Diagnostic et exploration des déficits immunitaires héréditaires

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1 Diagnostic et exploration des déficits immunitaires héréditaires C. Picard Centre d étude des déficits immunitaires, Hôpital Necker-Enfants Malades capucine.picard@inserm.fr Déficits immunitaires héréditaires Déficits immunitaires «classiques» : > 200 déficits décrits > 150 gènes identifiés 1/5000 naissances Infections sévères à germes «opportunistes» à germes «communs» multiples (Notarangelo et al. J Allergy Clin Immunol,2009) BILAN DE DEPISTAGE de DIH 1) NFS Plaquettes Hb (anémie), plaquettes Nombre de PN Explorations: Immunité humorale (1) EPP (adulte) Dosage pondérale des Immunoglobulines (en fonction de l âge) Sous classes d Immunoglobulines (IgG1,2, 3 et 4) (après 24 mois) Nombre de Lymphocytes (interprétation en fonction de l age) 2) EPP (adulte) - Dosage pondéral Ig G, A, M (enfant) évaluation de la production d anticorps IgE 3) Sérologies vaccinales et/ou post-infectieuses évaluation de la production d anticorps spécifiques IgG IgA IgD Explorations: Immunité humorale (2) Explorations: Immunité humorale (3) IgA Mois Ans Age IgG Mois Age Ans Fonction anticorps Anti antigènes protidiques (vaccinaux et/ou post-infectieux) : vaccin conjugué (pentacoq, prévenar ) Anti antigènes polysaccharidiques (après 24 mois) : vaccin non-conjuqué : Pneumo23 Allohémaglutinines de groupe sanguin 1

2 Explorations immunitaires: immunité cellulaire Explorations immunitaires: phagocytes et Complément Phénotypage lymphocytaire (quantitatif) Lymphocytes T (CD3, CD4, CD8) - Lymphocytes B (CD19, CD20) Cellules NK (CD16 CD56) Fonctions lymphocytaires T (qualitatif) - Proliférations mitogènes (PHA, anti-cd3) - Proliférations antigènes vaccinaux (tétanos, polio, tuberculine..) infectieux (candidine, VZV, HSV, etc.) Fonction des phagocytes (PN, monocytes) Chimiotactisme (mouvement) Explosion oxydative: Nitro Blue Tetrazolium (NBT), DHR, chemoluminescence Complément : CH50 AP50 Corps de Jolly (asplénie) Autres Classification des déficits immunitaires héréditaires (DIH) Déficit complet de l'immunité adaptative: Déficit Immunitaire Combiné Sévère Déficits immunitaires combinés (T et B) Déficits immunitaires humoraux (B) Déficits immunitaires phagocytaires Déficits du complément Déficits de l immunité innée Déficits de l homéostasie du système immunitaire Pathologies auto-inflammatoires (Notarangelo et al. J Allergy Clin Immunol,2009) Déficit immunitaire combiné sévère (DICS) Fréquence et transmission : 1/ , AR ou XR Premiers signes< 3 mois Signes Cliniques = Infections -opportunistes (Pneumocystose ) -fongiques (Candidose ) -virales (Parainfluenzae, Adv, CMV,VRS ) -bactériennes, BCGite Déficit immunitaire combiné sévère : Explorations Numération Formule Sanguine lymphocytes +++ < 1500/mm 3 Absence de thymus Phénotypage lymphocytaire absence de lymphocyte T Hypogammaglobulinémie (hypoigg, IgA et ) 2

