COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION CENTRE MÉDICAL LE CHÂTEAU-DE-BASSY

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION CENTRE MÉDICAL LE CHÂTEAU-DE-BASSY 1, rue du Bosquet BP SAINT -MÉDARD-DE-MUSSIDAN Février 2005 Haute Autorité de santé

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.16 II.2 Modalités de suivi... p.16-2/16-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3/16-

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de la HAS -sante.fr. -4/16-

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu d accréditation est élaboré à partir du rapport d accréditation -5/16-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par la HAS. Élaboration du compte-rendu d accréditation -6/16-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7/16-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Centre médical le Château-de-Bassy Ville : Saint-Médard-de-Mussidan Département : Dordogne Privé Organisme de Sécurité sociale (Ugecam), privé à budget global Soins de suite et réadaptation : 80 lits Un Région : Aquitaine 80 lits de soins de suite polyvalents à orientation gériatrique dont les plus lourds sont regroupés à ce jour dans le secteur galerie. Les orientations médicales prévoient la répartition suivante : - 45 lits soins de suite polyvalents ; - 30 lits soins de suite gériatriques ; - 5 lits de soins palliatifs. Les orientations médicales de l établissement prévoient la création d un pôle de personnesressources pour soins palliatifs, en relation avec les autres structures hospitalières ou de soins à domicile. Conventions avec des structures hospitalières : centre hospitalier Robert-Boulin de Libourne, centre hospitalier Samuel-Pozzi de Bergerac, clinique La Terrasse de Bergerac, clinique Pasteur de Bergerac, clinique du Parc de Périgueux, polyclinique Francheville de Périgueux. Clinique chirurgicale du Libournais (29 juin 2004) -8/16-

9 Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Conventions avec des associations : association du Carré, association pour le maintien des personnes âgées dans le Bergeraçois. CLIC du Bergeracois depuis début 2003 Coopération non formalisée avec les maisons de retraite du secteur. Conventions avec les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes La Renaissance à MUSSIDAN (28/04/04) et Le Domaine des Fromentaux à MOULIN-NEUF (09/07/04) voir OPC12 Les patients proviennent essentiellement de la région d Aquitaine (97 %). Principaux pôles hospitaliers de provenance : Libourne (33 %), Périgueux (23 %), Bergerac (14 %), Bordeaux (11 %) -9/16-

10 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION La présente procédure d accréditation concerne : - Le centre médical le Château-de-Bassy, sis 1, rue du Bosquet - BP SAINT-MÉDARD-DE-MUSSIDAN. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 25 mars Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 14 au 17 septembre 2004 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé (HAS). A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en février Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. -10/16-

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Les droits et l information du patient font partie de la culture de l établissement. Dès son entrée le patient reçoit une information claire par la maîtresse de maison sur ses conditions de séjour. Cette information est complétée et personnalisée au cours du séjour par l équipe médicale et paramédicale. L intimité et la dignité des patients sont préservées. Le respect de la confidentialité fait partie de la culture de l établissement. Le recueil du consentement du patient et la réflexion bénéfice-risque existent. Ces démarches sont tracées dans le dossier. La commission de relation avec les usagers et de la qualité de la prise en charge est en place et opérationnelle. La satisfaction des patients est prise en compte, les questionnaires de sortie sont exploités mensuellement. L établissement a mis en place une évaluation du respect des droits du patient par l intermédiaire du questionnaire de sortie. I.2 Dossier du patient Le dossier du patient unique est composé d une partie administrative et d une partie soignante qui intègre les démarches médicales, paramédicales et médico-techniques. Il fait l objet d une démarche d élaboration et d amélioration en continu. Une procédure sur sa tenue et son utilisation facilite et uniformise le bon usage des documents. La structuration du dossier correspond aux besoins de coordination des différents professionnels. Il comporte les renseignements médicaux nécessaires à la continuité de la prise en charge globale du patient, mais la traçabilité de la dispensation médicamenteuse reste à mettre en place, les transcriptions des prescriptions sont à supprimer. Une fiche de préadmission permet de programmer l entrée du patient et d anticiper au mieux sa prise en charge. Le dossier est réactualisé à périodicité définie, mais ne fait pas l objet d un dispositif d évaluation formalisée. -11/16-

