Saturation chez le nouveau-né

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1 Atelier du GEN O4 octobre 2007 Saturation chez le nouveau-né Un nouveau-né présente une «saturation» (SpO2) à 88% Quelles questions vous posez-vous pour étayer votre prise en charge?

2 Principes de la SpO2 Absorptions spectrophotométriques triques de lumières de longueur d ondes d différentes (loi de Beer-Lambert Lambert) 2 diodes émettrices λ 660 nm (rouge) : HbO2 absorbe moins le rouge que Hbréduite λ 940 nm (infrarouge) : Hbréduite absorbe moins l infrarouge que HbO2 1 photodétecteur tecteur Prise en compte du composant pulsatile (artériel) riel) et non pulsatile (veineux) pléthysmographie Méthode de référence r rence in vitro: CO-oxym oxymétrie (HbO2, Hb, COHb,MetHb MetHb)

3 Pediatric Respiratory Physiology Transport d Oxygène (Bohr effect) Ex : Si déplacement de la courbe vers la droite, la SpO2 diminue pour une même PaO2 = 27, chez adulte (19, foetus/nouveau-né)

4 Saturation par rapport à l heure de la naissance (et «type» de naissance) Saturation à 70% in utero Une SpO2 fœtale > 40% semble corrélée à l absence d acidose d fœtalef laisser du temps après s la naissance pour que la SpO2 «grimpe» (2 à 5 min d après Saugstadt) Sinha SK. The contoversies surrounding oxygen therapy in neonatal care. units Curr Opin Pediatr 2003 ; 15: 161-5

5 Development in SaO2 after birth SaO2 % Kamlin et al PAS 2005 Saugstad et al 2005 Rao et Ramji 2001 House at al 1987 Dimich et al 1991 Toth et al Min after birth A 5 min, 50% ont une SaO2 à 90% A 10 min de vie, la SaO2 préductale est 9% plus élevée que la SaO2 postductale Saugstad OD, J Pediatrics 2006

6 SaO 2 foetale et post natale Pendant la période foetale,la SaO 2 est à 50%-60% et la PaO 2 autour de 25 mm Hg Chez le nouveau-né à terme,, la SaO 2 est d environ 70% à 1 minute de vie et parfois à 40% à 3 ou 4 minutes de vie La SpO2 monte à 90% 5-75 minutes après s naissance par voie basse et minutes après s naissance par césarienne Saugstad OD. J Pediatr. 2006;148:

7 Oxygénation chez nouveau-né à terme né par voie basse ou césarienne Voies basses n = 14 Césarienne n=15 Palme-Kilander, Tunell Arch Dis Childhood,1993

8 Influence de la température Attention à la vasoconstriction Place de la SpO2 Chaleur mains avant chaleur pieds Conditions de naissance Accouchement à domicile Severinghaus 1990

9 SpO2 / Terme du nouveau-né Courbes de Barcroft (Cf : atelier d A d Buissou)

10 Courbes de Barcroft liaison entre SaO2 et PaO2 courbe de dissociation de l oxyhl oxyhémoglobine La courbe varie selon la nature de l hémoglobinel HbF fœtale plus avide d O2 (par manque de 2,3 DPG), (par manque de 2,3 DPG), relargage plus difficile mais échanges transplacentaires meilleurs (déviation vers la G) Pour une même Hb; ; si T, H+, CO2, DPG moins avide d O2, d relargage plus facile (déviation vers la Dt) 2,3 DPG (2,3 diphosphoglycérate rate): produit du métabolisme m du glucose au niveau du GR

11 Normes (en période p aiguë) Chez préma (ELBW) Réglage des alarmes : 85 à 93% (< 95%) (voire < 93% pour Tin) Chez enfant à terme Réglage des alarmes : 88 à 95% Mais variation de précision de la SpO2 +/-2,7% sauf si < 80% ; si jusqu à 33% si SpO2 < 50% surestime Askie. Appropriate levels of oxygen saturation for preterm infants. Acta Paediatr 2004;444:26-8 Tin W. Optimum oxygen therapy in preterm babies. Arch Dis Child Fetal Neobatal ed 2007; 97: F143-F147

12 Place de l él électrode Pré-ductale Reflet de l Oxygénation vers cerveau et cœurc Post-ductale Reflet de l Oxygénation vers viscères Cœur normal : CA ouvert, CA fermé SpO2 pré-ductale> SpO2 post-ductale

13 Place de l él électrode Pré-ductale Reflet de l Oxygl Oxygénation vers cerveau et cœurc Post-ductale Reflet de l Oxygl Oxygénation vers viscères Si SpO2 post-ductale > SpO2 préductale : Penser problème technique ( capteur trop serré) Penser TGV et HATP CA G Dt ou Dt G (si HTAP)

14 Contexte clinique DR respiratoires et besoins d O2d Médicale, chirugicale Pas de détresse d respiratoire et besoins d O2d Cardiopathies (Thangaratinam S. Arch Dis Child Test d hyperoxied (chez nné à terme) Donner FiO2 à 100% Dis Child Fetal Neonatal ed 2007; 92: F Si PaO2 ou TcPO2 > 150 mmhg : pas de cardiopathie cyanogène ne Si PaO2 ou TcPO2 < 50 mmhg : cardiopathie cyanogène ne sévère Choc, hypoxémie réfractairer Retentissement des inotropes sur SpO2 (vasoconstriction)

