Individualisation et adaptation du traitement antihypertenseur

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1 Individualisation et adaptation du traitement antihypertenseur Pr Xavier Girerd Service d Endocrinologie Métabolisme Hôpital de la Pitié, Paris xavier.girerd@psl.ap-hop-paris tél :

2 FLAHS 2004 French League Against Hypertension Survey Suivi d un traitement antihypertenseur 3707 sujets âgés de plus de 35 ans TNS Santé FLAHS 2004 FLAHS % 24% 24% 24% 24% 25% 4% 4% 16% 15% 33% 33% 40% 42% 52% 47% 12% 12% 38% 36% Total Homme Femme ans ans ans ans 75 ans et + Actifs Inactifs Arch Mal Cœur 2005

3 FLAHS 2004 French League Against Hypertension Survey Nature des traitements selon l âge en 2004 % Arch Mal Cœur 2005

4 FLAHS 2004 French League Against Hypertension Survey Nature des traitements en 2002 et 2004 % Arch Mal Cœur 2005

5 Histoires d hypertendus 42 ans 160/110 (50) Découverte HTA Mère HTA Aucun FDR Aucun HTA familiale 52 ans 150/100 (50) 5 ans HTA Soeur diabète Découverte Diabète BB HTA métabolique 72 ans 170/80 (90) 17 ans HTA Père AVC IDM IEC + BB + Statine + AAS HTA vasculaire

6 Essais récents dans l hypertension 92% 154/ % 24% 29 42% 67 VALUE 80% 164/ % 33% 29 19% 63 ASCOT 90% 146/ % 22% 30 47% 67 ALLHAT Age BMI 9% 16% Tabac 9% 25% Atteinte vasculaire 52% 166/ % SCOPE LIFE 54 % Femmes Patients déjà traités 174/97 77 PAS/PAD PP

7 Les patients inclus dans les essais de l Hypertension artérielle HTA familiale < 50 ans PAD > 100 MRC Australian HDFP Navigator Dream Surpoids Lipides, Glycémie PAS>140 PP>60 Artériosclérose ALLHAT LIFE VALUE ASCOT 40 ans 50 ans 60 ans

8 L Hypertension artérielle Les visages de la maladie HTA familiale HTA vasculaire HTA métabolique PP < 60 PP ans 50 ans 60 ans

9 Essais cliniques et contrôle tensionnel Essai PA initiale PA finale Traitements CAPPP 161 / / 90 IEC, BB STOP / / 81 IEC, AC, BB NORDIL 173 / / 88 AC, BB LIFE 174 / / 81 ARA+Diu, BB+Diu HOT 175 / / 83 AC+IEC INSIGHT 173 / / 82 AC+BB, Diu+BB ALLHAT 145 / / 76 AC, Diu, IEC VALUE 154 / / 79 AC+Diu ARA+Diu, ASCOT 164 / / 80 AC+IEC, BB+Diu

10 Baisse de la PAS/PAD Essai VALUE Lancet 2004;363:

11 Obtenir le contrôle tensionnel chez des hypertendus vasculaires Stratégie VALUE «ARA2» ARA 2 ARA 2 ARA 2 ARA 2 Diurétique Thiazidique Diurétique Thiazidique Lancet 2004;363:

12 Obtenir le contrôle tensionnel chez des hypertendus vasculaires Stratégie VALUE «Antagoniste calcique» Antagoniste Calcique Antagoniste Calcique Antagoniste Calcique Antagoniste Calcique Diurétique Thiazidique Diurétique Thiazidique Lancet 2004;363:

13 Events in Treated Hypertensives in VALUE study rates per 1000 patient years, age 67 yrs * MI (F+NF) Stroke(F+NF) Heart Failure (F+NF) Valsartan-based Amlodipine-based p=0.02 * p=0.08 p=0.12 Lancet 2004;363:

14 Baisse de la PAS/PAD Essai ASCOT Lancet 2005;366:

15 Obtenir le contrôle tensionnel chez des hypertendus vasculaires Stratégie ASCOT «Bêta-Bloquant» BB BB BB BB Diurétique Thiazidique Diurétique Thiazidique Lancet 2005;366:

16 Obtenir le contrôle tensionnel chez des hypertendus vasculaires Stratégie ASCOT «Antagoniste calcique» Ant Calc Ant Calc Ant Calc Ant Calc IEC IEC Lancet 2005;366:

17 Events in Treated Hypertensives in ASCOT study rates per 1000 patient years, age 63 yrs * MI (NF)+CHD (F) Stroke(F+NF) Heart Failure (F+NF) Atenolol-based Amlodipine-based p=0.105 * p= p=0.126 Lancet 2005;366:

18 Traitement de l HTA du sujet âgé

19 Comparaison de l éfficacité des thiazidiques et de l amlodipine 72 ans, 12 semaines, double-aveugle 0 Indapamide 1,5mg LP HCTZ 25 mg Amlodipine 5 mg PAS PAD J Hypertens 2001;19:343

20 Stratégie AB/CD British Hypertension Society BMJ 2004;328:634

21 Optimiser l efficacité des associations

22 Quel deuxième choix chez l hypertendu vasculaire? Bêta- Bloquant ARA2 IEC Antagoniste Calcique Diurétique Thiazidique

23 Quel deuxième choix chez l hypertendu vasculaire? Bêta- Bloquant ARA2 IEC Antagoniste Calcique Diurétique Thiazidique

24 Passage à la bithérapie chez l hypertendu âgé non contrôlé par thiazidique Évaluation en Consultation mmhg Thiazidique + Anti Calcique Thiazidique + Bêta- Bloquant PAS PAD PAS : p< 0,005 PAD : NS Étude Panier 2, CJH 2006