12 I.3 Organisation de la prise en charge des patients Le projet médical a fixé les orientations pour la période Sa mise en œuvre, engagée dans l attente d une validation définitive par la tutelle, devra se poursuivre. L établissement a privilégié les modalités de préadmission, la qualité de l accueil du patient, l évaluation médicale initiale et continue pour adapter au mieux la prise en charge. Deux axes principaux sont à souligner : les soins de suite gériatrique et les soins palliatifs en raison de la formation spécifique des médecins et des soignants. Les relations extérieures ont conduit à la signature de conventions avec divers établissements et avec un laboratoire de biologie. Il reste à conclure des conventions avec les secteurs d imagerie et explorations fonctionnelles. Pendant l hospitalisation, un dossier du patient unique et des réunions de synthèse pluridisciplinaires sont des outils favorisant la coordination de la prise en charge. Cependant, il convient de systématiser l évaluation des besoins spécifiques, notamment pour la prise en charge de la douleur, et de développer des outils permettant une meilleure coordination au sein de l équipe soignante. Des efforts particuliers sont faits pour améliorer les modalités de sortie ainsi que des dispositions à prendre en cas de décès. Le fonctionnement de la pharmacie hospitalière a fait l objet d effort d amélioration continue pour respecter les bonnes pratiques, néanmoins pendant les périodes d absence du pharmacien, ces règles restent à garantir. Il existe de nombreux protocoles diagnostiques et thérapeutiques qu il faudra évaluer. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Un comité de pilotage «projet d établissement» est en charge de l élaboration de ses différentes composantes. Le projet, dont quelques éléments sont à élaborer, est en phase de mise en forme. Il est basé sur les orientations médicales enregistrées par l Agence Régionale de l Hospitalisation. L évaluation des objectifs de l établissement déclinés par secteurs d activité est à intégrer dans le projet d établissement avant d engager sa mise en œuvre. Les instances sont en place et exercent leurs attributions. L établissement souhaite rédiger un document unique rappelant les rôles et missions des instances, des commissions, comités, de l organisation et missions des services. Il reste à formaliser la place et rôle de l ensemble des professionnels et des instances. Les orientations de communication «Ugecam» sont arrêtées depuis 2002 et doivent être déclinées en interne. En interne, la politique budgétaire se traduit, notamment, par un plan pluriannuel d investissements. Des réunions mensuelles d encadrement sont en place et permettent le suivi d une partie des dépenses dans le cadre des budgets alloués. En l attente de la mise en œuvre du schéma directeur des systèmes d information «Ugecam» dont la partie gestion ne devrait être mise en place qu en 2006, les outils de pilotage de l union et ceux développés en interne ne permettent pas un suivi détaillé par secteur d activité. L établissement devra développer des outils lui permettant une meilleure implication des secteurs d activité. La présence soignante et médicale est organisée et l organisation connue des professionnels. -12/16-

13 I.5 Gestion des ressources humaines L établissement dispose d un projet social général à l Ugecam et dont toutes les orientations n ont pas été déclinées au niveau local. Cependant la gestion des ressources humaines est organisée. Les profils de poste sont en voie de généralisation afin de répondre au mieux à une gestion prévisionnelle et à une adaptation des qualifications professionnelles en lien avec les évolutions de l établissement. Le comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail assure ses missions et les délégués du personnel confirment l existence d un dialogue social. L établissement a mis en place le document unique de prévention des risques professionnels. Des actions de préventions des lombalgies sont en place. Le personnel bénéficie d un entretien annuel d appréciation qui a évolué vers un entretien d évaluation pour les responsables des différents secteurs d activité. Cet entretien sera généralisé à l ensemble du personnel après formation de l encadrement. Les dossiers individuels du personnel sont structurés, actualisés et sécurisés. La formation continue est favorisée. Des procédures d accueil à l intention des nouveaux professionnels et des stagiaires sont à formaliser. La commission médicale d établissement récemment créée assure pleinement ses missions. Même s il n existe pas d évaluation formalisée de la gestion des ressources humaines, de nombreuses enquêtes de satisfaction ont été réalisées ou sont programmées auprès des professionnels. I.6 Gestion des fonctions logistiques Les approvisionnements correspondent aux besoins de l activité et des professionnels. Une maintenance curative et préventive est organisée et planifiée. Les astreintes administratives sont facilitées par la mise en place d une mallette actualisée comprenant tout matériel et documents nécessaires afin de parer à toute éventualité. La fonction restauration est confiée à un prestataire spécialisé. La méthode Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) est en place en cuisine. Le personnel distribuant les repas en chambre a été formé à l hygiène, mais n a pas bénéficié d une formation au respect de la méthode Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques). Les circuits blanchisserie et déchets répondent aux normes d hygiène et de sécurité, tout comme le bionettoyage. L établissement est organisé pour assurer la sécurité des biens et des personnes conformément à l objectif qu il s est donné. Les transports sont organisés et sécurisés. L évaluation des fonctions logistiques reste à généraliser, elle concerne actuellement essentiellement la restauration. -13/16-

