Nutrition et patients cérébraux lésés

Transcription

1 Nutrition et patients cérébraux lésés L. Velly MCU-PH DAR CHU TIMONE MARSEILLE

2 Nutrition et patients cérébraux lésés Pourquoi? Avec quoi? Comment?

3 Nutrition Artificielle La nutrition n a pas pour but de faire prendre du poids au patient mais de restaurer les fonctions vitales! C est un traitement spécifique Bénéfice attendu : infections et mortalité Principes de base : ni trop, ni trop peu précoce voie digestive > voie veineuse

4 Pourquoi? Parce que 50% des patients hospitalisés sont dénutris avec comme conséquences... AEG, asthénie de la force musculaire : mobilité et de la force diaphragmatique Troubles trophiques : cicatrisation des plaies Immunodépression : complications infectieuses Atrophie villositaire Et donc : morbidité et mortalité

5 Pourquoi? Parce que 50% des patients hospitalisés sont dénutris avec comme conséquences Dénutris Mortalité Normaux Infections Mullen et coll., Lancet 1982

6 Pourquoi? Parce que le déficit cumulé est pronostique de mortalité Mais surtout... Dénutrition survenue à l hopital et Mortalité Hiemayr et coll., Clin Nutr 2009

7 Mais surtout... Pourquoi? Parce que la dénutrition est un facteur de mortalité Garrouste M et coll., ICM 2004;30: facteur indépendant en réanimation r de surmor

8 Pourquoi? Parce que 50% des patients hospitalisés sont dénutris Dénutrition et mortalité 0 Perte de poids % Agression + jeûne jeûne Polytraumatisé Jeûne partiel

9 Pourquoi? Le déficit cumulé est pronostique de morbidité Dénutrition et morbidité en réanimation Dvir D et coll., Clin Nutr 2006;25:37-44 Villet S et coll., Clin Nutr 2005;24:

10 Quand? Nutrition entérale précoce et sepsis Dénutrition et morbidité Kompan L et coll., ICM 1999;25:157-61

11 Quand? NA précoce vs tardive < 24h vs >72h Marik L et coll., CCM 2001;29:

12 Quand? NA précoce vs tardive < 24h vs >72h Marik L et coll., CCM 2001;29:

13 Quand? Retrospectif, 797 patients 73% NE Facteur indépendant Diminution de mortalité proportionnelle à la ration calorique

14 Retrospectif, 797 patients 73% NE

15 Quand? NA précoce vs tardive Et TBI Cochrane Collaboration (Perel P, 2008) Mortalité Devenir neurologique

16 Quel sont les besoins? D où part-on? PESER LES PATIENTS A L ARRIVEEL

17 Quel sont les besoins? Formule Calorimétrie indirecte Flancbaum L et coll., Clin Nutr 1999;69:461-6

18 Recommandations

19 Quel sont les besoins? Trauma Sepsis REE (kcal/j) 2754 ± 401(1) 3395 ± ± 316(2) 2362 ± 398 REE/BEE (%) 1,55 ± 0,22(1) 1,91 ± 0,38 1,23 ± 0,19(2) 1,42 ± 0,28 Frankenfield et coll. Crit Care Med 1994 (1) Bruder et coll. Crit Care Med 1997 (2)

20 Quel sont les besoins? Trauma Sepsis REE (kcal/j) 2754 ± 401(1) 3395 ± ± 316(2) 2362 ± 398 REE/BEE (%) 1,55 ± 0,22(1) 1,91 ± 0,38 1,23 ± 0,19(2) 1,42 ± 0,28 Frankenfield et coll. Crit Care Med 1994 (1) Bruder et coll. Crit Care Med 1997 (2) Polytraumatisme = Trauma crânien isolé Touho Het coll. J Neurosurg 1990

21 Quel sont les besoins? Dépense énergétique et Traumatisme Crânien Sédation + Sédation - DE/BEE DE/BEE Haider (75) 1,75 Clifton (84+86) 1-1,25 1,38 Dempsey (86) 0,86 1,26 Moore (89) 1,60 Bruder (91+94) 1,04-1,15 1,34-1,4 Frankenfield (94) 1,55

