CHIRURGIE BARIATRIQUE. Dr.TERRYN François Service de Chirurgie

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1 CHIRURGIE BARIATRIQUE Dr.TERRYN François Service de Chirurgie Générale

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7 Obesity International Task Force

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14 Calle, N Engl J Med 1999;341:

15 Conférence de consensus sur la chirurgie bariatrique pour l obl obésité morbide (2004 ASBS) La chirurgie bariatrique est le traitement le plus efficace disponible de l obl obésité morbide et peut apporter une amélioration ou une résolution r complète des comorbidités liées à l obésité. 4 types d interventiond sont employées es actuellement : Bypass gastrique (standard, anse longue, anse très s longue) (+/- gastroplastie verticale calibrée) Anneau périgastrique ajustable Gastroplastie verticale calibrée Diversion biliopancréatique atique et Switch duodénal Les interventions par laparotomie et laparoscopie sont efficaces et complémentaires mentaires Les candidats à une chirurgie bariatrique «devraient» avoir essayé de perdre du poids par des moyens non chirurgicaux

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18 Conférence de consensus sur la chirurgie bariatrique pour l obésité morbide (2004 ASBS) Le patient bariatrique est au mieux évalué et suivi par une multidisciplinaire équipe Les candidats à une chirurgie bariatrique devraient avoir une évaluation médicale complète avant l opl opération. L él évaluation par des spécialistes n est n pas nécessaire n en routine mais doit être disponible La chirurgie bariatrique,, réalisr alisée e par des chirurgiens expériment rimentés, devrait être considérée e chez les adolescents obèses morbides L extension de la chirurgie bariatrique aux patients obèses de classe 1 qui ont une comorbidité qui pourrait être guérie ou amélior liorée e de façon marquée par une perte de poids importante et stable pourrait être justifiée e et doit être évaluée La chirurgie bariatrique peut être «cost-effective» avant la quatrième année e de suivi

19 Recommandations (1) Indications Obésité stable ou s aggravant s depuis plus de 5 ans IMC IMC 40 ou 35 avec comorbidité sévère (hypertension artérielle, rielle, diabète, pathologie cardiovasculaire ou respiratoire, ) Après échec du traitement conventionnel (régime, thérapeutique comportementale, activité physique) Age Age de 18 à 60 ans

20 Contre-indications Psychiatriques (dépression sévère s non stabilisée, déficit intellectuel, psychoses, boulimie, addictions) Somatiques (risque anesthésique, sique, pathologie grave évolutive non contrôlée cancer, -, pathologie endocrinienne thyroïdienne, surrénalienne sous- jacente, pathologies inflammatoires notamment digestives.) Relatives stomatologique,, reflux gastro- oesophagien, troubles moteurs de l œsophage, sophage,

21 Recommandations (2) La chirurgie bariatrique doit être pratiquée e dans un centre spécialis cialisé comportant la possibilité d une évaluation multidisciplinaire des patients, un chirurgien et un anesthésiste siste entraînés s et un matériel médical m adapté à l obésité. Elle doit être pratiquée e après s consentement éclairé. Une information claire et précise doit être donnée aux patients concernant le geste opératoire, ses risques, ses avantages et ses inconvénients nients à cours et à long terme, les contraintes alimentaires et médicales post-op opératoires et la nécessitn cessité d un suivi médical régulier r à long terme.

