RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE

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1 RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE 45 rue de gironis Cs TOULOUSE AVRIL 2014

2 SOMMAIRE 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

3 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

4 CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE Adresse : 45 rue de gironis Cs TOULOUSE HAUTE-GARONNE Site internet: Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour Soins de suite et/ou de réadaptation Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: Arrêt et fermeture d'activité.: Création d'activités nouvelles ou reconversions.: CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

5 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

6 Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, du bilan des sécurités sanitaires et de la participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. 1. Les décisions par critères du manuel CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

7 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations et avis issus de ces contrôles et inspections. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

8 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

9 4.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

10 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

11 CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

12 PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

13 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.a Valeurs, missions et stratégie de l'établissement Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les orientations stratégiques sont élaborées en concertation avec les parties prenantes en interne et en externe. La stratégie de l'établissement prend en compte les besoins de la population définis dans les schémas de planification sanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire. Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinées dans les orientations stratégiques. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les différentes politiques (ressources humaines, système d'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientations stratégiques. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

14 L'établissement met en place des partenariats, en cohérence avec les schémas de planification sanitaire, le projet médical de territoire et les orientations stratégiques. Les valeurs et les missions de l'établissement sont communiquées au public et aux professionnels. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La mise en œuvre des orientations stratégiques fait l'objet d'un suivi et d'une révision périodique. L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base des évaluations réalisées. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

15 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.b Engagement dans le développement durable Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un diagnostic «Développement durable» a été établi par l'établissement. Un volet «Développement durable» est intégré dans les orientations stratégiques. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La stratégie liée au développement durable est déclinée dans un programme pluriannuel. Le personnel est sensibilisé au développement durable et informé des objectifs de l'établissement. Partiellement CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

16 L'établissement communique ses objectifs de développement durable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux. Partiellement Le développement durable est pris en compte en cas d'opérations de construction ou de réhabilitation. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et de réajustements réguliers. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

17 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.c Démarche éthique Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les professionnels ont accès à des ressources (structures de réflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes à l'établissement, documentation, formations, etc.) en matière d'éthique. Partiellement Les projets de l'établissement prennent en compte la dimension éthique de la prise en charge. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les professionnels de l'établissement de santé sont sensibilisés à la réflexion éthique. En grande partie Les questions éthiques se posant au sein de l'établissement sont traitées. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

18 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités de l'établissement est réalisé. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

19 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.d Politique des droits des patients Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Le respect des droits des patients est inscrit dans les orientations stratégiques de l'établissement. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les patients sont informés de leurs droits et des missions de la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRU). Des formations sur les droits des patients, destinées aux professionnels, sont organisées. Non E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

20 Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière de respect des droits des patients sont mises en œuvre dans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

21 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.e Politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est intégrée dans les orientations stratégiques. L'instance délibérante statue au moins une fois par an sur cette politique. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est diffusée dans l'établissement. Des objectifs et des indicateurs, validés par la Direction, sont déclinés à l'échelle de l'établissement et par secteur d'activité. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

22 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est révisée à périodicité définie, en fonction des résultats obtenus et sur la base du rapport de la CRU. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

23 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.f Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La stratégie de développement de l'epp est inscrite dans la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Une concertation entre les professionnels du soin et les gestionnaires sur la stratégie de l'epp est en place. La stratégie du développement de l'epp est formalisée dans le projet d'établissement et reprise dans la politique qualité et sécurité des soins. Elle est déclinée en huit axes prioritaires prenant en compte le point de vue du patient. Elle est accompagnée d un plan d'action réalisé à partir du choix des thèmes avec un suivi, une mise en œuvre et un réajustement des démarches. La concertation entre professionnels du soin et les gestionnaires est effective et réalisée au sein de la CME et en comité de pilotage qualité/gestion des risques. Les missions et les responsabilités sont définies afin d'organiser le développement de l'epp dans tous les secteurs d'activité clinique ou médico-technique. L'organisation repose sur la CME qui est l'instance de pilotage de l'epp. Une sous-commission EPP de la CME est en place. Elle est présidée par un médecin anesthésiste. Cette sous-commission EPP assure le suivi des EPP. La direction, le comité de pilotage, le médecin gestionnaire des risques et le responsable qualité coordonnent. Des groupes de travail EPP et RMM pluridisciplinaires sont animés par le gestionnaire de risques associés aux soins. Il assure la CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

24 coordination entre les différents professionnels de soin et les responsables des démarches sur le terrain. Chaque action EPP est sous la responsabilité d'une instance ou d'un professionnel médical, paramédical ou pilote EPP. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un accompagnement des professionnels est réalisé pour la mise en œuvre de l'epp. Un accompagnement des professionnels est réalisé pour la mise en œuvre de l'epp. Le gestionnaire des risques accompagne les RMM et le responsable qualité les EPP. L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de ses démarches d'epp. Les professionnels sont informés de la stratégie de l'établissement en matière de développement de l'epp et des résultats obtenus. Les réunions de la sous-commission EPP et le point hebdomadaire entre la direction, le service qualité et le gestionnaire des risques permettent de suivi l état d avancement des actions. Ce suivi est assuré grâce à un tableau de bord. L impact des démarches EPP sur l amélioration des pratiques est analysé au sein des autres instances (CLIN, CLUD, CLAN, COMEDIMS). La communication relative aux EPP se fait dans les différentes instances, lors des réunions de service avec les cadres, au niveau du journal interne et sur l'intranet. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'établissement rend compte de ses démarches EPP devant ses instances. La sous-commission EPP et les commissions (CLIN, EOH, CLUD, CLAN et COMEDIMS) sont directement impliquées dans les démarches. La stratégie de développement de l'epp est révisée à périodicité définie, en fonction des résultats obtenus. L'évaluation de la stratégie et du développement de l'epp est réalisée au sein de la sous-commission EPP, en CME et lors du COPIL qualité. La stratégie est révisée annuellement. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

25 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.g Développement d'une culture qualité et sécurité Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement a défini une stratégie concourant à sensibiliser et à impliquer les professionnels dans les démarches qualité et sécurité des soins. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les professionnels sont périodiquement informés sur la mise en œuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions, forums, séminaires, journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.). E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

26 La Direction et le président de la CME suivent le développement de la culture qualité et sécurité dans l'établissement. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

27 Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.a Direction et encadrement des secteurs d'activités Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les organigrammes de l'établissement et des différents secteurs d'activité sont définis. Les circuits de décision et de délégation sont définis. En grande partie E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les organigrammes et l'information relative aux circuits de décision et de délégation sont diffusés auprès des professionnels. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

28 Les organigrammes et les circuits de décision et de délégation sont révisés à périodicité définie. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

29 Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.b Implication des usagers, de leurs représentants et des associations Cotation A La représentation des usagers au sein de l'établissement est organisée. E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une politique de coopération avec les acteurs associatifs est définie. En grande partie Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et à la mise en œuvre de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

30 L'intervention des associations dans les secteurs d'activité est facilitée. Les attentes des usagers sont prises en compte lors de l'élaboration des projets de secteurs d'activité ou d'établissement. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le dispositif de participation des usagers est évalué et amélioré. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

31 Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.c Fonctionnement des instances Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les instances consultatives et délibérantes sont réunies à périodicité définie, et saisies sur toutes les questions qui relèvent de leurs compétences. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sont communiqués au sein de l'établissement. Les instances sont informées des suites données à leurs avis et décisions. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

32 Le fonctionnement des instances est évalué (bilan, programme d'actions, suivi des actions, etc.). CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

