Diabète de type 2 et insulinothérapie : nouveaux schémas, nouvelles insulines

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1 Diabète de type 2 et insulinothérapie : nouveaux schémas, nouvelles insulines M. Virally, M. Coupaye, M. Laloi-Michelin, J.-P. Kevorkian, P.-J. Guillausseau*... Points forts... En situations aiguës, les schémas insuliniques doivent couvrir l ensemble des 24 heures afin de contrôler la totalité des glycémies durant le jour et la nuit. Le protocole insuline rapide ne doit plus être utilisé en réanimation et en situations aiguës. Le schéma insulinique le plus physiologique est appelé, par les diabétologues, schéma de type basal-bolus ; il associe une injection d insuline basale (ou lente) à 3 injections d insuline prandiale (ultrarapide) ou bolus d insuline. Le diabète de type 2 est une maladie évolutive avec un épuisement progressif de la sécrétion d insuline. La mise sous insuline d un diabétique de type 2 est donc souvent nécessaire avec le temps afin de contrôler les glycémies et éviter la survenue des complications vasculaires. Lorsque l insuline est débutée chez un diabétique de type 2, les antidiabétiques oraux peuvent être gardés simultanément. Un des principaux obstacles à l insulinothérapie définitive du diabète de type 2 est la réticence psychologique du patient, mais également celle du médecin. Les nouvelles insulines, analogues lent et rapide, ont permis d améliorer considérablement la maniabilité, la précision et la compréhension des schémas. * ervice de médecine B, hôpital Lariboisière et université Paris-VII, Paris. L es patients diabétiques de type 2 peuvent avoir recours à une insulinothérapie transitoire ou nécessiter une insulinothérapie définitive. L insulinothérapie transitoire est absolument nécessaire dans les situations de stress ou certaines situations aiguës chez des patients diabétiques de type 2. L insulinothérapie définitive du diabète de type 2 est une pratique thérapeutique assez récente mais nécessaire à moyen terme. Nous n aborderons pas le traitement du diabète de type 1, où l insuline est délivrée par multi-injections ou par pompe sous-cutanée. Chez le patient diabétique de type 2, il faut distinguer deux situations. Pour chacune d elle, le(s) traitement(s) et le(s) schéma(s) insulinique(s) diffèrent. INULINOTHÉRAPIE TRANITOIRE DU DIABÈTE DE TYPE 2 : ITUATION AIGUË Certaines circonstances aiguës contre-indiquent la poursuite des antidiabétiques oraux et rendent le traitement par insuline obligatoire. Tel est le cas d une infection grave, d un accident cardiovasculaire sévère, d un séjour en réanimation ou de la période péri-opératoire, en chirurgie viscérale par exemple. 105

2 2,00 g 1,40 g Protocole insuline rapide si 1,5 < G 2 g/l 6 U si 2 < G 2,5 g/l 8 U si G > 2,50 g/l 10 U Ce qu il ne faut pas faire L insuline est encore trop souvent mal utilisée dans ces situations. Elle doit couvrir l ensemble du nycthémère afin de contrôler la totalité du profil glycémique des 24 heures. Cependant, les schémas proposés utilisent des insulines d action courte et qui sont, de surcroît, prescrites de façon discontinue. Les prescriptions habituellement rencontrées sont de contrôler la glycémie capillaire toutes les 6 heures et de faire une injection sous-cutanée d insuline rapide si la glycémie est élevée. Exemple : 6 unités d insuline rapide si glycémie > 1,50 g/l, 8 unités si glycémie > 2,00 g/l, 10 unités si glycémie > 2,50 g/l, etc. Ce type de prescription consiste uniquement à abaisser l hyperglycémie, mais ne tient absolument pas compte des besoins insuliniques quotidiens du patient. Ainsi, chacun de nous peut observer dans ce cas des profils glycémiques de type yoyo où alternent hypoglycémies et hyperglycémies (figure 1). L injection d insuline rapide abaisse l hyperglycémie et provoque parfois une hypoglycémie. Après quelques heures (4 à 6 heures), la durée Profil glycémique d action de l insuline rapide est dépassée, et la glycémie remonte à des valeurs anormalement hautes. De nouveau, de l insuline rapide est prescrite et permet d abaisser l hyperglycémie, provoquant parfois une hypoglycémie... Ce