Atelier interprétation polysomnographie

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1 Apnée obstructive du sommeil Atelier interprétation polysomnographie Vincent Jobin MD Professeur agrégé de clinique U de M Co-directeur clinique sommeil CHUM ASMIQ -- Mai 2014

2 Conflits d intéret potentiels. Interprétation Biron/OSR médical ad 2012 Membre MQRP Membre APPQ

3 Objectifs.. réviser les critères diagnostiques des examens disponibles pour l apnée du sommeil. interpréter les résultats non-diagnostiques ou limites établir un plan d action en fonction de ces résultats Canadien en 7 3

4 Plan Questions 3 cas cliniques Oxymétrie nocturne, PCRS, PSG Réviser pour chaque test Interprétation hypnogramme et données numériques des tracés Tokarski dans les buts

5 Voici l examen dont je me sers le plus souvent pour amorcer une investigation d AOS AASM niveau 1 (PSG complète labo) AASM niveau 2 (PSG complète domicile) AASM niveau 3 (PCRS) AASM niveau 4 (Oxymétrie nocturne)

6 Vrai ou faux L oxymétrie nocturne est un bon outil de dépistage : 1 vrai 2 faux

7 Vrai ou faux L index IAH le plus validé en terme de risque cardio-vasculaire est un index incluant des micro-éveils EEG. 1 vrai 2 faux

8 Vrai ou faux Au Québec, les critères d analyse des événements respiratoires sont uniformes d un laboratoire à l autre. 1 vrai 2 faux

9 Prémisses-Définition L apnée obstructive du sommeil (AOS) est une maladie qui se diagnostique par des symptômes (hypersomnolence, éveils nocturnes) associés à un indice élevé d événements respiratoires pendant le sommeil (Index d apnée-hypopnée: IAH). IAH < 5 normal 5-15 léger modéré 30 et plus sévère. 9

10 Quel test demandez-vous? Hospitalisé Très obèse Désaturation nocturne Pauses objectivées par les infirmières

11 Polysomnographie Nuit partagée Enregistrement en laboratoire (patient avec haute probabilité clinique et traitement rapide) Électroencéphalogramme Mouvements oculaires Muscle du menton et des jambes Mouvements thorax et abdomen Respiration Saturation Électrocardiogramme Ronflement Position Si plus de 20 événements par heure pour 2 heures, passage en mode titration de CPAP. 11

12 UTILISER l OXYMÉTRIE NOCTURNE

13 Comment interpréter une oxymétrie nocturne. Étape 1 : identifier l index de désaturation (3 ou 4 %) IDO (ODI en anglais) Étape 2 : identifier la saturation moyenne. Étape 3 : identifier le % du temps où la saturation est inférieure à 90% à la recherche d hypoxémie non-apnéique Étape 4 : Voir les tracés.

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17 Sommeil REM? Position? Sommeil? Apnées centrales ou obstructives?

18 Hypoxémie / Hypoventilation

19 Simple Avantages Interprétation automatisée Permet d identifier les patients avec beaucoup de désaturations qui sont potentiellement à prioriser pour une étude diagnostique. Permet de quantifier la composante nocturne des pathologies hypoxémiantes dont l AOS Permet de faire le suivi des pathologies hypoxémiantes nocturnes.

20 Inconvénients N exclu pas AOS car les événements peuvent être peu ou pas désaturants mais causer des micro-éveils. Ce n est pas un test de dépistage pour l AOS car non sensible. Pas spécifique non plus Éveil Position Central vs obstructif

21 Utilité clinique de la saturométrie nocturne. Peut-être.. Si la probabilité d AOS est haute et que l index (4%) est supérieur à 15 le diagnostic est probable. Si la probabilité clinique est faible (peu de symptômes) et que la saturométrie montre un index inférieur à 5 on est confortable d exclure une pathologie sévère. Prioriser les patients sévères.

22 Utilité clinique de la saturométrie nocturne. Certainement Très utile pour le suivi des patients sous PPC, VNI ou O2 ou pour statuer si MPOC a besoin O2 la nuit.