33 Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.d Dialogue social et implication des personnels Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions, favorisant l'implication et l'expression du personnel, sont mises en œuvre au sein des secteurs d'activité. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le dialogue social est évalué à périodicité définie. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

34 Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.e Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité, de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projet d'établissement. L'établissement a défini une stratégie de communication des résultats des indicateurs et des tableaux de bord aux professionnels et aux usagers. Partiellement E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances et réunions de Direction de l'établissement et des secteurs d'activité. Les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux généralisés sont diffusés aux professionnels concernés, et rendus publics par l'établissement de santé. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

35 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. L'établissement analyse et compare ses résultats à ceux d'autres structures similaires (comparaisons externe et interne). CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

36 PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

37 Référence 3: La gestion des ressources humaines Critère 3.a Management des emplois et des compétences Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés par secteur d'activité. Une politique de gestion des emplois et des compétences est définie dans les différents secteurs d'activité en lien avec les orientations stratégiques. Non Les compétences spécifiques pour les activités à risques ou innovantes sont identifiées. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient, dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pas présents. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

38 L'évaluation périodique du personnel est mise en œuvre. Partiellement Un plan de formation est mis en œuvre. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'adéquation quantitative et qualitative des ressources humaines est régulièrement évaluée, et réajustée en fonction de l'activité et de l'évolution des prises en charge. Le dispositif de gestion des compétences est réajusté en fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et de l'évolution des activités, notamment en cas d'innovation diagnostique et thérapeutique. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

39 Référence 3: La gestion des ressources humaines Critère 3.b Intégration des nouveaux arrivants Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissement et son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de sa fonction. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donne lieu à des actions d'amélioration. Non CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

40 Référence 3: La gestion des ressources humaines Critère 3.c Santé et sécurité au travail Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assurées par les délégués du personnel. Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie. Le document unique est établi. Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de prévention des risques sont mises en œuvre en collaboration avec le CHSCT et le service de santé au travail. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

41 Des actions d'amélioration des conditions de travail sont mises en œuvre. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le programme de prévention des risques et le document unique sont évalués à périodicité définie, sur la base du bilan du service de santé au travail, du CHSCT, des déclarations d'accidents du travail et d'événements indésirables. Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

42 Référence 3: La gestion des ressources humaines Critère 3.d Qualité de vie au travail Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La qualité de vie au travail fait partie des orientations stratégiques de l'établissement. Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sont mises en œuvre. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

43 Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sont évaluées. Non La satisfaction du personnel est évaluée. Partiellement CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

44 Référence 4: La gestion des ressources financières Critère 4.a Gestion budgétaire Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes, selon une procédure formalisée. Partiellement Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM). E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadre de ses procédures de responsabilisation budgétaire interne. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

45 Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sont suivis infra-annuellement et donnent lieu, si nécessaire, à des décisions de réajustement. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

46 Référence 4: La gestion des ressources financières Critère 4.b Amélioration de l'efficience Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement fixe chaque année des objectifs d'amélioration de l'efficience de ses organisations. En grande partie E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement conduit des études ou des audits sur ses principaux processus de production. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les résultats des études ou des audits donnent lieu à la mise en œuvre d'actions d'amélioration. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

47 Référence 5: Le système d'information Critère 5.a Système d'information Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un schéma directeur du système d'information est défini, en cohérence avec les orientations stratégiques, et en prenant en compte les besoins des utilisateurs. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le système d'information facilite l'accès en temps utile à des informations valides. Le système d'information aide les professionnels dans leur processus de décision. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

48 Le système d'information est évalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

49 Référence 5: Le système d'information Critère 5.b Sécurité du système d'information Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La sécurité des données est organisée (définition des responsabilités, formalisation et diffusion des procédures, etc.). E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuité des activités en cas de panne. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le dispositif de sécurité du système d'information est évalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

50 Référence 5: Le système d'information Critère 5.c Gestion documentaire Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un dispositif de gestion documentaire est en place. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le dispositif est connu des professionnels. Les professionnels ont accès aux documents qui les concernent. Le système de mise à jour des documents est opérationnel. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

51 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

52 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.a Sécurité des biens et des personnes Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et des personnes sont identifiées. Les responsabilités en matière de sécurité des biens et des personnes sont définies. En grande partie E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les situations identifiées font l'objet de dispositifs de sécurité adaptés (installations, équipements, consignes, sensibilisation et formation). E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

53 Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évalué, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

54 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.b Gestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux) Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD. Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La maintenance curative des équipements et des infrastructures est organisée. L'établissement dispose d'un programme de maintenance. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les opérations de maintenance curative et préventive assurées en interne et par des sociétés extérieures sont tracées, et permettent un suivi des opérations. En grande partie Le dépannage d'urgence des équipements et des infrastructures est opérationnel. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

55 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le programme de maintenance est évalué et révisé à périodicité définie. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

56 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.c Qualité de la restauration Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD. Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Il existe une organisation permettant, dès l'admission du patient, de recueillir ses préférences alimentaires. Les attentes des professionnels en matière de restauration sont recueillies. Non E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les préférences des patients sont prises en compte. En grande partie Des solutions de restauration sont proposées aux accompagnants. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

57 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La satisfaction des consommateurs concernant la prestation restauration est évaluée, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

58 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.d Gestion du linge Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD. Cotation B Le circuit du linge est défini. E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent les demandes en urgence. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène. Les approvisionnements correspondent aux besoins des secteurs. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

59 Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sont réalisés. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient est évaluée à périodicité définie, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Non CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

60 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.e Fonction transport des patients Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La fonction transport des patients est organisée, y compris en cas de sous-traitance. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les transports respectent les exigences d'hygiène et de sécurité. Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de la confidentialité et du confort du patient. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

61 La mesure de la satisfaction et les délais d'attente relatifs à la fonction transport (interne et externe) des patients sont évalués à périodicité définie, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Partiellement CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

62 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.f Achats écoresponsables et approvisionnements Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur les plans quantitatif et qualitatif, en associant les utilisateurs. En grande partie La politique d'achat et de relation avec les fournisseurs prend en compte les principes applicables à un achat éco-responsable. Non E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés à périodicité définie et en cas d'urgence. L'établissement amorce une démarche d'achat écoresponsable pour certains produits ou services. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

63 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sont mis en place. Partiellement CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

64 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.g Gestion des fonctions logistiques au domicile Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD. Cotation NA E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé détermine un processus permettant la mise à disposition des matériels médicaux adaptés aux besoins des patients. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. En cas de rupture d'un produit, des solutions de substitution sont prévues. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. Les modalités de transport des différents matériels et médicaments sont formalisées. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. En cas de prestation extérieure, une convention de collaboration est formalisée. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

65 Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettre en danger la vie du patient en cas de dysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est organisée. Pour les patients à haut risque vital, l'had s'assure de leur signalement à «Electricité Réseau Distribution France». NA NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le matériel délivré est conforme à la commande, et adapté à la prise en charge. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. L'établissement s'assure que les locaux de stockage sont adaptés et entretenus, conformément à la réglementation. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les différents processus logistiques (internes ou externes) sont évalués, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. La maintenance 24h/24 et 7j/7 est évaluée. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

66 La satisfaction du patient relative aux fonctions logistiques à son domicile est évaluée à périodicité définie, et conduit à des actions d'amélioration. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. La satisfaction des intervenants au domicile, en lien avec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicité définie, et conduit à des actions d'amélioration. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

