EVALUATION DE LA PHASE PILOTE DE LA PRISE EN CHARGE À BASE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUE

Transcription

1 EVALUATION DE LA PHASE PILOTE DE LA PRISE EN CHARGE À BASE COMMUNAUTAIRE DE LA MALNUTRITION AIGUE USAID/BASICS MADAGASCAR RAPPORT FINAL JUILLET 2008

2 REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier ici les 148 personnes qui ont accepté, avec beaucoup de bonne volonté, de répondre à nos questions et de participer à nos groupes de discussion afin de partager leurs réflexions sur le programme pilote Gestion communautaire de la malnutrition sévère à Madagascar. Nous exprimons également nos remerciements aux quatre recenseurs de données, pour leur professionnalisme et la ténacité avec laquelle ils ont affronté toutes les difficultés rencontrées sur le terrain. Leur implication dans ce projet a permis d établir une base de données de toute première qualité. Nous n oublions pas non plus tous ceux qui ont participé à la réalisation de cette évaluation, au niveau des districts de santé régionaux, des centres de santé de base, ainsi que des communautés. Il faut souligner la participation de certains responsables d organismes importants oeuvrant dans le domaine de la santé et impliqués dans ce projet pilote, notamment l Office national de la nutrition (ONN), le Service nutrition du Ministère de la santé (SNUT), et l UNICEF, en particulier M. Ambinintsoa RAVELOHARISON, le Dr. Simon RAKOTONIRINA, et le Dr. Paola VALENTI. Leurs conseils et leur soutien nous ont été précieux, tout au long de la préparation et de la mise en œuvre de l évaluation. Enfin, nous n oublions pas tout ce que nous devons à l USAID, qui a assuré le financement de cette importante étude. Auteurs de l étude et recenseurs de données Hery Andry Rakotonanahary, ITEM Dr Rova Rabetaliana, ITEM Dr Raoeliarisoa Andriatsarafara, ITEM Gérald Zafimanjaka, USAID/BASICS Madagascar Recenseurs de données Mlle Patricia Rakotovao, ITEM Mlle Niriarivelo Rapelanoro Rabenja, ITEM Mlle Sanndya Soazara, ITEM Mlle Hanitriniaina Ravololonarivo, ITEM Auteur Joy Miller Del Rosso, USAID/BASICS, Washington, D.C. 2

3 ABBREVIATIONS ET SIGLES AC : Agent communautaire ACN : Agent communautaire nutritionnel AN : Assistante nutritionnelle ARM : Accélération de la réduction de la malnutrition AS : Agent de santé ASV : Agent de santé villageois AT : Adjoint technique ATPE : Aliments thérapeutique prêts à emploi BASICS: Basic Supports for Institutionalizing Child Survival III BLU : Bande latérale unique CEPE : Certificat d étude pédagogique élémentaire CF : Chef Fokontany CHD : Centre hospitalier de district CHR : Centre hospitalier de référence CHRR : Centre hospitalier de référence régionale CHU : Centre hospitalier universitaire COSAN : Comité de santé au niveau du Fokontany CP : Chef de poste CSB CRENAM : Centre de récupération nutritionnelle ambulatoire pour la malnutrition aiguë modérée CRENAS : Centre de récupération nutritionnelle ambulatoire pour la malnutrition aiguë sévère CRENI : Centre de récupération nutritionnelle intensive pour la malnutrition aiguë CSB : Centre de santé de base DRSAS: Direction régionale de la santé et des affaires sociales IEC : Information Education Communication MA : Malnutrition aiguë MAP : Madagascar Action Plan MI : Médecin inspecteur MinSanPF : Ministère de la santé et du planning familial NTIC : Nouvelles technologies de l information et de communication OCB : Organisme communautaire de base ONG : Organisation non gouvernementale ONN : Office national de Nutrition ORN : Office régional de nutrition PA : Indice poids - âge PB : Périmètre brachial PCIME : Prise en charge intégrée des maladies de l enfant PEC : Prise en charge communautaire PECMA : Prise en charge de la malnutrition aiguë PF : Point focal PM : Paramédical PN : Plumpy Nut (Aliment thérapeutique prêt à l emploi) PNNC : Programme national de nutrition communautaire PT : Indice poids - taille RMA : Rapport mensuel d activités SDSAS : Service de district sanitaire et des affaires sociales SEECALINE : Surveillance et éducation au niveau des écoles et des communautés en matière d alimentation et de nutrition élargie SIDA : Syndrome de l immunodéficience acquise SNUT : Service de la nutrition du MinSanPF SSD : Service de santé du district SSME : Semaine de santé de la mère et de l enfant VAD : Visite à domicile 3

4 TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS...2 ABBREVIATIONS ET SIGLES...3 TABLE DES MATIERES FAITS SAILLANTS Malnutrition aiguë sévère à Madagascar Problèmes et réponses Présentation de la méthodologie d évaluation et de l échantillonnage Taux de couverture du programme et efficacité Adhésion au protocole PECMA Formation et compétences du personnel soignant Intégration du programme PECMA avec d autres services Perceptions des bénéficiaires Facteurs pouvant faciliter la réussite du programme PECMA Défis du programme PECMA Résumé des recommandations INTRODUCTION ET CONTEXTE Problème de la malnutrition aiguë sévère Réponse pouvant être apportée à la malnutrition aiguë sévère Introduction de la PECMA à Madagascar Finalité et questions clés de l évaluation METHODOLOGIE DE L EVALUATION Échantillonnage : zones et sites évalués Outils élaborés pour l évaluation Limites de la démarche évaluative, des techniques et des outils de recherche COUVERTURE DU PROGRAMME Introduction Appréciation de la compréhension du programme pilote, au travers des données quantitatives d évaluation Analyse des données complémentaires du mois d octobre 2007 à mai Indicateurs qualitatifs sur l adoption du Programme Résumé des conclusions essentielles de l étude MISE EN ŒUVRE DU PROTOCOLE Adhésion au traitement standardisé Lacunes du protocole Résumé des conclusions essentielles portant sur la mise en œuvre du protocole

5 6. CAPACITES ET IMPLICATION DES ACTEURS Introduction Qualité de la formation Qualité de la surveillance Problèmes d organisation et de compétences Résumé des conclusions essentielles concernant la formation du personnel et les compétences INTEGRATION DU PECMA DANS LES AUTRES PROGRAMMES ET SERVICES Introduction Dépistage et surveillance de la malnutrition Immunisation et complément en vitamine A Chaîne logistique Données enregistrées et établissement de rapports Résumé des conclusions essentielles à propos de l intégration du Programme PERCEPTIONS ET REACTIONS DES BENEFICIAIRES Introduction Facteurs socioculturels L expérience du PECMA Résumé des conclusions essentielles sur la perception du programme par les bénéficiaires CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS Introduction Conclusions Recommandations