type de prescription conduit inévitablement à une alternance hypo-hyperglycémie. Il ne faut plus utiliser ce schéma dit protocole insuline rapide, quel que soit le type de diabète et quelle que soit la situation clinique. Afin de contrôler la totalité des glycémies du jour et de la nuit, il faut que le schéma insulinique couvre l ensemble du nycthémère. Ce qu il faut faire en situation aiguë Le message le plus important à retenir est de contrôler l hyperglycémie. L hyperglycémie aiguë est délétère à de multiples égards. Elle peut provoquer des désordres hydroélectrolytiques, des anomalies endothéliales (stress oxydatif, hyperosmolarité et hyperviscosité), des troubles du rythme cardiaque, une augmentation du risque infectieux par diminution des défenses non spécifiques, et une diminution de l anabolisme. Ces impacts négatifs de l hyperglycémie aiguë expliquent la surmortalité hospitalière et à long terme (1-4). Aussi, en situation aiguë, le contrôle de l hyperglycémie nécessite une insulinothérapie intensive par voie intraveineuse à la seringue électrique. Les objectifs glycémiques sont stricts, et le maintien des glycémies entre 0,80 et 1,10 g/l permet de diminuer la morbimortalité (1-4). Aujourd hui, les protocoles intensifs, bien codifiés, permettent l obtention d un bon contrôle glycémique (1). Insuline rapide Insuline rapide Insuline rapide Figure 1. Profil glycémique (courbe bleue) de type yoyo d un patient diabétique de type 2 en situation aiguë et traité par protocole insuline rapide. L injection d insuline rapide (jaune) permet d abaisser l hyperglycémie, avec une remontée secondaire en fin de durée d action de l insuline rapide. Le profil glycémique témoigne d une instabilité glycémique avec une alternance d hypoglycémies et d hyperglycémies. Ce qu il faut faire en relais de la situation aiguë Passée la phase aiguë, l insuline intraveineuse doit être relayée par la voie sous-cutanée. Le schéma insulinique doit alors dans l idéal reproduire au mieux le profil physiologique de la sécrétion d insuline. Physiologiquement, il faut distinguer la période basale des périodes prandiales. L insuline basale est sécrétée de façon continue toute la journée afin de contrôler les glycémies basales. Au moment des repas, les glucides absorbés élèvent la glycémie. Le pancréas riposte et sécrète ponctuellement de l insuline, dont la quantité est adaptée à celle des glucides ingérés : c est le bolus d insuline ou l insuline prandiale (figure 2). 106

3 1,40 g 1,10 g Figure 2. Profil physiologique des glycémies et insulinémies basales et prandiales. L insulinémie basale (rose hachuré) permet de contrôler le profil des glycémies basales (rose). L insuline prandiale ou bolus d insuline (bleu hachuré) est adaptée à la quantité de glucides ingérés (blanc) et permet de contrôler les glycémies prandiales (bleu). 1,40 g 1,10 g Insuline prandiale Insuline prandiale Insuline prandiale Glycémies prandiales Glycémie basale Insuline basale Analogue lent : 0,5 U/kg à 22 heures Analogue rapide : 8 U au moment des repas Figure 3. chéma d insulinothérapie intensifié basal-bolus. La courbe du haut représente le profil glycémique des 24 heures (bleu). Les besoins en insuline basale sont couverts par une injection d un analogue lent (mauve). Le contrôle des glycémies postprandiales est couvert par une injection d un analogue rapide (rouge) avant chaque repas. Ainsi, le schéma le plus physiologique de la sécrétion nycthémérale d insuline est appelé par les diabétologues schéma de type basal-bolus ; il associe une injection d insuline basale et trois injections ou bolus d insuline préprandiale. Quelles insulines? L avènement des analogues de l insuline ultrarapide et de l insuline lente a permis d améliorer considérablement la maniabilité et la précision de ces schémas. Afin de reproduire la sécrétion d insuline basale (et donc de contrôler le profil glycémique basal), il faut privilégier les insulines lentes ou semi-lentes. Les propriétés de l insuline glargine et détémir permettent une bonne couverture des besoins en insuline basale. On peut également proposer deux injections