thérapeutiques en cancérologie des VADS

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1 Référentiel et options thérapeutiques en cancérologie des VADS Version 2008

2 Bilan préthérapeutique Indispensables Panendoscopie des VADS sous Ag Bilan de la lésion Recherche de deuxième localisation Biopsies Scanner cervico-facial injecté Extension profonde Adénopathies Bilan général Radiographie pulmonaire Enquête nutritionnelle Évaluation des addictions Optionnels Bilan local et régional IRM: intérêt particulier pour la base de langue Si N>1: scanner thoracique; cytoponction Bilan général TEP TDM: intérêt adénopathies primitives et stades >2 Fibroscopie oeso gastrique et bronchique Echographie hépatique Scintigraphie osseuse

3 Objectifs généraux du bilan pré-thérapeutique Stratégie curative? non oui Avis RCP TT Palliatif TT Curatif RadioTT+/- CT ou Induction TT Médical Stade T / tolérance prévisible? RadioTT +/- CT RadioTT +/- Thérapie ciblée CT d induction Essai Clinique TT de référence? Chirurgie Résection avec séquelles? Importantes Avis RCP +++ : Pronostic/Séquelles Curiethérapie Curiethérapie+/- TT ganglionnaire faibles Chirurgie

4 Objectifs spécifiques du bilan pré-thérapeutique Définir le Stade Tumoral TNM : UICC et AJCC local : Stade T et 2 localisation régional : Stade N à distance : Stade M Apprécier le terrain du patient : Définir l état létat bucco dentaire Evaluer l état général:nutritionnel, cardiaque, pulmonaire, hépatique, rénal, neurologique Définir l opérabilité Evaluer la tolérance à une chimiothérapie, à une radiothérapie Estimer les addictions alcooliques, tabagiques Apprécier le statut socioprofessionnel, familial et social

5 Examen anatomopathologique Impératifs : renseignements cliniques et ATCD du patient; Indexation précise des prélèvements Sur Biopsiesi Type histologique: carcinome in situ: Carcinome épidermoïde infiltrant: Kératinisant non kératinisant Bien moyennement peu différenciéié Variante: A cellules fusiformes Verruqueux Basaloide Emboles vasculaires, envahissement périnerveux

6 Examen anatomopathologique Impératifs : renseignements cliniques et ATCD du patient Sur pièce opératoire : orientée Description macroscopique, taille de la résection / taille de la tumeur, distance minimale i des berges Recoupes orientées et séparées : distance minimale de la tumeur / berge Berges dysplasiques, infiltrées Biopsies sur les berges : si positif «R2» Type histologique: d carcinome in situ, microinvasion Carcinome épidermoide infiltrant: Kératinisant / non kératinisant Bien / moyennement / peu différencié Ou variante: A cellules fusiformes Verruqueux Basaloide Emboles vasculaires, envahissement péri-nerveux Hauteur maximale de l infiltration Analyses ganglionnaires g sur pièce d évidement d>>0 «R0» d 0 «R1» d<0 «R2» Secteurs ganglionnaires repérés et adressés séparément par le chirurgien: Nombres et localisation Rupture capsulaire

7 Bilan nutritionnel Poids actuel et poids habituel, Taille. Albumine Délai de perte de poids Dénutrition si perte de poids de plus de 10% ou un IMC (poids/taille²) < 18,5 (age < 70 ans), < 21 (age > 70 ans). Prise en charge nutritionnelle adaptée à ces critères et au traitement

8 Carcinomes des VADS Prise en charge nutritionnelle Dénutrition oui non RC** Chirurgie lourde* Chirurgie* RC** Nutrition artificielle i par voie entérale # (pose gastrostomie?) PHRC Oral Impact Conseil diététique Etude Oral Impact phase II et III Conseil diététique systématique Nutrition Artificielle à discuter selon le type de radiochimiothérapie * Plus de 25% de morbidité ** Radiochimiothérapie # Nutrition artificielle par voie entérale, 10 jours avant la chirurgie et au moins 7 jours après

9 Prise en charge de la maladie alcoolique Recommandations HAS 2005 Dépendance physique DSM-4; antécédents d épilepsie i et/ou déliriumi Diazepam 10mg;4 à 6 par jour; per os ou IV avec décroissance rapide sur 7 jours Hydratation Vitaminothérapie B1,B6,PP:500 mg/j Pas de dépendance Hydratation Vitaminothérapie B1,B6,PPB6

10 Carcinomes des VADS Chirurgie avec préservation fonctionnelle prévisible Sur le T : - exérèse +/- reconstruction - ou curiethérapie + Sur le N : - Eid Evidement ganglionnaire i Bilatéral si atteinte ligne médiane Anapath : ptnm, R, EV, EPN Stades précoces R0 et pn0 Pas de traitement adjuvant R0 et pn2 ou EV+ ou EPN+ Radiothérapie R1 ou R2 : discuter reprise pnr+ Radio-CT pn0 et pn1 stade précoce: discuter radiothérapie en fonctions des caractéristiques histo-pronostiques d la tumeur

11 Carcinomes des VADS: chirurgie avec séquelles fonctionnelles importantes prévisibles TT médical Chir Référentiel de TT? Chir >TT médical 4 options non chirurgicales Chirurgie d emblée : ex :T4 osseux /cartil. Essai CT d induction RxTT +/- CT RxTT +Thérapie ciblée Réponse? oui RxTT +/- CT non bénéfice/risque non Réponse? Sur le T : exérèse et reconstruction Sur le N : évidement ganglionnaire oui Pas de traitement adjuvant +/- reconstruction RT +/- CT