22 Recommandations (3) L indication opératoire ne doit être portée e qu apr après s une évaluation préop opératoire Préciser l indicationl Histoire du poids Recherche de comorbidités Rechercher des contre-indications psychiatriques et somatiques Evaluer la motivation du patient objectif pondéral et attente du patient, à corréler avec le type de chirurgie degré d information du patient sur les techniques opératoires ratoires et les contraintes post-op opératoires capacité à adhérer à un projet thérapeutique durable implication de l entourage l et du médecin m traitant

23 Recommandations (4) Facteurs prédictifs de non-succ succès Age, degré d obésité,, répartition r androïde, de, niveau socio- économique, désordres d psychiatriques, troubles du comportement alimentaire «binge eating», hypométabolisme tabolisme Facteurs influençant la morbi-mortalit mortalité Syndrome d apnd apnée e du sommeil, hypertension artérielle, rielle, IMC, âge, sexe masculin, expérience du chirurgien

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25 Gastroplastie par anneau périgastrique ajustable Restriction Peu invasif (laparoscopie). Le plus couramment pratiquée Réversible Ajustable Perte de Poids : 40-50% de l excl excès s de poids Mortalité : 0,1% Morbidité opératoire : 0,5% Morbidité à long terme : Dilatation de la poche gastrique et glissement de l anneau l (voie périgastrique). Ulcérations et nécrose gastriques. Dilatation oesophagienne. Blocage alimentaire. Problème de boîtier tier

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27 Traitement de l Obésité : Anneau périgastrique ajustable, placé sous abord coelioscopique (LASBG)

28 Anneau périgastrique ajustable, placé sous abord coelioscopique (LASBG) AVANTAGES : Pas de section ni d agrafage de l estomac Calibration de la poche gastrique Calibration de l orifice gastrique Ajustement non-op opératoire de la taille de l orifice gastrique Totalement réversibler Placement ( et enlèvement ) coelioscopique possible (Peut être ajusté suivant les besoins du patient)

29 Inconvénients nients de l anneau gastrique ajustable Le prix de l anneau. Si le patient ne suit pas son régime, r il sabote son intervention. Ulcères Glissement (slippage of band) Complications au niveau du boitier Infections déplacement

30 Anneau périgastrique ajustable, placé sous abord coelioscopique (LASBG) Avant insufflation Après insufflation

31 7 Normal radiograph Normal barium swallow Proximal Gastric pouch LapBand at 45 o Band at 45 o

32 Gastroplastie verticale calibrée Petite poche gastrique. (Section gastrique) Restriction Perte de Poids : 50% de l excl excès s de poids Mortalité : 0,1% Morbidité opératoire : 5% Morbidité à long terme : lâchage l de la rangée e d agrafes, d sténose.

33 Sleeve gastrectomie

34 volume gastrique d'environ 100 ml réduction moyenne de l'excès de poids de 60 % si la perte de poids est jugée suffisante plus d'un an après l'intervention, on s'en tient là ; la sleeve gastrectomie est le traitement définitif. Dans le cas contraire, la sleeve gastrectomie n'est qu'une première étape et on réalise un bypass gastrique dans un deuxième temps La deuxième intervention est réalisée dans de meilleures conditions techniques chez un patient ayant maigri, et ayant des comorbidités moins sévères. Les risques opératoires du bypass gastrique étant ainsi réduits.

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36 Bypass gastrique Petite poche gastrique (20cc) Anse alimentaire (75 cm 150 cm distal) Restriction et malabsorption Le plus courant aux USA Perte de poids : 65% de l excl excès s de poids Mortalité : 0,5% Morbidité opératoire : 5% Morbidité à long terme : Dumping. Sténose anastomotique.. Hernie interne. Carence vitaminique. Dilatation de l estomacl exclu

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45 Gastric Bypass Surgery Complications: 14- Year Followup Surgical Complications Number of Patients % of Patients Vitamin B 12 deficiency Readmit for various reasons Incisional hernia Depression Staple line failure Gastritis Cholecystitis Anastomotic problems Dehydration, malnutrition Dilated pouch Data derived from source (Pories( et al.) and modified based on personal communication. Source: Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG Jr,, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995;222: ; 350; discussion

46 Diagnosis and Contemporary Management of Anastomotic Leaks after Gastric Bypass for Obesity Journal of the American College of Surgeons Volume 204, Issue 1, January 2007, Pages 47-55