67 Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement Critère 7.a Gestion de l'eau Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD. Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau est définie, et validée par l'eoh ou le CLIN (ou équivalent). La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sont identifiés. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un plan de maintenance préventive et curative des installations, élaboré avec l'eoh ou le CLIN (ou équivalent), est mis en œuvre. Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avec l'eoh ou le CLIN (ou équivalent), et tracés. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

68 Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. Partiellement Un suivi des différents types de rejet est assuré. Non E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Partiellement CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

69 Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement Critère 7.b Gestion de l'air Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise du risque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé. L'établissement est engagé dans la réduction des émissions atmosphériques globales. En grande partie Des dispositions sont prévues en cas de travaux. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un plan et des procédures de surveillance et de maintenance de la qualité de l'air, en concertation avec l'eoh ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

70 La traçabilité des différentes interventions est assurée. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivi périodique. Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

71 Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement Critère 7.c Gestion de l'énergie Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD. Cotation B Un diagnostic énergétique est réalisé. E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une politique de maîtrise des consommations et des dépenses d'énergie est définie. En grande partie E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un plan de maintenance des installations est mis en œuvre. Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise de l'énergie est mis en œuvre. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

72 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi périodique est réalisé. En grande partie Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergie renouvelable est engagée. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

73 Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement Critère 7.d Hygiène des locaux Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD. Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiène des locaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avec l'eoh ou la CME. En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit les engagements sur la qualité des prestations. NA Les responsabilités sont identifiées, et les missions sont définies. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sont menées. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

74 Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont mises en œuvre. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Des évaluations à périodicité définie sont organisées avec l'eoh ou la CME. Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

75 Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement Critère 7.e Gestion des déchets Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement a catégorisé et quantifié sa production de déchets et d'effluents. En grande partie La politique en matière de déchets est définie en concertation avec les instances concernées. Les procédures de gestion des déchets sont établies. Le tri des déchets est réalisé. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

76 Des actions de sensibilisation ou de formation des professionnels sont organisées. Le patient et son entourage sont informés des risques liés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. Des mesures de protection du personnel sont mises en application pour la collecte et l'élimination des déchets. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchets sont identifiés et analysés. Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à la gestion des déchets sont conduites. L'établissement a identifié les filières locales de valorisation possible des déchets. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

77 PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

78 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.a Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est formalisé. L'établissement a élaboré un programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) décliné dans le «Manuel qualité et gestion des risques». Ce document a été élaboré en 2012 et réactualisé en Il a pour objectif de développer une culture qualité et sécurité des soins au sein de l établissement. Le PAQSS est constitué d'actions au niveau de l'établissement exprimées par thématique déclinée en actions spécifiques au niveau des secteurs d'activité concernés. Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité à la réglementation, les dysfonctionnements, ainsi que les risques majeurs et récurrents. Le PAQSS est formalisé en conformité avec les exigences légales réglementaires et contractuelles, au travers d'une gestion des risques a priori et a posteriori, des EPP et RMM, dans le cadre des actions engagées en matière de développement durable, de la démarche HACCP, des fiches d'événements indésirables et de leurs analyses, par la prise en compte des dysfonctionnements et des risques récurrents (concernant les infections associées aux soins, la politique du médicament, les vigilances, l'analyse des plaintes et des réclamations et le suivi des décisions de la CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

79 certification), par les recommandations de différentes inspections. Les activités, réalisées dans le cadre du dispositif d'accréditation des médecins, sont prises en compte. Les activités du dispositif d'accréditation des médecins sont intégrées dans le PAQSS. Le programme est soumis aux instances. Le PAQSS est présenté annuellement aux instances en place dans la clinique (COPIL, CRUQPC et CME) qui le valident ou le réajustent en fonction des évolutions réglementaires et législatives et des événements indésirables traités. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteurs d'activité. En grande partie Chaque instance, secteur d'activité ou groupe de travail met en œuvre les actions du programme le concernant. Un pilote est désigné pour chaque action. Un délai de réalisation est fixé pour chaque action d'amélioration définie. Les plans d'action et tableaux de bord sont diffusés et accessibles, mais ne sont pas toujours connus des professionnels. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est évaluée annuellement. En grande partie Chaque secteur d'activité suit régulièrement l'avancement des actions à mener. Les plans d'action sont suivis en COPIL qualité selon un calendrier et des échéances de réalisation fixés trimestriellement. En fin de programme, l'échéancier est modifié par un code couleur lorsque les actions sont réalisées. Toutefois, il n'existe pas de tableau intermédiaire permettant de suivre la réalisation des actions dans le délai. Le responsable qualité mesure annuellement l'atteinte des objectifs du PAQSS. Un bilan annuel est élaboré en complément des bilans annuels des différentes instances. Il est validé par le COPIL. Il reprend les thématiques du plan d'action et leur état d'avancement. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

80 Le programme est réajusté en fonction des résultats des évaluations. Le COPIL qualité examine régulièrement l'atteinte des objectifs du programme. Il décide des ajustements à apporter au programme de l'année N ou de l'année N+1 pour les actions qui le nécessitent. L'instance de décision les intègre pour la mise à jour de sa politique qualité et sécurité des soins. La communication du plan de suivi aux différents acteurs concernés (instances, groupes de travail, vigilances) participe au partage d'expériences. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

81 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.b Fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins est définie dans l'établissement. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement assure la mobilisation de toutes les compétences utiles autour de l'exercice de la coordination de l'activité de gestion des risques associés aux soins. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les conditions d'exercice de la fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins sont évaluées. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

82 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.c Obligations légales et réglementaires Cotation A Une veille réglementaire est organisée par un responsable identifié. E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La Direction établit un plan de priorisation des actions à réaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ce plan prend en compte la parution de nouvelles exigences réglementaires. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement met en œuvre les actions consécutives aux recommandations issues des contrôles réglementaires, en fonction du plan de priorisation. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

83 La Direction assure un suivi du traitement des nonconformités. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

84 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.d Evaluations des risques à priori Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement évalue les risques dans les secteurs d'activité. En grande partie Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de prévention, d'atténuation et de récupération pour les activités de soins à risques sont mises en place. Les professionnels concernés sont formés à l'analyse des risques a priori. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

85 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réalisé à périodicité définie. L'analyse de leur efficacité est réalisée. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

86 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.e Gestion de crise Cotation B Les situations de crise sont identifiées. E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation destinée à faire face aux situations de crise est mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnels concernés. Les plans d'urgence sont établis. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Une Cellule de crise est opérationnelle. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

87 Les procédures d'alerte pour les situations de crise et les plans d'urgence sont opérationnelles. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'appropriation des procédures est évaluée à la suite de la réalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autres moyens adaptés. Non Il existe un système de retour d'expérience suite à ces exercices. Non CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

88 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.f Gestion des évènements indésirables Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation est en place, afin d'assurer le signalement et l'analyse des événements indésirables. L'établissement s'est organisé pour assurer le signalement et l'analyse des événements indésirables. Des procédures de signalement, de traitement et d'analyse des événements indésirables et des événements indésirables graves sont rédigées. Des instructions de déclaration sont accessibles aux professionnels pour les guider dans leur signalement. Les notions de gravité et de fréquence sont définies. Il existe un support papier de signalement et un support informatisé sur intranet favorisant le signalement. Les différents systèmes de signalement. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports de signalement. Les professionnels bénéficient d'une formation à l'utilisation des supports de signalement tenant compte de l'identification des besoins spécifiques. La fiche de recueil des événements indésirables est connue des professionnels de terrain. Un programme de formation est défini. Il est réactualisé en lien avec l'évolution des besoins. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

