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Liliane Clermont
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1 ANGOR INSUFFISANCE CARDIAQUE De l él épidémiologie à la pratique Questions en suspens Damien Logeart Hôpital Lariboisière, Paris Remodelage Angor IDM HVG Angor Insuffisance cardiaque Coronaropathie HTA Mort subite Décès

Hôpital Lariboisière, Paris Remodelage Angor IDM HVG

2 Angor (stable) et insuffisance cardiaque -Pathologies CV chroniques, fréquentes, évolutives, intriquées avec de nombreuses co-morbidités -Large éventail de modalités diagnostiques et thérapeutiques ANGOR STABLE Fréquent, pas fréquent? Finlande : analyse exhaustive des nouveaux cas d angor en Incidence = 2% / an (après 45 ans)! à caspar million d'habitants Hemingway H et al JAMA 2006

thérapeutiques ANGOR STABLE Fréquent, pas fréquent?

3 ANGOR STABLE Fréquent, pas fréquent? ARTS : pluritronculaires revascularisés (ATL vs PAC) ± 15-20% d angor résiduel après revascularisation SerruysP et al NEJM 2001 ANGOR STABLE Grave, pas grave?

4 ANGOR STABLE Quelques questions (en suspens) -Quel mode d évaluation, de stratification? preuve fonctionnelle d ischémie (test effort, scinti, echo, IRM) versus preuve anatomique de coronaropathie (corotdm) versus biomarqueurs - Quelle stratégie thérapeutique optimale? - place de la revascularisation (après Courage) - traitement médicamenteux - Prise en compte des comorbidités(diabète ) - Place de l ischémie indolore? Pratique actuelle 3779 coronariens stables -Pas de bilan lipidique chez 27% -Pas de glycémie chez 33% - Pas de test fonctionnel ou de corochez 10% - Femmes : moins d exploration Daly CA et al EurHeartJ2005

5 ANGOR STABLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE 1- Prévenir les complications (SCA, IC, décès) - Corrections des FDR - Aspirine, Statines, IEC, bêtabloqueurs - Revascularisation? 2- Réduire les crises d angor (et d ischémie indolore?) - Agents anti-angineux - Revascularisation ANGOR STABLE TRAITEMENT Impact de la revascularisation? Revascularisation : 9% seulement de la population de coronariens stables ACC-NCDR. J Am Coll Cardiol 2002;39

2- Réduire les crises d angor (et d ischémie indolore?

6 ANGOR STABLE TRAITEMENT Impact de la revascularisation? Kereiakeset al. J Am CollCardiol2007;50 Etude COURAGE p<0,001 p<0,001 p=0,005 p=0,010 p=0,30 ICP + TMO TMO 50 p<0,001 Pas d'angor (%) p=0, Inclusion Mois WeintraubW et al. N EnglJ Med 2008;359: ICP : intervention coronaire percutanée TMO : traitement médical optimal

p<0,001 Pas d'angor (%) 40 30 p=0,35 20 21 23 42 33 53 42 56 47 57 50 59 53 59 56 10 0 Inclusion 1 3

7 ANGOR STABLE TRAITEMENT besoins apports Action hémodynamique β-bloqueurs + Action métabolique Ca-bloqueurs + + Nitrés + + Nicorandil + + Ivabradine + Trimétazidine + Ranolazine + I - Rho-kinase + Traitement de l angor stable : The Euro Heart Survey Traitement N=3031 (%) Antiagrégants 77 Statines 56 Bêtabloquant 64 IEC 42 ICa 25 Dérivé nitré 38 Agent métabolique 6 Nicorandil 1 Utilisation d une prévention secondaire et des traitements anti-angineux dans l étude Euro Heart Survey 1 an après le diagnostic initial Daly et al. Eur Heart Journal 2006; 27:

Antiagrégants 77 Statines 56 Bêtabloquant 64 IEC 42 ICa 25 Dérivé nitré 38 Agent métabolique 6 Nicorandil 1 Utilisation d une prévention

8 Besoins médicaux dans l angor stable 50% Deux médicaments ou plus sont nécessaires pour obtenir une efficacité optimale chez 58% des patients Nombre de médicaments anti-angineux Daly et al, Euro Heart Survey, Eur Heart J2005; 26: Comorbidités s des patients angineux stables (Euro Heart Survey) et la dysfonction érectile < Diabetes Renal Failure PAD Resp Dis Daly et al. Eur Heart Journal. 2005;26:

Survey, Eur Heart J2005; 26:1011-22 25 Comorbidités s des patients angineux stables (Euro Heart Survey) et la

9 ANGOR STABLE DIABETIQUE : coronarien à part? -Prévalence croissante et sévéritéparticulière de la coronaropathie - Fréquence de l ischémie indolore - Impact pronostique? -Faut-il la traquer? - Traitement - Revasculariser plus, et/ou différemment? -Impact des médcts sur le diabète (ex : quid des effets métaboliques des BB de 1-2 è génération)? ANGOR STABLE Ischémie indolore faut-il la rechercher? Chez qui?... The Heart and Soul Study 937 coronariens stables Gehi et al Arch Intern Med 2009

pronostique? -Faut-il la traquer? - Traitement - Revasculariser plus, et/ou différemment?

10 ANGOR STABLE DIAD study : dépistage d ischémie indolore chez le DNID 1123 DNID sans angor, randomisés entre dépistage (Thallium) ou non Décès cardiaques ou IDM (0,6% / an) Young et al. JAMA 2009 ANGOR STABLE BARI 2D study : 2368 DNID coronariens documentés (symptomatique dans 80% cas) randomisés entre revascularisation ou non (et entre ADO et insuline) Young et al. JAMA 2009

JAMA 2009 ANGOR STABLE BARI 2D study : 2368 DNID coronariens documentés (symptomatique dans

11 ANGOR STABLE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX : reste incontournable besoins Action hémodynamique β-bloqueurs + Action métabolique apports Ca-bloqueurs + + Nitrés + + Nicorandil + + Intérêt de traitements d action complémentaire Ivabradine + et bien tolérés Trimétazidine + Ranolazine + I - Rho-kinase + INSUFFISANCE CARDIAQUE Fréquent et grave Owan TE et al. NEJM 2006

Intérêt de traitements d action complémentaire Ivabradine + et bien tolérés Trimétazidine

12 INSUFFISANCE CARDIAQUE Un traitement de plus en plus efficace Mortalité à1 an(%) IEC + Beta bloqueurs + ARA2 or + antialdo + CRT and/or IAD IC avec FEVG 40% Guidelines ESC 2008 (escardio.org)

bloqueurs + ARA2 or + antialdo + CRT and/or IAD 5 0

13 INSUFFISANCE CARDIAQUE Traitements très efficaces encore insuffisamment/imparfaitement utilisés - Problème de tolérance (perçue ou réelle) -Problème de suivi et de prise en charge : souvent beaucoup d inertie EuroHeartFailure Survey (11304 pts, 115 hospitals, 24 countries) Diuretics Diuretics 86.9 ACE ACE Inhibitors Inhibitors 61.8 Beta-blockers blockers Digoxin Digoxin Nitrates Nitrates Calcium Calcium antagonists antagonists Spironolactone Spironolactone ACEi, ACEi, BB, diuretics diuretics Factors OR ACE-I Betablockers 95 % CI OR 95 % CI Age > 70 years 0.77 ( ) 0.55 ( ) Gender Male 1.34 ( ) 1.16 ( ) IHD 2.45 ( ) 2.63 ( ) Lung disease 0.35 ( )

8 Beta-blockers blockers Digoxin Digoxin Nitrates Nitrates Calcium Calcium antagonists antagonists Spironolactone Spironolactone ACEi, ACEi, BB, diuretics diuretics 0 36.9 35.7 32.7 21.

INSUFFISANCE CARDIAQUE L hospitalisation : un moment crucial dans la prise en charge IMPACT- HF Gattis et al JACC 2004 Traitement le plus optimal possible avant la sortie B-CONVINCED

14 INSUFFISANCE CARDIAQUE L hospitalisation : un moment crucial dans la prise en charge IMPACT- HF Gattis et al JACC 2004 Traitement le plus optimal possible avant la sortie B-CONVINCED Jondeau et al JACC 2009 INSUFFISANCE CARDIAQUE Le suivi (immédiat) après la sortie : un (autre) moment crucial -Réseau - Unité d IC ambulatoire -Education - Contacts téléphoniques Eur Heart J 2003

Jondeau et al JACC 2009 INSUFFISANCE CARDIAQUE Le suivi (immédiat) après la sortie : un