22 Quel sont les besoins? Recommandation trauma crânien Sédaté BEE x 1.4 Curarisé BEE x 1 Grahm et coll., Neurosurgery 1989;25: Taylor et coll., CCM 1999; 27: Rapp et coll., J Neurosurg 1983 Young B et coll., J Neurosurg 1987;67: Cochrane Collaboration

23 Quel sont les besoins? 2,6 2,4 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Relation DE/température chez TBI DE/MB n = 1679 y = 0,111x - 2,882, 2R : 0,27 température corporelle ( C) Augmentation DE 11% / C chez TBI 39 C = 30% +DE N. Bruder et coll. Crit Care Med 1997

24 Quel sont les besoins? Métabolisme de base Formules de de Harris Harris et et Benedict Homme MB MB (kcal/j) (kcal/j) = 66,5 66,5 + 13,75 13,75 x Poids Poids + 5,003 5,003 x Taille Taille --6,775 6,775 x Age Age Femme MB MB (kcal/j) (kcal/j) = 65,1 65,1 + 9,563 9,563 x Poids Poids + 1,85 1,85 x Taille Taille --4,676 4,676 x Age Age Homme 70 kg 175 cm 20 ans MB = 1769 kcal/j Femme 55 kg 160 cm 50 ans MB = 1247 kcal/j Évite les erreurs grossières

25 Quel sont les besoins? Femme 50 ans, 55 kg, 162cm Homme 20 ans, 70 kg, 175 cm MB = 1247 kcal.j -1 MB = 1769 kcal.j -1 Sédatio n Trauma +10% non septique 1372 kcal Sédation Trauma +10% Sepsis +10 % t =39 C +20% Non sédaté trauma+60% 1746 kcal 1995 kcal Sédatio n Sédation Trauma Trauma +10% Non sédaté +10% Sepsis +10 % trauma+60% non t =39 C +20% septique 1946 kcal 2477 kcal 2830 kcal 1372 kcal 2830 kcal

26 Quel sont les besoins? Sédation AVC non septique Sans fièvre

27 Quel sont les besoins? Evolution phasique des besoins Kcal.j -l gn.j -1 DE Nu Sevrage VA 10 0 J1 J7 J14 J21 J28 5 Ishibashi N et coll., CCM 1998;26: Plank LD et coll., Ann Surg 1998;228:146-58

28 Avec quoi?

29 Avec quoi? Apport protéique TBI et hyperméatbolisme protidique Balance azotée (g/j) ,1 0,2 0,3 Apports azotés (g/kg/j) Mais limites de l apport protéique Larsson et coll. Clin Nutr 1984

30 Quel sont les besoins? Recommandation trauma crânien Sédaté BEE x 1.4 Curarisé BEE x 1 15% calories=proteines Grahm et coll., Neurosurgery 1989;25: Taylor et coll., CCM 1999; 27: Rapp et coll., J Neurosurg 1983 Young B et coll., J Neurosurg 1987;67: Cochrane Collaboration

31 Comment? NE vs NP Kcal Kcal

32 Comment? NE vs NP Simpson, ICM 2005 Heidegger, 2005

33 Comment? 38 traumatisés crâniens Début < 3 jours 20 patients NPT 500 kcal/j 18 patients NE Début > 14 jours 0 décès 18 jours 8 décès Rapp R et coll. J Neurosurg 1983

34

35 Comment? Prescrit / Délivré 36 % = Dose prescrite 9 % > Dose prescrite 55 % < Dose prescrite Différence de 500±700 Kcal/j TDM / Vomissement / Imprécision des pompes

36 Comment? Nutrition entérale : Progressive ou d emblée

37 Comment? Toutes REA EN seulement > 80% des calories > 80% des proteines 8.9% 11% 45% 45,5%

38 Comment? 4 % NE Contre indiquée 12% NP seulement 61% NE seulement 20% Pas d alimentation 6% NE+NP

39 Comment? NE difficile en NeuroRéa Trauma crânien Trauma médullaire % d akind akinésie gastriq J1 J7 Correlle à la HIC Kao CH et coll. Am J Gastro 1998 Ot L et coll. J Neurotrauma 1998 Intolérance digestive = 100 %

40 Comment? NE difficile en NeuroRéa Prescrit / Délivré chez TBI

41 Comment? 100 % dose 80 % dose NE 2009 Jour 1 Jour 10 En NE 10 jours pour atteindre dose prescrite

42 Comment? EN+NP D7 =100% de la cible EN D7=50% de la cible 100 % dose 80 % dose NE Jour 1 Jour 10 NP NP D3 ESPEN D7 SCCM