6 1. FAITS SAILLANTS 1.1 Malnutrition aiguë sévère à Madagascar Problèmes et réponses La Malnutrition aiguë sévère (MAS) est à Madagascar une cause majeure de mortalité infantile. Le pays présente l un des plus fort taux mondiaux de retard de croissance chez l enfant de moins de 5 ans près de 5 % des enfants de ce groupe d âge ( ) souffrent annuellement d un retard de croissance sévère ou de MAS, avec un Z-score inférieur à 3. Les cyclones récurrents constituent l un des principaux facteurs de ce taux très élevé de MAS. Par le biais d équipes mobiles, le Ministère de la santé a d abord lancé un programme de Prise en charge de la malnutrition aiguë (PECMA) 1, comme plan d urgence suite aux cyclones de 2005 et Forts de ces expériences, l UNICEF, le Service de nutrition du Ministère de la santé et du planning familial, et l Office national de nutrition, ont mis au point un nouveau protocole de PECMA, pour une prise en charge régulière de la MAS, en dehors des situations d urgence. Sur la base de ce nouveau protocole, un projet pilote a été testé dans plusieurs districts, ses résultats devant constituer la base de réflexion pour une future extrapolation de l approche à l ensemble du pays. La phase pilote du programme PECMA a été mise en œuvre en octobre 2007, et en janvier 2008, le programme était en place dans tous les sites, ainsi que les plans de formation correspondants. Le nouveau protocole du PECMA est en relation avec des programmes internationaux d utilisation d Aliments thérapeutiques prêts à l emploi (RUTF), administrés à l enfant à domicile, ou au sein de sa communauté, à l encontre du traitement de la MAS en structures hospitalières. Par ailleurs, il définit quatre niveaux de structures, spécifiques à chaque type de cas : Centre de récupération nutritionnelle intensive pour la malnutrition sévère (CRENI) 2 Les enfants diagnostiqués comme souffrant de malnutrition sévère et de complications médicales, sont hospitalisés dans les CRENI, jusqu à ce que leur état s améliore. Ils sont ensuite pris en charge dans le cadre d un traitement ambulatoire. Centre de santé de base (CSB) premier niveau des structures sanitaires publiques. Les enfants sont admis à un programme de PECMA par le biais d un CSB, et non à la suite d une référence directe initiée par les agents de santé communautaires. Centre de récupération nutritionnelle ambulatoire pour la malnutrition sévère (CRENAS) lors des dépistages, les agents de santé communautaires identifient les enfants souffrant de malnutrition et les réfèrent à un CRENAS, afin qu ils soient pris en charge en traitement ambulatoire. Les CRENAS sont situés dans les CSB. Centre de récupération nutritionnelle ambulatoire pour la malnutrition modérée (CRENAM) lors des dépistages, les agents de santé communautaires identifient les enfants souffrant de malnutrition modérée aiguë mais ne présentant pas de complications médicales, et les réfèrent à un CRENAM, pour une supplémentation nutritionnelle en traitement ambulatoire. Les CRENAM sont situés dans les CSB. 1 PECMA : la Prise en charge de la malnutrition aiguë (PECMA) fait partie de l approche thérapeutique communautaire, et comprend quatre phases : le traitement au sein de la communauté, le traitement ambulatoire pour la gestion de la malnutrition aiguë sévère sans complication médicale, le traitement en interne pour la gestion de la malnutrition aiguë sévère avec complications médicales, et le traitement de la malnutrition aiguë. 2 Les CRENI encadrent le traitement intensif (en hôpital) de la malnutrition aiguë sévère. 6

7 Il est à noter que les compléments nutritionnels, supposés avoir été fournis aux CRENAM par le Programme alimentaire mondial n étaient pas disponibles, dans la plupart des cas. 1.2 Présentation de la méthodologie d évaluation et de l échantillonnage L objectif de cette évaluation consistait à analyser la manière dont le programme PECMA était perçu et compris, tout autant qu à établir les acquis et évaluer les enjeux d une extrapolation nationale. Un certain nombre de sites ont été identifiés comme base d évaluation, correspondants aux divers types d environnement dans lesquels le programme avait été mis en œuvre. Trois sites sur quatre ont été retenus, dans chacune des quatre zones géographiques (Androy, Atsimo Atsinanana, Atsimo Andrefana, et Boeny), pour la collecte des données sur le terrain, soit un total de 14 sites représentant environ 20 % de l ensemble du programme pilote. La collecte de données proprement dite a été complétée par une analyse qualitative des données provenant du programme pilote, sur une période allant de novembre 2007 à mai La méthodologie d évaluation incluait la recherche et l analyse de documentation et de données déjà disponibles sur la question, et l établissement d un certain nombre de techniques et d outils de collectes de données. Parmi ces techniques, il faut citer : l observation directe, les entrevues semi directives et approfondies de personnes ressources, et la mise en place de groupes de discussion impliquant les mères (soit les personnes cibles du programme). 70 entrevues ont été réalisées sur les 77 prévues initialement. Dans chaque zone, deux groupes de discussion ont été tenus, réunissant au total 78 mères. La collecte de données quantitatives sur le terrain s est avérée extrêmement problématique. La majorité des 14 sites visités ne possédaient pas de rapports mensuels complets. Néanmoins, l analyse globale du programme a permis de compenser la mauvaise qualité des données obtenues au niveau des sites. 1.3 Taux de couverture du programme et efficacité Un taux de couverture maximale du PECMA est l une des principales exigences du programme. Or toutes les informations obtenues convergent pour indiquer un taux de couverture très faible. Le nombre d enfants admis, au cours de la période évaluée, comparativement à un premier aperçu sur une période antérieure, est beaucoup plus faible que ce qui était escompté, compte tenu des estimations faites des cas de malnutrition. L efficacité du programme est également relativement limitée, y compris pour les enfants admis. Au regard des données comparatives internationales, il y a trop peu d enfants pris en charge, et parmi eux, ils sont trop nombreux à décéder ou à interrompre le traitement. Les résultats sont variables selon les régions, pour des raisons qui restent inconnues. Mais, sur un plan d ensemble, le programme ne paraît avoir fonctionné de manière optimale dans aucune région. L ancrage du programme dans les centres de santé de base, en tant que lieux principaux de dépistage et de traitement pour le PECMA constitue un élément limitatif de la couverture, dans la mesure où la majorité des mères et des familles ne s y rendent pas. Les centres de récupération nutritionnelle hospitaliers sont mieux établis, et peut-être mieux connus des communautés pour la prise en charge des enfants souffrant de malnutrition. Cela peut expliquer le nombre plus élevé qu attendu d enfants souffrant de malnutrition sévère ayant été admis au PECMA dans le cadre d une structure hospitalière, comparativement à ceux qui ont débuté le traitement par des soins ambulatoires. L abandon du traitement est un problème récurrent, dans presque toutes les régions du projet pilote. Les causes peuvent en être la non satisfaction des attentes maternelles, mais sont peut-être aussi à rechercher au niveau de la mise en application effective du programme. La forte proportion d enfants traités en CRENAS dont l état n a pas connu d amélioration est une autre 7

