Gestion péri-opératoire des anticoagulants. Dr Fiant Anne-Lise 15 Octobre 2011

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1 Gestion péri-opératoire des anticoagulants Dr Fiant Anne-Lise 15 Octobre 2011

2 Introduction Anticoagulants nécessaires en postopératoire ou déjà présents comment les gérer?? Gestion des patients sous AVK Compromis entre risque Hémorragique/Thrombotique Nature de l acte chirurgical, le terrain et la pathologie sous-jacente Réflexion multidisciplinaire

3 Anticoagulation nécessaire en postopératoire?

4 Chirurgies à risque thrombotique Chirurgie abdominale majeure : foie, pancréas, colon, MICI, cancer du tractus digestif Après chirurgie de la hanche et du genou Polytraumatisé

5 EVALUATION DU RISQUE THROMBOTIQUE EN CHIRURGIE Risque Faible Risque Modéré Risque Elevé Chirurgie non compliquée de la lithiase biliaire Toute chirurgie : -durée < 30 min -âge malade < 40 ans -sans facteur de risque associé Chirurgie viscérale(colorectale et de la lithiase biliaire exceptées) : -durée > 30 min -âge du malade > 40 ans - sans facteur de risque important * associé Chirurgie lourde des MI (orthopédique et traumatologique) Chirurgie colorectale Chirurgie viscérale (lithiase biliaire exceptée) : -durée > 30 min -âge malade > 40 ans - facteur(s) de risque importants* *(Antécédent de TVP, AVC, cancer, hypercoagulabilité). La définition d un facteur de risque «important», telle qu elle est proposée ici, est en fait sujette à caution. La notion de cumul, chez un même malade, de plusieurs facteurs de risque doit également être prise en compte.

6 Autres situations à risque de thrombose Stase veineuse (immobilisation prolongé, accouchement, obésité (IMC>30), paralysie des membres) Altération de la paroi des vaisseaux (chirurgie thrombotique) Anomalies sanguines (thrombophilie congénitale ou acquise (déficit prot C, facteur V Leiden ), SAPL ). Traitements au long cours : corticothérapie, THS FDR : traumatisme, varices, ATCD de TVP, Âge>40ans avec autonomie limitée, tabagisme Autres : I Card, Respi, infection sévère, chirurgie récente, cancer avec radio, chimio et hormonothérapie Stent

7 Traitement HBPM ou HNF durée postopératoire après chir générale : 7-10j Adaptation de la durée selon la chirurgie et le terrain Bas de contention+ RFE SFAR 2011 CM. Samama, N. Rosencher PTH 42j, PTG 14+/-35j, fracture du col 14j, polytrauma 14-21j Chirurgie digestive carcinologique 1mois Chirurgie bariatrique IMC>40=double injection min 10j

8 Anticoagulation présente en pré-opératoire?

9 4 Règles fondamentales AVK : cinétique et antagonisation HNF et HBPM : cinétique, AMM et surveillance Le patient : indication AVK, risque embolique et risque hémorragique personnel La chirurgie : risque thrombotique propre, risque hémorragique, conséquences spécifiques de l hémorragie??

10 Risque thromboembolique annuel avec ou sans anticoagulation Sans AVK Sous AVK FA isolée 1-4,5% 1,5% FA et AVC antérieur 12-15% 1,7% Valve mécanique -aortique -mitrale 4% 0,7% 8% (4-12%?) 1,1% (0,9-1,5%) Récidive MVTE 20% 2,5-7,5%

11 Score CHADS C : insuffisance cardiaque 1pt H : HTA 1pt A :âge>75ans 1pt D : diabète 1pt S: stroke (atcd AVC ou AIT) 2pts

12 FDR thrombotique chez des patients traités par AVK FDR : âge>75, diabète, HTA, ATCD AVC et AIT, insuffisance VG Valve FA MTE Risque élevé AVC-AIT<1mois Aortique à bille Position mitrale AVC-AIT<1mois Atteinte mitrale d origine RAA ETE<1mois Cancer, anticorps antiphospholipides, I cardiaque, I respiratoire Risque modéré Position aortique Disque ou ailette et 2 FDR d AVC ou plus FA chronique et 2 FDR ou plus d AVC ETE<6mois ETE après % AVK Risque faible Position aortique et < 2 FDR d AVC FA chronique et <2 FDR d AVC Absence de FDR ETE : événement thromboembolique

13 HAS 2008 : relais héparine nécessaire Prothèses valvulaires mécaniques (grade C) ACFA à haut risque thromboembolique défini par un ATCD AVC transitoire ou permanent ou d embolie systémique (sinon pas de relais nécessaire préop mais reprise ds les 24-48h postop) Patients aux ATCD de MTEV si de moins de 3 mois ou une MTEV récidivante idiopathique ( 2 épisodes dt au moins une ss fdr) sinon ss relais et reprise 24-48h