89 Les professionnels concernés sont formés aux processus de hiérarchisation et d'analyse des causes. Le responsable qualité et l'assistante qualité sont formés. D'autres responsables d'encadrement (membres du comité de pilotage de la gestion des risques) ont été identifiés par l'établissement pour bénéficier d'une formation à l'analyse des causes et à leur processus de hiérarchisation. Des formations complémentaires faites en externe sont également réalisées annuellement. L'analyse des causes profondes des événements indésirables graves est réalisée en associant les acteurs concernés. L'analyse des causes profondes des événements indésirables graves est réalisée en associant les acteurs concernés. Le processus de hiérarchisation mis en place permet d'identifier les événements indésirables graves nécessitant une analyse des causes profondes. L'analyse est structurée, réalisée de façon régulière et progressive notamment grâce aux méthodologies utilisées (ALARM, RMM). Elle associe les acteurs concernés (président de CME, gestionnaire des risques, le DSI, le responsable qualité). Un bilan des FEI est présenté en CME. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Des actions correctives sont mises en œuvre à la suite des analyses. Les causes profondes des événements indésirables récurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle de l'établissement. L'efficacité des actions correctives est vérifiée. En grande partie En grande partie En cohérence avec les analyses réalisées, des actions correctives immédiates s'il s'agit d'un événement indésirable grave sont mises en œuvre. Des référents sont désignés. Un plan d'action est défini ainsi que des comptes-rendus de suivi. Les actions principales sont intégrées au PAQSS et gérées dans une même démarche projet structurée. L'analyse des événements indésirables permet d'identifier les causes profondes des événements récurrents identifiés. Des actions correctives sont mises en œuvre. Les professionnels concernés sont informés et impliqués si nécessaire pour ces événements récurrents. L'efficacité des actions correctives est vérifiée dans l'ensemble des secteurs d'activité. Un dispositif, structuré autour du PAQSS, permet de mesurer l'efficacité des actions correctives mises en œuvre (audit, suivi d'indicateurs, rapport annuel, bilan d'activité, comptes-rendus). Un retour d'information est réalisé semestriellement auprès des CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

90 déclarants. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

91 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire. Cotation Score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales A Classe associée à la valeur du score agrégé Constats Score à disposition de l établissement au moment de la visite. A CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

92 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.h Bon usage des antibiotiques Cotation Indicateur ICATB du tableau de bord des infections nosocomiales Score à disposition de l établissement au moment de la visite. E2 Mettre en oeuvre La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la 72e heure est inscrite dans le dossier du patient. A Classe associée à la valeur du score ICATB A Réponses aux EA Constats Le logiciel de prescription ne permet pas de prescrire l'antibiothérapie plus de 3 jours sans réévaluation. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

93 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.i Vigilances et veille sanitaire Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation pour répondre à des alertes sanitaires descendantes et ascendantes est en place. Une coordination, entre les différentes vigilances, la veille sanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques de l'établissement, est organisée. Une coordination est organisée entre l'établissement et les structures régionales (ou interrégionales) et nationales de vigilance et de veille sanitaire. En grande partie E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

94 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue à la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

95 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.j Maîtrise du risque transfusionnel Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle. Cotation A Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelle est en place. E1 Prévoir Réponses aux EA Constats E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les procédures relatives à la maîtrise du processus transfusionnel sont mises en œuvre. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles est évaluée. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

96 La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, et donne lieu à des actions d'amélioration. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

97 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.k Gestion des équipements biomédicaux Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement a défini un système de gestion des équipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel de remplacement et d'investissement. Une procédure (équipement de secours, solution dégradée ou dépannage d'urgence), permettant de répondre à une panne d'un équipement biomédical critique, est formalisée et opérationnelle. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le système de gestion des équipements biomédicaux est mis en œuvre sous la responsabilité d'un professionnel identifié. En grande partie La maintenance des équipements biomédicaux critiques est assurée, et les actions sont tracées. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

98 Les professionnels disposent des documents nécessaires à l'exploitation des équipements biomédicaux. Les patients et leurs familles sont informés de la conduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme, etc.) des équipements biomédicaux installés au domicile. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La gestion des équipements biomédicaux est évaluée, et donne lieu à des actions d'amélioration. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

99 Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers Critère 9.a Système de gestion des plaintes et des réclamations Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La gestion des plaintes et des réclamations est organisée (CRU en place, procédure formalisée, responsabilités définies). L'organisation pour la gestion des plaintes et des réclamations est opérationnelle. Les responsabilités sont définies au niveau de la direction chargée des relations avec les usagers. Les plaintes sont collectées et traitées par la direction puis transmises au service qualité. Il existe un classeur au service qualité où les plaintes et réclamations sont tracées et numérotées. Les modalités pour formuler une plainte ou une réclamation sont définies. La composition et le fonctionnement de la CRUQPC sont conformes à la réglementation. Il existe une permanence le jeudi matin. Les modalités de saisine de la CRUQPC sont mentionnées dans le livret d'accueil. Le dispositif d'information des usagers est structuré dans un document spécifique annexé au livret d'accueil et par voie d'affichage. Les missions de la CRUQPC et le dispositif de médiation sont formalisés. Le système de gestion des plaintes et des réclamations est articulé avec le dispositif de signalement des événements indésirables. Le dispositif d'échange des informations sur les plaintes et réclamations est articulé avec le système de déclaration des événements indésirables et formalisé au travers d'une procédure. La plupart des membres de la CRUQPC sont CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

100 également présents au COPIL qualité. Le responsable qualité fait le lien entre la direction, le COPIL et la CRUQPC. Il centralise tous les événements indésirables, les plaintes et les réclamations au niveau de son service. Il existe des liens opérationnels entre les différents acteurs impliqués. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec les professionnels concernés. La procédure interne de gestion des plaintes et des réclamations est appliquée et articulée avec le recueil des plaintes écrites et orales que peuvent recueillir les cadres des services. Le personnel peut être sollicité pour la formalisation de la réponse donnée au plaignant. Une CRUQPC peut être organisée dans des situations d'urgence ou en réponse à la demande d'un patient. Le plaignant est informé des suites données à sa plainte et des éventuelles actions correctives mises en œuvre. Un courrier type précisant la prise en compte de la demande est envoyé au plaignant. Un courrier médical peut être adjoint ainsi que les modalités de saisine de la CRUQPC. Toutes les plaintes et réclamations sont transmises à la CRUQPC par le directeur et le responsable qualité. Une entrevue orale avec un médiateur de la CRUQPC peut être proposée et organisée. Le plaignant est informé des actions correctives mises en place et du compterendu de la CRUQPC. Le médecin médiateur ou le médiateur nonmédecin peuvent recevoir le plaignant sur simple demande. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes et des réclamations, incluant le suivi du délai de réponse au plaignant, contribue à l'élaboration du programme d'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise en charge. En grande partie L'intégralité des plaintes et des réclamations est transmise aux membres de la CRUQPC par le directeur et le responsable qualité. Les plaintes et réclamations sont intégrées au rapport de la CRUQPC ainsi que les délais de réponse. Toutefois, toutes les plaintes et réclamations qui le nécessiteraient ne donnent pas lieu à des actions d amélioration. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

101 Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers Critère 9.b Evaluation de la satisfaction des usagers Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers est définie en lien avec la CRU. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La satisfaction des usagers est évaluée selon une méthodologie validée. Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU, sont informés des résultats des évaluations de la satisfaction. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

102 Des actions d'amélioration sont mises en œuvre au niveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi. La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est revue à partir des résultats de l'évaluation. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

