Troubles du Rythme Cardiaque. Cours DCEM II 5 septembre 2014

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1 Troubles du Rythme Cardiaque Cours DCEM II 5 septembre 2014

2 L activité électrique cardiaque

3 ECG normal: rythme sinusal

4 Cas clinique 1 Femme 58 ans Aucun antécédent CV Pas de facteur de risque CV connu Notion d une HTA traitée chez sa mère Sportive (Tennis en compétition) Accès de palpitations et impression de «jambes coupées» depuis 3 mois, sans facteur déclenchant identifié, durant 30 à 90 mn, 1 à 2 fois par semaine La patiente se dit invalidée, notamment lorsque les symptômes surviennent à l effort

5 Cas clinique 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous?

6 Cas clinique 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? Tachycardie jonctionnelle Fibrillation atriale paroxystique

7 Cas clinique 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? Tachycardie jonctionnelle ( < 30 ans) Fibrillation atriale paroxystique (> 60 ans)

8 Cas clinique 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? Tachycardie jonctionnelle Fibrillation atriale paroxystique Que précisez-vous à l interrogatoire?

9 Cas clinique 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? Tachycardie jonctionnelle Fibrillation atriale paroxystique Que précisez-vous à l interrogatoire? Crises «oubliées» à l adolescence Description des accès: début et fin brusques, régularité ou non, fréquence au pouls, battements cervicaux, crise polyurique postcritique, autres signes fonctionnels

10 Cas clinique 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? Tachycardie jonctionnelle Fibrillation atriale paroxystique Que précisez-vous à l interrogatoire? Crises «oubliées» à l adolescence Description des accès: début et fin brusques, régularité ou non, fréquence au pouls, battements cervicaux, crise polyurique postcritique, autres signes fonctionnels Que recherchez-vous à l examen clinique?

11 Cas clinique 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? Tachycardie jonctionnelle Fibrillation atriale paroxystique Que précisez-vous à l interrogatoire? Crises «oubliées» à l adolescence Description des accès: début et fin brusques, régularité ou non, fréquence au pouls, battements cervicaux, crise polyurique postcritique, autres signes fonctionnels Que recherchez-vous à l examen clinique? Cardiopathie? Hyperthyroidie?

12 Tachycardies jonctionnelles Tachycardies paroxystiques du sujet «jeune» sur cœur sain 2 mécanismes: RIN et VA Tachycardies bénignes sauf cas particulier (très rare) des syndromes de WPW «malins» Traitement de la crise: manœuvres vagales, striadyne IV, bêta-bloquant Traitement de fond si symptômes invalidants Bêta-bloquant, ablation endocavitaire

13 Tachycardies jonctionnelles RIN VA - WPW

14 Tachycardies jonctionnelles Tachycardies paroxystiques du sujet «jeune» sur cœur sain 2 mécanismes: RIN et VA Tachycardies bénignes sauf cas particulier (très rare) des syndromes de WPW «malins» Traitement de la crise: manœuvres vagales, striadyne IV, bêta-bloquant Traitement de fond si symptômes invalidants Bêta-bloquant, ablation endocavitaire

15 Cas clinique 1 Pas de tachycardie dans l enfance ou l adolescence Sensation d un cœur plutôt irrégulier Examen clinique normal

16 Cas clinique 1 Pas de tachycardie dans l enfance ou l adolescence Sensation d un cœur plutôt irrégulier Examen clinique normal Quels examens complémentaires envisagez-vous?

17 Cas clinique 1 Pas de tachycardie dans l enfance ou l adolescence Sensation d un cœur plutôt irrégulier Examen clinique normal Quels examens complémentaires envisagez-vous? Documenter le trouble du rythme ECG 12 D percritique Enregistreurs «longue durée» Moniteur d évènement Cardiopathie? Echocardiographie

18 ECG percritique

19 ECG percritique Diagnostic: fibrillation atriale

20 Fibrillation Atriale Définitions Paroxystique (récidivante) réduction spontanée < 8 jours ( <48h le + souvent) Persistante cardioversion pour rétablir le rythme sinusal Permanente 1 ière intention ou échec cardioversion Isolée = FA sur cœur sain

21 Fibrillation atriale Incidence et prévalence?

22 Prévalence de la FA en fonction de l'âge en Europe (1) Incidence: augmente avec l âge: + 0,1 à 0,2% /an de 40 à 90 ans Risque x 1,5 chez l homme/femme Femme (n = 4053) Homme (n = 2590) Prévalence, % Age, années 1. Heeringa J et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006 ; 27 :