14 Risque Hémorragique selon la Risque élevé=2-4% sur 48h Durée>45min PAC et remplacement valvulaire Intervention vasculaire et aortique Chirurgie carcinologique Biopsie rénale Biopsies et polypectomie endoscopique Sphinctérotomie par voie endoscopique CMF et extractions dentaires complexes Laminectomie, PTH, PTG Evaluation de la perte sanguine péri-opératoire chirurgie Faible risque hémorragique <2% sur 48h Cholécystectomie, hernie inguinale Hystérectomie par voie abdominale Biopsie peau, vessie, prostate, sein, thyroïde, ganglions Endoscopies sans biopsie ou avec possibilité de tt endoscopique du saignement Gestes cutanés Cathétérisme cardiaque Canal carpien Dilatation du col et curetage utérin Cataracte Infiltrations articulaires Endoscopie sans biopsie Biopsie cutanée

15 Quels Traitements?? Sintron demi vie courte 48h Préviscan, coumadine au moins 4j Si insuffisance rénale, cl<50ml/min arrêter plus rapidement les AVK Utilisation vit K : une dose initialement élevée va entraîner une résistance prolongée aux AVK et rendre compliqué le relais postopératoire : 1 à 2mg suffit, Gestion péri-opératoire des patients recevant des anticoagulants au long cours. Dr Guillaumont MP, Amiens 2004

16 Relais AVK HBPM : -Lovenox en 2 injections curatif 100UI/kg x2/j -CI si clairance <30ml/min -période libre d au moins 12h avt le geste chir -plaquettes 2x/sem -contrôle anti-xa si ttt>5j par risque accumulation si cl 30-60ml/min, poids extrême, syndrome hémorragique HNF : -Calciparine SC 500UI/kg en deux à trois injections -si clairance <30-50ml/min

17 Recommandations HAS 2008 Arrêt préopératoire de l héparinothérapie : -HNF IVSE : arrêt 4-6h avt chirurgie -HNF SC : arrêt 8-12h avt la chirurgie -HBPM : dernière dose 24h avt l intervention Pas de nécessité de contrôle TCA ou antixa le matin de l intervention

18 Situations où on peut ne pas arrêter les AVK Endoscopie sans biopsie (recommandations endoscopies digestives, Cataracte (grade C) Ponctions/infiltrations articulaires Chirurgie cutanée (grade C) Soins dentaires (recommandations strictes, Vérifier simplement INR 3 Mc Cormack P, Eye 7 (1993): Morris A, Clin Experiment Ophtalmol 2000 Dec;28(6) : Katz J, Ophtalmomogy, 110(9), September 2003: Dunn AS, Arch Int Med 163 (2003) :

19 Antagonisation des AVK préopératoire en urgence PPSB : 20-30UI/kg (grade B) Pas d utilisation de PFC en urgence pour antagoniser les AVK But : INR<1,5 doser INR 30min après PPSB sf si urgence et puis à H6-8 et quotidiennement PPSB : 1UI/kg diminue l INR de 0,15 (20UI/kg) Vitesse d injection préconisé 4ml/min En urgence possibilité d administrer en bolus en 3 minutes pour INR<1,5 Vitamine K 10mg IVL ou per os HAS 2008

20 HAS 2008 : Surdosage en AVK Asymptomatique : 15-30% INR>4 Accidents hémorragiques des AVK=1ère cause d accidents iatrogènes=13% hospitalisations Intérêt d une anticoagulation au long cours parfois très abstrait!!!

21 Conclusion Evaluation Bénéfices/Risques lors de la consultation Selon le terrain du patient, le type de la chirurgie Hémorragie/Thrombose Le plus important : CONCERTATION MULTIDISCIPLINAIRE

22 Merci de votre attention

23 Risque patient Pathologies justifiant les AVK MTE sus poplitée Particularités <1mois 2-3mois > 3mois : -Alitement préop, fdr cancer thombophilie -ambulatoire, chir réglée Niveau de risque embolique Risque élevé Risque élevé Risque intermédiaire Risque faible FA permanente En rythme sinusal (FA paroxystique) Thrombus / Embolie artérielle Prothèses valvulaires mécaniques FA non valvulaire CHADS 1-2 ss atcd embolique depuis 1an FA CHADS 4-6 avec RM ou CMD avec RM FA non valvulaire CHADS 1-2, ss ATCD embolique depuis 1 ans Thrombus de diagnostic récent Embolie artérielle, qq soit la source, récente de moins d un mois Valve de Starr à disque basculant aortique ou mitrale, prothèse mécanique mitrale, double prothèse mécanique, prothèse mécanique aortique et 1 FDR (FA, EP récente ) Prothèse aortique à ailette sans embolie récente, bioprothèse <3mois Risque faible Risque élevé Risque élevé Risque faible Risque élevé (différer le geste si possible) Risque élevé Risque intermédiaire Prothèses vasculaires Risque faible

24 Gradation des recommandations Grade A : Preuve scientifique établies Grade B : Présomption scientifique Grade C : Faible niveau de preuve Niveau de preuve 1 : essais comparatifs randomisés de forte puissance, métaanalyse d essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées Niveau de preuve 2 : essais comparatifs randomisés de faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées, études de cohorte Niveau de preuve 3 : études cas-témoins Niveau de preuve 4 : études comparatives comportant des biais importants, études rétrospectives, séries de cas

25 HAS 2008 : ATCD MTEV AVK pour MTEV à ht risque de récidive : différer chir réglée au min d 1 mois et si possible 3 mois Filtre cave+/- Risque modéré :pas de relais, reprise 24-48h

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