Les injections intravitréennes

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1 Les injections intravitréennes Laurent Levecq UCL Mont-Godinne 10/11/2007

2 Le vitré matrice extra-cellulaire qui remplit cavité oculaire en arrière re du cristallin et qui adhère à la rétiner acide hyaluronique,, protéines, facteurs de croissance, joue un rôle dans de nombreux processus dont l angiogenl angiogenèse

3 4 voies d administrationd intraoculaire

4 La voie topique La plus courante Passage vers le compartiment postérieur empêché car à contre-courant courant du flux d humeur aqueuse Effets secondaires uniquement locaux (cataracte, glaucome)

5 La voie systémique Intraveineuse ou per os Impose de fortes doses car barrières res hématoh mato-rétiniennestiniennes puissantes Effets secondaires générauxg importants (AB, corticoïdes, des, )

6 La voie périoculaire se fait par diffusion transclérale rale plus rentable et plus importante que la voie systémique permet de moindres doses effets secondaires systémiques maintenus

7 La voie intravitréenne Accès s direct et immédiat court-circuite circuite les barrières res hémato-rétiniennestiniennes Effets secondaires locaux majorés Effets générauxg diminués

8 Techniques et précautions - au bloc opératoire - anesthésique sique, isobétadine paupières res, champs troué, blépharostat pharostat, isobétadine conjonctivale - quadrant temporal inférieur - 4 mm du limbe, aiguille 30 G - contrôle 3 jours après s (endophtalmie( endophtalmie)

9 Indications des IVT Classiques: AB dans l endophtalmiel bactérienne Antiviraux dans la rétiniter à CMV du patient HIV Anecdotiques: Antifongiques dans l endophtalmie à candida Immunosuppresseurs dans le lymphome oculaire

10 Indications des IVT Nouvelles et appelées es à se généraliser: g Dégénérescence Maculaire Liée à l Age humide MACUGEN, LUCENTIS = anti-vegf (KENACORT) Maculopathie diabétique KENACORT = acétate de triamcinolone (MACUGEN, LUCENTIS) en cours d éd évaluation

11 VEGF = nouvelle cible thérapeutique dans la DMLA de type humide ischémie maculaire déséquilibre facteurs pro/anti-angiog angiogéniquesniques émergence de néovaisseaux fenêtrés s dépourvusd de barrière re apparition de liquide sous-rétinien et d d hémorragies découverte taux sanguin élevé de VEGF surexpression du VEGF par les néovaisseaux après autopsie ou exérèse inhibition du VEGF diminue la prolifération ration endothéliale et l exsudationl

12 FO normal DMLA humide Pré-IVT : AV 1/20 Post-IVT : AV 3/10

13 Pegaptanib (Macugen ) - ce morceau d ADN agit en bloquant la sous-unit unité 165 du VEGF, il se fixe sur le VEGF circulant et empêche son activation et sa fixation sur le récepteurr endothélial - V I S I O N étude randomisée, contrôlée, en double aveugle 2 ans, 1190 patients IVT systématique / 6 semaines IVT simulée dans le groupe témoin

14 Pegaptanib (Macugen ) Evolution de l AVl moyenne à 2 ans AV (lettres) MACUGEN 0.3 mg-0.3 mg (n=133) Usual Care-Usual Care-DC (n=107)

15 Ranibizumab (Lucentis ) - anticorps humanisé spécifique de toutes les isoformes du VEGF qui empêche sa fixation sur le récepteurr endothélial - M A R I N A A N C H O R 2 études randomisées, contrôlées, en double aveugle 2 ans,, 1139 patients IVT systématique / 4 semaines IVT simulée e dans le groupe témoint

16 Ranibizumab (Lucentis ) Evolution de l AVl moyenne rapide dèsd s 3 mois et maintenue à 2 ans ETDRS letters Ranibizumab 0.5 mg (n=240) Ranibizumab 0.3 mg (n=238) Sham (n=238) Visit (months) évolution naturelle, PDT, Macugen

17 Pegaptanib (Macugen ) Ranibizumab (Lucentis ) - disponibles, autorisés s et remboursés - Efficacité prouvée e sur 2 ans : - en réduisantr l exsudationl et l él épaisseur rétinienne r : limitation de la perte de vision pour le Pegaptanib (Macugen ) stabilisation / amélioration de la vision pour le Ranibizumab (Lucentis )

18 Pegaptanib (Macugen ) Ranibizumab (Lucentis ) - effets secondaires intraoculaires : Endophtalmies, DR, Cataractes traumatiques < 1 % - effets systémiques ~ 2 % identiques au groupe témoin - avantage du Pegaptanib (Macugen )) : ne bloque pas tous les isoformes du VEGF, or - VEGF a un rôle PRIMORDIAL dans le métabolisme de la cornée, du cristallin,, de la choroïde de,... - les anti-vegf utilisé en intra-veineux dans cancer colo-rectal choc allergique,, HTA, thrombo-embolies A et V A et V (infarctus,, AVC, TVP, embolie P, ), hémorragies TD, protéinurie inurie,.

19 Acétate de triamcinolone(kénacort nacort A40 ) dans l œl œdème maculaire diabétique - corticoïde retard à activité multiple : anti-angiog angiogénique,, anti-prolif proliférative, rative, anti-oed oedémateuse, anti- inflammatoire - après échec 1 1 équilibration TA et glycémique et 2 2 traitement laser maculaire - nombreuses études cliniques non randomisées : diminution de l él épaisseur rétinienner par diminution de l exsudationl malheureusement pas toujours corrélée à l augmentation de la vision qui reste modeste - cataracte et glaucome cortisoniques fréquents et sévèress

20 Maculopathie diabétique Pré-IVT : AV Compte les doigts Post-IVT : AV 2 / 10

21 conclusions place de choix dans notre arsenal thérapeutique la DMLA humide et l œdème maculaire diabétique Anti-VEGF et un puissant corticoïde grand enthousiasme la complication : endophtalmie (asepsie rigoureuse) passage systémique possible en cas d IVT implique la recherche d un terrain cardio-vasculaire contre-indiquant les anti-vegf en attendant des données plus complètes