K-SAIDANI. Septième journée de la clinique médicale, Alger le 30 Avril 2009

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Chrystelle Boisvert
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1 K-SAIDANI Septième journée de la clinique médicale, Alger le 30 Avril 2009

2 Constipation : Plainte fréquente au cours de la grossesse et dans la période puerpérale; Elle peut survenir «de novo», aggraver une constipation chronique préexistante ; Plainte : souvent simple et sans conséquences Survenue dans un contexte particulier quelques inquiétudes chez le praticien et chez la plaignante

3 1/Comment «au mieux» explorer une constipation chez la femme enceinte? Eviter un excès d examens pour une plainte souvent bénigne et sans conséquences; Eviter un excès de confiance et méconnaître une cause organique se révélant pendant la grossesse. 2/Comment «au mieux» traiter une constipation chez la femme enceinte? Eviter un excès de médications et penser à la toxicité embryo-fœtale.

4 Constipation au cours de la grossesse : Définition Quelques chiffres Physiopathologie Symptomatologie Conduite des explorations Traitement

5 Constipation : insatisfaction lors de la défécation due: soit à des selles peu fréquentes; <3selles/semaine soit à une difficulté pour exonérer; -Efforts de poussée -Sensation de gène au passage des selles -Sensation d évacuation incomplète -Émission de selles dures -Temps d exonération très prolongé -Manœuvres digitales soit les deux. La constipation peut être organique ou fonctionnelle

6 Critères cliniques de la constipation fonctionnelle (Rome III) Au moins 2 des Symptômes sus cités (pendant 25% des défécations) + Critère d exclusion Le patient ne répond pas aux critères de syndrome de l intestin irritable. + Critère de temps Les critères ci dessus doivent avoir duré au moins 3 mois depuis les 6 derniers mois.

7 Constipation au cours de la grossesse «Définition simplifiée» Diminution fréquence des selles (<3selles/semaine) Selles dures Difficulté à l évacuation G. Cullen and D. O Donoghue Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 21, No. 5, pp , 2007

8 Touche 30% population générale ; Prévalence Grossesse «G» : 11-40% Varie -selon les pays: Mode alimentaire/mode de vie -selon les critères de définition donnée à la constipation +++. Atteint les femmes nullipares 35% et multipares 39Ŕ42% Concerne les 3 Trimestres de la «G»

9 Semble + fréquente aux T1 ( 35%) et T2 (39%) vs T3(21%) 17% dans le post partum E. Derbyshire et al Maternal and Child Nutrition,2006;2, pp. 127Ŕ134

$Symptomatologie Symptômes les plus fréquemment rapportés 1. Selle dure ou fractionnée 2. Difficulté d exonération 3. Sensation défécation incomplète 4.$

10 Symptomatologie Symptômes les plus fréquemment rapportés 1. Selle dure ou fractionnée 2. Difficulté d exonération 3. Sensation défécation incomplète 4. Sensation de blocage ano-rectal 5. <3 selles /semaine 6. Nécessité de manœuvres digitales V Trimestre Surtout 1 er Trimestre Catherine S. Bradley et al, Obstet Gynecol 2007;110:1351Ŕ7

11 Très peu d évidences physiopathologiques dans l espèce humaine Expérimentations limitées par le caractère tératogène des méthodes d explorations Conclusions physio-pathogéniques découlent: Analyse clinique; Quelques études expérimentales humaines; Etudes expérimentales animales+++.

12 Analyse clinique Rôle du mode de vie

13 Femmes enceintes avec constipation vs femmes enceintes sans constipation Diminution de la consommation d eau surtout au T1; Diminution des apports en fibres alimentaires; Diminution de l activité physique surtout au T1 & T2. E. Derbyshire et al, Maternal and Child Nutrition,2, pp. 127Ŕ134

14 Expérimentations humaines Temps de transit oro-caecal

15 L étude du temps de transit oro-coecal chez 11 femmes enceintes Allongement au cours du T3 +++ avec retour aux normes après l accouchement Chiloiro M et al, J Gastroenterol 2001;36:538Ŕ43

16 Expérimentations animales Rôle des facteurs hormonaux

longitudinale du muscle lisse colique Inhibition de l amplitude et de la

17 Progestérone Couche circulaire du muscle lisse colique Inhibition de l amplitude des Contractions sans effet notable sur la fréquence Couche longitudinale du muscle lisse colique Inhibition de l amplitude et de la fréquence des contractions Gill RC, Bowes KL, Kingma YJ, Gastroenterology. 1985; 88:1941-7

18 Rôle des facteurs hormonaux semble prépondérant Progestérone +Somatostatine Motiline Sécrétion par le corps lutéal et le placenta de «relaxine» Polypeptide inhibant les contractions myométriales et du muscle lisse colique Ralentissement du transit colique Selles déshydratées Progestérone+ Œstrogènes Activation du système Rénine-Angiotensine Aldostérone Réabsorption eau colique

19 Constipation du post-partum La constipation au décours de l accouchement semble être liée : - Modifications des règles d hygiène de vie; - Lésions secondaires du sphincter anal notamment en cas: Travail prolongé Utilisation de forceps Gros poids de naissance (nouveau-né)

20 Modification du mode de vie: Changement des habitudes alimentaires / de l activité physique Troubles de la motilité gastro-intestinale Effets hormones Dés le T1 Difficulté à l exonération Compression mécanique par un utérus gravide / maladie hémorroïdaire interne /Relâchement musculaire (multiparité) Médications de la grossesse Supplémentation en fer +++ Surtout T3 Conditions pré-existantes: Constipation chronique /Hypothyroïdie/ Mégacôlon congénital ou acquis Plusieurs facteurs souvent intriqués

21 Souvent simples,temporaires avec une prise en charge assez codifiée :Fissure anale, Maladie hémorroïdaire Rarement : + difficiles à gérer Difficultés à la défécation par *Atteinte du nerf pudendal ; *Atteinte de la musculature pelvienne. Prolapsus utéro-vaginal.