23 Utilité clinique de la saturométrie nocturne. À défaut de pain, on mange la galette. Ce n est pas un outil qui permet de faire un diagnostic certain.

24 Quel test demandez-vous? Ronfleur Pauses respiratoires Somnolence Obèse hypertendu

25 LA POLYGRAPHIE CARDIO- RESPIRATOIRE DU SOMMEIL (PCRS)

26 POLYGRAPHIE CARDIO-RESPIRATOIRE DU SOMMEIL (PCRS) Enregistrement à domicile (patient avec forte probabilité pré-test d apnée du sommeil) Respiration (pression et/ou thermistance) Mouvements thoraciques et abdominaux Ronflement Saturation en oxygène Position Fréquence cardiaque 26

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28 Polysomnographie cardio-respiratoire du sommeil PCRS Points clés à regarder Respiration L index d événements respiratoires (IAH) Saturation moyenne et minimale (Hypoxémie?) % du temps avec saturation inférieure à 90% IDO (3 ou 4 %) ronflement Position (décubitus dorsal) Sommeil (est-ce qu il y a eu du sommeil) 28

29 PCRS franchement anormale

30 Événements obstructifs à la PCRS

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32 Faire le scoring des apnées ronflement débit Effort thoracique SpO2 pouls

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34 Faire le scoring des événements respiratoires

35 Limites Sommeil inconnu Pas de supervision 10% tests incomplets/non diagnostiques Analyse des événements incomplète (microéveils)

36 Quand ne pas l utiliser? Dépistage chez patient asymptomatique Comorbidités Maladie neuromusculaire Insuffisance cardiaque Toute pathologie potentiellement hypoxémiante (MPOC ou autre) Autre pathologie du sommeil suspectée

37 En cas de discordance entre la PCRS et la clinique, toujours aller plus loin. Référer en clinique du sommeil PSG complète

38 Quel test demandez-vous? Ronfle un peu Surtout de la fatigue Céphalée le matin Insomnie

39 Polysomnographie Complète Enregistrement en laboratoire Électroencéphalogramme Mouvements oculaires Muscle du menton et des jambes Mouvements thorax et abdomen Respiration Saturation Électrocardiogramme Ronflement Position 39

40 Analyse sommeil Architecture du sommeil : Latence au sommeil (N < 30min,) Progression et rythmicité Représentation des stades Nombre d'éveil et index de micro-éveil Temps total de sommeil et efficacité de sommeil

41 Analyse respiration IAH Types d'évènements prédominants (apnée, hypopnée centraux,haute résistance, mixtes, obstructifs, éveillants, désaturants,) Variation selon la position et le sommeil paradoxal de l IAH Saturation en oxygène : IDO est de /h, Saturation moyenne est de % et minimale de %. Présence/absence d'hypoventilation alvéolaire/hypoxémie nocturne Ronflement: absent, léger, modéré ou important (gradation visuelle)

42 Analyse mouvements périodiques des jambes Série de 4mouvements de jambes aux 5 à 90sec. Exclu les mouvements des jambes qui sont 0,5sec avant ou après un évènement respiratoire.

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46 sommeil microéveils spo2 événements Mouvements jambes position

47 Événements obstructifs à la PSG

48 Micro-éveil Faire le scoring des événements respiratoires

49 Micro-éveil 1: HO.m.e. cortical 2: HO m.e. cortical

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51 On analyse ou pas?? sommeil microéveil spo2 pouls flow effort position Faire le scoring des événements respiratoires

52 Résultat de psg complète limite

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55 N= Désaturation optionnelle Désat 4% seulement Désat 3% ou ME

56 3 index d événements respiratoires à regarder. cardiovasculaire désaturations 4% IDO (ODI en anglais) standard désaturations 3% ou micro-éveil IAH (AHI en anglais) permissif hautes résistances des voies aériennes supérieures HRVAS (RERA en anglais) IAH + HRVAS = IDR (RDI en anglais) n=10 et moins?