8 indication de dysfonctionnement opérationnel, de non adhésion des familles ou des responsables des enfants aux principes du programme, ou de tout autre facteur inhibant la récupération. 1.4 Adhésion au protocole PECMA L un des facteurs importants de réussite du programme PECMA est que sur le plan national, les lignes directrices soient claires et bien implantées, à tous les niveaux. Le programme pilote PECMA est encadré par un protocole bien établi nationalement. Cependant, certaines failles sont apparues au cours de l expérience pilote, qui demandent que soient apportées des modifications, aussi bien au niveau du document lui-même que de la formation. Il doit être indiqué de manière plus précise ce qu il convient de faire pour des enfants jugés rétablis, afin de leur assurer par la suite un développement normal hors du programme, en particulier pour les enfants connaissant un environnement particulier (orphelins de mère par exemple), ou pour ceux âgés de moins de six mois, lorsqu ils présentent les critères pour sortir du programme. Une réponse mieux adaptée doit également être apportée aux cas d enfants n ayant pas récupéré dans le temps imparti par le protocole, et en l absence de structures susceptibles de leur fournir une supplémentation nutritionnelle, dans le cadre d un traitement de malnutrition modérée (CRENAM). En règle générale, les critères qui justifient l arrêt du traitement en CRENAS (rattaché au Centre de santé), doivent être éclaircis, dans l hypothèse de l absence de CRENAM. Les critères de dépistage sont clairs, mais ils ne sont pas nécessairement bien compris. Il y a donc nécessité de réévaluer un certain nombre de questions en cas d extension de la couverture du programme. Le principe des mesures anthropométriques qui déterminent l admission de l enfant au programme doit être plus explicite. Les communautés connaissent mieux et sont apparemment plus sensibles aux normes de l indice Poids / âge. Le programme doit en tenir compte. Il faut assurer la disponibilité au niveau communautaire du matériel et des fournitures nécessaires au processus et à la gestion effective du dépistage. Les critères d admission doivent être revus de manière à garantir que le critère retenu permettra d identifier tous les enfants présentant un risque de malnutrition aiguë sévère. Le suivi du traitement est un des points les plus significatifs de l adhésion au protocole. Cela concerne aussi bien les traitements en structures hospitalières (CRENI), que les soins ambulatoires (CRENAS). Cela repose grandement sur le fait que les mères reviennent aux centres, et sur les obstacles éventuels pouvant les en empêcher. Il faut trouver des solutions innovantes pour résoudre le problème de la distance séparant les bénéficiaires des Centres de santé. Parmi les divers facteurs influençant le suivi du traitement, celui de la réticence à se rendre dans des Centres de santé ou des CRENI doit être surmonté. Il faut également se demander si les rations de Plumpy Nut données lors des visites de suivi sont adéquates. Les critères de sortie du programme sont relativement bien respectés, aussi bien au niveau des CRENI que des CRENAS, quoique l absence de service CRENAM puisse entraîner confusion et problèmes. 1.5 Formation et compétences du personnel soignant Au cours de la phase pilote, en mai 2008, plus de personnes ont reçu une formation sur le protocole. La proportion de gens formés, au niveau de chaque région, était grosso modo équivalente à la proportion estimée d enfants devant être pris en charge par le programme. L Androy a formé un nombre relativement plus élevé de personnes que les autres régions, et a d ailleurs connu de meilleurs résultats. 8

9 Les résultats d évaluation indiquent que les formations doivent être prolongées, de manière à laisser au personnel un temps suffisant pour la mise en œuvre effective des nouvelles compétences. Les domaines de compétences demandant une formation renforcée sont : les critères de transfert entre programmes, et dans le cadre du programme lui-même, la tenue de registres et la déclaration des cas. De plus, la formation et la supervision doivent davantage prendre en compte le contexte local. Sur le plan des ressources humaines, le nombre de points problématiques a également été réévalué à la hausse, après évaluation. En règle générale, il semble que le personnel susceptible de mener à bien le programme est insuffisant. Il y a un déficit au niveau des ressources humaines pour que soient assurés les services externalisés indispensables à la mise en œuvre effective du programme, et l appui des personnes impliquées aux différents niveaux (supervision rapprochée). 1.6 Intégration du programme PECMA avec d autres services De nombreuses communautés de la zone pilote (et sur l ensemble de Madagascar) ont déjà une longue expérience en termes de programmes de lutte contre la malnutrition. Le Programme national de nutrition communautaire (PNNC) notamment est implanté depuis plus de dix ans. Il s appuie sur le suivi de la croissance et la promotion de l indice Poids / âge en tant que principal outil de mesure de croissance, entraînant le dépistage d enfants nécessitant une attention particulière. Le PECMA est en premier lieu un programme curatif, centré sur la distribution de RUTF (Aliments thérapeutiques prêts à l emploi) ; néanmoins, il est mis en place dans le même contexte local que le PNNC. L évaluation a révélé qu au niveau local, il règne une notable confusion quant à l usage des différentes mesures anthropométriques susceptibles d indiquer le statut nutritionnel de l enfant. L approvisionnement en nourriture, médicaments, et autres matériels nécessaires au programme PECMA n a pas été intégré au circuit de routine des fournitures médicales. Le circuit d approvisionnement actuel, parallèle, a connu des ruptures de stock et des problèmes d entreposage. L intégration au circuit de routine peut entraîner une autre série de difficultés. Le transfert des données et le suivi ne semblent pas s être effectué correctement lors du programme pilote PECMA. Il n était intégré à aucun des systèmes de suivi nutritionnel de routine. 1.7 Perceptions des bénéficiaires Un des facteurs les plus significatifs de la perception du programme PECMA est la manière dont la malnutrition, en particulier la malnutrition sévère, est considérée d une région à l autre. Ces différences d approche entraînent des comportements maternels très variables, quant aux soins à apporter à l enfant, et jusqu à présent, cela n a pas été pris en compte lors de la formation ni au niveau de la communication, prévues par le programme pilote. Le fait que les services du programme n étaient pas assurés localement, mais plutôt au Centre de santé ou au Centre de récupération nutritionnelle (à l hôpital, dans certains cas) influence également la perception que les bénéficiaires en ont. Les mères et les enfants ciblés par le programme n ont pas facilement recours au Centre de santé, ni à l hôpital, et jusqu à présent, les contraintes ou les résistances pouvant être liées à l implication de ces institutions n ont pas été abordées en tant que tels. L évaluation de l état de l enfant au travers de différents indicateurs anthropométriques a également représenté une source de confusion pour les mères, ce qui a nui à la bonne compréhension du programme. 1.8 Facteurs pouvant faciliter la réussite du programme PECMA 9

