Risques et protection du patient en R. A. Roche

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1 Risques et protection du patient en R A. Roche Janv 2010

2 RI thérapeutique : principalement RX (essentiellement scopie et partiellement scanographie). Interventionnel = 1% de l ensemblel des procédures radiologiques Augmentation des procédures interventionnelles de 10 à 20% par an, de leur complexité,, de leur durée Problèmes de radioprotection pour les patients et les opérateurs

3 Les doses délivrd livrées aux patients en radiologie interventionnelle dépassent d fréquemment la valeur de 200mGy ( limite conventionnelle des «faibles» doses) et atteignent souvent quelques grays. Effets possibles de nature stochastique mais également déterministes d (radiodermites( radiodermites). Directive Euratom 97/43 : la RI est une des «pratiques spéciales» énoncées à l article 9, pour lesquelles il est demandé que les équipements, les procédures, les programmes d assurance d de qualité et la formation des opérateurs soient particulièrement rement appropriés. Décret n n du 24 mars 2003 relatif à la protection des personnes exposées es à des rayonnements ionisants à des fins médicales m et médicom dico-légales

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11 protection/ MARTIR Project Multimedia & Audio-visual Radiation Protection Training in Interventional Radiology. Radiation Protection 119

12 LES LESIONS CUTANEES

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16 ESTIMATION DE LA DOSE AU PATIENT A.Kosunen,, T. Komppa,, and M. Toivonen.. Evaluation of methods to estimate the patient dose in interventional radiology. Radiat Prot Dosimetry, December 1, 2005; 117(1-3):

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19 artographie

20 21 mois après s 1 CORO + 2 ATL, à 3j d intervalle

21 (CP.Short et al Cardiovasc Intervent NEURO-RADIOLOGIE RADIOLOGIE INTERV. & THYROÏDE Intervent Radiol,, 2007) Risque annuel de développer d un de cancer la thyroïde pour unu enfant subissant en un an 6 embolisations de MAV à forte dose (40 msv) ) = 1 / 1700 Cache-thyro thyroïde 0,5 mmpb vs/ pas de cache Embolization de MAV et Tt d and anévrysmes Dose moyenne (TLD) (msv( msv) Dose relative à la thyroïde = PDS (cgy( cgy.. Cm2) Réduction de 48% (3,77 vs/ 7,23) Cache-thyro thyroïde circonférentiel rentiel

22 NORMES DE SECURITE POUR LES APPAREILLAGES

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25 LES GUIDES DE PRATIQUES

26 1- Guide du bon usage des examens d'imagerie médicalem Recommandations pour les professionnels de santé Transposition de la directive européenne enne 97/43 Euratom Société Française aise de Radiologie ociété Française aise de Biophysique et de Médecine M Nucléaire édigé en concertation avec l'agence Nationale d'accréditation ditation ete d'evaluation en Santé (ANAES), t le soutien de la Direction Générale G de la SûretS reté Nucléaire et de la Radioprotection (DGSNR). 1ère édition

27 Outil de mise en pratique du principe de justification. estiné à tous les professionnels de santé habilités à demander u à réaliser des examens d'imagerie médicale. m Pour aider les raticiens à effectuer cette analyse préalable alable,, l'article R révoit que le ministre chargé de la santé établit et diffuse un uide de prescription des actes et examens courants exposant à es rayonnements ionisants. Parmi les objectifs du Guide : - Réduire l'exposition des patients par la suppression des examens d'imagerie non justifiés - Réduire l'exposition des patients par l'utilisation préférentielle rentielle des techniques non irradiantes -

28 2- Guide des Procédures Radiologiques: Crit Critères res de Qualité et Optimisation des Doses = Procédures radiologiques standardisées Ecrites par des groupes de travail de la SFR Puis validées par des experts (Sociétés s d organes, d NMR) Contribution de l AFPPEl Evaluation dosimétrique (OPRI), et démarche d d'optimisation des doses. Soumis pour avis à des experts de la SFPM

29 CRITERES DE QUALITE ET OPTIMISATION DES DOSES EN RADIOLOGIE VASCULAIRE ET INTERVENTIONNELLE 4.1. Angiographie - Angiographies pulmonaire, membres supérieurs, membres inférieurs, rénalr bronchique, digestive, pelvienne, troncs supra-aortiques aortiques - Angioplastie des troncs supra-aortiques aortiques - Shunt porto-cave intra-hépatique par voie transjugulaire «TIPS» - Récupération d un d corps étranger endovasculaire 4.2. Cardiologie - Coronarographie, Ventriculographie gauche, ventriculographie droite - Angioplastie coronaire 4.3. Neuroradiologie interventionnelle - Traitement endovasculaire des MAV - Traitement endovasculaire des anévrysmes intra crâniens - Traitement endovasculaire des FAV durales crâniennes (4.4. Radiologie interventionnelle urinaire) (4.5. Radiologie ostéo-articulaire interventionnelle) - Myélographie, Saccoradiculographie, Epidurographie, Discographie

