Interprétation d un quantiferon L.ESSAADOUNI, 22 JUIN 2013

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1 Interprétation d un quantiferon L.ESSAADOUNI, 22 JUIN 2013

2 Tuberculose active: 9M/an ITL: 2 milliards Mortalité: 2-3 millions/an

3 Tuberculose au Maroc:2011 Ministère de santé publique Toute forme TPM+ TEP Nombre de cas Incidence/ habitants Confirmation: 60% Ganglionnaire:35% Pleurale:36% Ostéo articulaire:4%

4 Histoire naturelle de la tuberculose Guérison spontanée Primo infection: 5-10% Réactivation: 5-15% Infection latente: 90% Kaufmann nature reviews 2001

5 LA tuberculose infection latente (ITL) Pas de symptômes cliniques ni radiologiques Aucun risque de contagion de l entourage Dans 90% des cas, il n y a jamais de passage à la tuberculose maladie Risque de réactivation: variable

6 Facteurs de risque: risque relatif G.Ferreara. Cur Op Pulm 2012 VIH: Diabète: 2-4 Insf rénale: Lésions fibreuses: 6-19 Tabac: 2-3 Corticothérapie: 4.9 Anti- TNF: 4-10

7 Diagnostic de la tuberculose infection latente L IDR à la tuberculine: plusieurs limites (réalisation, lecture, interprétation et surtout manque de spécificité) IGRA : plus spécifiques, recherchent dans le sang de l interféron gamma secrété par les lymphocytes T

8 Hypersensibilité retardée à la tuberculine Réponse Mémoire T aux antigènes mycobactériens

9 Limites de l IDR q Deux consultations q Personnel entrainé q >30% des patients ne reviennent pas Chaisson et al 1996, Serwint et al 1997, Malotte et al 1999, Tankeet al 1994 q Interprétation subjective q Faux positifs: BCG, MAC q Anergie tuberculinique chez l immunodéprimé

10 Les nouveaux tests sanguins: IGRA Kaufmann nature reviews 2001

11 Nouveaux tests immunologiques de la tuberculose mesure de l IFNg secrété par les cellules T en réponse à une stimulation par des antigénes spécifiques Pai Lancet Infect Dis 2004

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13 Comparaison des tests tuberculiniques et des tests à l interféron Type de test IDR In vivo Ex vivo Lecture Induration IGRA Relargage d interféron Délai heures heures Réponse immune Globale Réactivité LT circulants Recrutement de LT T mémoires tissulaires Antigènes (Ag) Tuberculine 3 Ag: CPT 10, ESAT6, TB Ag de MT Spécificité Croisé avec le BCG et + spécifiques autres mycobactéries Problèmes techniques +

14 Sensibilité Diel R, Chest 2009 Chee CB. J clin Microbiol 2008 QTF T- Spot IDR Sensibilité 81-83% 90-94% 89-95%

15 Spécificité Diel R, Chest 2009 Chee CB. J clin Microbiol 2008 QTF T- Spot IDR Spécificité 99% 88% 85-86%

16 Estimation de la valeur prédictive négative pour une progression QTF T- SPOT IDR VPN 99.8% 97,8% 99,4% Diel R, Chest 2009

17 Estimation de la valeur prédictive positive pour une progression QTF T- Spot IDR VPP % VPP faible Réduction du nombre de malades inutilement traités

18 Synthèse Sensibilité % Spécificité % VPN % VPP% QTF T- Spot IDR

19 Interprétation des résultats Positif: q Vrai positif : Ø Infection tuberculeuse Ø Pas de distinction entre : infection tuberculeuse / Tuberculose maladie, Infection récente / ancienne q Faux positif : MNT, IDR dans le mois précédent?

20 Interprétation des résultats Négatif q Vrai négatifs: absence de contage tuberculeux q Faux négatifs : Contage tuberculeux trop ancien Immuno- incompétence

21 Interprétation des résultats Indéterminé q Production insuffisante d IFN q Enfant q Immunodéprimés q Supériorité de l elispot?