10 L introduction de l approche PECMA, hors situation d urgence, dans le contexte malgache a cependant entraîné un certain nombre d éléments positifs. Un protocole du PECMA proprement malgache a été élaboré, et correctement mis en place. Plus de enfants atteints de malnutrition sévère ont bénéficié des distributions d aliments thérapeutiques prêts à l emploi, par le biais des CRENI et des CRENAS des zones pilotes. Cela n a pu se faire que grâce au programme pilote et un certain nombre de décès d enfants a ainsi été évité. Il y a eu, du fait de la mise en œuvre de ce programme pilote, une conscientisation du personnel, au niveau central, régional, de district et local, sur les problèmes liés à la malnutrition aiguë sévère. Dans la majorité des cas, les admissions et les sorties du programme au niveau des CRENAS et des CRENI se sont effectuées correctement, et en conformité avec les critères définis par le protocole. Le dépistage des cas de malnutrition aiguë sévère lors des Semaines de la santé de la mère et de l enfant a apparemment favorisé la mise en œuvre du programme pilote dans les zones concernées, mais sans qu il y ait eu nécessairement prise en charge. Le programme pilote a mis par ailleurs en lumière la qualité de l étroite collaboration existante entre l UNICEF et le gouvernement malgache, ainsi qu avec les autres partenaires internationaux et locaux. 1.9 Défis du programme PECMA Identification des enfants souffrant de malnutrition Les procédés de dépistage employés (ou qu il est prévu d employer) pour identifier les enfants souffrant de malnutrition sévère dans les zones cibles n ont pas fait la preuve de leur efficacité. Tandis que les SSME (semaines de la santé de la mère et de l enfant) ont permis un dépistage effectif, pour un grand nombre d enfants, l événement n ayant lieu que deux fois par an n offre pas l opportunité d atteindre tous les enfants sur une base continue et régulière. Sans dépistage régulier, la malnutrition sévère entraînera un nombre accru de décès. Il a également été envisagé de confier le dépistage à des volontaires de santé communautaire, et à d autres membres de la communauté, pour que soient identifiés et pris en charge les enfants souffrant de malnutrition. Des cas ont été repérés grâce au dépistage communautaire, en dehors des SSME, mais un certain nombre de facteurs inhibent le processus, en particulier l absence de matériel, le manque de compétences pour effectuer efficacement ce dépistage, le nombre trop restreint de personnes susceptibles de l effectuer, et l absence d une organisation susceptible de maximiser les potentiels existants au titre des ressources humaines, au sein de la communauté. Admission et traitement des enfants souffrant de malnutrition Les critères établis pour l admission de l enfant au programme PECMA (circonférence de l avantbras et indice poids / taille) entretiennent confusion et résistances à divers niveaux. L approche préventive à long terme et à grande échelle de la malnutrition à Madagascar est basée sur le suivi de la croissance et la mise en avant de l indice poids / âge. Les problèmes entraînés par la mauvaise compréhension des diverses mesures anthropométriques et de leurs raisons d être n ont pas été suffisamment abordés lors des formations ou dans l élaboration du protocole propre à Madagascar. Même en ce qui concerne les prises en charge, le fait que les traitements soient délivrés par les Centres de santé et les Centres de récupération nutritionnelle a freiné la participation. Nombreuses personnes sont réticentes à se rendre dans ces structures, pour diverses raisons socioculturelles. D autres ne peuvent simplement pas s y rendre, pour des questions d éloignement géographique ou de manque de temps. Questions organisationnelles et de compétences Le manque d attention accordé à l impact essentiel et positif du PNNC dans la prévention de la malnutrition au niveau communautaire est en partie responsable des problèmes organisationnels et techniques rencontrés par le programme PECMA. L utilisation et l application effective inadéquates des outils anthropométriques et des critères d admission et de sortie du programme 10

11 sont en partie dues à l insuffisance de la formation, et au déficit de la supervision courante et rapprochée du personnel concerné. La non prise en compte d approches communautaires déjà anciennes visant à prévenir la malnutrition a également nui à une bonne compréhension du programme. Les collectes de données et le processus de déclaration n ont pas bien fonctionné. Les dossiers personnels des enfants comportent beaucoup d erreurs et d omissions. La remontée des données du niveau local vers le district et la région ne s est pas effectuée correctement Résumé des recommandations Créer un groupe de travail pour analyser plus en détails les données de l évaluation, avant toute extension additionnelle de l approche PECMA. Il aura pour rôle de proposer et de parvenir à un accord sur une approche de la malnutrition intégrée. Le traitement de la malnutrition modérée et sévère doit être inclus dans le contexte global de la prévention de la malnutrition. Tester et démontrer sur une petite échelle, la meilleure manière d intégrer efficacement le programme PECMA au PNNC. Travailler en collaboration avec les bailleurs de fonds nationaux et internationaux pour résorber l absence de réponses appropriées, financièrement justifiées, au problème de la malnutrition, dans le contexte d une approche intégrée. Réviser et éventuellement modifier les critères d admission au programme PECMA, pour une prise en charge élargie des enfants à risques. Élaborer un module de formation révisé et former de nouveau le personnel amené à être effectivement responsable de la mise en œuvre des divers processus de suivi de croissance, dans le cas de malnutrition légère à modérée, ainsi que du dépistage et du suivi des enfants présentant des signes de malnutrition sévère. Revoir et apporter les corrections nécessaires à la documentation actuelle relative au protocole du PECMA, ainsi qu à la formation, afin d y intégrer les changements apportés aux normes d admission et de sortie du programme. Simplifier les attentes et soutenir le renforcement des compétences à tous les niveaux, afin d assurer une tenue fiable des dossiers des enfants, l établissement et le transfert de rapports réguliers, du niveau local vers le niveau national. Définir et mettre en place une stratégie de communication pour surmonter les obstacles socioculturels qui restreignent actuellement le recours d enfants souffrant de malnutrition aux services, incluant les services du PECMA. 11

