DOSSIER DE CANDIDATURE EN «INTERNAT DE LA RÉUSSITE»

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1 ACADEMIE D ORLEANS-TOURS --- Direction des services départementaux de l Education Nationale de Loir-et-Cher DOSSIER DE CANDIDATURE EN «INTERNAT DE LA RÉUSSITE» Année scolaire

2 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET SCOLAIRES (à renseigner par le chef d établissement) Nom, prénom de l élève : Né(e) le : à.. Fille Garçon Adresse : Établissement fréquenté en 2015/2016 : Commune : Classe Formation : Dans quelle classe entre-t-il en ? 6 ème 5 ème 4 ème 3 ème Langue vivante 2 (à partir de la 5 ème ) : Allemand Espagnol Noms et prénoms du ou des responsable(s) légal(aux) : Père Mère Tuteur Si parents séparés indiquer chez qui vit l enfant: Adresse (si différente de celle du domicile de l élève) :. Tél. domicile :... Tél. portable :.. Activité professionnelle : Père Mère Obligatoire : Nom, prénom, téléphone et ADRESSE du correspondant local et/ou de la personne susceptible de récupérer l enfant rapidem ent en cas de problème de santé en particulier : L adresse de l élève est-elle dans un quartier en Zone prioritaire Politique de la Ville Oui Non L établissement scolaire est-il en éducation prioritaire? Oui Non L élève est-il boursier? Oui Non Précisez taux : Prises en charge et besoins scolaires spécifiques : *Elève à Haut Potentiel : - Bilan W isk 4 (diagnostiquant la précocité) effectué Oui Non - Am énagem ents de la scolarité : saut de classe, cours supplém entaires, em ploi du tem ps sur deu x niveaux Précisez :. Bilan de la réunion de l équipe éducative à joindre svp *Programm e Personnalisé de Réussite Educative (PPRE) : à joindre passage Cm 2/6èm e autre *Plan d Accom pagnement Personnalisé (PAP) : à joindre - Troubles des apprentissages, du langage (dyslexie, dysorthographie.) Précisez :.. - Am énagem ent/adaptation scolaire : Précisez :. *Projet Personnalisé de Scolarisation (PPS) - AESH : Mutualisée Individuelle - Am énagem ent/adaptation scolaire : Précisez : joindre svp dernier com pte-rendu ESS/notification M DPH 2

3 *Projet d Accueil Individualisé (PAI) : à joindre - Précisez (allergie, pathologie ) :.. - Am énagem ent/adaptation scolaire, précisez svp : Prises en charge extérieures : - Mesure de saisine : CMPP CMSP SESSAD AUTRES (précisez svp) - Mesure éducative : AED AEMO DAPP - Assistante sociale : Educateur - Coordonnées téléphoniques.. Nom du Service Profil de l élève : Activités extrascolaires : L élève pratique-t-il un sport ou une activité culturelle? OUI NON Précisez svp :. Association / club : Activités scolaires : Délégué de classe Membre de l association sportive Autres Précisez : L élève a-t-il déjà effectué des séjours en hébergem ent collectif? OUI NON Précisez svp : Existe-t-il une problématique familiale particulière? OUI NON Précisez svp :. Points forts : (à cocher svp) Résultats scolaires Participation à l oral Organisation personnelle (cartable, travail personnel ) Méthodes de travail Sens du collectif Relations avec ses camarades Motivation à évoluer positivement Volonté, sens de l effort Respect de la discipline notamment dans le cadre collectif Respect de l adulte Appétence scolaire Curiosité Hygiène de vie (sommeil, alimentation ) Autonomie (rangement, propreté ) Existence d un projet d orientation Assiduité Points de progrès attendus dans le cadre de l internat : (à cocher svp) Résultats scolaires Participation à l oral Organisation personnelle (cartable, travail personnel ) Méthodes de travail Sens du collectif Relations avec ses camarades Motivation à évoluer positivement Volonté, sens de l effort Respect de la discipline notamment dans le cadre collectif Respect de l adulte Appétence scolaire Curiosité Hygiène de vie (sommeil, alimentation ) Autonomie (rangement, propreté ) Existence d un projet d orientation Assiduité 3

4 Avis circonstancié de la direction de l établissement d origine concernant la demande d inscription en internat (Avis sur la capacité de l élève à poursuivre son projet d études) AVIS : Favorable Réservé Date : Signature : 4

5 Cachet de l établissement DEMANDE DES PARENTS OU RESPONSABLES LEGAUX Nous soussignés,, parents ou responsables légaux(1) de l enfant., attestons souhaiter son admission à l Internat de réussite de Mondoubleau : Demande motivée des parents :. Demande motivée du jeune :... (1) Rayer la mention inutile. Signatures : Père Mère Elève 5

6 PIECES A FOURNIR : Bulletins de l année en cours ET des 2 dernières années scolaires + Palier 2 / livret scolaire pour un élève entrant en 6 ème + Tout élément susceptible d éclairer la commission sur la candidature Dossier à envoyer en double exemplaire Le premier à : Collège Alphonse Karr Rue Pasteur MONDOUBLEAU Ou à (ce a@ac-orleans-tours.fr) Le second à : Direction des Services Départementaux de l Education Nationale 1, avenue de la Butte CS BLOIS CEDEX Ou à (ce.dvs41@ac-orleans-tours.fr) A réception du dossier l élève et sa famille seront invités à un entretien avec l équipe éducative AU COLLEGE. La commission départementale décidera de l affectation ou non en fonction du profil et du projet de l élève ET de l avis porté suite à l entretien. Précision importante aux parents d élèves ADMISSION EN INTERNAT DE RÉUSSITE Dispositif relevant de la politique de la ville (selon adresse de l élève) Conditions de mobilisation des crédits de l ACSE : L élève doit être domicilié dans un quartier prioritaire de la politique de la ville. Les crédits versés directement à l établissement prennent en charge le surcoût induit par l accueil en Internat : - matériel scolaire - trousseau (par exemple : couette, linge de lit, linge de toilette ) - dépenses d ordre culturelles et sportives (abonnements, revues, sorties théâtre, licence de sport etc.) - suivi particulier de l élève Transport : situation étudiée par les services transport du Conseil Départemental Ils viennent en complémentarité du droit commun mobilisable : - Bourse nationale - Allocation de rentrée - Fonds social établissement Par ailleurs, possibilité d échéancier (coût de l internat par an environ de 1250 ) 6