103 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

104 PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

105 Référence 10: La bientraitance et les droits Critère 10.a - Court Séjour Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les modalités de signalement des cas de maltraitance sont définies et diffusées. Un état des lieux permettant d'identifier les situations, les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avec la CRU. La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projets de l'établissement (projet médical, projet de soins, projet social, etc.). E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

106 Des actions de sensibilisation des professionnels à la prévention de la maltraitance et à la promotion de la bientraitance sont mises en œuvre. En grande partie Des actions visant la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont mises en œuvre. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les actions visant la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont suivies et évaluées. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

107 Référence 10: La bientraitance et les droits Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les modalités de signalement des cas de maltraitance sont définies et diffusées. Un état des lieux permettant d'identifier les situations, les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avec la CRU. La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projets de l'établissement (projet médical, projet de soins, projet social, etc.). E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

108 Des actions de sensibilisation des professionnels à la prévention de la maltraitance et à la promotion de la bientraitance sont mises en œuvre. En grande partie Des actions visant la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont mises en œuvre. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les actions visant la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont suivies et évaluées. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

109 Référence 10: La bientraitance et les droits Critère 10.b - Court Séjour Respect de la dignité et de l'intimité du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité, projets architecturaux) intègrent le respect de la dignité et de l'intimité du patient. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisés dans le respect de la dignité et de l'intimité des patients. En grande partie Les conditions d'hébergement permettent le respect de la dignité et de l'intimité des patients. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

110 L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité des patients donne lieu à des actions d'amélioration. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

111 Référence 10: La bientraitance et les droits Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptation Respect de la dignité et de l'intimité du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité, projets architecturaux) intègrent le respect de la dignité et de l'intimité du patient. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisés dans le respect de la dignité et de l'intimité des patients. En grande partie Les conditions d'hébergement permettent le respect de la dignité et de l'intimité des patients. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

112 L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité des patients donne lieu à des actions d'amélioration. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

113 Référence 10: La bientraitance et les droits Critère 10.c - Court Séjour Respect de la confidentialité des informationsrelatives au patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les mesures permettant le respect de la confidentialité des informations relatives au patient sont identifiées. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent le respect de la confidentialité des informations relatives au patient. En grande partie Les modalités de partage des informations relatives au patient permettent le respect de la confidentialité. En grande partie Les professionnels sont sensibilisés au respect de la confidentialité des informations relatives au patient. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

114 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'établissement évalue le respect de la confidentialité des informations relatives au patient. En grande partie Des actions d'amélioration, en matière de respect de la confidentialité des informations relatives au patient, sont menées. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

115 Référence 10: La bientraitance et les droits Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptation Respect de la confidentialité des informationsrelatives au patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les mesures permettant le respect de la confidentialité des informations relatives au patient sont identifiées. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent le respect de la confidentialité des informations relatives au patient. En grande partie Les modalités de partage des informations relatives au patient permettent le respect de la confidentialité. En grande partie Les professionnels sont sensibilisés au respect de la confidentialité des informations relatives au patient. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

116 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'établissement évalue le respect de la confidentialité des informations relatives au patient. En grande partie Des actions d'amélioration, en matière de respect de la confidentialité des informations relatives au patient, sont menées. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

117 Référence 10: La bientraitance et les droits Critère 10.d - Court Séjour Accueil et accompagnement de l'entourage Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entourage sont définies. Une organisation permet l'accueil et la présence en continu des parents des enfants hospitalisés. En grande partie E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité (horaires de visites, etc.) pour l'entourage. L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnalisé et de soutien dans les situations qui le nécessitent. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

118 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à des actions d'amélioration en lien avec la CRU. Un bilan d'activité annuel du service social et du service de soutien psychologique, comprenant les actions d'amélioration réalisées, est établi. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

119 Référence 10: La bientraitance et les droits Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptation Accueil et accompagnement de l'entourage Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entourage sont définies. Une organisation permet l'accueil et la présence en continu des parents des enfants hospitalisés. NA E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité (horaires de visites, etc.) pour l'entourage. L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnalisé et de soutien dans les situations qui le nécessitent. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

120 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à des actions d'amélioration en lien avec la CRU. Un bilan d'activité annuel du service social et du service de soutien psychologique, comprenant les actions d'amélioration réalisées, est établi. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

121 Référence 10: La bientraitance et les droits Critère 10.e - Court Séjour Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La promotion du respect des libertés individuelles est intégrée dans les projets de l'établissement. Les projets de prise en charge identifient les conditions visant à préserver les libertés individuelles et les risques de leur non-respect. Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifient les situations nécessitant une restriction de liberté, en particulier celle d'aller et venir (isolement et contention, mais aussi limitation des contacts, des visites, retrait des effets personnels, etc.). Partiellement E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

122 Les professionnels sont sensibilisés au respect des libertés individuelles. La mise en œuvre du respect des libertés individuelles est organisée. La réflexion bénéfice-risque et la recherche du consentement du patient ou de son entourage, concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'une concertation de l'équipe soignante, intégrée dans le projet de soins personnalisés. Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription médicale écrite, réévaluée à périodicité définie. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le respect des bonnes pratiques, en matière de préservation des libertés individuelles et de restriction de liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avec les instances et structures concernées (espace de réflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.). Des actions d'amélioration, portant sur la préservation des libertés individuelles et sur la gestion des mesures de restriction de liberté, sont mises en place. Non En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

123 Référence 10: La bientraitance et les droits Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptation Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La promotion du respect des libertés individuelles est intégrée dans les projets de l'établissement. Les projets de prise en charge identifient les conditions visant à préserver les libertés individuelles et les risques de leur non-respect. Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifient les situations nécessitant une restriction de liberté, en particulier celle d'aller et venir (isolement et contention, mais aussi limitation des contacts, des visites, retrait des effets personnels, etc.). E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

124 Les professionnels sont sensibilisés au respect des libertés individuelles. La mise en œuvre du respect des libertés individuelles est organisée. La réflexion bénéfice-risque et la recherche du consentement du patient ou de son entourage, concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'une concertation de l'équipe soignante, intégrée dans le projet de soins personnalisés. Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription médicale écrite, réévaluée à périodicité définie. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le respect des bonnes pratiques, en matière de préservation des libertés individuelles et de restriction de liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avec les instances et structures concernées (espace de réflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.). Des actions d'amélioration, portant sur la préservation des libertés individuelles et sur la gestion des mesures de restriction de liberté, sont mises en place. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

125 Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient Critère 11.a - Court Séjour Information du patient sur son état de santé et les soins possibles Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation relative à l'information donnée au patient est définie. Les patients sont informés de la possibilité de désigner une personne de confiance. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des modalités spécifiques d'information sont mises en œuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation de l'état de santé, en tenant compte des facultés de compréhension, de discernement et du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique, etc.). CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

126 L'accès à des ressources d'informations diversifiées (support écrit, espace d'information, etc.) est facilité. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation de la satisfaction du patient, quant à l'information reçue, donne lieu à des actions d'amélioration. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

127 Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Information du patient sur son état de santé et les soins possibles Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation relative à l'information donnée au patient est définie. Les patients sont informés de la possibilité de désigner une personne de confiance. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des modalités spécifiques d'information sont mises en œuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation de l'état de santé, en tenant compte des facultés de compréhension, de discernement et du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique, etc.). CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

128 L'accès à des ressources d'informations diversifiées (support écrit, espace d'information, etc.) est facilité. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation de la satisfaction du patient, quant à l'information reçue, donne lieu à des actions d'amélioration. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