22 Cout Cout brut q IDR 2 euros q QuantiFERON- TB Gold: 40 euros Cout- efficacité q Nombreuses études, discordantes

23 Recommandations Approche 17 pays Les IGRAs doivent remplacer l IDR (IGRA seul) Allemagne Suisse Pologne Les IGRA peuvent être utilisés au même titre que l IDR: 2 étapes IDR en 1er puis IGRA si IDR douteuse ( spécificité et/ou la sensibilité) Danemark, États- Unis, France, Australie Japon (IGRA en 1re ligne sauf enfants < 5 ans) Danemark (enfants contacts) Canada, Royaume- Uni, Italie, Espagne, Australie, République Tchèque, Norvège Allemagne, Suisse, Pays Bas : sujets contacts, immigrants Corée (sujets contacts)

24 HAS 2006 Indications des IGRA q Pour réaliser l enquête autour d un cas, uniquement chez les adultes (de plus de 15 ans) q Pour les professionnels de santé lors de leur embauche, et pour ceux travaillant dans un service à risque q Pour aider au diagnostic des formes extra pulmonaires de la tuberculose- maladie souvent difficiles à étiqueter q Avant la mise en route d un traitement par anti- TNFa

25 HAS : non indications q Le dosage de l IFNg n est pas un élément prédictif de la survenue d une tuberculose- maladie. q Il n a pas d intérêt dans le diagnostic de la tuberculose- maladie pulmonaire.

26 Incidence et délai de survenue des tuberculoses sous Anti- TNF Wallis RS. J Investig Dermatol Symp Proc 2007.

27 Rôle du TNF dans la physiopathologie des infections granulomateuses Circonscrit la réaction inflammatoire Activation de la bactéricidie des macrophages Barrière à la dissémination du BK Equilibre défenses-infection TNFα IL-6 TNFα TNFα IL-6 TNFα IL-6 Algood H.M. et al. Clin. Infect. Dis Ehlers S. CID Symmons DPM. Lupus 2006

28 Désorganisation du granulome sous l action des anti- TNF TNFα TNFα TNFα TNFα Ehlers S. CID 2005; 41: S199-S203. Symmons DPM. Lupus 2006; 15: 122-

29 Incidence et risque relatif de tuberculose sous agents anti- TNF Impact des recommandations. H. Lioté. Revue du rhumatisme 2011

30 Sujet à fort risque de réactivation tuberculeuse Sujet ayant fait une tuberculose dans le passé et n'ayant pas eu un traitement d'au moins 6 mois comprenant au moins 2 mois de l'association rifampicine + pyrazinamide. Sujet ayant été en contact proche avec un sujet ayant développé une tuberculose pulmonaire. Sujet ayant une IDR à la tuberculine > 5 mm à distance du BCG (> 10 ans) ou phlycténulaire Sujet ayant des séquelles tuberculeuses importantes sans que l'on ait la certitude d'un traitement stérilisant.

31 Comment dépister un patient à risque? q Interrogatoire: tuberculose, BCG, contage q Examen clinique q La radiographie thoracique q IDR Pr G. Iraqui, Congrès SMR, avril 2012

32 Prise en charge initiale du patient Documents de référence q ATCDS de tuberculose q RX thorax q IDR: diamètre de l induration

33 IDR à la tuberculine IDR négative Refaire après 7 jours Négative IGRA Si positifs chimioprophylaxie

34 IDR positive Si> ou= à 5mm si BCG- ou immunodéprimés Si >ou = à 10 mm si BCG+ Chimioprophylaxie

35 Radiographie anormale Recherche de BK: ex direct et culture Si doute: TDM et fibroscopie bronchique 1- Séquelles 2- Tuberculose active Deux éventualités

36 Séquelles de tuberculose Traitement bien conduit Traitement inadéquat Surveillance pdt 3 mois chimiprophylaxie

37 Quand démarrer les anti- TNF? q Tuberculose latente: 1- IDR +: 1 mois après le début des antibacillaires 2- Séquelles Rx: : 2 mois après le début des antibacillaires q Tuberculose active: 2-3 mois si amélioration, antibiogramme

38 Tuberculose sous anti- TNF q Arrêt des anti- TNF q Antibacillaires: RHZE pdt 6mois, si localisation méningée, disséminée ou ostéoarticulaire: 9 mois q Reprise des anti- TNF: après 3mois