Objectifs. Lyne Cloutier, inf. PhD Professeure titulaire, UQTR

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1 La mesure de la pression artérielle en 2015 : encore une place de choix dans la pratique infirmière auprès des personnes atteintes d hypertension artérielle Lyne Cloutier, inf. PhD Professeure titulaire, UQTR De la théorie à la pratique de la reconnaissance à la considération 6 mai 2015 Objectifs Identifier la prévalence de l hypertension au Canada et les principaux défis qui y sont rattachés Énoncer les déterminants du choix du type de mesures à privilégier comme infirmière pour le dépistage, le diagnostic et le suivi d une personne atteinte d hypertension artérielle Décrire le rôle des infirmières en regard de l utilisation des différentes méthodes de mesure de la pression artérielle 1

2 HTA et sa prévalence Hypertension artérielle Facteur de risque principal de mortalité et mortalité Lancet. 2013;380: dans le monde Non traitée les complications touchent le cerveau, les yeux, le cœur, les reins et les artères périphériques Cloutier & Poirier, 2015 Prise en charge systématique des personnes atteintes d HTA: SQHA. 2

3 Prévalence et incidence reliées à l âge de l hypertension artérielle diagnostiquée chez les adultes de plus de 20 ans selon le genre Prévalence 65 ans = 55% Prévalence 50 ans = 22% Cynthia Robitaille et al. CMAJ 2012;184:E49-E by Canadian Medical Association 6 Hypertension artérielle au Canada de 1992 à 2009 Hypertendus non conscients de leur état Hypertendus traités dont la PA est maîtrisée Hypertendus conscients de leur état, pas traités Hypertendus traités mais PA pas contrôlée 4% 17% 13% 17% 22% + Pas conscients: 43 % 17% 43% 4% + 66% 14% 21% 14% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Tx + contrôlé: % 66% Wilkins et al., 2010, Health reports 3

4 La mesure de la PA et la pratique infirmière Seuils diagnostics et valeurs cibles Le PECH en 2015 Mesure de la PA Pierre angulaire de la prise en charge de l HTA (Haynes et al.,1993 ; Jones, Appel, Sheps, Roccella et Lenfant, 2003; Wilson et Wilson, 2001) Résultats servent d assises aux décisions cliniques (Campbell, Donald et McKay, 1999; Chockalingam et al., 2000; Kemp, Foster et McKinlay 1994) 4

5 Qu est-ce qui constitue une bonne mesure? Mesure en clinique?? En pharmacie? Mesure ambulatoire? Mesure à domicile? Recommandations annuelles fondées sur des données probantes Le PECH est reconnu comme la source la plus fiable de recommandations fondées sur des données probantes mises à jour annuellement selon un processus validé de révision Partage des connaissances partout au Canada. C est au Canada que sont enregistrés les taux nationaux de contrôle de la pression artérielle les plus élevés au monde. 5

6 11 Valeurs-cibles de pression artérielle pour la mesure en clinique MPAC PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) Tous les patients (y compris néphropathie) < 140 et / ou < 90 Personnes atteintes de diabète < 130 et / ou < 80 Personnes très âgées ( 80 ans) < 150 N/A N Engl J Med 2008; 359: Quelques définitions Acronyme MPAC MPAC-OS MAPA MPAD Définition Mesure de la pression artérielle en clinique Oscillométrique (appareil électronique/digital) préférable Auscultatoire (appareil mercure/anéroïde) de rechange Mesure de la pression artérielle en clinique oscillométrique en série (patient est laissé seul; 3 à 5 mesures consécutives) Monitorage ambulatoire de la pression artérielle Mesure de la pression artérielle à domicile Renseignements sur les tensiomètres 6

7 Équivalence des mesures de PA 13 Description PA (mm Hg) MPAC 140 / 90 MPAC-OS 135 / 85 MPAD 135 / 85 MAPA - jour 135 / 85 MAPA 24 heures 130 / 80 Ancien algorithme diagnostic du PECH 7