22 beaucoup de l exploration de la constipation hors «G» Interrogatoire 1. Antécédents de constipation organique ou fonctionnelle avant la «G»; 2. Antécédents de constipation au cours des «G» précédentes; 3. Antécédent de pathologie digestive ou néoplasique personnel ou familial; 4. Notion de dysthyroidie ou de diabète; 5. Prise médicamenteuse : Fer++/laxatifs ; 6. Présence de signes d alarme : saignements,fièvre, amaigrissement; 7. Caractères de la constipation: Dyschésie ; 8. Présence de signes en faveur d un syndrome de l intestin irritable.

23 Insister sur L examen ano-rectal Etat du sphincter Anal Présence d un prolapsus ano-rectal Présence d une masse ano-rectale ou d un fécalome+++

24 Examens complémentaires Ne seront pas demandés systématiquement Les examens biologiques : si constipation opiniâtre ne répondant pas aux simples mesures diététiques L endoscopie basse doit être limitée à une simple sigmoîdoscopie de préférence après le T1 si et seulement si NFS (Interpréter une «très» éventuelle anémie dans le cadre de la «G»,Leucocytes ), VS // Bilan thyroïdien // Calcémie sanguine//glycémie signes d alarme: -Saignements hors hémorroïdes -Syndrome occlusif

25 Les autres examens Examens radiologiques et défécographie sont contre-indiqués pendant la grossesse -Manométrie ano-rectale et test d expulsion du ballonnet -IRM dynamique N ont pas leur place dans l exploration d une constipation gravidique Les réaliser après l accouchement si indication+

26 Buts :Améliorer les symptômes de manière effective sure et efficace Moyens: Agir sur les règles d hygiène de vie +++ S aider d un traitement médical Laxatifs Efficaces Non tératogènes Non excrétés dans le lait maternel Bien tolérés

Rééducation du réflexe de défécation: Aller à la selle à des heures régulières le matin au réveil et après les repas Hydratation suffisante Eau (2litres/j); Consommation suffisante de

27 Rééducation du réflexe de défécation: Aller à la selle à des heures régulières le matin au réveil et après les repas Hydratation suffisante Eau (2litres/j); Consommation suffisante de fruits,légumes et céréales; Adjonction progressive de son de blé dans l alimentation (2-4cuillères/j). Effet des fibres alimentaires sur la fréquence des selles Anderson AS, Human Nutr Appl Nutr 1985;39:202Ŕ7

Activité physique quotidienne raisonnable et modérée Augmentation chez la femme enceinte du taux de progestérone* après 30 minutes de vélo ergométrique

28 Activité physique quotidienne raisonnable et modérée Augmentation chez la femme enceinte du taux de progestérone* après 30 minutes de vélo ergométrique (Fréquence pulsations/minute) aggraver la constipation :Marche à pied, gymnastique douce, natation *Bonen et al, J Appl Physiol 1992; 73(1): 134Ŕ142

Prescription de laxatifs Laxatifs osmotiques Laxatifs de lest (mucilages) Laxatifs stimulants Laxatifs émollients Grossesse OUI OUI A Eviter NON Particularités *Agents hydratants +++ *Sucres non

29 Prescription de laxatifs Laxatifs osmotiques Laxatifs de lest (mucilages) Laxatifs stimulants Laxatifs émollients Grossesse OUI OUI A Eviter NON Particularités *Agents hydratants +++ *Sucres non absorbables : ballonnements *Action lente *douleurs abdominales *ballonnements *Lésions épith colique *Troubles H electrolytiques Risque de malabsorption de Vitamines liposolubles *Sels *Sels Na+/Mg++ Risque Risque rétention rétention hydrosodée *Huile de ricin: Contractions prématurées

30 La prescription de laxatifs ne se fera qu après Échec des règles d hygiène de vie; Ne pas oublier: En cas de symptomatologie douloureuse associée: Phloroglucinol (spasfon*) Traiter une maladie hémorroïdaire ou une fissure anale associée Pathologie anale au cours de la grossesse

Absence de signes d alarme ou d organicité Présence de signes d alarme ou d organicité Règles hygiénodiététiques Explorer OUI Pas d exploration

31 Absence de signes d alarme ou d organicité Présence de signes d alarme ou d organicité Règles hygiénodiététiques Explorer OUI Pas d exploration nécessaire NON NFS VS Glycémie Bilan thyroïdien Calcémie Si Const opiniâtre Sigmoîdoscopie Eviter T1 Si saignements/ Signes occl Voire + Coloscopie Si loin du terme

32 Comment «au mieux» traiter une constipation chez la femme enceinte? Mesures non pharmacologiques Augmenter l activité physique Augmenter les apports en Eau Augmenter les apports en céréales, fruits et légumes Laxatifs de lest(mucilages) Psyllium 7g/j Methylcellulose 4-6g/j Osmotiques laxatifs A base de macrogol 8-25g/j A base de sucres non absorbables 15-30ml/j Utilisation courte et limitée Laxatifs stimulants Senné 10-34mg Bisacodyl 10 mg Adapté de Principles of clinical gastroenterology,t-yamada éd 2009 page 538

33 Plainte fréquente au cours de la grossesse et dans la période puerpérale; Spécialités concernées :Médecine générale, Gynécologie-obstétrique et Gastroentérologie; Souvent fonctionnelle, passagère et bénigne mais certaines complications peuvent en découler; Physiopathologie multifactorielle dont certains éléments sont contrôlables; Exploration souvent minimale; Traitement surtout diététique puis médical.

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