Dr Véronique Pagot-Mathis Service d Ophtalmologie Hôpital PPR-CHU Toulouse

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1 Dr Véronique Pagot-Mathis Service d Ophtalmologie Hôpital PPR-CHU Toulouse

2 L ŒDÈME MACULAIRE est la principale cause de mauvaise vision chez les diabétiques Il survient chez près de 10 % de la population diabétique, et chez 30 % des diabétiques après 30 ans d évolution du diabète quelque soit le type de diabète

3 Facteurs métaboliques (hyperglycémie ) Facteurs mécaniques (vitré réservoir de facteurs de croissances ) Facteurs inflammatoires (rôle des corticoïdes) Facteurs vasculaires (rôle de l HTA, SAS )

4 Hyperglycémie Accumulation Sorbitol /aldose reductase (cataracte) Formation de produits avancés de la glycation Activation de la Protéine Kinase C et VEGF Stress oxydatif ++++ : excés d ions superoxydes Microangiopathie Atteinte gliale et neuronale Occlusion capillaire et néovascularisation (VEGF ) Rupture de la BHR et œdème maculaire (VEGF ) Cuilla TA, et al. Diabetes Care 2003; 26(9):

5 Compliance du patient Équilibre général Savoir attendre au moins 3 mois HBA1C HTA 130/80, MAPA «non dipper» SAS Insuffisance rénale

6 Mais aussi, recherche de facteurs aggravant la RD et l OMD Grossesse Rééquilibration rapide de la glycémie Passage à l insuline Chirurgie de la cataracte

7 En dehors des OMD focaux (laser) et des OMD floride, ischémique Traitement fonctionnel Si AV < 6/10 3 IVT consécutives de ranibizumab (AMM et remboursement 100%) à 1 mois d intervalle Mesure de l AV tous les mois (ETDRS) Traitement poursuivi si le gain d AV est supérieur à 4 lettres ( 1 ligne) IVT jusqu à stabilisation de l AV sur 3 examens successifs Si BAV, reprise au moins de 2 IVT consécutives

8 Pas de risque infectieux majoré Surveillance de la RD, angiographie encore utile surtout dans les cas de RDNP sévère

9 Site : sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ /mise_au_point_de_lafssapsansm_2011_bp_injection_intra_vitreenne.pdf Protocole local - Rien avant - Pendant: surchaussures et bonnet pour tous, vêtement hospitalier pour médecin et IDE - Pour patient et IDE: désinfection des mains solution hydroalcoolique - Pour le médecin : lavage chirurgical des mains, puis solution hydroalcoolique entre 2 patients, changer de gants

10 - Détersion cutanéo-muqueuse à la bétadine moussante puis bétadine ophtalmique et dans les culs de sac - Champs stérile, blépharostat ou équivalent - Bétadine dans les culs de sac - Lavage du bouchon du produit à prélever à la bétadine alcoolique - IVT, aiguille 30 G - Tobradex * puis Lacrifluid * - Pas d ATB après - Protocole depuis septembre 2014, 1 endophtalmie, 60 par semaine, 1 sur plus de 2000

11 AV 1/20 AV 1/20 AV 2/10 aprés 7 IVT AV 1/20 aprés 4 IVT

12 Confirmation of eligibility CORE PHASE Initiation phase PRN retreatment phase* Month EXTENSION PHASE Ranibizumab + sham laser (n=116) Ranibizumab + laser (n=118) n=83 n=83 Ranibizumab PRN retreatment phase Month Sham injection + laser (n=111) n=74 Interim analysis Final assessment/ study completion Ranibizumab 0.5 mg Ranibizumab 0.5 mg PRN* Laser Laser PRN Core study assessment Sham laser Sham laser PRN Sham injection Sham injection PRN *Basé sur des critères d AV et d évaluation de l OMD Les patients pouvaient recevoir du laser en PRN selon les reco ETDRS Laser autorisé dans la phase d extension à la discrétion de l investigateur et selon les reco ETDRS Mitchell P. et al., Ophthalmology 2011;118:

13 Mean change (±SE) in BCVA from baseline (ETDRS letters) Ranibizumab 0.5 mg (n=83) Ranibizumab 0.5 mg+laser (n=83) Laser (n=74) Core study assessment Interim analysis Full analysis/study completion Core phase Month Nombre d IVT Ranibizumab Extension phase (Ranibizumab 0.5 mg PRN) Année 1 Année 2 Année 3 7,4 3,9 2,9 Schmidt-Erfurth et al., Ophthalmol. 2014; article in press

