Article 70 LFSS 2012 : 3 ème rapport d évaluation

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1 Article 70 LFSS 2012 : 3 ème rapport d évaluation

2 Contexte et objectifs Objectifs : développer de nouveaux modes d organisation des soins visant à prévenir l hospitalisation et en améliorant la gestion de sortie d hospitalisation des personnes âgées Deux modules indépendants - Un module pour la prévention de l hospitalisation - Un module pour la coordination en sortie d hospitalisation La pluralité des acteurs - La présence d établissements hospitaliers - L implication des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux HAS : évaluation des expérimentations 2

3 Les projets dits «Article 70», 11 structures porteuses, localisation Bretagne Pôle Santé St Méen Pays de Loire Pôle Santé Mayenne SO MSP Nord Mayenne Ile de France CH Bretonneau/SSIAD Réseau Osmose Bourgogne CGBB (réseau, CLIC niv 3) MSP Saint Amand Lorraine Réseaux Géronto Limousin CH Ussel PACA Association Gériatrie Grasse/CH Grasse Centre géronto départemental 3

4 Etapes d évolution des projets Juin er rapport Déc 2012 Juin 2014: 2 ème rapport Mai 2015: 3 ème rapport Préparation Mise en œuvre Évaluation d impact? Référentiels Oct 2013: séminaire Visites sur site Indicateurs 10/06/2015 4

5 Autoévaluation de l organisation des projets : les caractéristiques porteuses de réussite 9 caractéristiques identifiées comme porteuses de réussite et de progression* Repérage des patients âgés fragile en ambulatoire Elaboration d un plan personnalisé des soins Organisation de réunion de concertation et de coordination sur la prise en charge des patients Elaboration et suivi de protocoles pluriprofessionnels Organisation de la sortie d hôpital Information et éducation des patients Organisation et accès à la coordination d appui Intégration territoriale Prise en compte des attentes et des ressentis des usagers *Source : Matrice de maturité en soins primaire (HAS, décembre 2012) 5

6 Une grille d auto-analyse centrée sur 2 axes LES ACTIVITÉS ESSENTIELLES DE LA PRISE EN CHARGE Repérer les patients à risque Réaliser une EGS des patients à risque Elaborer, suivre et mettre en œuvre un Plan personnalisé de soins Communiquer vers les patients et les autres intervenants LES STRATÉGIES NÉCESSAIRES À LA COORDINATION DES PARCOURS DE SOINS Mettre en place une gouvernance Intégration sanitaire, structures médico-sociales Favoriser le travail en équipe pluriprofessionnelle de premiers recours RCP Suivi pluripro Relations spé Protocoles pluripro Formation pluripro Coordonnateurs cas complexe Gérer les situations de crise Protocole coop Télémédecine Mise à disposition réponses immédiates Mobilisation rapide des ressources existantes Alternative à l hospitalisation Fonction d appui Organiser la transition hôpital domicile Organiser la sortie sortie ETP et autonomie des patients ETP Suivre après la Accompagnement Pairs Renforcer le système d information 6

7 Repérer les patients à risque Etat d avancement Action fonctionnel le finalisée 8/11 (5/11) 1/11 2/11 Freins : délai d appropriation par les acteurs de nouvelles pratiques Facteur de réussite : utilisation de la grille de repérage de la fragilité éditée par la HAS. 7

8 Réaliser une évaluation gériatrique standardisée Etat d avancement Action fonctionnelle Action presque finalisée 7/11 (5/11) 1/11 3/11 Freins : problème d accès au gériatre, via une consultation ou une équipe mobile gériatrique Facteurs de réussite : formalisation de la filière gériatrique, professionnels transversaux ville-hôpital 8

9 Elaborer, suivre et mettre en œuvre un PPS Etat d avancement Action fonctionnel le Action presque finalisée 6/11 (5/11) 3/11 2/11 Freins : problème de recrutements humains Facteur de réussite : indemnisation des professionnels 9

10 Communiquer vers les patients et avec les autres intervenants Communiquer Action fonctionnelle 9/11 (5/11) 2/11 Freins : mouvements de personnels importants; difficulté à communiquer avec les hospitaliers Facteur de réussite : recrutement d une IDE coordinatrice 10

