L enjeu du partage d information dans la coordination des parcours de santé complexes

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1 L enjeu du partage d information dans la coordination des parcours de santé complexes Dr Eric KILEDJIAN Chef de projet Territoire de Soins Numérique, organisations et systèmes d information Directeur de la plateforme d appui à la coordination et de la MAIA de la région de Vienne Maitre d ouvrage du Dossier Communiquant Réseaux Chef de pôle de gériatrie CH Vienne (38) Membre du SROS vieillissement 2010

2 Partage d information et parcours de santé complexe Les maladies chroniques invalidantes rapprochent les champs médical, soignant (infirmier, rééducation), psychologique, social. Le dossier patient partagé entre tous les professionnels de santé et du champ médico-social, est un outil au service d un projet organisationnel de coopération entre les professionnels en même temps, le dossier patient partagé est structurant FHF-RA 5nov2015 2

3 Concepts Plateformes d appui à la coordination des professionnels de santé de premier recours, Fonctions d appui, quand l organisation et la coordination du parcours de santé ne peuvent être effectuées par les professionnels de soins primaire: soit qu il leur soit difficile de mobiliser les ressources territoriales nécessaires, soit qu ils manquent de disponibilité ou de compétence. Parcours de santé: prise en compte dans le trajet des patients affectés de pathologies chroniques, à la fois des aspects des soins, d éducation thérapeutique, de dépendance, de besoins sociaux. FHF-RA 5nov2015 3

4 1. Au service d un projet organisationnel de coopération Les 7 axes stratégiques pour un parcours de santé de qualité (HAS) Organiser les territoires de santé en coordonnant l ensemble des acteurs, services médicaux et structures sociales Promouvoir la participation active des patients Favoriser l exercice en équipe pluriprofessionnelle Recourir à une coordination d appuien cas de complexité médicale ou logistique Prévenir les hospitalisations évitables grâce à des procédures communes Mieux organiser la transition hôpital-domicile Développer les technologies de l information. FHF-RA 5nov2015 4

5 Le partage d information: une nécessité Il s agit de répondre aux besoins d information des : professionnelsde santé de proximité, médico-social, social, établissements sanitaires dispositifs coordonnés: réseau de santé, gestion de cas MAIA Objectifs: faciliter l évaluationdes patients et de leur environnement : solliciter le recueil d information par les professionnels les mieux placés et les faire participer à l analyse éviter les ruptures de continuitédes prises en charge : mise à disposition et partage dynamique d information FHF-RA 5nov2015 5

6 2. Le partage d information entre tous les professionnels de santé et du champ médicosocial est structurant Une consistance à la coopération des professionnels: Trouver une modalitésimple de rencontre et de partage Garantir le travail en interdisciplinarité et la pluriprofessionnalité et la continuité des plans personnalisés de santé. Rapprocher et harmoniser les pratiques Rapprocher signifie la reconnaissance mutuelle du rôle propre de chaque profession Harmoniser signifie s accorder sur des objectifs de prise en charge pour chaque patient. FHF-RA 5nov2015 6

7 Le dossier communiquant, un outil commun Expérience de 10 années. Application internet mutualisée de 8 réseaux de santé et plateformes territoriales: Roanne, Saint-Etienne, Lyon, Vienne, Annonay, Nyons, Grasse, Hautes-Alpes Opportunité pour chaque profession de prendre en compte les modèles conceptuels des autres: se connaitre, s enrichir Choix d un langage aussi clair que possible pour tous les utilisateurs, dans un compromis entre simplicité et précision Le principe général est la confidentialité partagée, charte de bon usage. FHF-RA 5nov2015 7

8 Une organisation intégrée dans le champ des maladies chroniques incapacitantes Région de Vienne, 38 9 cantons sur 3 départements habitants > 60 ans: > 75 ans: FHF-RA 5nov2015 8

9 Principaux partenaires Etablissements de santé: CH Vienne 5 CH-HL 3 établissements privés Réseau des urgences Resuval Professionnels et services de premier recours: MG (110), IDE (230), Kiné (35), Pharm(65), SSIAD (9), Aide à domicile (26) Etablissements d hébergement: EHPAD (22) Logements-foyers et résidences-senior (10) Filière Alzheimer: - Consultation mémoire (2) - Plateforme d accompagnement et de répit - Equipe spécialisée Alzheimer à domicile (5) - Equipe mobile de gériatrie extra-hospitalière - Accueil de jour (3) - Unité cognitivo-comportementale (SSR 10 lits) - Unité d hébergement renforcée (EHPAD 14 lits) Services médico-sociaux et sociaux: 110 CCAS dont 5 dotés d un service social aux PA 6 services APA pour 3 CD MSA et CARSAT, association France Alzheimer FHF-RA 5nov2015 9

10 Onglet pathologies et soins FHF-RA 5nov

11 FHF-RA 5nov

12 Organisation du soutien à domicile FHF-RA 5nov

13 Le Système d Information régional Construction d un dispositif d échange intégré, où chacun utilise son outil de travail quotidien Professionnel en établissement DPI Structure d appui à la coordination Professionnel en cabinet Logiciel de cabinet Professionnel en mobilité, domicile du patient FHF-RA 5nov

14 Accès via un portail web sécurisé : - Liste des patients suivis -Pour chaque patient : - Fil d actualités (possibilité de consulter, de répondre, d écrire) -Acteursde la prise en charge - Planning hebdomadaire des visites/services - Accès au dossier partagé -Plan personnalisé de santé (à venir v2) - Evaluation partagée (formulaires avec données structurées) (v1.2) - Annuaire des compétences et orientations (v2) - Interaction avec l usager/patient (à venir v3) FHF-RA 5nov

15 V2 Elaboration et suivi du plan personnalisé de santé V3 Interactions avec le patient, l usager V2 Annuaires de compétences et Orientations Accès au dossier partagé Liste des patients suivis ; alertes Identification des intervenants Transmission des évènements et des informations Planification des services V1.2 Formulaires d évaluation partagée FHF-RA 5nov

16 Exigences de la pluri-professionnalité et de l inter-professionnalité Que l information soit le résultat d une mesure, d un examen, d une observation, d une réflexion, d une synthèse, d une collaboration, c est le produit d un travail et cette donnée a en soi une valeur d échange. Donnant - Donnant Donner - Recevoir - Rendre 3 axes à envisager: La coopération des professionnels Le partage d informations La confiance partagée FHF-RA 5nov

17 1. Coopération des professionnels Pluriprofessionnalité: Coexistence de différences, formations, compétences, conceptions, vision des prises en charge. Relier les savoirs et les compétences User de nos différences dans les partenariats et pas dans la confusion, s articuler autour des problématiques de la personne malade Le partage d informations contribue à la reconnaissance mutuelle de chaque profession et à l articulation de leurs spécificités FHF-RA 5nov

18 2. Partage d information Volontéde mettre à disposition des informations médicales, soignantes, psychologiques, sociales Promouvoir une dynamique qualité autour des patients pris en charge conjointement. Harmonisation et amélioration des pratiques, partage d expériences Alimenter une synthèse que chaque professionnel puisse s approprier FHF-RA 5nov

19 3. Confiance partagée Pouvoir compter sur le bon usage par les autres de l information donnée, non divulgation d informations dont je ne suis pas l auteur Respect du secret professionnel, notion d informations sensibles et de confidentialité Le patientet son entourage donnent aussi leur confiance, le principe de l information partagé augmente leur confiance FHF-RA 5nov

20 Merci FHF-RA 5nov

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