8 II. Critères pour le diagnostic d hypertension artérielle et recommandations sur le suivi Mesure élevée de la PA hors cabinet Hypertension 1 re consultation Mesure de la PA, antécédents et examen physique Demande d examens de diagnostic faite à la 1 re ou à la 2 e consultation Mesure aléatoire élevée de la PA en cabinet Urgence hypertensive Hypertension 2 e consultation Moins de 1 mois PA 140/90 mm Hg et lésions d organes cibles ou diabète ou maladie rénale chronique ou PA 180/110 mm Hg? Oui Diagnostic d HTA Non PA : / mm Hg II. Critères pour le diagnostic d hypertension artérielle et recommandations sur le suivi PA : / Mesure de la PA en clinique Hypertension 3 e consultation PAS >160 Diagnostic ou d HTA PAD >100 <160/100 PAS >140 ou PAD >90 < 140/90 ou Hypertension 4 e et 5 e consultations MAPA ou automesure Diagnostic d HTA Continuer le suivi PA diurne < 135/85 et sur 24 h < 130/80 Mesure ambulatoire de la PA (MAPA) (si offert) Continuer le suivi PA diurne PAS 135 ou PAD 85 ou sur 24 h PAS 130 ou PAD 80 Diagnostic d HTA Mesure à domicile de la PA < 135/85 ou Continuer le suivi >135/85 Diagnostic d HTA 8

9 17 Visite 1 9

10 19 20 Entre visite 1 et 2 et par la suite 10

11 21 22 Visite 2 11

12 23 Le choix des mesures : Implication des infirmières - dans le processus décisionnel - dans l application et l évaluation En clinique ou ambulatoire? Et pourquoi? 12

13 25 Effets d activités de routine sur la PA (mm Hg) Activité Pa systolique Pa diastolique Assister à une réunion Se déplacer pour aller travailler S habiller Marcher Parler au téléphone Manger Travailler au bureau Lire Regarder la télévision + 0,3 + 1 CanMedAssocJ 1999; 161: 227 (8) Impacts documentés Modifications à la procédure standard Influence sur la PAS (mm Hg) Influence sur la PAD (mm Hg) Choix d un seul bras ou 10 à 20 ou 10 à 20 Bras plus bas que le cœur 4 à 23 4 à 14 Absence de support pour le bras 2 à 3 2 à 8 Vêtements sous le brassard ou roulés audessus non significatif (n.s.) n.s. Jambes croisées 6 à 10 3 à 4 Patient couché 3 à 10 1 à 8 ou 3 à 6 Dos n est pas supporté 6 à 8 7 à 12 Brassard trop petit 2 à 14 2 à 14 Brassard trop grand 13 8 Utilisation de la cupule ou du diaphragme ou 1 à 2 ou 1 à 2 + / - de pression appliquée sur le stéthoscope n.s. n.s. Adapté de Cloutier,

14 27 Mesure de la pression artérielle Les recommandations générales pour la mesure concerne: Appareils de mesure Patient Procédure 28 Méthodes de mesure 1. Mesure de la pression artérielle en clinique (MPAC) 2. Mesure de la pression artérielle à domicile (MPAD) 3. Monitorage ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) 14

15 MPAC / MPAC-OS 30 Changement important en 2015 Mesure de la PA en clinique (MPAC) : Il est préférable d utiliser des tensiomètres électroniques (oscillométriques) au bras que des appareils auscultatoires. 15