12 Carcinomes des VADS stades avancés non résécables Traitement médical Essai clinique CT induction RxTh+/- CT RxTh+/- thérapie ciblée Tt de support Réponse? Réponse? oui Bénéfice/risque non non oui RxTh+/- CT CT palliative Pas de tt adjuvant Réévaluer le problème ganglionnaire à 3 mois

13 Carcinomes des VADS métastatiques Tolérance chimio +/- tt ciblées oui non CT tt de support Essai clinique amélioration répondeur Non répondeur Discuter RxT +/- CT Pas de traitement Ou chirurgie i +/- RT RxT à visée symptomatique Reconstruction sur le T et N

14 Adénopathie métastatique primitive Ponction cytologique gq Panendoscopie, cavoscopie Scanner cervico-thoracique TEP TDM Bilan métastases Pas de localisation primitive retrouvée Localisation primitive retrouvée Traitement en fonction de la localisation Cervicotomie exploratrice + analyse histo extemporanée: : confirmation carcinome épidermoïde + amygdalectomie N1, N2 Option : Évidement cervical+ Radiothérapie Chimiothérapie associée si -Rupture capsulaire -Embols lymphatiques N3 Exérèse chirurgicale incertaine vis à vis - Carotide - Base du crâne Options: Chimioradiothérapie Chimiothérapie première+/- chirurgie+ Radiothérapie (protocole TTT dissocié)

15 Cancer langue mobile, plancher buccal Cancer de la base de langue Cancer sillon amygdalo-glosse Cancer loge amygdalienne- paroi postérieure- voile T1N0 T2N0 T1N1N2 T2N1N2 Chirurgie partielle + Évidement cervical +/- Radiothérapie (T1/T2 N0: discuter en fonction facteurs histopronostiques) Ou radiochimiothérapie si R1 ou Rupture capsulaire T2N3 T3/T4N0/N1/N2/N3 1) Préservation fonctionnelle prévisible Chirurgie + Radiothérapie/radiochimiothérapie 2) Opérabilité incertaine - Carotide - Dépassement ligne médiane ou ¾ BDL - Atteinte linguale profonde (génio-glosse) Options: Chimioradiothérapie+/-chir ganglionnaire Ou Chimiothérapie première+/- chirurgie + radiothérapie

16 Cancers du larynx T1 et T2 T1a T1b, T2 Critères de décision Extensions à préciser Commissure antérieure Atteinte bilatérale Commissure postérieure Sous-glotte Espace paraglottique (cf T3) Atteinte t cartilagineuse i (cf T4) Utilisation de la voix Exposition sous laryngoscopie en suspension Chirurgie Laryngectomie radiothérapie i endoscopique partielle laser Formes bourgeonnantes: radiothérapie ou chirurgie Formes infiltrantes:privilégier chirurgie

17 Cancer Larynx/hypopharynx yp p y T3 et T4 Panendoscopie + biopsies Scanner cervical T3 N0/N1 N2/N3 T4 N0/N1 N2/N3 Atteinte cartilagineuse Extension extralaryngée Options: Conservation d organe: Radiothérapie et/ou Chimiothérapie Options: Chirurgie première + Radiothérapie +/- chimio Evaluation à 3 mois Chirurgie ganglionnaire Chirurgie ganglionnaire + Pharyngo-laryngée Traitement médical Surveillance

18 Cas particuliers Critères chimioradiothérapie sur T2N1/N2: Forme indifférenciée Embols lymphatiques Marges limites < 5 mm Exérèse incomplète Ganglions multiples Ruptures capsulaires Indication radiochimiothérapie concomitante Cancers oropharynx T2/T3/T4 Cancer hypopharynx T3/T4 Pas de preuve de supériorité dans cancers larynx Protocoles conservation d organe: Cancer du larynx T3 Cancer du larynx T4: discuter cas par cas Cancers de l hypopharynx T3/T4 Cancer larynx hypopharynx T2 N2c ou N3 (survie fonction du N)

19 Traitement récidives postradiothérapie Toutes localisations Bilan Panendoscopie Scanner cervico-thoracique TEP-TDM Traitement chirurgical si: Absence de métastases Absence d adénopathie sur la base du crâne Opérabilité et préservation fonctionnelle Avis circonstancié du patient et famille Chirurgie avec reconstruction.

20 Cancer du cavum Cavoscopie IRM Scanner cranio cervico thoracique Scinti os/tep TDM Sérologie EBV T1/T2 N-N1M- T3/T4/ N-N1M- T2 N+ M+ Radiothérapie Radiothérapie cervicale si N+ Radiothérapie potentialisée Privilégier radiothérapie conformationnelle Radiothérapie cervicale si N+ Traitement médical Discussion cas par cas Scanner à 8 semaines Résidu ganglionnaire Pas de résidu ganglionnaire EC Surveillance

21 Cancers naso-sinusiens IRM Endoscopie Biopsie Limites chirurgicales: atteinte -Etage moyen de la base du crâne -Sinus caverneux -Apex orbitaire -Trompe d Eustache -Carotides Pas d atteinte méningée Atteinte méningée Voie transfaciale Non opérable +/- endoscopie Vi Voie neurochirurgicale i + radiothérapie Radiothérapie+/- Voie transfaciale chimiothérapie i i Cas particuliers étendue à la -Carcinome neuroendocrine: discuter option base du crâne radiochimiothérapie -- Adénocarcinomes T1 et Mélanome: discuter radiothérapie Radiothérapie -Atteinte massive de l orbite: discuter exentération

22 Suivi post thérapeutique: recommandations Société Française ORL et Chirurgie Cervico-Faciale