3 règles de prescriptions

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2 3 règles de prescriptions Quand une grossesse n est pas souhaitée, n importe quelle contraception vaut mieux que pas de contraception du tout! La meilleure contraception c est celle que l utilisatrice choisit en connaissance de cause La sexualité, ça change avec la vie. La contraception aussi

3 Prescription de CH (selon HAS juillet 2013) Recueil d information: Âge,profession,habitudes de la vie. ATCD personnels (HTA, diabète, GEU,IST, TV migraine, dyslipidémie.) ATCD familiaux TTT en cours

4 Examen clinique : poids, taille, IMC, TA L examen gynécologique peut être expliqué et programmé pour une consultation ultérieure Le FCV à partir de 25 ans vise pour dépistage Bilan biologique : CT,TG, glycémie à jeun Si examen normal: 3-6mois après 1 ére prise puis tous les 5 ans Si facteur de risque :au début puis 3-6 mois après

5 Facteurs de Risque thrombose veineuse profonde (TVP)/embolie pulmonaire (EP). Thrombose veineuse superficielle. Facteurs héréditaires de risque de thrombose: -Déficit en Antithrombine -Déficit en Protéine C -Déficit en protéine S -Polymorphisme Facteur V Leiden -Polymorphisme Facteur II A

6 Accident vasculaire cérébral Cardiopathie ischémique. Valvulopathies cardiaques. Migraines. Maladies auto-immunes. Facteurs de risque : âge, HTA, tabac, hyperlipidémies sévères, obésité, diabète, association de plusieurs facteurs...

7 Maladie TV Le risque de thrombose augmente avec l âge et l usage de tabac. Le risque cardiovasculaire est augmenté lors du postpartum À chaque renouvellement de prescription, réévaluer les risques en fonction de la méthode choisie.

8 Incidence pour AF Risque de Thrombose veineuse CO Année Current Users Non users CO Février 2013 Lidegaard O, BMJ 2011 on line

9 Facteurs de risque de thrombose veineuse ATCD de MTEV Chirurgie Traumatisme Cancer CO oestro-progestative THS œstrogène voie orale Obésité Long voyage Thrombophilies Immobilisation > 3/4j CO Février 2013 Doc J Conard 2012

10 COP sont CI: TVP, EP (ou ATCD thrombose) ATCD familiaux de 1 er degré chirurgie majeur avec ou sans immobilisation AVC facteur héréditaire de risque de thrombose Cardiopathie ischémique Valvulopathie avec complications Varice non une CI

11 Méthodes progestatives : Aucune précaution dans TVS A éviter : TVP ou EP(ou ANTCD) cardiopathie ischémique (srt inj) AVC(inj)

12 Diabète La diabétogénicité des pillules paraît limitée Le problème est plus à l effet des COP sur les lipides Circulants et sur la coagulation. Prefèrer les DIU+++ et progestatifs Les COP peuvent être utilisés si: -pas de dyslipidémie - pas de tabagisme, de micro ou macro-angiopathie - TA normale - diabète < 15 ans.

13 Insuffisance rénale INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE. Contre indiqué: COP Indiqué : DIU+++, CP FEMME DIALYSEES ou avec Greffe: Contre indiqué: DIU Indiqué : CP

14 Tabac Consensus 2012

15 Hyperlipidémie Préferer les autres méthodes : DIU,CP. Chlesterol (<3g/l):COP peuvent être utilisés chez la patiente <35 ans bien corrigée par RHD ou hypolipémiants sans aucun facteur de risque (tabac) TG > 2g/l : COP sont CI et reévaluer après correction

16 Céphalée Céphalée non migraineuse : aucune restriction Migraine avec aura : COP sont contre indiqués Migraine sans aura et >35ans -COP à éviter -CP avec surveillance

17 migraine sans aura et <35: COP autorisée si absence d autres facteur de risque CV (tabac, ATCD familiaux..) Privilégier un dosage moins élevé d EE (20-30 µg) Surveiller Si augmentation de fréquence sous COP, préférer CP ou autres méthodes

18 IMC>30kg/m² Fertilité souvent diminuée Obésité Anovulation aggravée par la prise de poids chez les patientes Sd des OPK Hypogonadisme chez certaines Mais grossesse généralement très risquée, donc contraception à envisager+++

19 Obésité L obésité isolée n est pas une CI à la COP mais il faut rechercher des facteur de risque CV ou comorbidités pour évaluer le risque thromboembolique et CV Préférer les macro progestatifs

20 Obésité L implant: pas d influence Mais avis d experts en faveur d un retrait -A 2 ans½ pour IMC A 2 ans si IMC> 30 Depoprovera -Efficacité : pas de grossesse retrouvée chez les patientes obèses dans 2 études de Jain( 2004) - Pas d étude confirmant le risque d ostéoporose