12 2. INTRODUCTION ET CONTEXTE 2.1 Problème de la malnutrition aiguë sévère La malnutrition aiguë sévère demeure à Madagascar une des principales causes de mortalité infantile. Les estimations indiquent que près de décès d enfants âgés de moins de 5 ans (soit 13,6 % du nombre total des décès) sont directement liés à une malnutrition aiguë sévère dont cas sont signalés annuellement. Le nombre actuel des cas de malnutrition aiguë et des décès qui en résultent est variable selon la sévérité des catastrophes naturelles (cyclones et sécheresse) qui surviennent dans le pays chaque année. En 2007 par exemple, dans les régions du Grand sud, à Vangaindrano, Ambovombe et Ampanihy Ouest, le taux de malnutrition sévère était respectivement de 1%, 0,9% et 0,2% (ONN). D autres sources indiquent qu à Madagascar la maladie débilitante chez les enfants de moins de cinq ans s avère être un problème majeur. Environ 5% d enfants (ou ) en souffriraient annuellement (Z score <-3) (Webb et Gross, The Lancet, 2006). 2.2 Réponse pouvant être apportée à la malnutrition aiguë sévère Traditionnellement, les enfants atteints de malnutrition aiguë sévère sont hospitalisés pour recevoir un traitement thérapeutique intensif de plusieurs semaines. À Madagascar, ces enfants étaient jusque là traités dans des CRENI. Ils étaient pris en charge par des centres hospitaliers, se trouvant parfois loin du domicile des familles. L expérience a montré que ces centres CRENI ne parviennent pas à assurer une couverture maximale des cas de malnutrition aiguë sévère. De plus, étant surpeuplés, ils augmentent le risque de transmission des maladies nosocomiales. Le manque d argent, la pauvreté, et le nombre élevé d enfants dans une même famille posent également de graves problèmes. Les coûts engendrés par la garde d enfants en milieu hospitalier étant très élevés, les mères, ou les personnes responsables des enfants, font le choix de demeurer auprès de l enfant malade durant toute la durée du traitement. De ce fait, les autres membres de la famille, en particulier les autres enfants, restent seuls à la maison. Les activités quotidiennes ne peuvent être assurées, et la vie normale est désorganisée. La prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë en général, et sévère en particulier, a été élaborée pour répondre à ces problèmes. L objectif est de maximiser la couverture du programme et de faciliter l accès aux services, en impliquant la communauté dans le dépistage et en décentralisant les services de prise en charge dans les centres de santé de base (CRENAS). Seuls les cas présentant des complications médicales seront traités dans les CRENI. Selon les expériences menées, il apparaît que seulement 5 à 15% des cas de malnutrition aiguë sévère estimés relèvent d un traitement en milieu hospitalier (Dépistage et prise en charge de malnutrition aiguë, Madagascar, septembre 2007, p.10). 2.3 Introduction de la PECMA à Madagascar Contexte d urgence. L UNICEF, le Ministère de la santé, du planning familial et de la protection sociale (MinSanPF), et l Office national de la nutrition (ONN) à Madagascar ont introduit l approche de Prise en charge à base communautaire de la malnutrition aiguë (PECMA). En 2005, ce programme s est engagé dans la lutte contre la malnutrition aiguë par la mise en place d équipes mobiles intégrées à des programmes d aide d urgence. Depuis lors, des efforts de conscientisation ont été menés, ainsi que des formations et des programmes d appui additionnels, pour la mise en place du PECMA dans des situations d urgence, se sont poursuivis avec le 12

13 soutien de l UNICEF. Les équipes mobiles sont intervenues à deux reprises en 2007, en réponse à des situations d urgence. Phase de pilotage de la PECMA. En 2007 également, un protocole révisé 3 de prise en charge de la malnutrition aiguë sévère, basé sur le modèle PECMA, a été élaboré, entraînant la mise en œuvre d une phase pilote du nouveau protocole. L objectif de ce projet pilote de PECMA est de tester le nouveau protocole dans un certain nombre de communes représentatives de Madagascar afin d établir des bases de données et d analyse pouvant orienter l idée d une future extension de l approche à l échelle du pays 4. En remplacement de la prise en charge en milieu hospitalier, avec traitement délivré sur place et éventuelle supplémentation durant l hospitalisation, le PECMA s appuie sur des expériences internationales d utilisation d Aliments thérapeutiques prêts à l emploi (ATPE) administrés à domicile ou au sein de la communauté. Les enfants atteints de malnutrition aigue sévère sont dépistés au niveau communautaire, ou dans le cadre de formations sanitaires ou par des équipes sanitaires mobiles. Le programme pilote PECMA comprend trois principaux aspects : Une supplémentation alimentaire, consistant en rations et médicaments simples administrés à des enfants atteints de malnutrition aiguë modérée, ne présentant pas de complication médicale, admis dans le programme en traitement ambulatoire par le biais d un CRENAM. Les enfants doivent être présentés au centre une fois par semaine (ou toutes les deux semaines, selon les cas) pour un suivi de l état nutritionnel, une consultation médicale et la distribution d une ration supplémentaire (Premix, biscuits énergétiques ). Les enfants atteints de malnutrition aiguë sévère, ne présentant pas de complication médicale, et ayant conservé un appétit normal, seront traités dans les CRENAS et recevront des ATPE (Plumpy Nut) et des médicaments classiques pour les maladies bénignes et, si nécessaire, une ration de protection ou une ration familiale de couverture susceptible de d éviter le partage au sein de la famille de la ration thérapeutique destinée à l enfant. Les enfants doivent être amenés au CRENAS un fois par semaine, pour un suivi / surveillance et la distribution des rations ATPE. Seuls les enfants atteints de malnutrition aiguë sévère et de complications médicales sont hospitalisés en CRENI jusqu'à ce que leur état s améliore, pour être ensuite suivi par un traitement ambulatoire. L accès au programme PECMA et à la distribution de nourriture passe par un Centre de santé de base (CSB), et non par un agent de santé communautaire. Les agents de santé communautaires s engagent à dépister et à référer les enfants malnutris au CSB. Les aliments, matériels et médicaments thérapeutiques sont délivrés directement aux CSB impliqués dans la phase pilote. Les circuits habituels de distribution du MinSanPF n ont pas été utilisés lors de la Phase Pilote. La traçabilité de l utilisation des fournitures et des médicaments relève de la responsabilité directe des équipes de santé. Enfin, la formation rattachée à la mise en œuvre du programme dans les sites pilotes a été assurée par une équipe de techniciens de niveau central, et des consultants spécialisés pris en charge par l UNICEF qui ont effectué un suivi de formation rapproché. La phase pilote du programme PECMA a été lancée en octobre 2007 et les derniers sites impliqués ont reçu une formation, des fournitures et du matériel en janvier ONN, MinSanPFPS, UNICEF, Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë, Ministère de la santé, du planning familial et de la protection sociale, Madagascar, septembre Plan pour la phase de pilotage de la prise en charge de la malnutrition aiguë (PECMA) intégrée, dans les Centres de santé de base (CSB) ainsi que dans les programmes de santé et de nutrition communautaire, septembre mars