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59 PCRS franchement anormale

60 )

61 Apnée centrale Narcotiques (BIOT) Altitude Cheynes-Stokes Idiopathique Complexe (induites par la PPC) Post hyperventilation À l induction du sommeil REM phasique Neuro-musculaire

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63 Date of download: 5/24/2014 Copyright American College of Chest Physicians. All rights reserved. Impaired Objective Daytime Vigilance in Obesity-Hypoventilation Syndrome * : Impact of Noninvasive Ventilation Chest. 2007;131(1): doi: /chest Figure Legend: REM Sleep hypoventilation (a 5-min epoch is presented). SAT = arterial oxygen saturation; THE = buconasal thermistor; THO = thoracic movements; ABD = abdominal movements; FLO = nasal pressure; PTT = pulse transit time; EO1 = eye movements.

64 Apnée mixte

65 Hypopnée centrale

66 Hypoxémie / Hypoventilation

67 Voici l examen dont je me sers le plus souvent pour amorcer une investigation d AOS AASM niveau 1 (PSG complète labo) AASM niveau 2 (PSG complète domicile) AASM niveau 3 (PCRS) AASM niveau 4 (Oxymétrie nocturne)

68 Vrai ou faux L oxymétrie nocturne est un bon outil de dépistage : 1 vrai 2 faux

69 Vrai ou faux L index IAH le plus validé en terme de risque cardio-vasculaire est un index incluant des micro-éveils EEG. 1 vrai 2 faux

70 Vrai ou faux Au Québec, les critères d analyse des événements respiratoires sont uniformes d un laboratoire à l autre. 1 vrai 2 faux

71 Messages clés L outil diagnostique dépend du contexte clinique et de vos ressources. Les critères d analyse varient d un labo à l autre.

72 Merci de votre attention!

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79 En présence d une haute probabilité clinique Comment allez-vous établir votre diagnostic? Polysomnographie complète Polysomnographie ambulatoire Polysomnographie nuit partagée Saturométrie nocturne 79

80 Saturométrie Nocturne Données importantes Index de désaturation (4%) : nombre de désaturations à l heure anormal si supérieur à 5/h nadir de désaturation: saturation la plus basse. % du temps avec SpO 2 inférieure à 90% n < 1% Examen de dépistage et surtout pour prioriser si désaturation sévère 80

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82 Polysomnographie simplifiée respiratoire Enregistrement à domicile (patient avec forte probabilité pré-test d apnée du sommeil) Respiration Mouvements thoraciques et abdominaux Ronflement Saturation en oxygène Position Fréquence cardiaque 82

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85 Polysomnographie Nuit partagée Enregistrement en laboratoire (patient avec haute probabilité clinique et traitement rapide) Électroencéphalogramme Mouvements oculaires Muscle du menton et des jambes Mouvements thorax et abdomen Respiration Saturation Électrocardiogramme Ronflement Position Si plus de 20 événements par heure pour 2 heures, passage en mode titration de CPAP. 85

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87 Algorythme d investigation du SAS (non urgent) Suspicion clinique (index prédiction clinique) Faibles chances Probable Symptômes diurnes? Polysomnographie simplifiée non oui Pas de SAS SAS observer PSG laboratoire? Clinique du sommeil? Tx 87

88 En présence d une haute probabilité clinique. Comment allez-vous établir votre diagnostic? Polysomnographie complète Polysomnographie ambulatoire Polysomnographie nuit partagée Saturométrie nocturne 88

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90 Clinique X M. Untel 1-Polysomnographie ambulatoire Essai de CPAP si index respiratoire supérieur à 5. Ou 2- Polysomnographie nuit partagée NB cas urgent re : camionneur 90

91 Vous recevez le résultat suivant de sa polysomnographie ambulatoire. 91

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93 Expliquer à un patient les conséquences de l apnée nontraitée

94 Dans le syndrôme des apnées obstructives du sommeil (l'aos), nommez le meilleur facteur prédictif de somnolence diurne à la polysomnographie nocturne (PSG). a) La fragmentation du sommeil tel que vue à l EEG. b) L index d apnée et d hypopnée (IAH) c) Le nombre de désaturations pendant la nuit. d) Le peu de sommeil lent profond. e) Le peu de sommeil paradoxal ou REM