d insuline semi-lente (type NPH) matin et soir. Afin de reproduire la sécrétion d insuline prandiale, il faut privilégier les analogues ultrarapides (insuline lispro ou Humalog, insuline asparte ou NovoRapid ). Leurs propriétés pharmacocinétiques, caractérisées par un délai d action quasi immédiat, un pic et une durée d action courte (2 à 3 heures), permettent un très bon contrôle des excursions glycémiques prandiales (5-6). Ils seront de loin préférés à l insuline rapide, dont le délai d action de 30 à 45 minutes et la durée d action trop longue d environ 5-6 heures ne permettent de contrôler que moyennement les glycémies postprandiales, et exposent à un risque d hypoglycémies tardives (5-6). Et en pratique, comment prescrire? La prescription devient très simple, de une à quatre injections par jour selon que le patient mange ou non. Il s agit d une injection d insuline lente (Lantus ou Levemir ) par jour, à n importe quelle heure. La dose varie selon le poids du patient. Il n y a pas de dose maximale à utiliser. À titre d exemple, les besoins sont de 0,2, 0,3, 0,4 et 0,5 U/kg pour respectivement 70, 80, 90 et 100 kg (7). Avant chaque repas, faire une injection d un analogue rapide de l insuline (Humalog ou NovoRapid ). La dose initiale varie de 6 à 10 unités, et sera adaptée en fonction des objectifs prédéfinis pour la glycémie postprandiale (2 heures après le début du repas) (figure 3). 107

4 Fonctionnalité des cellules ß (%) Intolérance en glucose Glycémie à jeun élevée Quels objectifs glycémiques? Il faut donc se fixer des objectifs stricts pour les patients en situation aiguë. Les études montrent clairement un bénéfice en termes de morbimortalité (1-4). Les objectifs glycémiques seront d obtenir les glycémies les plus proches possible de la normale, soit des glycémies basales à jeun (avant les repas du matin, du midi et du soir) comprises entre 0,80 g/l et 1,10-1,20 g/l et des glycémies postprandiales inférieures à 1,80 g/l (1, 3). INULINOTHÉRAPIE DÉFINITIVE DU DIABÈTE DE TYPE 2 Pourquoi l insuline devient-elle obligatoire et définitive? Le diabète de type 2 est une maladie hétérogène qui associe une insulinorésistance et un déficit de l insulinosécrétion. L étude UKPD (UK Prospective Diabetes tudy) (8), publiée en 1998, nous a apporté deux enseignements majeurs. Premier enseignement : le diabète de type 2 est une maladie évolutive avec une diminution progressive et inéluctable de la sécrétion d insuline par les cellules ß-pancréatiques au fil du temps (figure 4). Cette diminution progressive Diagnostic du diabète Insulinothérapie indispensable Années Figure 4. Évolution de l insulinosécrétion au cours du diabète de type 2. Au moment du diagnostic du diabète, l on constate une perte de 50 % de l insulinosécrétion, qui ne fait que s aggraver au cours du temps. Adapté de l UKPD. de la capacité d insulinosécrétion explique l échec du régime seul, puis de la monothérapie, de la bithérapie, voire de la trithérapie orale. Cela veut dire que, si l on veut maintenir l équilibre glycémique au cours du temps, le recours à l insuline devient obligatoire lorsque le traitement oral seul ne permet plus l obtention du contrôle glycémique. Et finalement, après 10 à 15 ans d évolution, les patients diabétiques de type 2 doivent être traités par insuline. econd enseignement : l optimisation du contrôle glycémique permet de prévenir les complications microvasculaires et, dans une moindre mesure, le risque de macroangiopathie (8). En d autres termes, il faut normaliser les glycémies pour être à l abri des complications. Le traitement du diabète de type 2 s inscrit dans une stratégie de prévention des complications vasculaires. À partir de quels seuils d HbA 1c? L Anaes recommande la mise sous insuline en cas d échec du traitement oral maximal défini par des objectifs non atteints sous bithérapie orale associant sulfamides et metformine à la posologie maximale tolérée. La mise à disposition récente des glitazones (troisième classe thérapeutique d antidiabétiques oraux) offre la possibilité de la trithérapie avant l insulinothérapie. Deux seuils d intervention ont été