Intérêt de la biologie délocalisée dans un service d urgence : L exemple du CHU de Lariboisière

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1 Intérêt de la biologie délocalisée dans un service d urgence : L exemple du CHU de Lariboisière Pr Patrick PLAISANCE Service des Urgences, Hôpital Lariboisière, Paris. 1

2 Conflits d intérêt Radiometer 2

3 Mortalité / durée de passage Patients sévères Patients peu sévères 3

4 Les étapes du parcours 4

5 Possibilités d amélioration 30,00% participation de l'étape à la constitution du temps total 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% Examens complément. Mise en box Consultation médecin Attente d'un lit Interprétation médecin Avis spécialiste Traitement Enregistrement + Triage Formalités de sortie 0,00% Transport ambulance étapes de la prise en charge classée selon une faisabilité d'amélioration croissante 5

6 Le parcours biologique Prescription médicale Prélèvement Médecin-IDE Stockage avant transport Récupération du prélèvement Transport Arrivée au laboratoire Analyse Validation des résultats Récupération des résultats Transmission des résultats 6

7 Place du test dans le raisonnement médical Taboulet P. et al. JEUR 2006 thérapeutique (VPP élevée) diagnostique (VPN élevée) 7

8 Biotest-dépendance Taboulet P. et al. JEUR

9 9

10 Recommandations des temps Gaz du sang 30 min : de rendus de résultats CLSI (Clinical & Laboratory Standards Institute) Biomarqueurs cardiaques : Optimal 30 min (tolérance 60 min). Storrow AB. et al. National Academy of Clinical Biochemistry, 2006 (IIA) Guidelines ESC. Eur Heart J 2007 (si > 60 min à labo. délocalisé) (IC) 10

11 Définition biologie délocalisée «Ensemble des analyses réalisées par des médecins non biologistes ou du personnel non médical en dehors de locaux dédiés spécifiquement à la biologie médicale dans un établissement de soins» Société Française de Biologie Clinique 11

12 Preuves dans la littérature 12

13 Réduction des délais des résultats et d orientation 817 DT suspects de SCA Multimarqueurs Résultats : - Forte VPN (Myo- Tropo) - Exclusion du diag dès 90 min Délais médians entre prélèvements et résultats : 71 min labo. central vs 24 min POC (P,0.001). McCord J. et al. Circulation

14 Influence sur la durée de séjour 6 hôpitaux au Royaume Uni 2243 patients avec douleur thoracique suspects de SCA Comparaison CPK-tropo I-Myoglobine à T0 et T90 vs labo centralisé Objectif : Nombre de patients sortis à H4 Goodacre SW. et al. Heart

15 Influence sur la durée de séjour Goodacre SW. et al. Heart

16 Influence sur la durée de séjour DDS au SAU avant (n = 252) et après implantation (n = 211) : Moyenne : 8.46 à 7.14 heures (p = 0.016) Pas de différence significative de DMS pour la population totale pendant la période d étude. Lee-Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol

17 BD et durée de séjour Triage par l ESI (tris 1 exclus) Jang et al. Ann. Emerg. Med

18 Influence sur l orientation Lee-Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol

19 Influence sur l imagerie Lee-Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol

20 Intérêt en préhospitalier La cardiologie représente 40% de l activité SAMU, SMUR. L étude USIK 2000: 9,4% de mortalité (SAU) vs 5,1% si transport direct en cardiologie interventionnelle. Puymirat E. et al. JAMA

21 BNP en préhospitalier Teboul A. et al. Resuscitation

22 Les appareils En SMUR : Léger Fiable Pas de technicien 22

23 En pratique 23

24 Pertinence de biologie délocalisée / disponibilité (11 SAU de l AP-HP) 24

25 25

26 L expérience du SAU du CHU Lariboisière 26

27 CHU Lariboisière Pavillonaire passages/an (adultes) Policlinique à passages/an 27

28 SAU Lariboisière Constat Étape du processus Accueil / Tri / IAO Médecin coordonnateur Circuit de prise en charge Examens complémentaires Description des points critiques q Absence d accueil en amont de l IAO q Tri IAO non efficient q Résistance des interfaces de l aval IAO au tri q Étape critique de la consultation Accueil (circuit court) q Variabilité du périmètre de responsabilité (J/N/WE) q Intrication des filières courtes et normales q Insuffisance des ajustements entre secteurs q Absence de polyvalence q Bilans anticipés non prélevés q Retards liés au transport des prélèvements q Retards dans la réception des résultats q Difficultés d obtention de certains examens d imagerie Hospitalisation q Modalités d hospitalisation durant la garde (via l UHU) q Gestion anticipée des flux liés à l hospitalisation 28

