Surveillance des cancers thyroïdiens opérés: place de l échographie et des examens de surveillance

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1 SFR Ile de France 2012 Surveillance des cancers thyroïdiens opérés: place de l échographie et des examens de surveillance Laurence Leenhardt Service de Médecine Nucléaire Pitié-Salpêtrière Université Paris VI laurence.leenhardt@psl.aphp.fr

2 Cancers thyroïdiens 5-10% des nodules, 8500 nouveaux cas /an 80% 15% 2% 3% Papillaire micropapillaire Anomalies nucléaires Hürthle Folliculaire invasion capsulaire et/ou invasion vasculaire Anaplasique Progression tumorale Médullaire Calcitonine Invasion lymphatique Récidive ganglionnaire 5-20% des cas Bon pronostic Invasion sanguine Récidive de loge Métastase distance 5-10% des cas Thyroïdectomie totale + curage ± 131 I Survie moyenne 4-9 mois Survie à 10 ans Si localisé: 95% N1: 75% M+: 40% Pas d 131 I

3 UICC ptnm for thyroid cancer T1a T1b T2 T3 T4 N1a N1b mm mm mm > 40 mm Extra thyroidal minimal invasion Extra thyroidal extension T4a and T4b Pre and paratracheal Others Stage I All T, all N, M0 Stage II All T, all N, M1 Stage III and IV High risk patients < 45 yr > 45 yr T1, N0, M0 T2, N0, M0 all T if N1, T3, N 0,M0 M0-1

4 Recurrence after initial treatment Mazzaferri, Mayo clinic

5 Métastases à distance 5-10% des cancers thyroïdiens différenciés 1/3 des patients Fixation de l 131 I Age jeune Métastases petites Tumeur bien différenciée 45% en rémission apres tt par iode Risque leucémie si > 600 mci 2/3 des patients Fixation de l 131 I faible ou absente Sujet âgé Métastases volumineuses Tumeur peu différenciée Fixation élevée du FDG 444 méta distance, % négative leur imagerie à 5 ans Durante, 2006

6 Récidives locales 5 à 20 % des cancers thyroïdiens différenciés 70 % dans les 5 premières années dépendent du stade ptnm, du bilan à 6-12 mois (rhtsh-tg) Ganglion 75 % Lit thyroïdien 20 % Tissus mous 5 % Facteurs de risque de récidive : nombre N+ (> 10), localisation centrale effraction de la capsule du ganglion (> 3) Loge /adénopathie : RR de décès x 4

7 Correlation taille/eet/ N1 Distribution des stades ptnm (5&6th ed) selon age Plus grosse est la tumeur, plus le risque de récidive est élevé Rhone Alpes Registry, Sassolas EJE 2009

8 Outils de suivi Thyroglobuline sous LT4 ou sous rhtsh Echographie cervicale Cytoponction sous échographie Imagerie hybride Scintigraphies Iode 131: SPECT-CT TEP-CT au 18 FDG, TEP au F Dopa Scanner IRM

9 Sensibilité des tests diagnostiques Pacini 2003

10 Thyroïdectomie totale I 6-12 mois: (LT4) rhtsh-tg + écho Tg indétectable écho normale Tg détectable< seuil institutionnel. Pas d autre anomalie Tg > seuil institutionnel écho scanner cou thorax - + Faible risque: Diminuer dose LT4 Suivi annuel: TSH, Tg répétition écho : non rhtshtg + écho à 1 an Sevrage + Traitement par 131 I Scintigraphie J5 - + Chirurgie cou Haut risque LT4 frenateur répétition écho 3, 5, 7ans TEP-CT 18 FDG Re traitement par 131 I

11 Thyroglobuline /LT4 ou /rhtsh

12 Valeur prédictive négative de la Tg stimulée

13 Annal of Endocrinol 2011, 72:

14 Echographie cervicale + rhtsh-tg sérique 6-12 mois Contenu de loge Adénopathie Aspect malin Douteux Aspect malin Cytoponction rhtsh-tg sérique : élevée indétectable Contrôle échographie à 6 mois Cytoponction + Tg in situ

15 Indications de l échographie cervicale Avant thyroïdectomie pour suspicion de cancer, une échographie doit être effectuée Après thyroïdectomie totale et avant ablation par le radioiode, une échographie cervicale est conseillée pour vérifier les compartiments latéraux (surtout si statut Nx) 6-12 mois après traitement initial, une échographie cervicale doit être effectuée Au cours du suivi et quel que soit le niveau de risque, une échographie cervicale est recommandée en cas d élévation de la Tg Si aggravation, l échographie doit être couplée à une autre imagerie Après lobectomie (microcarcinome), la surveillance échographique est recommandée à 5 ou 7 ans

16 Indications de l échographie cervicale en fonction du risque Chez les patients à faible risque Il est déconseillé de renouveler annuellement l échographie si la Tg est indétectable sous stimulation et l échographie satisfaisante lors du premier contrôle à 6-12 mois A 5 ou 7 ans, une dernière écho? Chez les patients à haut risque: Surveillance échographique est conseillée à 1, 3 5 et 7 ans Pour les tumeurs pt4 et les R1, une échographie cervicale est conseillée à 3 mois couplée à une autre imagerie (analyse du médiastin)