16 Mesure auscultatoire (routine): imprécise 31 La précision de la MPAC auscultatoire est influencée par de multiples facteurs par exemple : le dégonflement trop rapide du brassard; l arrondissement des valeurs à 0 ou à 5. Les sphygmomanomètres au mercure sont retirés progressivement du marché et l étalonnage des appareils anéroïdes est plus fragile. Résultat : Les valeurs de la MPAC auscultatoire, sont de 9/6 mm Hg supérieures aux valeurs obtenues en recherche (et mesurées principalement au moyen d appareils oscillométriques). Myers MG, et al. Can Fam Physician 2014;60: Limites de la mesure auscultatoire Près de 20 études ont constaté des lacunes dans les connaissances théoriques et pratiques des professionnels de la santé pour la mesure auscultatoire Malgré des programmes d éducation et des stratégies diversifiées de transfert de connaissances, les lacunes persistent chez les professionnels Armstrong RS, et al. Int J Nursing Practice 2002;8:118-26; Gillespie A and Curzio J. Nursing Standard 1998;12:35-7; Gleichmann SI, et al. J Hypertens 1989;7(S3):S99-S102; Villegas I, et al. Hypertension 1995;26:1204-6; Dreveniiorn E, et al. J Clinical Nursing 2001;10:189-94; McKay DW, et al. Medical Education 1992;26:208-12; McKay DW, et al. J Hum Hypertens 1990;4:639-45; Kemp F, et al. Professional Nurse 1994;9:521-4; Campbell NC, et al. AJH 2005;18:

17 De la pratique à la recherche: mesure de la pression artérielle Thèse de doctorat: constat de lacunes chez les professionnels de la santé Interventions pédagogiques 5 projets Transfert de connaissances Production de DVD et d affiches Participation à la rédaction des recommandations 34 MPAC À la 1 ère visite, mesure BD et BG 2 e mesure et suivi sur le bras dont la mesure est la plus élevée (le dire au patient) Une difference de PA entre les deux bras est associée avec des taux plus élevés de mortalité CV et toutes causes. Une méta-analyse (2012) rapporte un RR de 1,7 (1,1 à 2,5) pour la mortalité cardiovasculaire, en presence d une difference de PA 15mmHg. Lancet 2012; 379:

18 35 Recommandations pour le patient Assis Dos supporté Jambes décroisées Pieds appuyés au sol Bras supporté Milieu du bras à la hauteur du cœur Source: Cloutier, Perspective infirmière, p..48, 2011: 36 MPAC : avantages Bonne capacité à prédire le risque CV Facile à réaliser Peu coûteux pour le système de santé, pas de coût direct pour le patient MPAC : désavantages N est pas toujours réalisée correctement par les professionnels Sphygmomanomètres non étalonnés et en piètre état sont parfois utilisés Ne permet pas d identifier l HTA de sarrau blanc ou l HTA masquée 18

19 37 MPAC-OS Mesure de la pression artérielle en clinique oscillométrique en série Les mesures de PA sont prises en série automatiquement grâce à la programmation interne de l appareil Trois appareils sont validés (OMRON 907, Microlife WatchBP et BpTru) mais les résultats de recherche portent principalement sur le BpTru Diminue l effet sarrau blanc 38 MPAC-OS: Appareils 19

20 39 MPAC-OS: Protocole Suivre les recommandations d une bonne mesure de PA PAS de repos de 5 minutes avant la mesure Avec le BpTru: Prise de 6 mesures à 1-2 minutes d intervalle La 1 ère mesure est retirée automatiquement La moyenne se fait sur les 5 dernières mesures 40 Recommandations pour le patient (MPAC-OS) Assis Dos supporté Jambes décroisées Pieds appuyés au sol Bras supporté Milieu du bras à la hauteur du coeur Patient repose seul après la 1 ère mesure Source: Cloutier, Perspective infirmière, p..48, 2011: 20

21 41 1. Mesure de la pression artérielle en clinique 2. Mesure de la pression artérielle à domicile (MPAD) 3. Monitorage ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) 42 Entre visite 1 et 2 et par la suite 21

22 43 Pourquoi ce changement? 44 Concepts d HTA masquée et d HTA de sarrau blanc 200 MAPA de jour ou MPAD (mm Hg) 135 Hypertension masquée Normotension Hypertension Hypertension de sarrau blanc MPAC(mm Hg) Adapté de: Pickering, Hypertension

23 45 MPAD La MPAD après la 1 ière visite pour le diagnostic et en tout temps par la suite. Ce qui doit être enseigné : les recommandations à l égard de la mesure le protocole de la MPAD: 46 2 mesures le matin 2 mesures le soir Pendant 7 jours Moyenne des 6 derniers jours 23