29 SAU Lariboisière Temps de passage sur 4 mois 12: :00 10:00 9: Hospitalisation Consultation AVEC Acte Temps moyen (tous patients) Consultation SANS Acte Nb de Patients 8:00 7:00 6:00 5:00 4:00 3:00 2:00 1:00 0:

30 SAU Lariboisière Impact des examens complémentaires 12: :00 Consultation + BIO & RADIO Consultation + BIO Consultation + IMAGERIE (scan) Consultation + RADIO CONV. Consultation SANS acte 10:00 9:00 8:00 7:00 6:00 5: Nb de Patients 4: :00 2: :00 0:

31 SAU Lariboisière Plan d action Bénéfice Potentiel (en termes d amélioration (temps de passage et qualité de prise en charge aux urgences) Faible 4 Hospitalisation Fort 1 2 Circuit court Accueil / Tri 3 Biologie - Imagerie Forte Faible Accessibilité (inversement proportionnelle à la complexité de mise en oeuvre)

32 SAU Lariboisière Circuit des prélèvements Prescription médicale Prélèvement Médecin-IDE Stockage avant transport Récupération du prélèvement Transport Arrivée au laboratoire Analyse Validation des résultats Récupération des résultats Transmission des résultats 32

33 Les contraintes Pas de pneumatiques Passages irréguliers par les brancardiers Long délai d attente des résultats à Tubes coagulés 33

34 Le rationnel Doit faire gagner du temps pour : Diagnostic Thérapeutique appropriée Orientation (durée de séjour aux urgences) Pas d interférence avec : Le radiologue Le spécialiste 34

35 Information du personnel Réunions Lieu d implantation (SAUV) Indications restreintes En partenariat avec biochimie et hématologie 35

36 Procédure 36

37 Initiale (n= 70) : Formation du personnel Labo Radiometer (sur place jour et nuit) 1 mois 10 min devant la machine (formation de base pour l adhésion) Traçabilité IDEs référents (n= 4) : Formation de 4 heures (technique, maintenance) Code d accès après formation 37

38 Test Durée : 6 mois Analyseurs connectés aux labos par logiciel de connexion et de pilotage à distance (Radiance) PEC dysfonctionnement et réapprovisionnement par les cadres du SAU et référents (cartouches, changements de joints) avec SAV en back up. Gestion des stocks de consommables et contrôle qualité par les labos Envoi en double des prélèvements sauf GDS 38

39 Répartition des rôles IDEs: Contrôle le matin (tropo seulement; GDS automatique) = 5 min Prélèvements Cadres = maintenance de base : Changements de joints Changement de packs de réactifs (environ 1 fois par mois) ; interlocuteurs avec Radiometer Changement de cassettes (tous les 2 jours pour l AQT, tous les jours pour l ABL) Nettoyage de l AQT : toutes les 175 utilisations Contrôles qualité Labos : Gestion des stocks Référent interne (réapprovisionnement du frigo 2x/sem) 39

40 Caractéristiques de l AQT90 FLEX SECURISATION DES DONNEES - Gestion de l ID Patient par code à barre - Protection d Accès par mot de passe - Saisie de champs ID obligatoire - Connexion possible au S.I.L. RAPIDITE DE MESURE ET SIMPLICITE D UTILISATION - Dosage sur Sang Total (sans centrifugation) - Homogénéisation automatique et simultanée de 2 tubes - 1er résultat : en 20 minutes - Cadence analytique : 30 échantillons/heure - Interface intuitive et personnalisable - Écran tactile couleur orientable QUALITE ANALYTIQUE RECONNUE - Technologie de détection sensible Méthode Delfia - Flurescence retardée, marqueur à l Europium CONTRÔLE DE QUALITE - Contrôles Qualités Liquides - Multi-paramètres prêts à l emploi Troponine Ic Troponine T CKMB Myoglobine Nt-proBNP D-Dimères CRP βhcg CALIBRATIONS CARTOUCHES TESTS - Cartouches de 16 tests - Stabilité de 30 jours après installation - Conservation 12 mois entre 2 et 8 C - Enregistrement automatique par code à barre - Initialisation en 30 secondes - Carrousel d une capacité de 240 tests - Libre choix des paramètres embarqués - Nécessaire pour chaque nouveau lot - Double calibration (usine + liquide) - Calibration en 8 points - Pilotage à distance via RADIANCE SECURITE UTILISATEUR - Pas de contact avec l échantillon - Mesure réalisée sur tube fermé - Compartiment déchet clos et à usage unique - Sécurité adéquation analyse / anticoagulant PACK REACTIFS - 25 jours de stabilité après installation - Conservation 12 mois à T ambiante - Enregistrement automatique par puce - Capacité de 200 tests - Initialisation en 4 min 40

