Hémodiafiltration online

Transcription

1 Hémodiafiltration online Réunion APNP Montpellier Octobre 2013

2 Principes de dialyse Échanges à travers membrane semi-perméable entre dialysat et sang Mécanismes d échange : diffusion et convection

3 Diffusion (Hémodialyse) Dialysat Sang mb semi-perméable Diffusion rapide des petites molécules (urée, potassium ) Clairance des différentes molécules (urée, créat, phosphate,vit B12)

4 Diffusion (Hémodialyse) mb semi-perméable Diffusion rapide des petites molécules (urée, potassium ) Clairance des différentes molécules (urée, créat, phosphate,vit B12)

5 Convection ultrafiltration (hémofiltration) Pression TransMembranaire Coté dialysat Dépression crée / générateur Pression crée / pompe dialysat = + Coté sang : Pression artérielle + Pression crée / pompe à sang

6 Convection ultrafiltration (hémofiltration) Pression transmembranaire Ultrafiltrat Ultrafiltrat à compenser par le soluté de substitution Grosses molécules (témoin : B2 microglobuline )

7 Hémofiltration occulte en hémodialyse Membrane haute perméabilité (coeff d ultrafilt 20 à 30 ml/mmhg/h) ultrafiltration occulte intradialyseur (jusqu à 40 ml/min chez adulte) compensée/rétrofiltration de dialysat Nécessité Eau ultrapure ou UF permanente pendant la séance

8 Fabrication du dialysat Eau de ville Station de traitement d eau Eau traitée Générateur d hémodialyse Concentré acide Cartouche de bicarbonate

9 Fabrication du soluté de substitution Bas débit : poches de soluté fabriqué / industrie Poches de 2 litres Haut débit : fabrication «on-line» Eau de ville Traitement d eau Eau traitée Générateur d hémodialyse Concentré acide Cartouche de bicarbonate

10 Suivi eau, dialysat et soluté de substitution Nécessité eau ultrapure Seuils Site Microorganismes Endotoxines HD standard Eau purifiée < 100 UFC/mL < 0,25 U/mL Dialysat < 100 UFC/mL < 0,25 U/mL HDF on-line Eau purifiée 1,2 et 3 < 100 UFC/L < 0,25 U/mL Dialysat 4 < 10 UFC/ 100 ml < 0,25 U/mL Liquide substitution 5 0 / 500 ml < 0,05 U/mL

11 Traitement d eau Eau municipale Dialysat Eau ultrapure ultrapur Boucle Liquide de substitution Préfiltre 5µm adoucisseurs Filtre Charbon actif Préfiltre 0,5 µm Osmose inverse Osmose inverse Préfiltre 0,2 µm

12 Désinfections Eau municipale Dialysat Eau ultrapure ultrapur Chimique / mois Boucle Liquide de substitution Préfiltre 5µm adoucisseurs Filtre Charbon actif Préfiltre 0,5 µm Osmose inverse Osmose inverse Préfiltre 0,2 µm

13 Désinfections Thermique 2 x / semaine Eau municipale + Dialysat Eau ultrapure Thermo-chimique ultrapur Boucle Liquide de substitution Préfiltre 5µm adoucisseurs Filtre Charbon actif Préfiltre 0,5 µm Osmose inverse Osmose inverse Préfiltre 0,2 µm

14 Hémodiafiltration on-line post-dilution Majorité équipes adultes Concentration du sang dans rein Difficile si DS faible ou hémoconcentration

15 Hémodiafiltration on-line pré-dilution Possible si DS faible hémoconcentration Possible HD sans héparine PP

16 Hémodiafiltration on-line mixte-dilution PP DIU Néphrologie pédiatrique avril 2013

17 Hémodialyse ou hémodiafiltration? Hémodiafiltration à très haut débit > hémodialyse simple survie patient si débit hémofiltration (post-dilution )> 20 à 23 litres/séance che (Maduell F. JASN 13, Ok E. NDT 13, Grooteman MPC; JASN 1 Nécessité de produire le soluté de compensation en continu à partir du traitement d eau : HDF online

18 Historique Mars 2008 : nouvel hôpital Nouveau traitement d eau + double osmose qualifié pour HDFol Nouveaux générateurs qualifiés pour HDFol Mars 2008 mars 2009 : Installation validation du traitement d eau formation des équipes médicale, paramédicale, pharmacienne Mars 2009 : premières séances on-line Mars 2009 Juin 2013 (51 mois) : 21 enfants pris en charge en HDF on-line Contrôles bactériologiques : pas de pb Contrôles endotoxines : pas de pb