23 FA: estimation aux USA From Y Miyasaka, Circulation 2006

24 Fibrillation atriale Incidence et prévalence? Facteurs de risque?

25 FA: facteurs de risque Framingham Heart Study Schnabel RB, Lancet 2009; 373:

26 FA: facteurs de risque Framingham Heart Study Schnabel RB, Lancet 2009; 373:

27 Correlation FA / sévérité insuffisance cardiaque

28 Fibrillation atriale Incidence et prévalence? Facteurs favorisant? Enjeux cliniques?

29 Diagnostic: fibrillation atriale Incidence et prévalence? Facteurs favorisant? Enjeux cliniques? Mortalité x 2 population en RS Morbidité: AVC ischémique x 4 à 5 Symptômes

30 FA: mortalité AF 55 < patients <74 ans No AF AF 75 <patients <94 ans No AF The Framingham Heart Study From Benjamin EJ, Circulation 1998

31 FA: mortalité AF 55 < patients <74 ans No AF Surmortalité précoce AF 75 <patients <94 ans No AF The Framingham Heart Study From Benjamin EJ, Circulation 1998

32 FA - Cause majeure d AVC La FA est associée à un risque global 5 fois plus élevé d'avc Prévalence de la FA en fonction de l âge et % d AVC attribuable à la FA (1) La FA est responsable de près de 20 % des AVC 25 Prévalence de la FA (%) % AVC attribuable à la FA 23,5 Le % d AVC attribuable à la FA augmente avec l âge 20 La FA est la cause cardiaque la plus fréquente d infarctus cérébral ,9 8, ,8 2,8 1,5 1,8 0, Age, an 1 Wolf PA et al., Stroke 1991 ; 22 :

33 FA: événements cardiovasculaires Individuals with CV events after 20 years Renfrew/Paisley study At least one cardiovascular event (%) % 45% With AF No AF Men 89% 27% With AF No AF Women Adapté de Stewart S et al. Am J Med 2002; 113:

34 Fibrillation Atriale Symptômes Asymptomatique Palpitations Dyspnée d effort Fatigue Douleurs thoraciques Lipothymies - syncopes Insuffisance cardiaque Accident embolique

35 Cas clinique 1 Echocardiographie normale Bilan biologique (ionogramme sanguin, TSH) normal Quel(s) traitement (s) proposez-vous?

36 Cas clinique 1 Echocardiographie normale Bilan biologique (ionogramme sanguin, TSH) normal Quel(s) traitement (s) proposez-vous? Deux questions majeures - le risque embolique? Traitement anticoagulant oui/non? - les symptômes? Traitement antiarythmique?

37 Score de risque embolique Score CHA 2 DS 2 -VASc

38 Fibrillation atriale - Les AVK La warfarine réduit les AVC liés à la FA de 64% mais augmentation du risque d hémorragies cérébrales et autres Usage difficile des AVK % des patients éligibles reçoivent un AVK Sous AVK INR cible: % des INR dans la zone cible Evaluer le risque embolique et hémorragique: scores

39 Risque hémorragique - Score > 3

40 FA : «nouveaux» anticoagulants Anti-thrombine direct: dabigatran Etude Rely (2009) Anti Xa: «xaban» Rivaroxaban: étude Rocket AF (2011) Apixaban: étude Aristotle (2011) Edoxaban: étude Engage AF TIMI 48 (2013) Efficacité comparable ou supérieure aux AVK pour la prévention des accidents emboliques Réduction du risque d hémorragie cérébrale +++ Attention: insuffisance rénale (âge, poids )

41 Recommandations 2012

43 Anticoagulants chez le sujet âgé Attention iatrogénie! Bien peser individuellement le rapport bénéfice/risque «Par défaut» anticoaguler Si décision de ne pas mettre d AVK ou NACO, il faut la motiver par écrit dans le dossier médical Attention aux INR fluctuants Attention au rein, aux interactions médicamenteuses

44 FA: gestion du rythme?

45 FA: gestion du rythme 2 stratégies - «contrôle du rythme»: restauration et maintien du RS - «contrôle de la fréquence ventriculaire»

46 FA: gestion du rythme 2 stratégies - «contrôle du rythme»: restauration et maintien du RS - «contrôle de la fréquence ventriculaire» Que proposez-vous?