41 ABL90 FLEX ph ph GDS pco 2, po 2 Electrolytes ck +, cna +, cca 2+, ccl - Metabolites CO-oximetry cglu, clac, ctbil so 2, cthb, FO 2 Hb, FCOHb, FMetHb, FHHb, FHbF 41

42 Paramètres, seuils, délais POCT Paramètres Gamme enregistrable Seuil décisionnel Limite de détection Temps de rendu des résultats TnIc 0, µg/l 0,039 µg/l (CV10%) 0,023 µg/l (99 e percentile) 0,0095 µg/l 18 min NT-proBNP ng/l Non Aigu < 125 ng/l Aigu < 300 ng/l puis fonction de l âge : 450 (<50 ans), 900 (50-75 ans), 1800 (>75 ans) 12 ng/l 10 min CRP mg/l 5 mg/l (99 ème percentile) 1,1 mg/l 13 min D-Dimères µg/l 500 µg/l 35 µg/l 20 min βhcg UI/L < 6 UI/L < 1 UI/L 18 min Bilan gazométrie complet ph, pco2, po2 Ca2+, K+, Cl-, Na+ Lactate Bilirubine et cooxymétrie Glucose Seuils internationaux 35 s 42

43 Bilan à 6 mois Du SAU : Formation difficile pour les nouveaux Problème quand machine gérée par 2 labos Problème du pré-analytique à caillots Poussière Des labos : D-dimères Biochimie 43

44 Résultats de l évaluation Troponine : (interprétés par la labo de biochimie) VPN = 100%, si l'on se réfère aux bornes pré-établies par le labo. Pas d'inflation du nombre d'analyses faites par rapport à l'habituel. D-dimères : 170 tests (interprétés par le labo d hématologie) Pas d excès par rapport à la même période à N-1 bonne corrélation entre les 2 types de valeur (AQT 150 et labo d'hématologie). Seules 3 valeurs sur 170 sont en décalage (autour du cut-off de 500) VPP et VPN 44

45 Du peronnel Satisfaction Meilleure organisation interne (circuit patient) Diminution des délais de récupération des résultats : min Diminution de durée de séjour aux Urgences : Tous : 6 heures à 4, 5 heures Tri 2 : 4heures à 2 heures 45

46 Fiabilité de l AQT90 Troponine Cuerq C. et al. J. Immbio

47 Fiabilité de l AQT90 D-Dimères Sidelmann JJ. et al. Thrombosis Research

48 Phase 1 : 274 échantillons Résultats D-Dimères AQT90 vs laboratoire central (prélèvement citraté, test VIDAS) Coefficient R à : 0,939 (sang total vs plasma) Corrélation pour valeurs > seuil d exclusion Phase 2 : AQT90 introduit au labo N = 26. Mesure sur sang total citraté après centrifugation (plasma) et reconstitution par réagitation à Corrélation avec mesure effectuée directement sur sang total citraté coefficient R à : 0,975. Mesure sur sang total prélevé sur EDTA à R à : 0,995 48

49 Contractualisation Répartition des responsabilités biologiste- SAU Certification des compétences Répartition du financement des équipements Maintenance Evaluation périodique 49

50 Indications potentielles SAU sans laboratoire in situ Délais de résultats en central > 2 heures Biomarqueurs cardiaques : SCA non ST+ (orientation, traitement) GDS : Dyspnée (gravité) Suivi d une VNI Diabétique (acido-cétose; coma hyperosmolaire) Dyskaliémie 50

51 Conclusion Intérêt dépend de la structure Indications biotest-dépendantes Interactivité avec les biologistes Intérêt pour la SAUV, le circuit court ou le Chest Pain Centre Importance d élaboration d études d impact 51