129 Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient Critère 11.b - Court Séjour Consentement et participation du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation est définie, permettant le recueil du consentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soins. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entourage dans la construction et la mise en œuvre du projet personnalisé de soins est favorisée. Des interventions, visant la recherche d'adhésion du patient au projet de soins, sont réalisées dans les cas d'hospitalisation sans consentement, d'injonction thérapeutique ou de refus de soins. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

130 L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieu à des actions d'amélioration. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

131 Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptation Consentement et participation du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation est définie, permettant le recueil du consentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soins. En grande partie E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entourage dans la construction et la mise en œuvre du projet personnalisé de soins est favorisée. Des interventions, visant la recherche d'adhésion du patient au projet de soins, sont réalisées dans les cas d'hospitalisation sans consentement, d'injonction thérapeutique ou de refus de soins. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

132 L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieu à des actions d'amélioration. Partiellement CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

133 Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient Critère 11.c - Court Séjour Information du patient en cas de dommage lié aux soins Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une démarche structurée d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est définie. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de formation des professionnels à la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins sont menées. Les professionnels mettent en œuvre cette démarche. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

134 La démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est évaluée et améliorée. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

135 Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptation Information du patient en cas de dommage lié aux soins Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une démarche structurée d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est définie. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de formation des professionnels à la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins sont menées. En grande partie Les professionnels mettent en œuvre cette démarche. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

136 La démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est évaluée et améliorée. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

137 Référence 12: La prise en charge de la douleur Critère 12.a - Court Séjour Prise en charge de la douleur Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La stratégie de prise en charge de la douleur est formalisée dans les différents secteurs de l'établissement, en concertation avec le CLUD (ou équivalent). L'établissement a défini une stratégie de prise en charge de la douleur en fonction des différents types de chirurgie pratiquée et de la population accueillie. Une politique et des objectifs sont définis en accord avec les différents acteurs, notamment le CLUD. Un bilan des objectifs est fait annuellement ainsi que la présentation du plan d'action pour l'année suivante. Des référents médicaux et paramédicaux sont identifiés. L'engagement de l'établissement sur la prise en charge de la douleur est formalisé dans le projet d'établissement. Des protocoles analgésiques, issus des recommandations de bonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, au patient, à la douleur induite par les soins, sont définis. Des protocoles analgésiques ont été élaborés et actualisés pour l'ensemble des prises en charge, qu'elles soient médicales ou chirurgicales, ou induites par les soins. Ces protocoles sont issus des recommandations de bonne pratique et rédigés en collaboration entre les praticiens, le pharmacien et l'équipe du CLUD. Ils sont déclinés par type d'intervention et par niveau de douleur. Ces protocoles sont accessibles sur l'intranet de l'établissement et disponibles au niveau du dossier informatisé du patient. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

138 E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des formations/actions sont mises en œuvre dans les secteurs d'activité. Des formations internes et externes sur le thème de la douleur sont dispensées dans l'établissement et inscrites au plan de formation. L'établissement fait appel à des intervenants extérieurs pour certaines formations : prise en charge de la douleur aiguë, méthode non pharmaceutique de prise en charge de la douleur, utilisation des PCA de morphine. Les anesthésistes réalisent des formations ciblées : drogues et matériel d'urgence, douleur induite par les soins, hypnose, communication thérapeutique et soins infirmiers. Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patient à la prise en charge de la douleur. L'éducation du patient à la prise en charge de sa douleur est assurée à différentes étapes : durant la consultation d'anesthésie, par le livret d'accueil, par des livrets d'information sur la prise en charge de la douleur déclinée selon les prises en charge. Une infirmière, ayant des fonctions transversales, a dans une de ses missions l'information du patient, notamment dans le cadre de la douleur. Des informations sont également réalisées dans le cadre de la présentation de la chirurgie du pied aux patients potentiels intégrant la gestion de la douleur. L information donnée au patient est tracée dans le dossier de soins. La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier du patient est assurée. Compte tenu de la classe pour l indicateur «Traçabilité de la douleur» et de sa valeur de 96 % avec un intervalle de confiance à 95 % = [92 % %] pour la campagne Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de la douleur. Les professionnels s'assurent régulièrement du soulagement de la douleur du patient. Une réévaluation est réalisée à intervalle de temps court pour les patients douloureux ayant bénéficié d'un traitement antalgique. Cette action est tracée dans le dossier de soins informatisé. Ce dernier permet également d'ouvrir une cible douleur si le professionnel l'estime nécessaire. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

139 Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients non communicants (échelles d'évaluation) sont mis à la disposition des professionnels. L'établissement a travaillé sur une harmonisation des outils et utilise actuellement en majorité l'échelle numérique, du fait d'une majorité de patients communicants. Pour les patients non communicants, les soignants ont recours à l'échelle Algoplus et l'échelle des 6 visages est utilisée dans les services. Des supports de traçabilité sont en place, intégrés au dossier de soins informatisé. Une procédure "Échelles d'évaluation de la douleur" est disponible. Elle précise les modalités d'utilisation des différentes échelles. Une formation a eu lieu en E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les responsables des secteurs d'activité s'assurent de l'appropriation et de l'utilisation des outils par les professionnels. Les audits régulièrement menés sur la prise en charge de la douleur, les résultats des indicateurs IPAQSS et les enquêtes de satisfaction permettent aux responsables de valider l'appropriation et l'utilisation des outils par les professionnels. La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur sont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel. L'établissement recueille l'indicateur "Traçabilité de l'évaluation de la douleur". Il a mis en œuvre d autres modalités d évaluation : des enquêtes annuelles menées auprès des patients sur le thème de la douleur, les appels du lendemain en ambulatoire. Des actions d'amélioration sont mises en place. L'établissement participe à des partages d'expériences sur les organisations et les actions mises en place, notamment dans les régions. Les enquêtes de satisfaction, les EPP et les audits menés sur le thème de la douleur ont permis d'identifier des actions d'amélioration mises en œuvre : rédaction de protocoles, élaboration de livrets d'information, formations des soignants. La mise en œuvre de ces actions est suivie et coordonnée par le CLUD. L'établissement participe à de nombreux partages d'expériences (congrès, Pédiadol, etc.). Le président du CLUD participe à l inter- CLUD et au comité technique régional. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

140 Référence 12: La prise en charge de la douleur Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Prise en charge de la douleur Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La stratégie de prise en charge de la douleur est formalisée dans les différents secteurs de l'établissement, en concertation avec le CLUD (ou équivalent). L'établissement a défini une stratégie de prise en charge de la douleur en fonction des différents types de prise en charge et de la population accueillie. Une politique et des objectifs sont définis en accord avec les différents acteurs et notamment le CLUD. Un bilan des objectifs est fait annuellement ainsi que la présentation du plan d'action pour l'année suivante. Des référents médicaux et paramédicaux sont identifiés. L'engagement de l'établissement sur la prise en charge de la douleur est formalisé dans le projet d'établissement. Des protocoles analgésiques, issus des recommandations de bonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, au patient, à la douleur induite par les soins, sont définis. Des protocoles analgésiques ont été élaborés et actualisés pour l'ensemble des prises en charge. Ces protocoles sont issus des recommandations de bonne pratique et rédigés en collaboration entre les praticiens, le pharmacien et l'équipe du CLUD. Ces protocoles sont accessibles sur l'intranet de l'établissement et disponibles au niveau du dossier informatisé du patient. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