43

44

45 Parenterale Effets secondaires Mais réduit d un facteur 10 la mortalité par rapport à un apport glucidique seul

46 Parenterale

47 Parenterale

48 Parenterale

49 Immunonutrition Acides Aminés Chaine Ramifiée Arginine NON Glutamine (++ intérêt que si NPT) AGPI n-3 Nucléotides

50 Immunonutrition Réduction des infections?

51 Immunonutrition Réduction de la Mortalité?

52 GLUTAMINE ET TBI 20 patients TC grave (GSC 5-12)?

53 Durée de ventilation Immunonutrition AG n-3 et SDRA Durée de séjour ICU Mortalité

54 Prise en Charge de la Gastroparesie N=45/groupes Metoclopramide 10mgx4 Erythromycine 200mgx2 IV N=38/groupes Erythromycine 200mgx2 IV SEULE Erythromycine 200mgx2 IV + Metoclopramide 10mgx4 RG<250ml NE >40ml/h Ngyuen et coll., Crit Care Med 2007;35:483-9 Ngyuen et coll., Crit Care Med 2007;35:2561 Pas de différence d évolution clinique (vomissements)

55 Prise en Charge de la Gastroparesie N=45/groupes Metoclopramide 10mgx4 Erythromycine 200mgx2 IV N=38/groupes Erythromycine 200mgx2 IV SEULE Erythromycine 200mgx2 IV + Metoclopramide 10mgx4 Toutes courtes durée (5 <3jours / jours) Aucune évaluation de l impact nutrituionnel Pas de diminution DS et Mortalitée Tachyphylaxie (marche 3-5 jours) Ngyuen et coll., Crit Care Med 2007;35:483-9 Ngyuen et coll., Crit Care Med 2007;35:2561 Ngyuen et coll., Crit Care Med 2007;35:2561-7

56 Prise en Charge de la Gastroparesie QT long Inhibiteurs CYP3A: Azolé, Inibiteurs Calciques ++ ASPEN : Recommande la Metoclopramide ESPEN: Erythro NON recommandée

57 Prise en Charge de la Gastroparesie NS

58 Prise en Charge de la Gastroparesie

59 Sonde Jéjunale auto-pulsée Gastrosto-Jéjuostomie

60 Prise en Charge de la Gastroparesie NEG vs NEJ (postpylorique)

61 Intérêt d un protocole

62 Protocoles Mixte la réponse?

63 Protocoles Mixte la réponse?

64 Si NP il faut la surveiller LIPIDES : surveillance TG 4h après le fin de la perfusion < 2,1 même débitd 2,2 < TG < 2,8 réduire > 2,9 arrêt TG > 6,5 ژ EL contre- indiquées Autres : surveillance. bilan P/Ca, Mg hebdomadaire. bilan hépatique hebdomadaire. hémogramme hebdomadaire. évaluation de l état nutritionnel: préalbumine, CRP. dosages spécifiques si carences: folates seriques et globulaires, Zn, Cu, Se

65 Contrôle Glycémique

66 Contrôle Glycémique Indépendant de l insuline Dépendant des [Glucose ] disponible au niveau cérébrale

67 Contrôle Glycémique

68 Contrôle Glycémique Hypoglycémie cérébrale Hyperglycémie systémique

69 Contrôle Glycémique <0.8 >35

70 Contrôle Glycémique <0.8 >35

71 Et les Ions? Potassium Phosphore Lindsey et coll., Nutrition. 2009

72 Attention aux médicaments Phénytoine et NE NE Randall et coll., Pharmacy World & Science 1994:217 Kitchen et Smith, Seizure 2001; 10:265-8

73 Attention aux médicaments Nimodipine et HSA Entérale Parentérale

74 Conclusion Les apports Je calcule le MB et j ajoute un facteur de correction Apports protéiques 0,2 à 0,3 g N/kg/j Les complications J utilise des protocoles (surveillance de la NE, normoglycémie) La voie d apport J utilise la voie entérale J associe la voie parentérale quand elle est insuffisante La NPT est indiquée lorsque la voie entérale est impossible

75