fixés selon le taux d HbA 1c. i l HbA 1c est supérieure à 8 % à deux reprises, l insulinothérapie est recommandée. i l HbA 1c est comprise entre 6,5 et 8 %, l indication de l insulinothérapie est fonction des objectifs thérapeutiques, qui euxmêmes dépendent de l âge, de l espérance de vie, du contexte psychosocial, des comorbidités associées et des complications vasculaires du diabète (9). D un point de vue nosologique, le patient devient un diabétique de type 2 insulinotraité ou insulinorequérant ou insulinonécessitant, c est-à-dire que l insuline est nécessaire au contrôle glycémique. En France, environ 15 % des diabétiques de type 2 sont traités par insuline. Les données épidémiologiques montrent que, malgré une tendance à l amélioration, encore 30 % des patients n atteignent pas l objectif glycémique optimal et pourraient 108

5 5807 Arg Glo Gly Cys Gly Phe Phe OOC Asn Tyr Thr Pro Lys Thr chaîne B Cys Tyr COO 1,40 g 1,10 g Val Leu Tyr H 3 N Asn Glu Glu Val Ala Leu Leu His Insuline H 3 N Phe er Gly Cys Gly Ile Val Glu Gln Cys Cys Ala chaîne A er Leu Gln Tyr Leu er Cys er Val Asn Gla His Leu justifier d une mise sous insuline plus précoce (10). La mise sous insuline d un patient diabétique de type 2 est souvent nécessaire afin d obtenir les objectifs glycémiques recommandés. Les modalités de l insulinothérapie du diabète de type 2 sont variables et tiennent compte du degré d insulinopénie. Analogue lent : 0,5 U/kg à 22 heures Poursuite du traitement oral Première étape Instauration de l insuline : une injection par jour La mise sous insuline doit être précédée par l apprentissage de l autocontrôle glycémique quand le patient est sous antidiabétiques oraux. L insulinothérapie en une seule injection le soir au coucher associée au traitement antidiabétique oral représente une première étape (figure 5) (11, 12). Ce schéma, appelé bedtime pour insuline à l heure du coucher, est une bonne transition et facilite l acceptation de l insuline. L insuline injectée le soir diminue la production hépatique de glucose nocturne et permet de contrôler la glycémie du réveil. Il est préférable de garder les antidiabétiques oraux associés à l injection d insuline, car ils permettent de réduire les besoins en insuline de 20 à 60 % (11). Il faudra privilégier l association insuline + metformine en cas d excès pondéral, car la prise de poids et la fréquence des hypoglycémies sont moindres et l équilibre glycémique est meilleur avec cette association, et l association insulinosécrétagogues-insuline en cas de poids normal (12, 13). En pratique, comment prescrire? Il faut choisir une insuline dont la durée d action est d au moins 12 heures (type NPH). L insuline glargine (Lantus ) peut également être envisagée dans la mise en route de l insulinothérapie. es propriétés pharmacocinétiques ont l avantage de limiter le nombre d hypoglycémies (14, 15). L utilisation de ces insulines est très simple : une injection par jour au coucher en maintenant le traitement antidiabétique oral (figure 5). Adaptation de la dose d insuline Le traitement par insuline doit permettre l obtention d un contrôle glycémique strict. Il est donc absolument nécessaire d apprendre aux patients à adapter la dose d insuline du coucher. Les objectifs glycémiques à jeun sont fixés par le médecin ; ils sont le plus souvent stricts, car il existe une corrélation très claire entre la glycémie du réveil et le taux d HbA 1c. Une valeur d HbA 1c inférieure à 7 % correspond à une glycémie à jeun avoisinant 1,00 g/l (5 mmol/l) (13). Tant que cet objectif n est pas atteint, il faut augmenter la dose d insuline du coucher ; l adaptation doit se faire par titration progressive. La prescription des doses est souvent insuffisante dans la crainte d une prise de poids, ou plutôt du retour au poids antérieur au déséquilibre glycémique, et d hypoglycémies nocturnes. Comme pour les situations aiguës, il n y a pas de limite supérieure à utiliser ; la dose moyenne d insuline varie selon le poids des patients (7). Figure 5. chéma d insulinothérapie bedtime. La courbe du haut représente le profil glycémique des 24 heures (bleu). L insuline bedtime consiste à faire une injection au coucher d une insuline semi-lente de type NPH ou d un analogue lent (en mauve). Les antidiabétiques oraux sont poursuivis. Deuxième étape Multi-injections Du fait de l aggravation progressive de l insulinosécrétion, le schéma bedtime va perdre son efficacité en quelques mois ou années. Il est alors nécessaire de proposer un schéma renforcé avec des injections multiples. Le passage à deux injections d insuline semi-lente ou biphasique ne semble pas apporter de bénéfice en termes de contrôle glycémique comparé à l insuline au cou- 109