21 HTA Antécédent d HTA gravidique: - DIU, méthode progestative. -COP(surveillance) HTA bien contrôlée - préférer autre méthode ou progestatifs -COP peuvent être utilisés sous surveillance HTA sévère: - autre méthode ou CP sous surveillance -COP sont contre-indiqués

22 Cardiopathies Risques: Risque infectieux ( valvulopathie) Risque thrombo-embolique (troubles du rythme cardiaque) Choix de la méthode contraceptive Microprogestatif ou macroprogestatif Contraception vaginale +++

23 Epilépsie Pas de modification de l activité des contraceptifs oraux DEPAKINE LAMICTAL NEURONTIN SABRIL GABITRIL Lyrica Diminution de l activité des contraceptifs oraux GARDENAL TEGRETOL TRILEPTAL DI-HYDAN EPITOMAX MYSOLINE

24 Les contraceptifs oraux (CO) = pas d des Crises CO peuvent la concentration de lamotrigine et augmenter les crises Privilégier une contraception par DIU

25 PATHOLOGIE MAMMAIRE MASTOPATHIE BENIGNE SANS RISQUE ectasie galactophorique, adenofibrome, papillome intracanalaire solitaire. A RISQUE MACROPROGESTATIFS mastopathies à gros kystes papillome intragalactophorique multiples mastopathies proliférante atypique (DIU) OU VAGINALE

26 PATHOLOGIE GYNECOLOGIQUE ENDOMETRIOSE 3 OBJECTIFS: Effet thérapeutique en plus de l effet contraceptif Ne pas aggraver l endométriose Ne pas réveiller une endométriose quiescente METHODE CONTRACEPTIVE DE CHOIX = DIU à LEVONORGESTRELE+++ sinon MACROPROGESTATIFS ( norpregnane/ norsteroide) + cure D ANALOGUE LH- RH ( 3 à 6 mois)

27 POLYPE, HYPERPLASIE ENDOMETRIALE, FIBROME Macroprogestatif CONDYLOME ET DYPLASIE SEVERE contraception de choix: CONTRACEPTION VAGINALE ( préservatif, spermicide et diaphragme)

28 DYSTROPHIE OVARIENNE: 3 objectifs: Effet antigonadotrope puissant Ne pas aggraver les troubles métaboliques et cardiovasculaire du SOPK Effet antiandrogène Méthode de choix: OESTRO-PROGESTATIF +++ Surveillance régulière: Cardiovasculaire +++ : TA, ECG, Métabolique : bilan glucidique et lipidque+++

29 Les connectivites COP sont en général contre indiqués sauf pour la polyarthrite rhumatoïde LUPUS, SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES, PERIARTERITE NOUEUSE Et POLYDERMATOMYOSITE Micro ou macroprogestatifs Contraception vaginale ++ DIU à éviter

30 Contraception après 40 ans Risque cardio vasculaire: - Diabète HTA+++. Grossesse à haut risque: HTA, éclampsie+++ Hémorragie génitale: (cycle anovulatoire).. Risque cancérigène: Sein- Endomètre

31 Selon FDR cardiovasculaire PRESENTS : DIU à LEVONORGESTREL +++ Contraception vaginale ( préservatif, spermicide ou diaphragme). ABSENTS: Perturbation du cycle ATCD familiaux ménopause précoce ou ostéoporose ATCD familiaux de cancer de l ovaire absences d ATCD cancer du sein COP : : 30-40µg progestatifs

32 Interactions médicamenteuses La rifampicine : induction enzymatique (cytochrome P450 hépatique) La griséofuline Antirétroviraux Plante: millepertuis utilité de Depo-Provera

33 Les antibiotiques ne semblent pas nuire à l efficacité des contraceptifs oraux (catégorie B selon le Consensus canadien 2004). La réduction potentielle d efficacité des contraceptifs serait due à l intolérance digestive ( intérêt de Nuvaring)

34 Messages Le risque MTEV est > au risque ARTERIEL associé à la COP. Le risque MTEV est variable en fonction de la présence de FDR Risque ABSOLU faible Anamnèse PERSONNELLE et FAMILIALE détaillée essentielle +++ La contraception progestative est le plus souvent autorisée en cas de CI à la COP ++++ Bilan de thrombophilie au cas par cas +++ Respect des AMM

35 L'augmentation des risques cancéreux et cardiovasculaires avec l'âge et à la pré ménopause doit amener à réévaluer l'adéquation de la méthode contraceptive utilisée à partir de ans.

36 Merci pour votre attention