30 1. Principe de base ustification de l interventionl = confirmation argumentée e de son indication (cf. Guide du bon usage) Mais le rapport Bénéfice/Risque B lié à l irradiation ne concerne pas les mêmes enjeux que pour le diagnostic La a notion de niveau de référence r rence est moins opérationnelle pour la radioprotection compte tenu de la nécessitn cessité première de réussir r l intervention, avec ce que cela comporte

31 2. Recommandations pour la réduction r des doses. Equipements Utiliser un matériel spécialement dédid dié, conforme aux normes, performant, faisant l objet l de maintenance préventive et de contrôles de qualité réguliers. Disposer de l affichage l au pupitre des paramètres de l examen et d un d système de mesure (ou de calcul) du Produit Dose-Surface (PDS) en sortie du tube. Récepteurs d image les plus sensibles, avec des amplificateurs performants, et dispositifs automatiques de contrôle de l exposition l et du débit de dose.

32 b. Procédures Limiter l él émission du faisceau de rayons X au temps minimum nécessaire à l intervention Choisir le mode pulsé de préférence rence au mode continu. Diminuer le volume irradié par une collimation optimale Augmenter l él énergie du rayonnement en utilisant des hautes tensions et des filtrations additionnelles. Maintenir l intensité du courant dans le tube (ma) aussi basse que possible.

33 Diminuer la cadence d acquisitiond des images. Augmenter la distance foyer-patient Diminuer la distance patient-récepteur Travailler le plus souvent possible avec le tube sous la ble et le détecteur d au-dessus ( ne modifie pas l irradiation l u patient mais diminue la part du rayonnement diffusé du côté de pérateur) Eviter si possible l usage l des grilles anti-diffusantes diffusantes. Modifier l incidence l du faisceau au cours intervention prolongée,, pour éviter le cumul des

34 . DéroulementD localisation du CE, choix du matériel, retrait du CE. Description de la procédure et paramètres techniques 2.1. Préparation et position du patient - Préparation du patient, Position du patient et surveillance per op 2.2. Matériel et procédure Ex Récupération de CE endovasc - Angiographie numéris risée - Ampli : 23 à 40 cm - Soustraction automatique - Système intégr gré de mesure de l irradiation l : PDS - Cathétérisme - Scopie numérique : autorégul gulée e +/- scopie pulsée, +/- scopie interventionnelle (traçage) age)

35 2.4. Paramètres de visualisation des images 2.3. Paramètres techniques d acquisitiond - distance foyer-ampli : diminution du rayonnement diffusé - collimation : diaphragmes mécaniquesm caniques, filtres d absorption «mous» (Alu) - diamètre des champs d exploration d : 23 à 40 cm - taille du foyer : 1,2 (gros foyer) - tension : 60 à 80 kv, charge # 200 mas - injection - séquences d acquisition d : cadence, durée, - nombre de séquences s et incidence une séquence s de repérage rage une séquence s de contrôle après s l ablation l procédure réalisr alisée e essentiellement sous scopie

36 3. Optimisation des doses délivrd livrées qs 4.. Conditions particulières res = Soins per et post-op opératoires : Compression manuelle Pansement compressif si abord artériel riel (point de ponction) ou pansement de la veine ponctionnée Mise en culture éventuelle du corps étranger Examen clinique Fiche de suivi Interprétation tation du dossier et courrier aux correspondants Déclaration de matério rio-vigilance si nécessaire. n

37 Evolution des systèmes et des pratiques

38 CT-Fluoroscopy & Dose au Patient JJ.Froelich et al. J Vasc Interv Radiol,, 1998 pas de différence SG.Silverman et al Radiology,, 1999 réduction de dose, mais niveau restant élevé SK.Carlson et al. Radiology,, 2001 réduction de dose très s significative

39 CT-Fluoroscopy & Dose au Patient Types de machine Différences d expertise d ( ( temps de scopie) Travail à des intensités s très s différentes ex. 250 ma (Silverman( Silverman) ) vs ma (Carlson) 300 mgy/acte 43 mgy/acte Effet attendu de toute façon : diminution du nombre de coupes réalisr alisées

40 CAPTEURS PLANS Comparison of a conventional and a flat-panel digital ystem in interventional cardiology procedures» Tsapaki,, et al. British Journal of Radiology (2004) 77, Coronarographie

41 Systèmes combinés (TDM / Angio)

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46 TDM Angio Combiné Bilan dosimétrique? Effets négatifs n «potentiels» Addition Faire deux actes en un (ex. CHE foie + RF méta m pulm) Effets positifs «potentiels» Réduction des temps de scopie? Traitement plus complet sujets d éd études