Répartition des groupes pour auto-évaluation V3

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1 Répartition des groupes pour auto-évaluation V3 Groupes de travail proposés : Groupe 1 : management de l établissement : 3 V23/09 APM ; V07/10 APM ; V21/10 APM (Comité de direction) Groupe 2 : droits des patients : 6 Ma06/09 M ; Ma13/09M ; Ma27/09 M ; Ma04/10 M ; Ma18/10 M ; J03/11 M Groupe 3 : qualité et gestion des risques : 6 J1/09M ; Ma20/09M ; J29/09 M ; M04/10APM ; J10/11 M ;Ma1/11 APM Groupe 4 : évaluation des pratiques professionnelles : 1 réunion V18/11 M Groupe : ressources humaines : 2 Ma 20/09APM ; Ma 10/11 APM Groupe 6 : prestations logistiques : 3 Ma 1/09 APM ; Ma 27/09 APM ; Ma18/10APM Groupe 7 : organisation de la prise en charge : 4 V09/09M ; V23/09M ; V07/10M ; V21/10M ; Groupe 8 : prise en charge des soins : 3 V16/09M ; V30/09M ; V04/11M + 1 réunion CLIN Ma 1/ réunion CLAN Ma 22/ réunion CLUD Ma 08/ réunion CRUQ ma 27/09 1

2 GROUPE 1 : MANAGEMENT Chapitre 1 : Management de l établissement Partie 1 : Management stratégique d éléments Référence 1 : la stratégie de l établissement Critère 1.a Valeurs, missions et stratégie de l établissement 8 Critère 1.b Engagement dans le développement durable 7 Référence 2 : l organisation et les modalités de Critère 2.a Direction et encadrement des secteurs d activités 4 pilotage interne Critère 2.c Fonctionnement des instances 4 Critère 2.e Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de 6 l établissement IND Chapitre 1 : Management de l établissement Partie 2 : Management des ressources Référence 4 : la gestion des ressources financières Critère 4.a Gestion budgétaire 4 Critère 4.b Amélioration de l efficience 3 Chapitre 1 : Management de l établissement Partie 3 : Management de la qualité et des soins Référence 8 : le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soi Critère 8.c Obligations légales et réglementaires 4 1 (23/09) 1 (07/10) 1 (21/10) TOTAL

3 GROUPE 2 : DROITS DES PATIENTS d éléments Chapitre 1 : Management de l établissement Partie 1 : Management stratégique Référence 1 : la stratégie de l établissement Critère 1.c Démarche éthique (06/09) Critère 1.d Politique des droits des patients 4 CRUQ 27/09 Référence 2 : l organisation et les modalités de Critère 2.b Implication des usagers, de leurs représentants et 7 CRUQ 27/09 pilotage interne des associations Chapitre 2 : Prise en charge du patient Partie 1 : Droits et place des patients Référence 10 : la bientraitance et les droits Référence 11 : l information, la participation et le consentement du patient Critère 10.a Prévention de la maltraitance et promotion de la 7 bientraitance Critère 10.b Respect de la dignité et de l intimité du patient 4 Critère 10.c Respect de la confidentialité des informations 6 relatives au patient 1 (13/09) Critère 10.d Accueil et accompagnement de l entourage 6 CRUQ 27/09 Critère 10.e Respect des libertés individuelles et gestion des 9 mesures de restriction de liberté (13/09) Critère 11.a Information du patient sur son état de santé et les soins proposés Critère 11.b Consentement et participation du patient 4 Critère 11.c Information du patient en cas de dommage lié aux 4 ( + avec 14b) soins 1(18/10) Référence 12 : la prise en charge de la douleur Critère 12.a Prise en charge de la douleur PEP IND 11 CLUD (08/11) Référence 13 : la fin de vie Critère 13.a Prise en charge et droits des patients en fin de vie PEP 12 1 (04/10) Chapitre 2 : Prise en charge du patient Partie 2 : Gestion des données patient Référence 14 : le dossier du patient Critère 14.b Accès du patient à son dossier PEP Traité avec référence 11 TOTAL 8 6 3

4 GROUPE 3 : QUALITE ET GESTION DES RISQUES Chapitre 1 : Management de l établissement Partie 1 : Management stratégique Référence 1 : la stratégie de l établissement Critère 1.e Politique d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins d éléments Critère 1.g Développement d une culture qualité et sécurité 4 Chapitre 1 : Management de l établissement Partie 2 : Management des ressources Référence : le système d information Critère.c Gestion documentaire 1 (1/09) Référence 6 : la gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Référence 7 : la qualité et la sécurité de l environnement Référence 8 : le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 6.a Sécurité des biens et des personnes 4 Critère 7.a Gestion de l eau 7 Critère 7.b Gestion de l air 7 Critère 7.d Hygiène des locaux 7 Critère 7.e Gestion des déchets 10 Chapitre 1 : Management de l établissement Partie 3 : Management de la qualité et des soins Critère 8.a Programme d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ) PEP Critère 8.b Fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins Critère 8.d Evaluation des risques a priori 6 Critère 8.e Gestion de crise 7 Critère 8.f Gestion des événements indésirables PEP 7 Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux PEP IND 7 Critère 8.h Bon usage des antibiotiques IND 8 Critère 8.i Vigilances et veille sanitaire Critère 8.j Maîtrise du risque transfusionnel (20/09) 1(29/09) 1 (04/10) CLIN (1/11) 1(10/11) 4