15 Enquête DEVENIR IC (avec hospit dans les 18 mois précédents, suivis par 412 cardiologues Prescriptions à la sortie de l hôpital Patients (%) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Prescriptions 71% 69% BB ACEI ARB 14.5% Patients (%) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Doses cibles Doses cibles BB ACEI ARB ACEI or ARB Evolution des prescriptions de β-bloquants et d IEC Prescriptions Doses cibles Doses cibles 80% 70% 74% 80% 70% 70% 60% 60% BB 50% 40% 30% 20% 50% 40% 30% 20% 10% 20% 10% 10% 0% A la sortie A l'inclusion 0% Sortie dose cible Inclision dose cible IEC 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 69% 67% 80% 70% 60% 50% 40% 50% 60% 30 % 30% 20 % 20% 10 % 10% 0 % A la sort ie A l' inclusion 0% Dose cible à la sortie Dose cible à l'inclusion

5% Patients (%) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Doses cibles Doses cibles BB ACEI ARB ACEI or ARB Evolution des prescriptions de β-bloquants et d IEC Prescriptions Doses cibles Doses

16 Prescrire et aux bonnes (fortes) doses HEAAL trial FEVG < 40%, NYHA 2-4, intolérant aux IEC Losartan 150mg/j vs 50mg/j Konstam et al. Lancet 2009, on line INSUFFISANCE CARDIAQUE QUESTIONS EN SUSPENS 1- Traitement médicamenteux -Antialdostérone chez les NYHA 2? - Association IEC+BB+ARA2+antialdo? -Quel traitement quand FEVG > 40% et > 50% -Intérêt du BNP pour le monitorage? 2- Resynchronisation : élargir les indications? 3- Traitement des co-morbidités? Anémie, Dépression, Insuffisance rénale, SAS 4- Faut-il revasculariser les IC (sévères) coronariens? 5- Place de l assistance circulatoire? 6- Quels programmes de suivi proposer?

- Association IEC+BB+ARA2+antialdo? -Quel traitement quand FEVG > 40% et > 50% -Intérêt du BNP pour le monitorage?

17 INSUFFISANCE CARDIAQUE IC àfevg préservée : la face "obscure" de l IC? Owan TE et al. NEJM 2006 Grand nombre d études et d evidence-based medicine Très peu d études -IEC, ARA2 : négatif - β-bloqueurs : SENIORS Eur Heart J 2003 Heart Failure: a Single or double Syndrome? (according to LVEF) Heart failure presents and evolves as a single syndrome with HFPEF preceding HFREF Arguments: Unimodal distribution of LVEF in HF trials 33 Continuous decline of TD LV long axis shortening velocity (S) from HFNEF to HFREF Progression to eccentric LV remodeling in hypertensive heart disease especially in African and Asian populations 46,47 Progression to eccentric LV remodeling in end-stage hypertrophic cardiomyopathy 48 Heart failure presents and evolves as two syndromes: one with concentric LV remodeling and mainly diastolic LV dysfunction (DHF) and one with eccentric LV remodeling and combined systolo-diastolic dysfunction (SHF). Arguments: Presence of concentric LV remodeling in DHF and eccentric LV remodeling in SHF Distinct myocardial ultrastructure with prominent cardiomyocyte hypertrophy in DHF and reduced myofilamentary density in SHF 61 Higher in-vitro cardiomyocyte resting tension in DHF 62 Distinct isoform shifts of the cytoskeletal protein titin 61,67-69 Distinct expression pattern of matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of matrix metalloproteinases Prognostic improvement under current heart failure therapy in SHF but not in DHF 8,82 Paulus WJ et al. Eur Heart J 2007; 28: Circulation. 2009;119:

(according to LVEF) Heart failure presents and evolves as a single syndrome with HFPEF preceding HFREF Arguments: Unimodal distribution of LVEF in HF trials 33 Continuous decline of TD LV long axis

18 ANGOR STABLE et INSUFFISANCE CARDIAQUE CONCLUSIONS 1- Pathologies fréquentes et graves 2-Modalités d évaluation : large éventail de techniques mais comment les utiliser avec le plus de pertinence? 3- Arsenal thérapeutique important et efficace - L appliquer au plus grand nombre - Des questions encore en suspens 4-Fréquentes co-morbidités, polymédication et problème de tolérance, symptômes/mortalité Choisir les traitements les plus pertinents (et les mieux tolérés) au cas par cas

3- Arsenal thérapeutique important et efficace - L appliquer au plus grand nombre - Des questions encore en suspens

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