Professeur François VRTOVSNIK Service de Néphrologie Hôpital Bichat

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1 Physiologie du Péritoine Baxter Academy Essentials May 25 27th 2011, La Ciotat Professeur François VRTOVSNIK Service de Néphrologie Hôpital Bichat

2 Transports péritonéaux - Physiologie Anatomie du péritoine

3 La membrane péritonéale

4 La membrane péritonéale Les types cellulaires Cellules Mésotheliales Cellules épithéliales polarisées (ZO-1, claudin-1, E-cadh, -cat ) Synthèse de surfactant, CA 125, IL 6, MCP 1, tpa/mmp 2,3,9, TGF-, VEGF Systèmes de transport: GLUT, SGLT, AQP 1,3 Recepteurs: AT-1, R-AGE ETM trans-différentiation Cellules Endothéliales Déterminant de la surface vasculaire Synthèse de NO, VEGF Systèmes de transport : AQP 1 Capillaires et lymphatiques Fibroblastes Collagène/Matrice extracellulaire Synthèse de IL 6, IL 8 Leucocytes Macrophages: TGF, PDGF, TNF Mastocytes

5 La membrane péritonéale

6 Diffusion et Convection Transport convectif Dépend du flux osmotique Mis en jeu par les échanges hypertoniques ou d icodextrine soustraction simultanée d eau et des substances dissoutes Transport diffusif Dépend du gradient sang/dialysat

7 Le modèle à 3 tailles de pores D après (B Rippe)

8 Epuration Péritonéale et Fonction Rénale Résiduelle Profil HPLC du plasma d un patient dialysé, avec FRR (A) ou sans FRR (B) Krediet RT. Nephrol Dial Transplant. 2006; 21S2: 42-6

9 Identification des ultra-small pores: Aquaporine 1 Devuyst O, Perit Dial Int, 2010;30:

10 Tests fonctionnels péritonéaux «Dip Na» et transport de l eau libre Réf?

11 Perte de 8 g/j de protéines (60% d albumine) Clairance péritonéale des protéines Diffusion - linéaire avec le temps - fonction inverse du PM - indépendante de la charge électrique (cf dextrans) Réf?

12 Transports péritonéaux Réf?

13 Peritoneal Equilibration Test Un échange à 2,27 % ou à 3,86 % 2 litres / 4h D/P créat, urée, glucose D/P Na UF Twardowski, Perit Dial Bull, 1987; 7:

14 Peritoneal Equilibration Test Réf?

15 Tests fonctionnels péritonéaux 3,86 % vs 2,27% D/P Créatinine D/P Na Réf?

16 Perméabilité péritonéale 5,6% 30,9% 53,1% 10,4% Blake et al. PDI. 1996; 16(5): Low Low Avg. High Avg. High Transport rapide ultrafiltration risque de surcharge (réabsorption) pertes protéiques absorption glucidique DPA > DPCA Transport lent ultrafiltration risque de surcharge pertes protéiques absorption glucidique DPCA > DPA

17 Tests Fonctionnels Péritonéaux Peritoneal Dialysis Capacity Test «PDC Day»: 5 échanges avec concentrations de glucose et temps de stase variables Analyse des paramètres fonctionnels membranaires: Surface A 0 / X: diffusion des petites molécules J V AR: flux de réabsorption en l absence de gradient de glucose JVl: flux dépendant des grands pores (perte prot dans le dialysat) Vers une individualisation de la prescription en DP

18 Tests fonctionnels péritonéaux Analyse longitudinale La Milia, Kidney Int. 2006; 69(5):

19 Polymorphismes génétiques et transports péritonéaux Gillerot G, KI 2005; 67:

20 Pression intra-péritonéale et volume de dialyse Déjardin A. NDT 2007; 22:

21 Physiologie et Pathologie du Péritoine Control Peritoneal Dialysis Williams JD, JASN 2002; 13:470-9

22 Physiologie et Pathologie du Péritoine DP à long terme et perte d ultrafiltration péritonéale La Milia V, Kidney Int. 2006; 69:

23 Perte de cellules mésothéliales Mesothelium Fibroblast Leucocyte Other CA ? Hyaluronic Acid + + *? Phospholipid + + * + (* < 2% of total) Réf?

24 Altérations morphologiques du péritoine Epaississement sous mésothélial Williams JD, JASN 2002; 13: 470-9

25 Altérations morphologiques du péritoine Vasculopathie Williams JD, JASN 2002; 13: 470-9

26 Altérations Fonctionnelles en Dialyse Péritonéale Perte d UF < 400 cc avec 4h G 3.86 % Prévalence 23 Diffusion petites molécules 50 Glucose Réabsorption 63 Transport de l eau libre 38 Perte d UF: 23 % à 18 mois 35 % à 4 ans 50 % à 6 ans

27 Perte d UF en DP? Défaut de réponse péritonéale à une stimulation osmotique standardisée: UF<400 cc après 4h/2 litres de G3,86 % déséquilibre hydro-sodé Causes: Altérations de la fonction péritonéale Péritonite DP à long terme Mais aussi Causes mécaniques (fuites, pb cathéter) Augmentation du volume résiduel

28 Tests fonctionnels péritonéaux Analyse longitudinale La Milia, KI. 2006; 69:

29 Tests fonctionnels péritonéaux Transport de l eau libre et perte d UF Gomes AM, NDT 2009; 24:

30 cjasn 2009; 4(7):

31 Approches Thérapeutiques Augmentation de la diffusion des petites molécules (D/P Créat ) Réduire les échanges longs (limiter la réabsorption de glucose) Augmenter l ultrafiltration Échanges courts en DPA Thérapies anti-angiogéniques? Diminution du transport de l eau libre (Dip Na) Limiter l utilisation du glucose (et de l osmose cristalloïde) Utiliser un agent osmotique de type colloïde Modulation AQP-1? Augmentation de la réabsorption Limiter le volume de dialysat Limiter la pression intrapéritonéale Réduire la charge de glucose Améliorer la biocompatibilité Interrompre la DP?

32 Mécanismes moléculaires des altérations péritonéales Candidates Glucose «Uremia» AGE Biocompatibility GDP ph Lactate buffer Plastifiers Effectors VEGF TGF- NOS IL-6 AGE FGF2 Morphologic alterations - fibrosis - angiogenesis - EMT Functional alterations

33 Altérations Fonctionnelles en Dialyse péritonéale Le rôle du Glucose Davies S, JASN 2001; 12:

34 Mécanismes moléculaires des altérations péritonéales Péritonites et perte d UF: Le rôle de la voie du NO Devuyst O, JASN 2010; 21:

35 Mécanismes moléculaires des altérations péritonéales Le SRAA péritonéal Nessim S, Kidney Int. 2010; 78: 23-8

36 Mécanismes moléculaires des altérations péritonéales Transition Epithélio-Mésenchymateuse et DP Aroeira LS, JASN18 (2007):

37 Mécanismes moléculaires des altérations péritonéales Devuyst O, JASN 2010; 21:

38 Physiologie et pathologie du péritoine Protéger le péritoine Surveiller les tests fonctionnels PET et D/P Na Réduire la charge de glucose Limiter les échanges hypertoniques Améliorer la biocompatibilité Bloqueurs du SRAA Protection de la Fonction rénale résiduelle Protection de la membrane péritonéale? Interruption de la DP?