6 cher (11). Dans ce contexte, le passage aux multiinjections est plus approprié. Les antidiabétiques oraux sont arrêtés et le schéma insulinique doit dans l idéal reproduire au mieux le profil physiologique de la sécrétion d insuline. Le schéma basal-bolus sera privilégié en utilisant les analogues de l insuline ultrarapide et lente (figure 3). Ce type de schéma intensifié multi-injections (au moins quatre injections par jour) permet également l élargissement et la libéralisation du régime alimentaire par la méthode de l insulinothérapie fonctionnelle. Le principe de cette méthode consiste à adapter la dose d insuline du repas (analogue rapide) à la quantité de glucides ingérés. Cette méthode offre l avantage considérable d une totale liberté alimentaire. Il faudra cependant rester prudent dans les indications, notamment chez les diabétiques de type 2 obèses (80 % des cas!) ou avec troubles du comportement alimentaire (16). Obstacles Un des principaux obstacles à l insulinothérapie définitive du diabète de type 2 est la réticence psychologique du patient, mais également celle du médecin. Il faut préparer, informer, rassurer et écouter nos patients. Aux représentations négatives du patient et du médecin (signe de gravité, d irréversibilité, crainte irrationnelle de la dépendance, contrainte de l autosurveillance, douleurs de l injection, prise de poids, etc.) doivent succéder des messages convaincants et rassurants, comme le meilleur contrôle de la maladie, l efficacité du traitement, l amélioration de la forme physique, un espoir de prévention des complications et de vie. Le risque d hypoglycémies Le risque d hypoglycémies chez les diabétiques de type 1 et de type 2 est inversement proportionnel au contrôle glycémique (7). Le risque est nettement plus faible chez les diabétiques de type 2 traités par insuline comparé à celui des diabétiques de type 1 traités par insuline, en raison de la persistance d une insulinosécrétion endogène résiduelle modulable et de l existence d une insulinorésistance périphérique (7). Mais le risque d hypoglycémies modérées et d hypoglycémies sévères est supérieur chez les patients traités par insuline (36 % et 2,3 % respectivement) comparé à celui des patients traités par sulfamides (11-17 % et 0,5 % respectivement) (UKPD 33) (8). L association à la metformine et l utilisation de l insuline glargine diminuent le risque d hypoglycémies (7, 13, 15). Les hypoglycémies sont le plus souvent modérées, bien ressenties et facilement resucrables. Prise de poids La prise de poids varie de 3 à 6 kilogrammes en moyenne. Elle est en fait le retour au poids antérieur au déséquilibre glycémique. Elle est corrélée à la dose d insuline, à l importance du déséquilibre glycémique ou plutôt à l importance de la correction glycémique. Chaque diminution de 1% d HbA 1c entraîne une prise de poids de 2 kg (7). Elle est plus marquée dans les schémas avec multi-injections (7, 13). L association à la metformine semble être le schéma où la prise de poids est la plus modérée (7, 13). Le principal mécanisme impliqué est l augmentation de l apport calorique liée à la disparition de la glycosurie et à l effet anabolisant de l insuline sur les métabolismes protidique et lipidique (7, 13). CONCLUION Le diabète de type 2 est une maladie chronique et évolutive. Certaines situations aiguës pourront rendre l insuline transitoirement nécessaire. Dans les situations très aiguës de réanimation ou chirurgicales, il est nécessaire de contrôler les glycémies pour diminuer la mortalité, et