3 DICS (diagnostic) Déficit Immunitaire Combiné Sévère ADA deficiency SCID T-B+ (γc,jak3) CID T+/-B+NK+ CD3D,E,G,Z SCID T-B+NK+ IL7RA SCID T-B-NK+ Rag1, Rag2, Artemis Formule leucocytaire à interpréter en fonction de l age Reticular dysgenesia Déficits immunitaires combinés (immunités cellulaire et humorale touchées) Déficits en CD40L, CD40 et HLA II Coopération T/B au sein des organes lymphoïdes Nombreuses entités clinico-biologiques: 3 exemples : -Déficit en CD40L (syndrome Hyper de type 1, XL) -Déficit en CD40 (syndrome Hyper de type 3, AR) -Défaut d expression des molécules HLA de classe II TCR CD40L Lymphocyte T activé CD40 MHC Lymphocyte B Switch IgG,A, E Cµ> γαε Mutations somatiques Déficits en CD40L et CD40 Déficit en CD40L (Syndrome hyper lié à l X) Mode de transmission Liée au chromosome X (CD40-ligand) : 95 % Transmission autosomique récessive (CD40) : 5 % CD69 CD40 CD40L Contrôle Défaut de coopération T-B/monocytes Défaut de l immunité cellulaire : infections à germes opportunistes (pneumocystose et cryptosporidies) Infections bactériennes Défaut humoral : taux élevé ou normal d, absence d IgG et d IgA neutropénie CD69 CD40 CD40L Patient Absence d expression de CD40L sur les Blastes T J7 (cona+il-2) activés par la PMA+Ionomycine 3

4 Défaut d expression des molécules HLA Classe II Déficits immunitaires avec manifestations associées CD19 DR Autosomique récessif Anomalie neurologique Ataxie téléngiectasie Anomalie génétique d un des facteurs de transcription (CIITA, RFX-ANK, RFXC ou RFXAP) Dysplasie osseuse Cartilage Hair hypoplasia Défaut de coopération T-B/monocytes Microcéphalie Certains déficits d T Lymphopénie CD4 "Traits grossiers" Syndrome hyperige-ad CD19 DR Hypogammaglobulinémie, parfois Réponse spécifiques = absentes Eczema et microplaq. Syndrome de Wiskott- Aldrich proliférations aux Ags, IDR, fonctions anticorps Syndrome dysmorphique Syndrome de Di George septembre PRATIQUE PEDIATRIQUE ET DI 20 Déficit Immunitaire Combiné : en pratique Déficits l'immunité humorale NFS avec formule leucocytaire Phénotypage lymphocytaire Lymphocytes T CD3+, CD4+, CD8+ CD45RA, CD45RO, (CD31) Lymphocytes B CD19+ Cellules NK CD56 CD16, NKp46 Proliférations lymphocytaires T mitogènes et Ags Explorations immunité humorale (Ig et sérologies) Bilan d auto-immunité (DIC) Examens spécifiques en fonction du DIC suspecté Déficits de l immunité humorale Les PLUS fréquents Déficits Humoraux liée à l X (M. Bruton) Premiers signes > 6 mois Germes : Bactéries PYOGENES Signes associés : PULMONAIRES, ORL, articulaire, retard de croissance +/- Diagnostic : Ig G, A et M +/- sous classes IgG (>2 ans) Sérologies vaccinales et/ou post-infectieuses Déficit immunitaire commun variable Syndrome hyper (AID, UNG) Déficit en sous-classes d IgG Déficit en IgA (1/600) : isolé ou associé 4

5 1/ X- Récessif (BRUTON), AR (rare) Age de révélation 12 mois Otites 70% Sinusites 59% Pneumopathies 62% Inf. gastro-intestinales 23% Abcès 18% Méningo-encéphalites 12% Arthrites, Ostéomyélites 10% Infections bactériennes+++, Giardiase, entérovirus Absence de cellule B au phénotypage lymphocytaire (CD19~0) : IgG< 2-3g/l, IgA et basses Sérologies vaccinales et infectieuses négatives Lymphoïde T, NK ProB CD19+ CD34+ PréB CD19+ CD34- Cµ cyto BTK Déficit Immunitaire commun variable Déficits de production en Ig Syndrome hétérogène avec défaut de production d Ig T DICV Défaut de production d Ig (IgG + une autre Ig (IgA)) Présence de lymphocytes B (>1%) Exclusion des déficits connus XLA (Bruton) Thymome (Good) Hyper- (CD40L, CD40, AID, UNG ) CSH CLP Déficits en CD40L et CD40 Pro B Pre B B Déficits en AID et UNG B commutés, mémoires IgG IgA IgE plasmocytes XLP (Purtilo) Fréquence 1 / , M = F, ans, formes familiales: 20-25% Déficit Immunitaire humaral : en pratique Déficits phagocytaires NFS avec formule leucocytaire Phénotypage lymphocytaire B: CD19, CD20, CD27 Populations B naïves : CD27-+D+ (~60%) Populations B mémoires : CD27+-D- (~20%) Phénotypage lymphocytaire T Lymphocytes T CD3+, CD4+, CD8+, CD45RA, CD45RO, (CD31) Explorations immunité humorale (Ig et sérologies) Bilan d auto-immunité Examens spécifiques en fonction du DIH suspecté 5