15 Réglages des alarmes chez nné à terme (selon le contexte) (88-95%) Régler alarme basse SpO2 > 92% si HTAP Régler alarmes SpO2 entre 92 et 100% si choc et hypoxémie réfractairer Réglages des alarmes chez nné prématur maturé (selon le contexte) (83-93%) Régler alarmes entre 83 et 95% (< 93%) (en préductal ductal) ) si préma < 32 SA et ni choc ni HTAP

16 Besoins / apports Pas de saturation sans clinique et connaissance des apports d O2d Indiquer la FiO2 en % (et non en L/min) Indiquer le moyen de délivrance d de l oxygl oxygène Hood,, lunettes, BAVU, Néopuff, jetcpap,, VMC, HFO Eviter toutes fluctuations excessives et non justifiées de FiO2 sur seul critères res SpO2 Saugstad OD. Optimal oxygenation at birth and in neonatal period. Neonatology 2007; 91:

17 Problème matériel Mouvements nnés (Masimo) (corr pouls à FC ECG) Robertson Ictère Perturbe peu la SpO2 Couleur (corréler SpO2 Robertson FA. Anest Anal 2004; 98: Peau foncée la SpO2 Lumière ambiante Infra-rouges rouges SpO2 Xénon, flurescentes SpO2 Reis AL. Accuracy of two ear oximeters at rest and during exercise in pulmonary patients Am Rev Respir Dis 1985; 132; Hay WW. Reliability of conventional and new pulse oximetry in neonatal patients. J Perinatol 2002;22:360-6

18 Complications (d où surveillance) Brûlures Nécrose cutanées par ischémie Ne pas utiliser des capteurs à usage unique plusieurs fois Ne pas trop serrer Burning of a neonate due to a pulse oximeter : arterial saturation monitoring. Pediatrics 1992; 89 :

19 Limites Surestimation de la SaO2 par la SpO2 Carboxyhémoglobine, méthm thémoglobine saturomètre-dépendant (intérêt Masimo SaO2 fonctionnelle : HbO2 / HbO2+Hbred Hbred SaO2 fractionnelle : HbO2 / HbO2+Hbred Hbred + HbCO+MethHb Masimo SET) Sous-estimation de la SaO2 par la SpO2 Hyperbilirubinémie mie, Hb fœtale SpO2 peu fiable si SpO2 < 50% ; (et erreurs techniques : lumière, soleil, hypota, hypot ) Pigmentation de la peau, ictère Masimo SET réduit le nombre de fausses alarmes et est plus sensible Anesth Anal 2000; 90:

20 Conclusions Oxymétrie de pouls Détection rapide des hypoxémies en per- et post-op opératoire et en réanimation (pas des hyperoxies) Diminution de la mortalité et morbidité Réduction du nombre de gaz du sang SpO2 et SaO2 divergent +/- selon le type de saturomêtres (précision et fiabilité) Masimo SET La coloration bleutée e (cyanose) est vue plus tardivement que la baisse de SpO2 (cyanose n apparan apparaît t que si SpO2 < 85%)

21 En pratique SpO2 Pince vs capteur Protection sonde (lumière) Position sonde ( (préductal, postductal ) Alarmes (fonction âge et affections) Changement position Ne pas changer sans arrêt la FiO2/SpO2 (hypoxie/hyperoxie hyperoxie) Monitorage de la saturation de pouls : intérêts et limites. Réanimation 2003; 12 : Saugstad OD. Optimal oxygenation at birth and in the neonatal period. Neonatolgy 2007; 91:

22 Popovich DM, Richiuso N, Danek G. Pediatric health care providers knowledge of pulse oximetry. Pediatr Nurs 2004; 30:14-20 SpO 2 souvent considéré comme le «5eme» signe vital 68 professionnels (Floride USA ; infirmières, res, réanimateurs, r internes d un d service de pédiatrie p générale): g étude de leur connaissance de SpO 2 par questions ouvertes 84% savent ce que mesure la SpO 2 40% connaissent le principe 15% connaissent la courbe de Barcroft d où possibles erreurs d interprd interprétation tation lors situations cliniques Clunas L, Doyle LW, Donald S, Davis PG. Compliance with alarms limits for pulse oxymetry in very preterm infants. Pediatrics 2007; 119: Etude australienne : chez prématuré < 32SA alarmes hautes bien réglée (< 95%) dans 23,3% des cas; alarmes hautes à 100% sur plus de 23,8% du temps

23 Modifications d attitude dans l utilisation de l O2 1992: 100% l O2 doit être utilisée, ce n est pas toxique, pas d inquiétude 2000: 100% O2 doit être utilisée, mais à défaut on peut utiliser de l air 2005: La concentration O2 optimale pour réa néonatale est inconnue Aucune raison de modifier la concentration initiale O2

24 Effets délétères of d une réa r a avec 100% % O 2 Données Cliniques Retarde la première respiration Prolonge la durée d une VPP Augmente le stress oxidatif (pendant 4 semaines) Augmente le taux de mortalité néonatale 3% dans pays industrialisés, 5% dans pays en voie de développement Associé à un risque accru de leucémie Données expérimentales Inflammation du SNC, du myocarde et \ des poumons Augmente le risque nerveux? Devenir neurologique perturbé