14 Objectif principal de l étude : L objectif de cette étude était d évaluer l efficacité et la tolérance de ranibizumab 0.5mg + laser immédiat ou laser retardé ou de la triamcinolone 4mg + laser immédiat par comparaison à des IVT sham + laser immédiat pour le traitement de l OMD. Critère principal de jugement : Variation de la MAVC à un an et sécurité d emploi Comité de rédaction du DRCRnet, Ophthalmology 2010;117:

15 Nombre d yeux randomisés N = 854 (691 Participants) Sham + Laser concomitant N = 293 Ranibizumab + Laser concomitant N = 187 Ranibizumab + Laser retardé N = 188 Triamcinolone + Laser concomitant N = 186 Critère de jugement principal à 52 semaines Poursuite de l étude à 156 semaines puis à 5 ans (en cours) Laser concomitant: effectué dans les 3 à 10 jours post injection Laser retardé : effectué après au moins 24 semaines Comité de rédaction du DRCRnet, Ophthalmology 2012; In press, available online

16 RESTORE DRCR net ranibizuma b ranibizuma b + laser Laser ranibizumab + laser conc. ranibizumab + laser ret. Laser 1 an 2 ans 3 ans Gain d AV Nombre d IVT Gain d AV Nombre d IVT Gain d AV Nombre d IVT Schmidt-Erfurth et al., Ophthalmol. 2014; article in press Comité de rédaction du DRCRnet, Ophthalmology 2012; In press, available online

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18 Etude RETAIN : Efficacité à 2 ans d un traitement par ranibizumab en T&E versus PRN Phase IIIb, simple-insu, 3 groupes parallèles, randomisée, multicentrique, controlée chez des patients présentant une BAV secondaire à un OMD. J 1 Patientpas avec BAV secondaire à un OMD Randomisation 1:1:1 (N = 372) Groupe I* TE Ranibizumab 0.5 mg + laser (n = 121) Groupe II* TE Ranibizumab 0.5 mg (n = 128) Groupe III ǂ PRN Ranibizumab 0.5 mg (n = 123) Mois 12 Critère Principal à M12 Mois 24 Fin de l étude à M24 *Group I/II: Ranibizumab injection at baseline (Group I: additional laser treatment at baseline and PRN subsequently according to ETDRS guidelines); monthly ranibizumab 0.5 mg treatment until VA stability, monthly monitoring, incremental extension in the inter-treatment interval by 1 month (maximum prolongation up to 3 months) at stable VA, when VA decreases due to DME at TE visit resume monthly treatment until VA stability and re-enter the extension treatment phase ǂ Group III: Ranibizumab injection at baseline, monthly treatment until VA stability, monthly monitoring, when VA decreases due to DME resume monthly treatment until VA stability DME, diabetic macular edema; ETDRS, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study; PRN, pro re nata; TE, treat and extend; VA, visual acuity AAO 2013 D'après Pruente C et al., communication Subspeciality Day, vendredi 15 novembre, actualisé

19 Modification moyenne (+ SD) de l AV entre J0 et M1 jusqu à M12 (échelle ETDRS) Etude RETAIN : Non-infériorité d un traitement par ranibizumab en T&E versus PRN à 1 an Modification moyenne de l AV (échelle ETDRS) 10 RBZ I&E 0,5 mg + laser (n = 117) p < 0, p < 0, RBZ I&E 0,5 mg (n = 125) RBZ PRN 0,5 mg (n = 117) 7,4 6,8 6,8 8,3 8,1 6, ,9 6,1 6,2 RBZ I&E 0,5 mg + laser RBZ I&E 0,5 mg RBZ PRN 0,5 mg Mois Non infériorité du traitement par RBZ T&E versus RBZ PRN à 12 mois AAO 2013 D'après Pruente C et al., communication Subspeciality Day, vendredi 15 novembre, actualisé

20 Non réponse aux anti-vegf: faire au moins 6 IVT d anti-vegf Mauvaise compliance (AVC récents, IDM récent, artériopathie aiguë)?? Corticoïdes intra-vitréens ( hors AMM, AMM mais non remboursés ) : PRN dexaméthazone, fluocinolone Cataracte et HTO Pas à un «jeune phaque non presbyte»

21 Etude prospective multicentrique randomisée, Période , n=1048 patients Objectif principal : évaluer l efficacité et la tolérance à 3 ans de l implant DEX SFO 2014, CFSR, communication orale

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24 AV VQ à 1/20 AV 1/20