14 Statut actuel du PECMA. D octobre 2007 à janvier 2008, 78 CRENAS et 13 CRENI ont mis en œuvre le programme pilote PECMA, touchant 12 districts des 7 régions. À partir du mois de juillet 2008, le gouvernement, avec l appui de l UNICEF, a ajusté sa stratégie : au lieu d implanter des CRENAS dans les seuls CSB performants, il a assuré un appui dans tous les CSB de tous les districts, de manière à augmenter le taux de couverture et l accessibilité aux services. De plus, les services CRENAS ont été développés au niveau de 133 CSB supplémentaires, dont 44 CSB de deux districts de la région d Analanjirofo (Fenerive Est et Vavatenina) et les 99 CSB de la région sud-est. L UNICEF a pris en charge trois consultants, un pour Analanjirofo, et deux pour le Sudest, afin d appuyer le processus de formation, de supervision et de distribution, qui ont travaillé dans durant 12 semaines. 2.4 Finalité et questions clés de l évaluation La finalité de l évaluation est (i) de collecter et d analyser les informations relatives à la mise en place/mise en œuvre opérationnelle et à la valeur perçue / acceptation du nouveau protocole pour la PECMA introduit dans plus de 70 sites des sept régions de Madagascar, et (ii) de rassembler une documentation sur les leçons apprises et les goulots d étranglements, en vue d une future extension. Cette évaluation doit constituer la base informative d une réunion / atelier national devant fixer les futures étapes de l approche nationale du problème de la malnutrition aiguë sévère à Madagascar. Les points clés de l évaluation sont les suivants : Le programme atteint-il tous les enfants atteints de malnutrition sévère dans la zone d intervention? Si non, pourquoi? Quelles recommandations peuvent être faites pour améliorer cette couverture? Le programme a-t-il respecté le protocole PECMA lors de sa mise en œuvre? Au niveau des CRENI et des CRENAS? Quelles recommandations peuvent être faites pour résoudre les problèmes apparus lors de la mise en œuvre du protocole? Certains éléments du protocole sont-ils à réviser? Le personnel, les volontaires et les partenaires (au niveau décentralisé, communautés et autres) impliqués dans le programme sont-ils capables de mettre en œuvre et d appuyer le programme tel qu attendu? Quelles recommandations peuvent être faites pour améliorer les formations, la supervision et tout autre appui nécessaire au programme? Le programme est-il bien intégré aux autres programmes de services de santé et de nutrition s adressant aux enfants des communautés cibles? Quelles recommandations peuvent être faites pour améliorer l intégration ou la coordination des services et des programmes focalisés sur les besoins en nutrition? Que pensent les bénéficiaires de ce programme, ont-ils une perception positive de son efficacité? Qu aiment-ils et que n aiment-ils pas dans le programme? Quelles seraient les modifications à apporter pour mieux répondre aux besoins et aux attentes des bénéficiaires? 14

15 3. METHODOLOGIE DE L EVALUATION 3.1 Échantillonnage : zones et sites évalués Les zones et les sites sélectionnés pour l évaluation n ont pas été sélectionnés de manière aléatoire, mais grâce à un échantillonnage de convenance, afin d assurer une variété de sites représentatifs des différents contextes. 73 sites, répartis dans 7 régions, avaient été pris en compte lors de la planification de la phase pilote. L échantillon a choisi trois ou quatre sites, dans les quatre régions (ANDROY, ATSIMO ATSINANANA, ATSIMO ANDREFANA, BOENY), soit un total de 14 sites 5 identifiés comme bases de l étude de terrain. Ils représentent 20% des zones pilotes, ce qui est largement représentatif. Les sites sélectionnés avaient un historique de mise en œuvre du programme d au moins quatre mois. S est ajoutée à cette évaluation directe, de terrain, une analyse qualitative de l ensemble du programme, pour la période allant de novembre 2007 à mai Tableau 1 - Principes et résultat de l échantillonnage Zone rurale, avec Critères supervision Performant CRENAS : Ambanisarika (AS) Manambondro (PM) Bekaraoka (PM) Zone rurale, sans supervision CRENAS : Androka (PM) Zone urbaine, avec supervision CRENAS : Mahavoky Total 7 CRENI : Vangaindrano (PM) Ambovombe (PM) Non performant CRENAS : Ambohimalaza (AS) Sarilasy (AS) CRENAS : Belafika (PM) Ankilizato (PM) CRENI : Ampanihy (PM) CRENAS : Tanambao Sotema CRENI : Androva Total AS = Aide sanitaire ; PM = Paramédical L échantillonnage tient compte des caractéristiques suivantes : Milieu urbain et milieu rural : 11 sites ruraux et 3 sites urbains. Appréciation du niveau d intervention des consultants UNICEF impliqués dans la supervision : 4 sites ont bénéficié d une supervision UNICEF, contre 10 sites qui n en n ont pas bénéficié. Performance des sites : 7 sites performants et 7 sites non performants. Profil du personnel de santé travaillant sur les sites : 3 sites sont dirigés par des aides sanitaires et 11 par des médecins ou des agents paramédicaux. 7 5 Cet échantillon a été validé selon les principes fixés lors de la réunion de 23 juin à l ESPA Analakely (ONN, SNUT, UNICEF). 15

