylasémie asymptomatique fréquente)! Perforation (par over tube) - Complications mineures : environ 10%! Iléus transitoire!lésions traumatiques oeso-gastriques Honda et al, Endoscopy 2006;38: May et al Dig Liver Dis 2006:38:932-8

93 Complications après entéroscopie double ballon à visée thérapeutique May et al, Am J Gastroenterol 2007;102:1-9

94 Comparaison entéroscopie double ballon vs Entéroscopie poussée (SDI) Rentabilité DBE haute 33/52 (63%) Vs VEP: 23/52 (44%) p < May et al, Am J Gastroenterol 2006;101: )

95 Comparaison entéroscopie double ballon vs Vidéo-capsule endoscopique (SDI) N = 35 Rentabilité VCE: 80% vs DBE: 60 % (P=0.01) Acceptabilité VCE > DBE Impact thérapeutique DBE: 77% 74 % RC complète à 5 (2-12) mois Hadithi et al, Am J Gastroenterol 2006;101:52-57)

96 Conclusions - Vidéo-capsule et entéroscopie double ballon: 2 techniques fiables d exploration de l intestin grêle - Rentabilité diagnostique de l ordre de 70 à 80% - Impact thérapeutique de l ordre de 40 à 70%, surtout dans les SDI - Techniques complémentaires: examen initial par vidéocapsule endoscopique suivie par une entéroscopie DB à visée thérapeutique