141 Des formations/actions sont mises en œuvre dans les secteurs d'activité. Des formations internes et externes sur le thème de la douleur sont dispensées dans l'établissement et inscrites au plan de formation. L'établissement fait appel à des intervenants extérieurs pour certaines formations : prise en charge de la douleur aiguë, méthode non pharmaceutique de prise en charge de la douleur. Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patient à la prise en charge de la douleur. La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier du patient est assurée. L'éducation du patient à la prise en charge de sa douleur est assurée à différentes étapes : livret d'accueil, livrets d'information. L information donnée au patient est tracée dans le dossier de soins. Une infirmière, ayant des fonctions transversales, a parmi ses missions celle d'informer le patient, notamment dans le cadre de la douleur. Compte tenu de la classe pour l indicateur «Traçabilité de la douleur» et de sa valeur de 100 % avec un intervalle de confiance à 95 % = [100 % %] pour la campagne Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de la douleur. Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients non communicants (échelles d'évaluation) sont mis à la disposition des professionnels. Les professionnels s'assurent régulièrement du soulagement de la douleur du patient. Une réévaluation est réalisée à intervalle de temps court pour les patients douloureux ayant bénéficié d'un traitement antalgique, lors du suivi du projet de soin personnalisé. Cette action est tracée dans le dossier de soins informatisé. Ce dernier permet également d'ouvrir une cible douleur si le professionnel l'estime nécessaire. L'établissement a travaillé sur une harmonisation des outils et utilise actuellement en majorité l'échelle numérique, du fait d'une majorité de patients communicants. Pour les patients non communicants, les soignants ont recours à l'échelle Algoplus et l'échelle des 6 visages est utilisée dans les services. Des supports de traçabilité sont en place, intégrés au dossier de soins informatisé. Une procédure "Échelles d'évaluation de la douleur" est disponible. Elle précise les modalités d'utilisation des différentes échelles. Une formation a eu lieu en E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

142 Les responsables des secteurs d'activité s'assurent de l'appropriation et de l'utilisation des outils par les professionnels. Les audits régulièrement menés sur la prise en charge de la douleur, les résultats des indicateurs IPAQSS et les enquêtes de satisfaction permettent aux responsables de valider l'appropriation et l'utilisation des outils par les professionnels. La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur sont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel. Des actions d'amélioration sont mises en place. L'établissement participe à des partages d'expériences sur les organisations et les actions mises en place, notamment dans les régions. L'établissement recueille l'indicateur "Traçabilité de l'évaluation de la douleur". Il a mis en œuvre d autres modalités d évaluation : des enquêtes annuelles menées auprès des patients sur le thème de la douleur. Les enquêtes de satisfaction, les EPP et les audits menés sur le thème de la douleur ont permis d'identifier des actions d'amélioration mises en œuvre : rédaction de protocoles, élaboration de livrets d'information, formations des soignants. La mise en œuvre de ces actions est suivie et coordonnée par le CLUD. L'établissement participe à de nombreux partages d'expériences (congrès, Pédiadol, etc.). Le président du CLUD participe à l inter- CLUD et au comité technique régional. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

143 Référence 13: La fin de vie Critère 13.a - Court Séjour Prise en charge et droits des patients en fin de vie Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation permettant l'évaluation et la prise en charge des besoins des patients en fin de vie est en place. Il existe une organisation pour la prise en charge des patients en fin de vie. Il s'agit de quelques patients (moins de 5 patients par an). Ils bénéficient d'une prise en charge pluridisciplinaire adaptée. Il existe une réflexion coordonnée en soins palliatifs et douleur. Un protocole décrivant l'organisation de cette prise en charge est rédigé afin de permettre à l'ensemble des acteurs concernés d'assurer l'accompagnement des patients en fin de vie. Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le cas échéant, de conservation des directives anticipées sont définies. Les modalités de recueil de la volonté du patient et, le cas échéant, des directives anticipées sont précisées dans le livret d'accueil. Ces modalités sont rappelées dans une procédure générale "Prise en charge des patients en fin de vie". Les patients adultes reçoivent des informations écrites sur leur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintien en vie ou les traitements de réanimation, et sur leur droit d'établir des directives anticipées. Les informations concernant le droit des patients d'accepter ou de refuser les soins sont dispensées dans le livret d'accueil. Une fiche spécifique sur la prise en charge en fin de vie (directives anticipées, limitations et arrêt de traitement, soulagement de la douleur) est remise au patient. Un support écrit archivé dans le dossier permet aux CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

144 patients de tracer cette décision. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des projets de prise en charge des patients et de leurs proches sont définis et mis en œuvre. Bien que l établissement ne dispose pas de lits identifiés en soins palliatifs (LISP), les professionnels du service accueillant des patients en soins palliatifs sont engagés dans la mise en œuvre et la réévaluation régulière des projets de soins personnalisés tant pour les patients que pour leurs familles. Les évaluations sont prononcées à l'occasion des réunions de concertation pluriprofessionnelles hebdomadaires. Un accompagnement des proches est organisé avec notamment la possibilité de rencontrer un psychologue, la mise à disposition d'un salon des familles, la participation au projet de soins. En fonction des besoins, du patient et de sa famille, le transfert peut être organisé dans un établissement spécifique de prise en charge. Les professionnels concernés bénéficient de formations pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur la démarche palliative. Dans les secteurs concernés, des réunions pluriprofessionnelles de discussion de cas de malades sont mises en place. NA Certains professionnels ont reçu des formations : "Méthode non pharmaceutique de prise en charge de la douleur", "Mieux communiquer pour mieux soigner" et "Mise en place d'une démarche éthique". Dans les secteurs concernés, des actions de soutien des soignants, notamment en situation de crise, sont mises en œuvre. Des psychologues interviennent dans la clinique dans le cadre de la prise en charge de la pathologie cancéreuse et sont disponibles en tant que de besoin pour accompagner les soignants, à titre individuel ou collectif. Les professionnels de l'établissement sont informés des dispositifs légaux concernant les droits des patients et la fin de vie. Les dispositifs légaux concernant les droits des patients en fin de vie sont accessibles via l'intranet de l'établissement dans des procédures "Accompagnement du patient en fin de vie" et "Conduite à tenir en cas de décès". CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

145 L'action des associations d'accompagnement et de leurs bénévoles est facilitée. L'association Aide au droit de mourir dans la dignité est membre de la CRU de l'établissement et peut intervenir en cas de besoin. Une convention est signée. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec les structures concernées (Comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME, Commission de soins, etc.). Un audit concernant l ensemble des décès survenus à la clinique de 2010 à janvier 2013 a été réalisé en février L analyse portait sur 7 dossiers. Les secteurs d'activité concernés mettent en place une réflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements. Une réflexion pluridisciplinaire a permis la rédaction de la procédure "Procédure collégiale". Les documents sont validés par le président du comité éthique. Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. L établissement est peu concerné par la mise en place d'une démarche palliative, quelques actions sont mises en place notamment sur la sensibilisation des professionnels. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