17 Indications de la cytoponction échoguidée d un ganglion Fortement indiquée: aspect kystique et/ou ponctuations hyperéchogènes et/ou vascularisation périphérique ou anarchique et/ou quand l adénopathie ressemble à du tissu thyroïdien Si plusieurs ganglions suspects dans le même territoire, la ponction d un seul suffit A discuter: perte du hile et forme arrondie L/S < 2 et petit axe 8mm Non indiquée: hile hyperéchogène sans aucun critère associé de malignité

18 Recommandations: Ganglion cervical Dosage de Tg in situ ng/ml ou ng/cytoponction seuil variable: 1ng/ml sensibilité 100%, spécificité 96%, VPP 97% < 1 ng/cytoponction et cytologie négative => surveillance 1-10 ng/cytoponction => voir cyto + aspect échographique + rhtsh-tg > 10 ng/cytoponction : pathologique

19 Imagerie Hybride Scintigraphie corps entier à l 131 I SPECT-CT Diagnostique : 4mCi= 148 MBq Thérapeutique : 100mCi= 3.5GBq SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography CT : bas débit de rayonnement aucun injection de produit de contraste

20 Scintigraphie corps entier à l 131 I Contre indication grossesse allaitement Précautions après administration d I131 pdt qq jours Fixations physiologiques glandes salivaires, bouche, nez, tube digestif, vessie, thymus, et glandes mammaires (femme jeune) Modalité : gélule à jeun après arrêt de LT4 ou stimulation par rhtsh (Thyrogen )

21 Scintigraphie corps entier à l 131 I Indications Pré-thérapeutique Non : peu sensible, risque de sidération (stunning) Oui si doute reliquats/adénopathies (activité faible 131 I) Post-Thérapeutique J5 : Oui 6-12 mois après 131 I Non : faible sensibilité 20 % Oui : patients à risque élevé, pt4 gros reliquat à J5, fixations suspectes Ac anti-tg

22 SPECT CT à l 131 I Reliquat thyroidien Fixations os: dorsale, lombaire et sacrée, 2 cols fémoraux

23 TEP: tomographie par émission de positons: principe Définition : technique d imagerie isotopique utilisant des traceurs marqués avec des radioélements émetteurs de positons. Positon : électron positif, qui parcoure 1mm et s annihile avec un électron = naissance de 2 photons de 511 kev émis à 180 l un de l autre. Caméra TEP : caméra détectant les photons avec plusieurs couronnes de détecteur, afin de donner une image en 3 dimensions + scanner multibarrettes

24 TEP: tomographie par émission de positons: principe Traceur: 18Fluorodeoxyglucose (18 FDG) Analogue du glucose marqué au Fluor 18. Conso tissulaire du glucose induite augmentée par le cancer Augmentation de l accumulation du 18FDG phosphorylé Émission de positon Réaction d annihilation => production de 2 photons => détection par la caméra TEP Scintigraphie: Réalisée 40-60min Après injection IV de 18FDG Accumulation PHYSIOLOGIQUE cerveau, cœur, rein

25 TEP: tomographie par émission de positons: précautions Compétition du 18 FDG avec le glucose A FAIRE A JEUN (glycémie inf 7 mmol/l si diabète) Faux positifs: patho inflammatoire, tumeur bénigne (mais SUV bas), contractures musculaires... Pas utilisable pour le SNC ou recherche de méta cérébrales

26 TEP: tomographie par émission de positons: avantages Meilleure résolution spatiale (5-10mm contre 10-15mm en scinti) Couplage avec des caméras de scanner => précision anatomique

27 TEP au 18 FDG dans les cancers thyroïdiens de souche folliculaire Indications suspicion maladie résiduelle ou rechute (locale, pulm, os) avec imagerie classique insuffisantes (scinti +/- TDM CT) TG 10 ng/ml cancers graves (insulaires, cellules de Hürthle, pt4) Faux négatifs micrométastases pulmonaires et ganglionnaires Technique réalisation sous LT4 ou sous Thyrogen ou TSH > 35 µu/ml sensibilité 70-90% (augmente avec la taille et le taux de throglobuline spécificité 80-90% récidive 40% / adénopathies 55% / métas os 25%

28 Fixation du FDG: un marqueur de résistance à 131 I Survie estimée à 60 mois --- RAI +, FDG - 95% --- RAI +, FDG + 45% --- RAI - FDG + 45% Robbins, JCEM 2006

29 TEP et cancers thyroïdiens médullaires TEP au 18 FDG Indication : bilan préopératoire, persistance, rechute TCT > 150 ug/l Résultats: sensibilité 24-78% (78% si > 1000pg/ml) TEP au 18-F Dopa Traceur: DOPA (dihydroxyphénylalanine) marqué au fluor Indication: tumeurs neuroendocrines capables de capter la DOPA : phéo, paragangliomes, médullaires, tumeurs endocrines gastro-entéro-hépatiques Résultats: sensibilité meilleure que TEP au 18FDG surtout si TCT sup à 500 pg/ml

30 Autres imageries: TDM et IRM TDM cervicothoracique Indications: formes agressives peu différenciées fixation pulmonaire Iode TG élevée et scinti I 131 blanche IRM cervicothoracique Avantages par rapport au TDM: Meilleure description anatomique, extension méta osseuse, envahissement des tissus mous +++ Limites: coût/disponibilité Précautions: pas d injection avant un traitement par 131I

31 Conclusion Suivi prolongé, récidive rares Échographie + cytoponction + Thyroglobuline sous stimulation Apport imagerie hybride SPECT-CT TEP dans les cancers réfractaires à l iode Perspectives échographie: étude élastographique (SWE) TEP-IRM critères RECIST inadaptés au cancer thyroïdien