Thromboprophylaxie MTEV PTH PTG. Nouveaux anticoagulants oraux. Que faire chez le patient programmé pour une chirurgie?

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1 Prise en charge d un patient traité par dabigatran ou rivaroxaban au long cours présentant une hémorragie grave ou devant bénéficier d un geste invasif programmé ou urgent P Albaladejo Pôle Anesthésie Réanimation CHU de Grenoble France Que faire chez le patient programmé pour une chirurgie? Que faire chez un patient pris en charge en urgence? Comment traiter un patient qui saigne activement? Comment gérer l anesthésie loco-régionale (périphérique et axiale) chez les patients traités par antithrombotiques? Treatment Interruption Nouveaux anticoagulants oraux Agent Classe Firme ½ vie Biodisponibilité Elimination Dosage (oral) Risk Thrombotic Apixaban anti-xa BMS/ Pfizer 8-15h 50-85% 25% rein 75% foie 2 prises/j Time Hemorrhagic Rivaroxaban anti-xa Dabigatran anti-iia Bayer/ Johnson &Johnson Boehringer -Ingelheim 7-13h >80% 33% rein (inchangée) 33% rein (metabolites inactifs) 33% foie 14-17h 6-8% 80% rein 20% foie 1 prise/j 1 prise/j Thromboprophylaxie MTEV PTH PTG

2 Rivaroxaban (Xarelto ) A time interval of hours between the last dose of rivaroxaban (10 mg) and catheter withdrawal is thus required (Class IIa, level C) After catheter withdrawal the next dose of rivaroxaban may be given after 4-6 hours (Class IIb, level C) Available experience with neuraxial blockade is very limited. Extreme caution is therefore recommended when using rivaroxaban in the presence of neuraxial blockade. (Class IIb, level C). Dabigatran (Pradaxa ) In the initial studies with dabigatran, neuraxial blockade was performed in approximately 70% of patients, however, all epidural catheters were removed at least 4-6 hours before the first dose of dabigatran, there is no experience with dabigatran and indwelling epidural catheters Possible time interval of 34 hours between the last dose of dabigatran and catheter withdrawal, however, the manufacturer advises against the use of dabigatran in the presence of neuraxial blockade (Class III, level C) Possible medicolegal consequences, if a spinal epidural haematoma occurs. Apixaban Time interval of hours between the last dose of apixaban (2.5 mg) and catheter withdrawal and at least one dose should be omitted (Class IIb, level C) After catheter withdrawal the next dose of apixaban may be given after 4-6 hours (Class IIb, level C) Experience with neuraxial blockade is limited and most patients received only single-shot spinal anaesthesia. Extreme caution is therefore recommended when using apixaban in the presence of neuraxial blockade (Class IIb, level C) Fibrillation atriale Traitement EP-TVP Rivaroxaban 10 mg PO Dabigatran 150 mg PO 220 mg PO 15 mg, 15 mg x 2 PO 20 mg PO 110 mg x 2 PO 150 mg x 2 PO Apixaban 2,5 mg x 2 PO 5 mg X 2 PO

3 NACO et chirurgie AVK Stratégie de réversion (CCP, vit K) Surveillance biologique (INR) Variabilité pharmacocinétique Expérience clinique Recommandations! NACO Stratégie de réversion? Test biologique en routine? Variabilité pharmacocinétique Pas d expérience clinique Recommandations? Rivaroxaban dans la FA et la MTEV «For elective procedures, patients should stop......the rivaroxaban/rivaroxaban-placebo therapy 2 days before the procedure.» Mueck 2011

4 RCP - Quelles sont les recommandations posologiques avant et après des gestes invasifs et interventions chirurgicales? (1) Avant l intervention Si nécessité d un geste invasif ou d une intervention chirurgicale Administration de Xarelto Doit être interrompue au moins 24 h avant l intervention Repose sur l évaluation clinique du médecin Si geste ne peut être différé Evaluation de la majoration du risque hémorragique au regard de l urgence de l intervention Dabigatran dans la FA Après l intervention Réinstauration de Xarelto Dès que possible après le geste invasif ou l intervention chirurgicale à condition que la situation clinique le permette et qu une hémostase ait pu être obtenue (1) Résumé des Caractéristiques du Produit. Circulation 2012; 126: % Gestes faible risque Cardio interventionnelle Endoscopie digestive Chirurgie digestive Orthopédie Urologie Chirurgie vasculaire Chirurgie cardiaque % Dabigatran 110 mg x 2 Dabigatran 150 mg x 2 Warfarine *: P<0,001 vs dabigatran Dabigatran 110 mg x 2 Dabigatran 150 mg x 2 Warfarine Circulation 2012; 126: % substitution par de l héparine D après Circulation 2012; 126:

5 30 25 Dabigatran Warfarine Dabigatran Warfarine % % <24 h h h >72 h 0 <24 h h h >72 h % de patients opérés D après Circulation 2012; 126: % saignements majeurs D après Circulation 2012; 126: % Stangier 2005 D après Circulation 2012; 126: Dabigatran, 150 mg x 2, > 65 ans BJCP 2008; 47, Dabigatran, 150 mg x 2, > 65 ans BJCP 2008; 47, 47-59

6 ??? Dabigatran, 150 mg x 2, > 65 ans BJCP 2008; 47, Résumé des caractéristiques du produit En pratique... Ann Fr Anesth Réanim 2011;30: Archives of Cardiovascular Disease 2011

7 Principales causes d un saignement chirurgical: Saignement ou chirurgie urgente Chirurgien Patient Chirurgien Patient Chirurgie Chirurgien Patient..... Et quelques fois, les anticoagulants Where is the haemostasis expert?... Peut-on s aider d un test d hémostase? Samama MM, Thromb Haemost 2010

8 Réversion 3 candidats: PPSB PPSB activé (FEIBA) rfviia Animal Volontaire Sain Eerenberg et al, Circulation 2011 Thromb Haemostasis 2012

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