47 FA: gestion du rythme 2 stratégies - «contrôle du rythme»: restauration et maintien du RS - «contrôle de la fréquence ventriculaire» Que proposez-vous? Patiente «jeune», symptomatique

48 FA: gestion du rythme 2 stratégies - «contrôle du rythme»: restauration et maintien du RS - «contrôle de la fréquence ventriculaire» Que proposez-vous? Patiente «jeune», symptomatique contrôle du rythme

49 Contrôle du rythme Recommandations 2012

50 Contrôle du rythme: les limites Stratégie difficile, non sans risque Récidives FA à 1 an: spontanée 75% AA classe I 40 à 50% Amiodarone 25% Evaluer les chances de succès Evaluer la sécurité du traitement Rapport bénéfice/risque individuel

51 Tt antiarythmique en pratique Prudence avec AA de classe Ic sujet «jeunes» pas de cardiopathie pas d insuffisance rénale posologie progressive surveiller l ECG FA sur cœur sain du sujet jeune Amiodarone: tolérance extracardiaque cardiopathie sujet âgé

52 Ablation de l atrium gauche Recommandations 2012

53 Cas clinique 1 Un traitement par flécaine 200LP a été institué Pendant 3 ans la patiente est restée paucisymptomatique (rares palpitations) Suivi cardiologique annuel: RAS Elle consulte car elle est très fatiguée depuis 15 jours avec au pouls un cœur en permanence rapide et irrégulier Hypothèse diagnostique?

54 Cas clinique 1 Un traitement par flécaine 200LP a été institué Pendant 3 ans la patiente est restée paucisymptomatique (rares palpitations) Suivi cardiologique annuel: RAS Elle consulte car elle est très fatiguée depuis 15 jours avec au pouls un cœur en permanence rapide et irrégulier Hypothèse diagnostique? Que proposez-vous?

55 FA persistante - Cardioversion Electrique ou médicamenteuse Gestion du risque embolique +++ Ancienneté: durée < ou > 48 h > 48 h anticoagulation OBLIGATOIRE 2 stratégies - Cardioversion «différée» AVK ou NACO 3 semaines pré et 4 semaines post - Cardioversion «immédiate» Héparine, ETO, AVK ou NACO 4 semaines

56 Cardioversion Recommandations 2012

57 FA persistante - Cardioversion Electrique ou médicamenteuse Gestion du risque embolique +++ Ancienneté: durée < ou > 48 h > 48 h anticoagulation OBLIGATOIRE 2 stratégies - Cardioversion «différée» AVK ou NACO 3 semaines pré et 4 semaines post - Cardioversion «immédiate» Héparine, ETO, AVK ou NACO 4 semaines

58 Cas clinique 1 La cardioversion électrique a permis de rétablir le rythme sinusal et le traitement par flécaine a été poursuivi Alors que la patiente est restée asymptomatique, lors de la consultation 6 mois plus tard vous constater un cœur arythmique à bpm et une TA à mmhg Que proposez-vous?

59 Cas clinique 1 La cardioversion électrique a permis de rétablir le rythme sinusal et le traitement par flécaine a été poursuivi Alors que la patiente est restée asymptomatique, lors de la consultation 6 mois plus tard vous constater un cœur arythmique à bpm et une TA à mmhg Que proposez-vous? 1- Confirmer l HTA

60 Cas clinique 1 La cardioversion électrique a permis de rétablir le rythme sinusal et le traitement par flécaine a été poursuivi Alors que la patiente est restée asymptomatique, lors de la consultation 6 mois plus tard vous constater un cœur arythmique à bpm et une TA à mmhg Que proposez-vous? 1- Confirmer l HTA risque embolique

61 Score de risque embolique Score CHA 2 DS 2 -VASc

63 Cas clinique 1 La cardioversion électrique a permis de rétablir le rythme sinusal et le traitement par flécaine a été poursuivi Alors que la patiente est restée asymptomatique, lors de la consultation 6 mois plus tard vous constater un cœur arythmique à bpm et une TA à mmhg Que proposez-vous? 1- Confirmer l HTA risque embolique 2- FA asymptomatique

64 Cas clinique 1 La cardioversion électrique a permis de rétablir le rythme sinusal et le traitement par flécaine a été poursuivi Alors que la patiente est restée asymptomatique, lors de la consultation 6 mois plus tard vous constater un cœur arythmique à bpm et une TA à mmhg Que proposez-vous? 1- Confirmer l HTA risque embolique 2- FA asymptomatique FA permanente