95 Dans le syndrôme des apnées obstructives du sommeil, nommez le meilleur facteur prédictif de somnolence diurne à la polysomnographie nocturne (PSG). a) La fragmentation du sommeil tel que vue à l EEG. b) L index d apnée et d hypopnée (IAH) c) Le nombre de désaturations pendant la nuit. d) Le peu de sommeil lent profond. e) Le peu de sommeil paradoxal ou REM

96 Conséquences 96

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98 Conséquences Il y a une association entre apnée du sommeil et... Hypertension artérielle AVC Insuffisance cardiaque MCAS Résistance à l insuline 100

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100 Le SAHS est un facteur de risque indépendant d Hypertension Prospective study of the association between sleepdisordered breathing and hypertension. Peppard et al. N Engl J Med. 2000; 342: patients Risque relatif 1.42 (CI ) IAH 0.1 à 4.9/h 2.03 (CI ) IAH 5.0 à 14.9/h 2.89 (CI ) IAH >15/h 102

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102 Apnée et AVC 1000 patients suivis pour une moyenne de 3 ans. Analyse multivariée. NEJM novembre

103 Syndrôme métabolique The metabolic syndrome is characterized by a group of metabolic risk factors in one person. They include: Abdominal obesity Atherogenic dyslipidemia (blood fat disorders high triglycerides, low HDL cholesterol and high LDL cholesterol Elevated blood pressure Insulin resistance or glucose intolerance Prothrombotic state (e.g., high fibrinogen or plasminogen activator inhibitor 1 in the blood) Proinflammatory state (e.g., elevated C-reactive protein in the blood) 105

104 Est-ce que le CPAP diminue la mortalité?

105 Étude de Marin LES PATIENTS AVEC UN INDEX SUPÉRIEUR À 30 ONT UNE INCIDENCE ACCRUE DE MORTALITÉ CARDIOVASCULAIRE 107

106 En l absence de symptômes, est-ce que je dois faire du dépistage de l apnée chez mes patients cardiovasculaire? NON mais. Sleep apnea affects approximately 50% of patients with cardiovascular disease and is associated with increased cardiovascular risk Continuous positive airway pressure is currently the treatment of choice and has many short-term favorable effects. The long-term benefits, however, remain elusive Until better evidence becomes available, testing for sleep apnea cannot be recommended as part of the routine cardiovascular disease risk assessment, nor can its treatment be recommended for the prevention or management of cardiovascular disease in asymptomatic patients. Logan and Bradley 2010

107 Discuter avec le patient des options de traitement

108 Cas cliniquement positif avec étude Que faites vous? concordante. Demande de titration de CPAP Consultation en ORL Consultation en orthodontie pour prothèse d avancement mandibulaire. 110

109 Traitement du l'aos Habitudes de vie (poids/sédatifs/roh) Position Pression Positive Continue (90 % des cas) fixe auto-cpap Parfois O2 nécessaire BI-PAP si hypoventilation Prothèse d avancement mandibulaire Chirurgie laser UPPP Chirurgies extensive Chirurgies du nez 111

110 rematee.com

111 Traitement par pression positive continue «CPAP» Écoulement normal de l air chez un sujet normal Collapsus des voies aériennes au cours de l inspiration chez l apnéique Réouverture et maintien des voies aériennes par la pression positive du CPAP 113

112 Pourquoi traiter par CPAP? Pour améliorer les symptômes hyersomnolence humeur qualité de vie risque d accident etc. Pour prévenir la maladie vasculaire?. 114

113 Prothèses dentaires l'aos léger à modéré (IAH < 30) non obèse doit avoir des dents (4 en haut et 4 en bas) Moins efficace que le CPAP Dentiste ou Orthodontiste qualifiée $1600 souvent non remboursable par assurances 115

114 Chirurgies Chirurgie nasales SAS léger succès mitigé Laser bon pour le ronflement pas pour l apnée UPPP si léger à modéré et réfractaire au CPAP Amygdales importantes chirurgie extensives rare Trachéostomie échec du Tx par CPAP 116

115 Vignette numéro 1 Que faites vous? Demande de titration de CPAP Consultation en ORL Consultation en orthodontie pour prothèse d avancement mandibulaire. 117