l insuline doit être administrée par voie intraveineuse à la seringue électrique. Ensuite, et dans des situations moins aiguës, l insuline sera administrée par voie sous-cutanée en respectant un schéma qui couvre la totalité du nycthémère. Par ailleurs, l évolution du diabète de type 2 est caractérisée par une perte progressive de la sécrétion d insuline, et rend ainsi l insuline définitivement nécessaire à moyen terme. La mise sous insuline d un patient diabétique de type 2 est inéluctable avec le temps afin de contrôler les glycémies et de prévenir la survenue des complications vasculaires du diabète. Les nouveaux schémas insuliniques sont 110

7 simples de maniement et de compréhension, et permettent d obtenir un bon contrôle glycémique. En France, le traitement par insuline est sous-utilisé chez les diabétiques de type 2 qui n atteignent pas les objectifs fixés par l Anaes. La poursuite des campagnes d information reste fondamentale afin de ne pas retarder l instauration d un traitement par insuline devenu nécessaire chez les patients diabétiques de type 2. R ÉFÉRENCE 1. Van Den Berghe G, Wouters P, Weekers F et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: Malmberg K for the DIGAMI tudy Group. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. Br Med J 1997;314: Malmberg K, Ryden L, Wedel H et al. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction: effects on mortality and morbidity. Eur Heart J 2005;26: Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL et al. Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc urg 2003;123: Anderson JH, Brunelle RL, Keohane P et al. Mealtime treatment with insulin analog improves postprandial hyperglycemia and hypoglycemia in patients with non insulin dependent diabetes mellitus. Multicenter Lispro tudy Group. Arch Intern Med 1997;157: Rosenfalck AM, Thorsby P, Kjems L et al. Improved postprandial glycaemic control with insulin aspart in type 2 diabetic patients treated with insulin. Acta Diabetol 2000;37: Yki-Jarvinen H. Combination therapies with insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2001;24: UKPD 33. Intensive blood glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352: tratégie de prise en charge du patient diabétique de type 2 à l exclusion de la prise en charge des complications. Recommandations de l ANAE, mars Vexiau P, Eschwege E, Raccah D et al. Contrôle glycémique des diabétiques de type 2 traités en monothérapie orale. Diabetes Metab 2005;(uppl. 1): Yki-Jarvinen H, Kauuppila M, Kujansuu E et al. Comparison of insulin regimens in patients with non-insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1992;327: Janka HU, Plewe G, Riddle MC et al. Comparison of basal insulin added to oral agents versus twice-daily premixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28: Yki-Jarvinen H, Ryysy L, Nikkilä K et al. Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 1999;130: Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J et al. The treat-to-target trial. Diabetes Care 2003;26: Yki-Jarvinen H, Dressler A, Ziemen M and the Hoe 901/2002 tudy group. Less nocturnal hypoglycemia and better post dinner glucose control with bedtime insulin glargine compared with bedtime NPH insulin during combination therapy in type 2 diabetes. Diabetes Care 2000;23: Virally M, Varroud-Vial M, Riveline JP et al. L insulinothérapie fonctionnelle : de la théorie à la pratique. Médecine Clinique Endocrinologie & Diabète 2004; (uppl. 1):23-7. Bloc-notes ecrétariat des journées COLLOQUIUM-FNV , rue de la Croix-Faubin PARI Tél. : Fax : sfnv@colloquium.fr 10 es Journées de la ociété française neuro-vasculaire jeudi 24, vendredi 25 novembre 2005 PARI, à l UIC (Union internationale des chemins de fer) 16, rue Jean-Rey Paris Métro : Bir Hakeim (au pied de la Tour Eiffel) THÈME éances plénières : - HTA & cerveau - Coagulopathies Ateliers : - Imagerie - Thromboses veineuses cérébrales Pratiques professionnelles : les filières AVC Actualités neurovasculaires en 2005 Controverses Communications orales et affichées Essais institutionnels ymposiums ession paramédicale Réunion Grand Public