16 3.2 Outils élaborés pour l évaluation L évaluation s appuie sur diverses méthodologies quantitatives et qualitatives. Il ne s agit pas d une étude d impact du programme, mais plutôt de l identification des facteurs de réussite et des défis à relever, tels qu expérimentés au court de la courte période de mise en oeuvre du nouveau protocole de lutte contre la malnutrition aiguë sévère dans les sites pilotes. La méthodologie utilisée inclut une analyse de la documentation et des données immédiatement disponibles à la suite de la mise en oeuvre du programme, et l application d une série d instruments et de techniques de collectes de données. Celles-ci incluent : l observation directe, les entrevues semi directives des informateurs clés, et la mise en place de groupes de discussion impliquant les mères (soit les personnes cibles du programme). Indicateurs quantitatifs. Les indicateurs quantitatifs sont issus de l analyse des registres lors des visites aux CSB et aux CRENI, soit dans chaque site visité, la prise en compte des fiches des DEUX derniers enfants admis ET étant sortis du programme. Les critères d admission, de surveillance et de sortie ont été étudiés minutieusement et font l objet d une analyse spécifique. Choix des méthodes qualitatives. L objectif principal d une collecte qualitative de données est d identifier les défis et les succès rencontrés par la phase pilote. La tenue d entrevues individuelles et de groupes a permis de prendre connaissance des opinions et du ressenti des personnes chargées de la mise en œuvre du programme, ainsi que des bénéficiaires. S y sont ajoutés des visites à certains sites, à certaines étapes d exécution du programme, permettant d observer et d évaluer les modes de fonctionnement. Techniques et outils de recherche. Ils comprennent : des entrevues semi directive, selon un plan guide. Les entrevues sont enregistrées sous forme de fichiers audionumériques (MP3 ou WAV), puis transcrites et traduites en français ; des groupes de discussion, selon un plan guide. Les discussions sont enregistrées sous forme de fichiers audionumériques (MP3 ou WAV), puis transcrites et traduites en français ; une collecte de données à partir d une grille d observation ou collecte de données quantitatives. 3.3 Limites de la démarche évaluative, des techniques et des outils de recherche 70 entrevues ont été réalisées, sur les 77 prévus. Deux entrevues au niveau national n ont pu être tenues du fait de la non disponibilité des personnes ressources durant la période d évaluation mais les six entretiens réalisés dans cette catégorie sont suffisants et riches d informations. Une entrevue régionale (BO) n a pas pu être tenue du fait que la personne visée, Point focal district, était nouvelle dans le SSD. Deux entrevues de niveau CRENI n ont également pas eu lieu, du fait que la première impliquait le médecin responsable du CRENI (AT), déjà interrogé dans une autre catégorie (régionale), puisqu il se trouvait être à la fois le Point focal nutrition District et le médecin chef du CHD. La deuxième personne ressource (BO) était déjà intervenue lors de l entretien avec l agent paramédical, et son témoignage n a donc pas pu être utilisé. Pour la catégorie «Mère», la difficulté relevait de la baisse de fréquentation au niveau des centres ; de fait, celle-ci était quasiment nulle au cours des mois ayant précédé l analyse sur le terrain, effet du choix de la période d évaluation. Seulement 10 entrevues ont été réalisées sur les 16

17 15 initialement prévues. En effet, pour identifier les personnes ressources dans la sous-catégorie Mère, il s agissait de consulter les registres et la fiche individuelle de l enfant (CRENI/CRENAS). N y est souvent mentionné que le fokontany, et plus rarement le nom de la mère. Il fallait ensuite se faire mener au fokontany par une assistante nutritionnelle, et y rencontrer le Chef fokontany, susceptible d identifier l enfant, comme étant effectivement présent dans le fokontany et de le localiser. Cependant, les discussions de groupes ont apporté beaucoup d éléments sur la manière dont les bénéficiaires, personnes cibles, perçoivent le programme. 8 groupes de discussions ont été menés au total, à raison de deux par région, totalisant l implication de 78 mères. Bien qu il y ait eu quelques entrevues riches en informations, l exploitation des données quantitatives lors de cette évaluation s est avérée très problématique. Les rapports mensuels trouvés dans la plupart des 14 sites présentent fréquemment des manques, des oublis et des incohérences. Les données concernant les admissions n ont notamment pas pu être rassemblées, les fiches mensuelles, normalement complétées par les responsables des CRENI/, présentent des erreurs répétitives (erreurs d addition, de compréhension, oublis). Les collecteurs de données n ont donc pu que retranscrire les données indiquées dans ces rapports. Parmi les erreurs identifiées : la somme des catégories (6 à59 mois, < 6 mois, >59 mois) est différente du total des enfants admis (CRENI/CRENAS) ; dans la fiche statistique CRENAS, il n y a pas de rubrique/ ligne /colonne relative à la catégorie de l enfants (6 59 mois) ; dans un CRENAS (Bekaraoka - AT), la personne qui a rempli les rapports mensuels n a renseigné que les catégories 2 / 13 mois. Les données quantitatives relatives à la sortie des enfants atteints de malnutrition aiguë ont cependant été prises en compte. D autres sources de données quantitatives liées au programme pilote ont également été utilisées pour compenser la mauvaise qualité des données recueillies dans les sites visités durant l évaluation. 17