25 Passage à la bithérapie chez l hypertendu âgé non contrôlé par thiazidique Évaluation en Automesure mmhg PAS PAD -14 Thiazidique + Anti Calcique Thiazidique + Bêta- Bloquant PAS : p< 0,03 PAD : NS Étude Panier 2, CJH 2006

26 Passage à la bithérapie chez l hypertendu âgé non contrôlé par thiazidique Éffets sur la pression pulsée mmhg PP consultation PP automesure -14 Thiazidique + Anti Calcique Thiazidique + Bêta- Bloquant PP consultation : p< 0,001 PP automesure : p< 0,006 Étude Panier 2, CJH 2006

27 Stratégie du traitement Hypertension vasculaire 1-2 Ant Cal Diu T 2-3 ARA2, IEC, BB 40 ans 50 ans 60 ans

28 Hypertension familiale Quels moyens pour débuter? La monothérapie La bithérapie fixe à dose faible La bithérapie

29 20 mmhg L hypertendu jamais traité Efficacité de la monothérapie Chez 42 % des sujets la baisse de PAS est de plus de 20 mmhg Étude MonoCombi CJH 2002

30 L hypertendu jamais traité avec PAS/PAD > 160/100 mmhg Efficacité de la monothérapie 23,5% des sujets ont une PAS/PAD < 140/90 mmhg 20 0 mmhg Étude MonoCombi CJH 2002

31 L hypertendu déjà traité Efficacité de la monothérapie Monothérapie Bithérapie VALUE Lancet 2004;363:

32 Hypertension familiale Quels moyens pour débuter? La monothérapie La bithérapie fixe à dose faible La bithérapie

33 Monothérapie ou Bithérapie fixe faiblement dosée Efficacité à 3 mois % <140/ Preterax Aténolol 50 Valsartan 40

34 Monothérapie ou Bithérapie fixe Efficacité à 6 mois % <140/90 0 Preterax ou Biprétérax 1/2 Aténolol 50 ou Losartan 50 Valsartan 40 ou 80

35 Bithérapie fixe faiblement dosée Efficacité à 4 semaines Bisoprolol 2,5 + HCTZ 6,25 S J0 PAD PAS Totale Normalisé S4 Répondeur S4 Non normalisé S4 Arch Mal Cœur 2003;96:776-9 Normalisés 40%, Répondeurs 20%,

36 Prédiction du contrôle tensionnel à 4 semaines sous Bisoprolol 2,5+HCTZ 6,25 NON CONTRÔLE à S4 PAS >= 140 mmhg ou PAD >= 90 mmhg CONTRÔLE à S4 (40%) PAS < 140 mmhg et PAD < 90 mmhg Sexe féminin, IC 95 % = [ 1,08 ; 2,17 ] PAD dichotomisée à J0 (<105 mmhg), IC 95 % = [ 1,2 ; 3,55 ] 1,53 2,06 PAS dichotomisée à J0 (<175 mmhg), IC 95 % = [ 2,46 ; 6,08 ] 3,87 Surpoids, IC 95 % = [ 0,51 ; 1,02 ] 0,72 Patients nouvellement traités pour HTA, IC 95 % = [ 1,24 ; 2,54 ] Age <= Q1 (50.1 ans), IC 95 % = [ 1,11 ; 3,02 ] 1,78 1,83 Age <= Q2 (57.1ans), IC 95 % = [ 0,81 ; 2,11 ] Age <= Q3 (66.8 ans), IC 95 % = [ 0,94 ; 2,47 ] 1,30 1,53 0,10 1,00 10,00 ODDS RATIO Arch Mal Cœur 2003;96:776-9

37 Hypertension familiale Quels moyens pour débuter? La monothérapie La combinaison fixe à dose faible La bithérapie

38 Monothérapie ou Bithérapie normalement dosée Efficacité à 3 mois Am J Hypert 2004;17:495

39 L hypertendu avec PAS/PAD > 160/100 baisse de la PAS 25 mmhg Am J Hypert 2004;17:495

40 Stratégie du traitement Hypertension familiale 1- ARA2, IEC, BB 2-3 AC Diu 40 ans 50 ans 60 ans

41 Hypertension métabolique 52 ans 150/100 (50) HTA depuis 5 ans, BMI 32 Découverte Diabète Traitement actuel : BB Quel traitement?

42 L apparition d un diabète chez l hypertendu traité Effet défavorable des BB + diurétiques

43 Cumulative incidence of newonset diabetes in ASCOT study rates per 1000 patient years, age 63 yrs Effet défavorable des BB par rapport aux AC Lancet 2005;366:

44 Stratégie du traitement Hypertension métabolique 1- ARA2,IEC 2-3 AC Diu 40 ans 50 ans 60 ans

45 Une stratégie personnalisée selon le forme de l hypertension HTA familiale 1- ARA2, IEC, BB 2-3 AC Diu HTA métabolique 1- ARA2, IEC 2-3 AC Diu HTA vasculaire 1-2 AC Diu T 2-3 ARA2, IEC, BB 40 ans 50 ans 60 ans