24 A discuter avec le patient Choix de l appareil Notion de bons et mauvais résultats Mesures isolées Capacité à réaliser la moyenne Retrait de la première journée Omission ou ajout de mesures Possibilité que la mesure à la maison soit faite par ou en présence d un observateur Liste des appareils validés sur le site : 48 Enseignement de la MPAD Un carnet d enseignement est disponible en format PDF - version française et anglaise - sur le site: 24

25 Recherche en regard de la mesure à domicile 5 projets Connaissances et croyances des professionnels de la santé Enseignement aux adultes Enseignement aux enfants Modulation du traitement 50 MPAD: avantages Permet l obtention de plusieurs valeurs Favorise l observance thérapeutique et le contrôle de la PA Détection du sarrau blanc ou HTA masquée MPAD: désavantages Convient moins aux patients avec arythmie cardiaque Peut augmenter l anxiété de certains patients Coût d un appareil varie (~ 80$) 25

26 51 1. Mesure de la pression artérielle en clinique 2. Mesure de la pression artérielle à domicile 3. Monitorage ambulatoire de la pression artérielle 52 Entre visite 1 et 2 et par la suite 26

27 53 MAPA Initié après la 1 ière visite Requiert l utilisation d un appareil de mesure oscillométrique Doit être porté 24 heures 54 Appareils Appareils validés de façon indépendante avec des protocoles établis (BHS, IP or AAMI) Utiliser des brassards de taille appropriée Limites avec certaines populations (personnes âgées, enfant, grossesse, arythmies) 27

28 55 Protocole Devrait être réalisé dans une journée typique des activités habituelles Bras non dominant devrait être utilisé à moins qu il n y ait une différence de > 15 mmhg entre les 2 bras Fréquence: Jour: chaque 30 minutes Nuit : minutes Selon les heures du patient ou pré-programmé (8h à 22h) 56 Préparation du patient (prévoir de 10 à 20 minutes) Expliquer la procédure et la fréquence des mesures (alarmes); Bras immobile le long du corps durant les mesures Préciser que le brassard ne doit pas être retiré (sinon, comment mettre l appareil en arrêt) Enseigner mesures de précaution (ne pas mouiller, échapper); Réaliser une première mesure pour s assurer du bon fonctionnement de l appareil. 28

29 57 Rapport Moyennes, min et max, écart-types Valeurs de jour Valeurs de 24h Valeurs de nuit % de baisse de la PA p/r à la journée Graphiques pour observer le profil Retrait des valeurs extrêmes (à éviter) Autres indices: Charge de pression artérielle (blood pressure load ) AASI 58 Quelles sont les valeurs-cibles? Jour:135/85 mm Hg 24hr: 130/80 mm Hg 29

30 59 Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) Avantages: Portrait plus complet de la PA sur 24 hr Obtention de valeurs nocturnes Peut détecter les patients non dippers, l HTA sarrau blanc et l HTA masquée Peut détecter l hypotension orthostatique Désavantages: Le patient doit s immobiliser lors de chaque mesure, ce qui peut être difficile au travail Altération du sommeil Engendre parfois des frais pour le patient Une fois l HTA identifiée Habitudes de vies Traitement pharmacologique 30

31 61 Conclusion Chaque méthode de mesure possède ses propres avantages et désavantages La mesure en clinique demeure primordiale car elle assure la prise en charge Les mesures ambulatoires permettent d avoir une meilleure perspective globale (MPAD & MAPA) Il faut assurer une veille scientifique afin d être à l affût des nouveautés Les infirmières exercent un rôle important dans toutes les étapes de la prise en charge en hypertension artérielle Merci lyne.cloutier@uqtr.ca PECH 2015 Cloutier, L., Daskalopoulou, S.S., Padwal R.S., Lamarre-Cliché, M., Bolli, P., McLean, D., Milot, A., Tobe, S.W., Tremblay, G., McKay, D.W., Townsend, R., Campbell, N.R.C., Gelfer, M., (2015) A new algorithm for the diagnosis of hypertension in Canada, Canadian Journal of Cardiology, 31(5). 31