11 Stratégies nécessaires pour assurer la coordination des parcours de soins : intégration Etat d avancement Action fonctionnelle mise en œuvre 8/11 (5/11) 1/11 2/11 Freins : lenteur de signatures des conventions; mouvements de personnel; disparition du CLIC dans certaines régions Facteurs clés de succès : généralistes demandeurs 11

12 Le recours à une fonction d appui Etat d avancement Action fonctionnelle mise en œuvre 6/11 (5/11) 1/11 Facteurs favorisants : existence d une MAIA; unité de lieu; professionnels intervenant en ville et à l hôpital. Freins : partage d informations, nouvelle modalité de fonctionnement devant entrer dans les mœurs. 12

13 Favoriser le travail en équipe pluriprofessionnelle de premier recours Réunions Protocoles de concertation pluripro pluripro Action fonctionnelle mise en œuvre (7/11) 4/11 (1/11) 5/11 2/11 6/11 2/11 Réunions de concertation pluripro Action fonctionnelle mise en œuvre 7/11 (5/11) 2/11 2/11 Freins : Manque de temps des médecins généralistes. Problème de rémunération du temps de coordination. Problèmes de roulement des professionnels. Facteurs favorisants : Unité de lieu. Messagerie sécurisée. Temps institutionnalisé pour cette coordination. Connaissance préalable des acteurs entre eux. 13

14 Gérer les situations de crise Réponses immédiates Action fonctionnelle mise en œuvre 5/11 (2/11) 4/11 2/11 Mobilisation rapide des ressources existantes Action fonctionnelle mise en œuvre 5/11 (2/11) 3/11 3/11 Alternatives à l hospitalisation Action fonctionnelle 9/11 (3/11) 2/11 mise en œuvre Freins : problème de personnel. La personne de l accueil téléphonique doit être capable de détecter l urgence. Distances longues ne permettant pas toujours d agir en urgence. Facteurs favorisants : unité de lieu. Fiches urgences informatisées partagées avec les urgentistes. Conventions signées avec les établissements pouvant accueillir 14

15 Stratégies nécessaires pour assurer la coordination des parcours de soins Renforcement SI Action fonctionnelle mise en œuvre 5/11 (5/11) 1/11 5/11 Freins : pas de DMP. Problème d interface ville/hôpital. Pas de procédure claire pour choix d un SI. Facteurs de succès : Partenariat hospitalier qui offre son expertise. 15

16 Freins et facteurs clés de succès FREINS TEMPS de (contact, consensus, contrat/convention, appropriation) PERSONNEL NON PERMANENT DISPONIBILITÉ DES ACTEURS pour, par exemple, traiter les alertes, assurer les formations, participer aux réunions de concertation, au groupe de travail,.. FACTEURS DE SUCCES DYNAMIQUE LOCALE de collaboration PRÉEXISTANTE facilitateur comme l existence de structure (réseaux, maison de santé, pôle de santé,..) UNITE DE LIEU (établissements sanitaires et médicosociaux, médecine libérale, paramédicaux, usagers, réseaux, CLIC, CCAS,..) INCITATIONS, financières notamment pour, par exemple, le temps passé à la coordination, suivi individualisé du patient,.. ETENDUE DU TERRITOIRE : nombre de personnes à contacter et/ou impliquer, fluidité des relations et transfert,.. SYSTÈME D INFORMATION (accès des données/messagerie sécurisée, hétérogénéité des logiciels et des équipements, incompatibilité des logiciels métiers, formation, limite du DMP par rapport à l approche parcours..) 16

17 Bilan Actions qui rencontrent des difficultés de mise en œuvre Echange et partage d information Exercice en équipe des professionnels de soins primaires et leur articulation avec les spécialistes Appui à la coordination des cas complexes Actions mises en œuvre et opérationnelles Gouvernance territoriale Séquence repérage / évaluation des personnes fragiles Gestion de crises pouvant amener à une hospitalisation Gestion sortie d hospitalisation 17

18 CONCLUSIONS Le Collège a statué sur un arrêt de ces évaluations annuelles nationales menées par la HAS car : Difficultés de généralisation du fait de l hétérogénéité des projets Impossibilité de recueil de données quantitatives Pas de nouvelles conclusions sur le plan qualitatif 18

19 CONCLUSIONS Suite des expérimentations : préoccupation de l ensemble des pilotes Calquer les indicateurs en région à ceux définis pour Paerpa 19