18 4. COUVERTURE DU PROGRAMME 4.1 Introduction Un taux de couverture maximal est une condition importante pour la réussite du programme PECMA (Protocole 2007). La couverture correspond au pourcentage d enfants atteints de malnutrition aiguë admis dans le programme PECMA. Son évaluation suppose la connaissance ou l estimation ponctuelle du nombre d enfants atteints de malnutrition dans une communauté et du nombre d enfants admis dans le programme. Myatt & al. ont proposé une méthode appelée Centric Systematic Area Sampling (CSAS), permettant d estimer la couverture d un programme PECMA. D autres auteurs proposent une méthodologie similaire, soit un calcul basé sur une enquête quantitative. La méthodologie adoptée pour cette évaluation ne permet pas une estimation du taux de couverture à partir d une enquête quantitative. En effet, le nombre total des enfants admis dans un programme à un moment donné, ou durant une période donnée, est établi à partir des données enregistrées, que ces données soient ou non fiables. Dans le cas présent, les données disponibles ne sont pas assez fiables pour permettre une juste évaluation du nombre total d enfants atteints de malnutrition aiguë dans les communautés visitées, et de ce fait, il a fallu avoir recours à un échantillonnage probabiliste et à une recherche active de tous les cas de MAS présents dans ces communautés. 4.2 Appréciation de la compréhension du programme pilote, au travers des données quantitatives d évaluation Les données concernant les enfants admis au programme PECMA d octobre 2007 à octobre 2008 ont été établies à partir des informations enregistrées disponibles dans les CRENI et les CRENAS visités durant l évaluation. Les résultats (voir Figures 1 et 2) indiquent que 282 enfants ont été admis au programme par les CRENI et 100 par les CRENAS, dans les districts et communes pris en compte par l évaluation. Comme noté précédemment, ces données quantitatives récoltées dans les CSB sont incomplètes et dans certains cas incorrectes. Dans l ensemble, elles ne présentent aucune fiabilité, ni pour évaluer la manière dont le programme a été intégré, ni pour établir la couverture géographique du programme. De plus, du fait de la mauvaise qualité des données recueillies dans les CSB et les CRENI, il s avère impossible d établir un bilan des tendances saisonnières de la participation au programme, ni d évaluer l effet de la qualité effective des services, ni les conséquences d autres facteurs pouvant affecter la couverture des services. Figure 1 - Admission aux CRENI par région oct.- 07 nov.- 07 dec 07 janv.- 08 fev 08 ma rs-08 avr.- 08 mai- 08 juin- 08 juil.- 08 août- 08 se pt.- 08 oct.- 08 Total Admission AN Total Admission AT Total Admission AD Total Admission Boeny 18

19 Pour les noms complets des régions présentées ci-dessus (AN, AT, AD et Boeny), voir Tableau 1, page 15. Figure 2 - Admission aux CRENAS par région oct.- 07 nov.- 07 dec 07 janv.- 08 fev 08 ma rs-08 avr.- 08 mai- 08 juin- 08 juil.- 08 août- 08 se pt.- 08 oct.- 08 Total Admission AN Total Admission AT Total Admission AD Total Admission BO Pour les noms complets des régions présentées ci-dessus (AN, AT, AD et Boeny), voir Tableau 1, page 15. Estimation de la couverture géographique pour Mahajanga I. Un des facteurs majeurs de l efficacité du programme PECMA est sa capacité à prendre en charge l ensemble des enfants souffrant de malnutrition aiguë, et l accessibilité des soins. Les données quantitatives récoltées au niveau des CRENI et CRENAS ont une valeur limitée, dans la mesure où elles sont incomplètes et ne permettent pas d avancer de conclusions quant à l efficacité du programme. De ce fait, les données de districts, aux niveaux régional et national, ont été plus amplement analysées. Dans le premier cas, soit Mahajanga I, où des données sur la prévalence de la malnutrition en octobre étaient disponibles, les résultats concernant les admissions au programme pilote PECMA d enfants souffrant de malnutrition aiguë, établis d après les entrées enregistrées au niveau du district (voir Tableau 2) indique que la couverture est très basse, au regard de ce qui était attendu. Mahajanga I avait la prévalence de malnutrition aiguë sévère la plus élevée (0,5% en octobre 2008). On estime à 146 le nombre d enfants atteints de malnutrition aiguë sévère parmi la population d enfants de moins de 5 ans évaluée à , desservie par 6 CRENAS (DRSAS Boeny). Dans les registres des CRENIS/CRENAS, et le rapport du DRSAS, 14, 13 et 13 cas de malnutrition aiguë sévère ont été enregistrés en admission respectivement en septembre, octobre et novembre D après ces données, nous avons estimé un taux de couverture de 9% en octobre En ce qui concerne le CRENAS Mahavoky Sud, aucune admission n a été enregistrée, en provenance des 4 fokontany desservis, durant la période juin / octobre 2008, tandis que pour le seul mois d octobre, les cas de malnutrition aiguë ont été estimés à Selon l'enquête SMART, menée dans la commune urbaine de Mahajanga I en octobre

20 Tableau 2 - Évaluation de la malnutrition aiguë sévère, à partir des cas d admission, Mahajanga Enfants âgés de Nombre de MAS Nombre Taux de 0-59 mois estimé (0.005 %) d admission couverture (%) CRENAS Mahavoky desservant 4 fokontany Total Commune de Mahajanga I (6 CRENAS et 1 CRENI) ,9 Source: Enquête SMART, octobre 2008 et données collectées en novembre Analyse des données complémentaires du mois d octobre 2007 à mai 2008 Des données relatives aux cas d admission dans le programme pilote étaient incluses dans la collecte et l analyse des données effectuées par l UNICEF lors de la supervision mise en place entre novembre 2007 et mai Elles sont présentées ci-dessous. Admissions et sorties de CRENI. Pour le période de novembre 2007 à mai 2008, n étaient disponibles que les données de cinq régions sur les sept où les CRENI avaient mis en œuvre le programme pilote PECMA. Tel qu indiqué par le Tableau 3 et la Figure 3 présentés ci-dessous, 289 enfants ont été pris en charge dans les CRENI, et 269 en sont sortis durant cette période. Parmi les sorties, 58,7% étaient guéris. Le taux de guérison, cependant, est variable selon les régions, avec un pic de 91,4% en Androy, et une limite basse de 21,1% dans le Sud-est. Pareillement, le taux de mortalité a significativement varié selon les régions : 2,9% de taux de mortalité, pour 28,6% à VV7V. Au total, le taux de mortalité global, pour tous les CRENI où les données étaient disponibles, était de 14,5%. Ce nombre est heureusement plus élevé que l objectif international qui est de 10%. Tableau 3 - Admissions et sorties du programme PECMA par CRENI, selon les critères et par région (novembre mai 2008) Transferts Total des Total des Total des Nombre Non Région en admissions guérisons décès d abandon répondants CRENAS Total sorties VV7V Sud-est Sud-ouest Anosy Androy Total * *La différence apparaissant entre le nombre d enfants admis et le nombre de sorties inclut ceux qui sont maintenus dans le programme, dont le nombre n est pas indiqué ci-dessus. 7 Pilotage de la prise en charge de la malnutrition aiguë intégrée dans les CSB, ainsi que dans les programmes de santé et de nutrition communautaire au niveau des 7 régions, rapport UNICEF non publié. 20