5 Référence 9 : la gestion des plaintes et l évaluation de la satisfaction des usagers GROUPE 3 : QUALITE ET GESTION DES RISQUES Critère 9.a Système de gestion des plaintes et réclamations PEP d éléments Critère 9.b Évaluation de la satisfaction des usagers Chapitre 2 : Prise en charge du patient Partie 2 : Gestion des données patient Référence 1 : l identification du patient Critère 1.a Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge PEP 1 (1/11) TOTAL 119 7

6 GROUPE 4 : EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES Chapitre 1 : Management de l établissement Partie 1 : Management stratégique Référence 1 : la stratégie de l établissement Critère 1.f Politique et organisation de l évaluation des pratiques professionnelles (EPP) PEP d éléments Chapitre 1 : Management de l établissement Partie : Evaluation des pratiques professionnelles Référence 28 : l évaluation des pratiques professionnelles Critère 28.a Mise en oeuvre des démarches d évaluation des pratiques professionnelles (EPP) IND 4 8 1(18/11) Critère 28.c Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique 4 clinique ) IND TOTAL

7 GROUPE : RESSOURCES HUMAINES d éléments Chapitre 1 : Management de l établissement Partie 1 : Management stratégique Référence 2 : l organisation et les modalités de Critère 2.d Dialogue social et implication des personnels 3 pilotage interne Chapitre 1 : Management de l établissement Partie 2 : Management des ressources Référence 3 : la gestion des ressources humaines Critère 3.a Management des emplois et des compétences 8 1(20/09) Critère 3.b Intégration des nouveaux arrivants 4 1(10/11) Critère 3.c Santé et sécurité au travail 7 Critère 3.d Qualité de vie au travail TOTAL

8 GROUPE 6 : PRESTATIONS LOGISTIQUES d éléments Chapitre 1 : Management de l établissement Partie 2 : Management des ressources Référence Le système d information Critère.a Système d information 4 27/09 Critère.b Sécurité du système d information 3 Chapitre 1 : Management de l établissement Partie 2 : Management des ressources Référence 6 : la gestion des fonctions logistiques et Critère 6.d Gestion du linge 6 6/09 des infrastructures Critère 6.c Qualité de la restauration 4/10 Critère 6.b Gestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux) 1/09 Critère 6.f Achats écoresponsables et approvisionnements 1/09 Référence 7 : la qualité et la sécurité de l environnement Référence 8 : le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 6.e Fonction transport des patients 4 18/10 Critère 7.c Gestion de l énergie 6 18/10 Chapitre 1 : Management de l établissement Partie 3 : Management de la qualité et des soins Critère 8.k Gestion des équipements biomédicaux 7 1/09 TOTAL 4 3 8

9 GROUPE 7 : ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE d éléments Chapitre 2 : Prise en charge du patient Partie 2 : Gestion des données patient Référence 14 : le dossier du patient Critère 14.a Gestion du dossier du patient PEP IND 6 Chapitre 2 : Prise en charge du patient Partie 3 : Parcours du patient Référence 16 : l accueil du patient Critère 16.a Dispositif d accueil du patient 8 1(09/09) Référence 17 : l évaluation de l état de santé du patient et le projet de soins personnalisé Référence 18 : la continuité et la coordination des soins Référence 20 : la prise en charge médicamenteuse Référence 21 : le circuit du traitement des examens de laboratoire Référence 22 : la prise en charge des examens d imagerie médicale Critère 17.a Évaluation initiale et continue de l état de santé du patient et projet de soins personnalisé Critère 18.a Continuité et coordination de la prise en charge des patients PEP Critère 18.b Prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l établissement Critère 20.a Management de la prise en charge médicamenteuse du patient PEP Critère 21.a Prescription d examens de laboratoire, 6 prélèvements, conditions de transport et transmission des résultats Critère 22.a Demande d examen et transmission des résultats 7 Référence 24 :la sortie du patient Critère 24.a Sortie du patient IND 9 Référence 28 : l évaluation des pratiques professionnelles Chapitre 1 : Management de l établissement Partie : Evaluation des pratiques professionnelles (23/09) 1(07/10) 1(21/10) Critère 28.b Pertinence des soins 4 Avec groupe EPP TOTAL

10 GROUPE 8 : PRISE EN CHARGE DES SOINS Chapitre 2 : Prise en charge du patient Partie 3 : Parcours du patient Référence 19 : les prises en charge particulières Critère 19.a Prise en charge des patients appartenant à une population spécifique Référence 20 : la prise en charge médicamenteuse d éléments Critère 19.b Troubles de l état nutritionnel IND 6 Critère 19.c Risque suicidaire 6 Critère 19.d Hospitalisation sans consentement 7 Critère 20.a bis Prise en charge médicamenteuse du patient PEP IND Critère 20.b Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé Référence 23 : l éducation thérapeutique à Critère 23.a Éducation thérapeutique du patient 6 destination du patient et de son entourage Chapitre 2 : Prise en charge du patient Partie 4 : Prise en charge spécifique Référence 27 : les activités de soins de suite et de réadaptation Critère 27.a Activités de soins de suite et de réadaptation (16/09) + CLAN (critère19b 22/11) 1(30/09) 1(04/11) TOTAL