47 Dérivation bilio-pancr pancréatiqueatique Gastrectomie partielle ( cc) Longue anse alimentaire en Y (250 cm) Anse commune de 50 cm Réduction initiale des apports alimentaires Malabsorption intestinale à long terme Perte de Poids : 70-80% de l excl excès s de poids Mortalité : 1% Morbidité opératoire : 5% Morbidité à long terme : Diarrhée. Carences vitaminiques. Malnutrition protéinique. Ulcère anastomotique

48 Dérivation bilio-pancr pancréatique atique + Switch duodénal Gastrectomie en gouttière 70-80%( 80%(sleeve) ) ( cc) Duodénoj nojéjunostomiejunostomie (duodenal switch) Longue anse en Y alimentaire (40% de longueur totale de l intestin -275cm-) Anse commune (10% de longueur totale de l intestin l -75cm-) Réduction initiale des apports alimentaires Malabsorption intestinale à long terme Perte de Poids : 70-80% de l excl excès s de poids Mortalité : 1% Morbidité opératoire : 5% Morbidité à long terme : Diarrhée. Carences vitaminiques. Malnutrition protéinique.

49 Evaluation du patient Evaluation multidisciplinaire: Chirurgien, Psychiatre, Diététicienne, ticienne, Gastroentérologue, rologue, Endocrinologue, Anesthésiste, siste, Kiné, Bilan digestif: OED, Gastroscopie, Echographie, Biologie

50 Indications : choix de la technique NB Désir D du patient si acceptable Intervention restrictive (anneau périgastrique, gastroplastie verticale calibrée) IMC avec comorbidité IMC sans comorbidité IMC > 50 premier traitement Patients jeunes Pas de comorbidité Hyperphagie nette «volume eaters» Psychologiquement stable Pas de RGO important ni de hernie hiatale franche

51 Indications : choix de la technique Intervention mixte (bypass gastrique) IMC > 50 IMC > 40 avec comorbidités sévères Peu/pas d hyperphagied Grignotage sucré/liquides «sweet eaters» Hernie hiatale franche, RGO Patients «âgés» Obésit sité androïde, de, hommes Complications métaboliques m (diabète) Antécédents dépressifsd Contrôle alimentaire incertain, difficultés s de suivi prévisibles Problèmes psychologiques, alimentation compulsive, débilité légère

52 Indications : choix de la technique Intervention malabsorptive (dérivation bilio-pancr pancréatique, atique, switch duodénal) IMC > 60 Risque chirurgical trop élevé (respiratoire, ) 1 perte de poids (ballon intragastrique, hospi) 2 bypass gastrique à longue anse, DBP Risque chirurgical acceptable 1 sleeve gastrectomy,, anneau 2 si besoin, bypass gastrique à longue anse, DBP

53 Indications : choix de la technique Cas particuliers Adolescents Patients âgés

54 Indications : choix de la technique Réopération après s première chirurgie bariatrique Anneau périgastrique : Repositionnement Bypass gastrique Gastroplastie verticale calibrée :Bypass gastrique Bypass gastrique : Dérivation D Anneau périgastrique rivation bilio-pancr pancréatique atique + Switch duodénal Bypass avec anse longue

55 Swedish Obese Subjects Study (SOS) (Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. NEJM 351:26, Dec 23, 2004) Goal: to determine the preventive and treatment health effects of weight loss and maintenance over time Method: Matched individuals who lost weight by non-surgical methods to individuals who lost weight by surgical methods and compared them at 2 and 10 years

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57 SOS Study Conclusions More weight loss maintained in surgery group (-16.1% vs. +1.6% at 10 yrs) Treatment of cardiovascular risk factors (2 and 10 yrs) DM Hypertriglyceridemia HTN LowHDL

58 SOS Study Conclusions Prevention of cardiovascular risk factors Lower incidence of DM and hypertriglyceridemia No difference in incidence of HTN between the surgical and non-surgical group at 10 years No difference in incidence of low HDL between the surgical and non-surgical group at 10 years

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60 MERCI

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