14 I.7 Gestion du système d information Un schéma directeur des systèmes d information a été validé au niveau de l «Ugecam». Sa mise en œuvre devrait débuter en 2005 pour une première tranche comprenant le dossier médical, la pharmacie et le programme de médicalisation du système d information. L établissement devra veiller à intégrer l évaluation du système d information qui est actuellement hétérogène, pas totalement adapté et incomplet. Les données bénéficient d une sécurisation informatique. Le département d information médicale est en cours d organisation et de réflexion. Les données du département d information médicale ne bénéficient pas d un système informatique adapté. L évaluation n est pas encore engagée. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité et de gestion des risques est définie et sera déclinée au projet d établissement. Les responsabilités sont à préciser. Différents programmes de prévention des risques existent (risques professionnels, comité de lutte contre les infections nosocomiales) ainsi qu un plan d amélioration de la qualité. Le signalement des événements indésirables est en place, partiellement engagé. Il ne couvre pas encore la totalité des secteurs d activité. L établissement démontre le souci de prendre en compte les différents risques, cependant il n existe pas de programme global de prise en charge des risques intégrant leur évaluation. Une procédure des procédures est en place. Le système documentaire décrit toutes ses étapes. L évaluation de la satisfaction des patients est réalisée au travers du questionnaire de sortie, de la gestion des plaintes et lors des réunions de la commission de restauration. L évaluation des besoins des correspondants médicaux a été réalisée en 1997 et Quelques indicateurs sont en place, d autres sont à rechercher. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle En l absence de transfusion sanguine dans l établissement, les vigilances sanitaires sont limitées à la pharmacovigilance, la matériovigilance et l infectiovigilance avec la désignation d un correspondant pour chacune d elles. L établissement n a pas défini de politique des vigilances, mais prévoit d organiser et coordonner les vigilances de façon à les rendre plus opérationnelles. La formation des personnels est à renforcer dans ce domaine. Une évaluation de leur mise en œuvre devra être engagée. -14/16-

15 I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Une politique de maîtrise du risque infectieux est en place avec le comité de lutte contre les infections nosocomiales qui a été créé en Cette politique a donné naissance à de nombreuses actions qui ont impliqué, dans leur conception et leur réalisation, les différentes instances et professionnels de l établissement. Des protocoles de surveillance et de prévention sont mis en œuvre. Le personnel a bénéficié de nombreuses formations et une infirmière va être formée pour constituer une équipe opérationnelle d hygiène. Des protocoles de nettoyage et de désinfection existent. Il est prévu de les généraliser. Le risque infectieux est bien maîtrisé. Un suivi des consommations des antibiotiques en rapport avec le développement des résistances bactériennes est à réaliser. La fonction restauration est sous-traitée et respecte la démarche Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) à l exception du service en chambre des patients dépendants. Une enquête d évaluation de la maîtrise du risque infectieux a été réalisée en Les résultats ont permis de dégager des priorités dans le programme du comité de lutte contre les infections nosocomiales L établissement souhaite poursuivre la mise en œuvre d actions d amélioration en les intégrant au programme du comité de lutte contre les infections nosocomiales /16-

16 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Supprimer les transcriptions des prescriptions médicales. - Renforcer la mise en œuvre d un programme global de prévention des risques incluant les vigilances sanitaires. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées cidessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. -16/16-