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118 Comprendre et utiliser les données fournies par l'appareil de PPC du patient

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126 Assurer le suivi et conseiller le patient qui éprouve des difficultés avec son appareillage

127 Guide de suivi pour patient traité par Éléments cliniques pression positive Évaluer la somnolence par l échelle d Epworth Mesurer le poids et renforcer l importance de la perte de poids le cas échéant Mesurer la pression artérielle Surveiller les comorbidités cardiovasculaires, métaboliques, neurologiques et la dépression Surveiller la disparition du ronflement

128 Guide de suivi pour patient traité par pression positive Éléments techniques Les patients surestiment bien souvent le temps d utilisation de leur traitement. A cet effet, il est recommandé de suivre ces éléments via une carte-mémoireé Le téléchargement s effectue via le fournisseur. Évaluer la moyenne d heures d utilisation par jour Évaluer la moyenne d heures d utilisation de plus de quatre heures[2] Surveiller la disparition des apnées et des hypopnées Évaluer la présence de fuites

129 Guide de suivi pour patient traité par pression positive Éléments motivationnels Renforcer le succès Faite un retour sur les symptômes et les objectifs de départ et valoriser ce qui a fonctionné Solutionner les obstacles rencontrés

130 Guide de suivi pour patient traité par pression positive Intolérance à la pression Se pratiquer durant la journée et augmenter graduellement le temps d utilisation Utiliser la rampe pour rétablir la pression à un niveau plus bas Essayer un appareil avec relâche expiratoire

131 Guide de suivi pour patient traité par pression positive Fuite Masque : ajuster ou changer le modèle du masque Buccale : ajouter une mentonnière ou essayer un masque facial Oculaire (via la canal lacrymal, rare) : consulter en ophtalmologie

132 Guide de suivi pour patient traité par pression positive Rhinite Allergique ou per annuelle : utiliser un corticoïde nasal / antihistaminique, selon le cas Vasomotrice : ajuster la chaleur de l humidificateur, variable selon les patients et les saisons

133 Guide de suivi pour patient traité par pression positive Récidives des symptômes Vérifier l adhésion au traitement via la carte mémoire, si disponible Vérifier s il y a gain de poids significatif (10 %) ou retour du ronflement : prescrire une titration de contrôle et augmenter la pression de 2 cm d eau par intérim Vérifier la présence de fuite et si la pression est adéquate Évaluer si le retour de la somnolence peut être attribué à un effet secondaire d un nouveau médicament Vérifier s il y a carence en sommeil

134 Points clés Reconnaître le SAS (indice de flemmons) On peut «facilement» investiguer les cas de sas non-compliqués à l aide d examens ambulatoires ou de PSG «nuit-partagé» Référer pour les cas de SAS compliqués. Se familiariser avec le CPAP et pourquoi pas le prescrire!!!! 141

135 L apnée du sommeil non compliquée n est pas une. maladie de spécialiste

136 Merci de votre attention!! 143

137 Le traitement et la prise en charge des patients présentant des facteurs de co-morbidité et/ou les conditions suivantes devrait se faire sous la responsabilité d un pneumologue spécialiste en maladies du sommeil : ACS; Apnée/hypopnée avec hypoventilation concomitante; Anomalies respiratoires résiduelles sous traitement avec pression positive continue (PPC); Symptomatologie résiduelle malgré un traitement optimal par PPC; Difficulté d adhésion au traitement, incluant les intolérances au masque de la PPC; Présence de maladie hypoxémiante concomitante (ex : MPOC); Travail où une altération de la vigilance met le patient à haut risque personnel ou pour autrui. APPQ 2010

138 Quand référer rapidement Epworth supérieur à 15 Dangerosité au volant (accident ou quasi-accident) Arrêt de conduire PRN Restrictions (pauses, 20 minutes, pas le soir, accompagné) Métier ou occupation à risque (2 semaines) Pilotes Camionneurs Machinerie lourde 145

139 Oxymétrie nocturne

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143 Monsieur C Quel test demandez-vous? Asymptomatique Sa femme se plaint Haute probabilité clinique

144 N= Pas de désat/canada Désat 4% seulement Désat 3% ou ME