19 HDF online c est pas magique! Suivi clinique Suivi biologique KT/V urée Phosphocalcique B2 microglobuline

20 Résultats: B2 microglobuline prédialyse (mg/l) % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 10/04/ /05/ /06/ /07/ /08/ /09/ /10/ /11/ /12/ /01/ /02/ /03/ /04/ /05/ % 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 24/05/ /03/ /05/ /06/ /06/ /08/ /08/ /09/ /10/ /10/ /11/ /12/ /12/ /01/ /03/ /03/ /04/ /05/ /06/ premiers patients Passés d HD à HDFol prédilution Pts : 1 16 mois en HD avant HDFol mois en HD avant HDFol 3 8 mois en HD avant HDFol Volume substitué/ Volume sang traité (pré-dilution, but: 75 to 100%) ,1 1,5 3,2 5,5 6,4 7,8 8,7 10,1 11,4 12,8 14,0 Mois en HDFol B2 microglobuline (mercredi, but < 27.5 mg/l) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 17/04/ /05/ /05/ /05/ /06/ /06/ /07/ /07/ /08/ /08/ /09/ /09/ /10/ /10/ /10/ /11/ /11/2009

21 Optimisation A partir Décembre 2009 optimisation de la substitution en prédilution en restant en Autosub (gestion débit substitution/générateur) Protidémie entrée dans générateur < valeur réelle But : débit substitution = débit sanguin + PTM < 200 mmhg, puis < 300 mmhg 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 10/04/ /05/ /06/ /07/ /08/ /09/ /10/ /11/ /12/ /01/ /02/ /03/ /04/ /05/2010

22 B2 microglobuline après passage en postdilution Patients: (Durée en predilution) 1 (14 mois) 3 (11 mois) 9 (11 mois) 10 (5 mois) 0 0,3 4,2 5,4 6,3 7,2 mois en HDF ol post-d B2 microglobuline (mercredi, but < 27.5 mg/l)

23 B2 microglobuline après passage en postdilution ,2 4,1 5,2 6,1 7,1 Pts: Durée en predilution 6: 12 mos 8: 11 mos Pt 6: perte de fonction rein transplanté Pt 8: vol substitué faible Moy : 10 L /seances 11 L/1.73m² Hyperprotidemie Pic Oligoclonal mois en HDFol post-d B2 microglobuline (mercredi, but < 27.5 mg/l) Pat 8 repassé en HDF pré-dilution

24 Post-dilution Débit de substitution 1/3 du débit sanguin > 20 à 23 L/1,73m²/séance Optimiser débit sanguin pour optimiser débit de substitution Pré-dilution % du débit sanguin Sans autosub? Réglage fixe du débit substitution 18 à 27 L/m²/session + pression transmembranaire (PTM) < 300 mmhg

25 HDF sans conscience n est que ruine de l os Octobre 2011 : 6 enfants en HDFol PTH < 80 pg/l (5 cas < 45 pg/l) Dialysat et Liq Substitution : calcium ionisé 1,5 mmol / L Pt 1 Pt 2 Pt 3 Pt 4 Pt 5 Pt 6 Poids (kg) Nb de séances par semaine Dose alfacalcidol (µg/j) Dose calcium carbonate (g/j) Dose of sevelamer (g/d) Passage de 5/6 pts à un bain à 1,25 mmol de calcium/l PTH médiane : 166 [ ] après 28 à 77 J

26 HDF sans conscience n est que ruine de l os Dialysat et Liq Substitution : 1,25 mmol/l de calcium chez la plupart des enfants mais.

27 18 Enfants en HDFol 3 mois Post dilution : n= 14 Objectifs atteints? Volume substitué > 20 L/1,73m²/séances : 9/14 (20.4 à 30,5) Volume substitué > 60 L/1,73m²/semaine : 10/14 Volume substitué > 23 L/1,73m²/séances : 4/14 Volume substitué > 69 L/1,73m²/semaine : 5/14 Volume inférieur : 10, 15, 16, 18 et 18 : 2 dysfonction FAV, 3 cathéters Pré dilution : n= 4 Volume substitué > 18 L/m² : 2/4 (23 et 26 L/m²) Volume substitué > 54 L/m²/semaine : 3/4 Volume inférieur : 10,4 L/m² : poids 8,4 à 10, 7 kg cathéter et rein FXPaed 17,6L/m² : poids 8,5 à 13,8 kg cathéter

28 Objectifs atteints? 16 enfants en HDFol 3 mois et pas de DP associée Séances / sem : 3 chez 10/16 enfants (13/16 en fin d HDFol) Moyenne Delta Taille SDS entre début et fin : + 0,25±1,23 Médiane : - 0,13 [-0,7à +4,5] Durée HDFol : 16±15 mois (médiane : 9 [3-48]) 10/16 enfants sans GH (6 avec 3 séances par semaines) Béta 2 microglobuline < 27,5 mg/l : 6/16 Moy : 29,6±8,0 (médiane : 29,2 [19,0-48,5] KT/V urée moyen : 1,8±0,4 (médiane : 1,8 [1,1-2,6]) Pas d hypoalbuminémie Pas de micro-inflammation

29 Conclusion Faisable en routine chez l enfant entre 8,4 et 80 kg Proablement mieux mais pas magique : fondamentaux dialyse (abords vasculaire, débit sang) Suivi clinique + KT/V urée + phosphocalcique + Béta 2 microglobuline Bains à 1,25 mmol de calcium? Objectifs de substitution atteignables en routine Bonne croissance souvent sans GH et avec 3 séances/sem groupe européen HDFol pédiatrique (Heidelberg, Londre, Rome, Strasbourg, Lyon et... vous?) Registre international de dialyse IPDN :