65 Cas clinique 1 La cardioversion électrique a permis de rétablir le rythme sinusal et le traitement par flécaine a été poursuivi Alors que la patiente est restée asymptomatique, lors de la consultation 6 mois plus tard vous constater un cœur arythmique à bpm et une TA à mmhg Que proposez-vous? 1- Confirmer l HTA risque embolique 2- FA asymptomatique FA permanente contrôle de la fréquence

66 Contrôle de la fréquence Objectif: FC 80 bpm au repos Recommandations 2012

67 Fibrillation atriale - En 1 diapo Trouble du rythme le plus fréquent Incidence et prévalence en augmentation Enjeux cliniques: morbi-mortalité - risque embolique +++ Score CHA 2 DS 2 -VASc - symptômes Stratégie thérapeutique: - Prévention du risque embolique: NACO (AVK) - gestion du rythme: contrôle du rythme contrôle de la fréquence

68 Diagnostic?

69 FA + BBG

70 Flutter atrial: idem FA Contrôle du rythme: ablation endocavitaire

71 Cas clinique 2 Homme 65 ans ATCD d IDM antérieur il y 5 ans Lésion monotronculaire de l IVA - ATC tardive avec mise en place d un stent nu FEVG 35%, stable EE sous traitement négative Asymptomatique Traitement: aténolol 150mg, ramipril 10 mg, éplérénone 25 mg, aspririne 75 mg, atorvastatine 40 mg Hospitalisé en urgence pour dyspnée stade 3 et lipothymies

72 ECG à l admission

73 Votre interprétation?

79 Concordance négative du QRS

80 Tachycardie ventriculaire

81 Tachycardie régulière à QRS larges Diagnostic TV jusqu à preuve du contraire TV: dissociation AV captures et fusions concordance électrique du QRS Manœuvres vagales (striadyne) arrêt = tachycardie jonctionnelle ralentissement: tachycardie sinusale ou atriale rien: pas de conclusion Le terrain: cardiopathie connue, trouble du rythme connu, traitement, histoire familiale

82 Quel est le risque?

83 Mort subite - FV

84 Facteurs de risque de MS?

85 Facteurs de risque de MS? TV sur cardiopathie CMI ou CMD: FEVG +++ (FEVG < 35%) CMH: score de risque CAVD Tolérance Lipothymies, syncopes Pathologies électriques «génétiques» Syndrome du QT long, Brugada

86 Tachycardie régulière à QRS larges Que faîtes vous en urgence?

87 Tachycardie régulière à QRS larges Que faîtes vous en urgence? Evaluer la tolérance Si mal tolérée choc électrique externe Si bien tolérée faire un diagnostic avant de réduire (y compris EEP si besoin) Pas d antiarythmique en l absence de diagnostic: danger +++

88 Prévention de la mort subite rythmique Risque de FV Avant tout en présence d une cardiomyopathie ischémique, CMD, CMH Cas rares de FV sur cœur sain maladies électriques cardiaques: QT long, Brugada Attention à la iatrogénie +++ torsades de pointe sur QT long induit (hypokaliémie, diurétiques, médicaments allongeant le QT )

89 Prévention de la mort subite rythmique FV: CEE sans délai (DA, DSA) + MCE Evaluer le risque: prévention primaire CMI et CMD: FEVG < 30% Attention si syncope + histoire familiale de mort subite inexpliquée Traitement «préventif» Défibrillateur Automatique Implantable

90 Syncopes Définition stricte +++ Le plus souvent bénignes syncopes neuro-cardiogéniques (vagales) Syncopes «à risque» Cardiopathie +++ (RA, CMI, CMD, CMH ) Syncope + palpitations Histoire familiale de mort subite Bilan initial: clinique +++ et ECG

91 Syncopes «rythmiques» BAV paroxystique Troubles conductifs intercritiques (BBG) Dysfonction sinusale Sujet âgé, médicaments Fibrillation atriale Rarement, au démarrage ou à l arrêt FA sur pré-excitation ventriculaire Tachycardie ventriculaire Cardiopathie +++ Histoire familiale de morts subites (maladies rythmiques héréditaires)

92 Pause sinusale FA + bradycardie sinusale

93 BAV III BAV III (complet)

94 3 types d indications 3 familles de produits Bradycardies Stimulateur cardiaque Tachycardies DAI Insuffisance cardiaque Resynchroniseur (CRT)

95

96 Trouble du rythme = la preuve ECG +++ ECG percritique Au mieux ECG 12D, si le trouble du rythme est soutenu Enregistrement ECG «longue durée» «Holter» (24-72h) enregistreurs d évènements «Holter implantable» Etude électrophysiologique