6 Déficits héréditaires de la phagocytose défaut quantitatif Neutropénies congénitales (HAX1, SDBS, ELA2.) défaut qualitatif: Défaut en grains spécifique (C/EBPα) Déficit d adhésion leucocytaire (déficit CD18) Granulomatose septique chronique (CGD) LFA1/ CD18, AR Déficit d adhésion leucocytaire (défaut qualitatif) Retard chute du cordon, Infections à Bactériennes et fongiques Hyperleucocytose (PN+++) Absence d exp CD18/CD11 Chimiotactisme PN anormal Déficit d adhésion leucocytaire (défaut qualitatif) Granulomatose septique chronique (CGD) (défaut qualitatif) Absence d exp CD18/CD11: Lymphocytes, monocytes et PN lymphos CD18 lymphos CD18 Déficit phagocytaire Infections tissulaires bactériennes et fongiques Fréquence : 1/ Patient Contrôle XR (gp91phox), AR (p47phox, p22phox, p67phox) Chimiotactisme PN anormal : Lecture de la distance parcourue par le front de PN (mm) PBS PN fmlp Anomalie de l explosion oxydative (NADPH) Diagnostic : Nitroblue tetrazolium reduction (NBT), DHR Migration spontanée Migration orientée (Segal et al. Medicine 2000) Explorations-CGD Nitroblue tetrazolium reduction (NBT) DI de l opsonisation Controle Patient vectrice Complément : Méningite et septicémie à germes encapsulés (Pneumo, HI, Mén) : Voie classique (C3, C2, C4) : CH50 Voie alterne du complément (I, H) : AP50 Méningite à N.meningitidis: Complexe d attaque membranaire (C5b, C6,C7,C8 ou C9) AR déficit en properdine (liée à l X) Asplénie : Méningite et septicémie à germes encapsulés > Frottis sanguin (corps de Jolly+++) et échographie abdo. 6

7 SIGNES D ALERTE SIGNES D ALERTE Numération formule sanguine Dosage d IgG,A,M sériques Sérologies vaccinales Anomalie(s) Numération formule sanguine Dosage d IgG,A,M sériques Sérologies vaccinales Normal Sérologies isolées après revaccination Lymphopénie isolée et contrôlée Lymphocytes N ou bas Diminution des IgG Sérologies Infections bactériennes et/ou fongiques récurrentes Infections bactériennes récurrentes Phénotypage lymphocytaire T,B et NK +/- Proliférations lymphocytaire T Fonctions phagocytaires (NBT et chimiotactisme) Dosage IgE Sous classes IgG Allohémagglutinines Corps de Jolly, CH50,AP50 Lymphocytes T=N, B =N ou Proliférations T N Lymphocytes B=0 Lymphocytes T= N ou Proliférations T basses Lymphocytes T=0 Granulomatose septique chronique (NBT ) Asplénie / hyposlénie Défaut d adhésion leucocytaire (chimiotactisme ) Déficit du complément Déficits immunité humorale Déficits immunité humorale (Maladie de Bruton) Déficits immunitaire combiné (DIC) Déficit immunitaire combiné sévère (DICS) Syndrome HyperIgE Déficits immunité innée Conclusions Les examens biologiques pour le diagnostic des DIH sont: La numération formule sanguine, le dosage pondéral des Ig (pédiatrie) ou EPP (adulte) les sérologies post-vaccinales et post-infectieuses. Ils permettent d orienter le diagnostic: L analyse conjointe des ATCD infectieux, de l examen clinique et des résultats des examens de 1 er intention, permet de guider la prescription des examens de 2 ème intention qui dépendront du type de DIH suspecté. Ne pas éliminer DIH devant la normalité des explorations immunologiques: La définition d un DIH est avant tout clinique (=toute infection sévère) 7