146 Référence 13: La fin de vie Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Prise en charge et droits des patients en fin de vie Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation permettant l'évaluation et la prise en charge des besoins des patients en fin de vie est en place. Il existe une organisation pour la prise en charge des patients en fin de vie. Il s'agit de quelques patients (moins de 5 patients par an). Ils bénéficient d'une prise en charge pluridisciplinaire adaptée. Il existe une réflexion coordonnée en soins palliatifs et douleur. Un protocole décrivant l'organisation de cette prise en charge est rédigé afin de permettre à l'ensemble des acteurs concernés d'assurer l'accompagnement des patients en fin de vie. Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le cas échéant, de conservation des directives anticipées sont définies. Les modalités de recueil de la volonté du patient et, le cas échéant, des directives anticipées sont précisées dans le livret d'accueil. Ces modalités sont rappelées dans une procédure générale "Prise en charge des patients en fin de vie". Les patients adultes reçoivent des informations écrites sur leur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintien en vie ou les traitements de réanimation, et sur leur droit d'établir des directives anticipées. Les informations concernant le droit des patients d'accepter ou de refuser les soins sont dispensées dans le livret d'accueil. Une fiche spécifique sur la prise en charge en fin de vie (directives anticipées, limitations et arrêt de traitement, soulagement de la douleur) est remise au patient. Un support écrit archivé dans le dossier permet aux CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

147 patients de tracer cette décision. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des projets de prise en charge des patients et de leurs proches sont définis et mis en œuvre. Bien que l établissement ne dispose pas de lits identifiés soins palliatifs (LISP), les professionnels du service accueillant des patients en soins palliatifs sont engagés dans la mise en œuvre et la réévaluation régulière des projets de soins personnalisés tant pour les patients que pour leurs familles. Les évaluations sont prononcées à l'occasion des réunions de concertation pluriprofessionnelles hebdomadaires. Un accompagnement des proches est organisé avec notamment la possibilité de rencontrer un psychologue, la mise à disposition d'un salon des familles, la participation au projet de soins. En fonction des besoins, du patient et de sa famille, le transfert peut être organisé dans un établissement spécifique de prise en charge. Les professionnels concernés bénéficient de formations pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur la démarche palliative. Dans les secteurs concernés, des réunions pluriprofessionnelles de discussion de cas de malades sont mises en place. NA Certains professionnels ont reçu des formations : "Méthode non pharmaceutique de prise en charge de la douleur", "Mieux communiquer pour mieux soigner" et "Mise en place d'une démarche éthique". Dans les secteurs concernés, des actions de soutien des soignants, notamment en situation de crise, sont mises en œuvre. Des psychologues interviennent dans la clinique dans le cadre de la prise en charge de la pathologie cancéreuse et sont disponibles en tant que de besoin pour accompagner les soignants, à titre individuel ou collectif. Les professionnels de l'établissement sont informés des dispositifs légaux concernant les droits des patients et la fin de vie. Les dispositifs légaux concernant les droits des patients en fin de vie sont accessibles via l'intranet de l'établissement dans des procédures "Accompagnement du patient en fin de vie" et "Conduite à tenir en cas de décès". CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

148 L'action des associations d'accompagnement et de leurs bénévoles est facilitée. L'association Aide au droit de mourir dans la dignité est membre de la CRU de l'établissement et peut intervenir en cas de besoin. Une convention est signée. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec les structures concernées (Comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME, Commission de soins, etc.). Un audit concernant l ensemble des décès survenus à la clinique de 2010 à janvier 2013 a été réalisé en février L analyse portait sur 7 dossiers. Les secteurs d'activité concernés mettent en place une réflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements. Une réflexion pluridisciplinaire a permis la rédaction de la procédure "Procédure collégiale". Les documents sont validés par le président du comité éthique. Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. L établissement est peu concerné par la mise en place d'une démarche palliative, quelques actions sont mises en place notamment sur la sensibilisation des professionnels. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

149 PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

150 Référence 14: Le dossier du patient Critère 14.a - Court Séjour Gestion du dossier du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Les règles d'accès au dossier, comprenant les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures, pour les professionnels habilités, sont formalisées et diffusées. Un dossier informatisé du patient est en place dans l'ensemble des secteurs. Une procédure "Tenue, circuit, communication et archivage du dossier du patient" est rédigée, connue et accessible aux professionnels. Les règles d'accès au dossier sont définies avec des codes d'accès nominatifs pour chaque professionnel pour la partie informatisée. Un archivage est organisé pour la partie dossier du patient papier, 6 mois au PMSI, 4 ans aux archives internes sécurisées et un archivage externe pour les dossiers antérieurs chez une société prestataire voisine de l'établissement. Les documents sont accessibles en temps utile, même pour l'archivage externe. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient. Compte tenu de la classe pour l indicateur «Tenue du dossier du patient» et de sa valeur de 80 % avec un intervalle de confiance à 95 % = [76 % 84 %] pour la campagne de recueil L'établissement a élaboré et mis en œuvre un plan d'action visant à améliorer ce score. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

151 La communication du dossier, entre l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge et avec les correspondants externes, est assurée en temps utile. En grande partie Un système de communication en temps réel du dossier du patient est en place pour la partie informatisée. Le reste du dossier suit le patient dans les différents secteurs. Des fiches de liaison sont en place avec les différents centres de SSR. Le transfert est anticipé en tenant compte des exigences de chaque centre. Les modalités de communication sont formalisées. Un travail est en cours pour l uniformisation de ces exigences. L outil TRAJECTOIRE n est pas opérationnel, une réunion est prévue dans les 15 jours sur le sujet. Aucun des comptes-rendus d hospitalisation n'est publié dans le DMP, comme le confirme la valeur de l'indicateur "Hôpital numérique" associé (D2.2). E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée, notamment sur la base d'indicateurs. L établissement recueille l indicateur «Tenue du dossier du patient». Il a mis en œuvre d autres modalités d évaluation : audit annuel du dossier informatisé du patient et connaissances du personnel dans le logiciel. À noter que l établissement recueille les indicateurs «Hôpital numérique» associés. Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations nécessaires. Des actions d'amélioration sont mises en place en fonction des évaluations, notamment la mise en place d'une passerelle informatique entre le logiciel d'anesthésie et le logiciel d'hospitalisation sécurisant la prescription du traitement personnel du patient ou l'adjonction de la check-list au triptyque dossier du patient papier. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

152 Référence 14: Le dossier du patient Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Gestion du dossier du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Les règles d'accès au dossier, comprenant les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures, pour les professionnels habilités, sont formalisées et diffusées. Un dossier informatisé du patient est en place dans l'ensemble des secteurs. Une procédure "Tenue, circuit, communication et archivage du dossier du patient" est rédigée, connue et accessible aux professionnels. Les règles d'accès au dossier sont définies avec des codes d'accès nominatifs pour chaque professionnel pour la partie informatisée. Un archivage est organisé pour la partie dossier du patient papier, 6 mois au PMSI, 4 ans aux archives internes sécurisées et un archivage externe pour les dossiers antérieurs chez une société prestataire voisine de l'établissement. Les documents sont accessibles en temps utile, même pour l'archivage externe. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient. Compte tenu de la classe pour l indicateur «Tenue du dossier du patient» et de sa valeur de 95 % avec un intervalle de confiance à 95 % = [93 % 97 %] pour la campagne de recueil CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

153 La communication du dossier, entre l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge et avec les correspondants externes, est assurée en temps utile. En grande partie Un système de communication en temps réel du dossier du patient est en place pour la partie informatisée. Le reste du dossier suit le patient dans les différents secteurs. Des fiches de liaison sont en place avec les différents centres de SSR. Le transfert est anticipé en tenant compte des exigences de chaque centre. Les modalités de communication sont formalisées. Un travail est en cours pour l uniformisation de ces exigences. L outil TRAJECTOIRE n est pas opérationnel, une réunion est prévue dans les 15 jours sur le sujet. Aucun des comptes-rendus d hospitalisation n'est publié dans le DMP, comme le confirme la valeur de l'indicateur "Hôpital numérique" associé (D2.2). E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée, notamment sur la base d'indicateurs. L établissement recueille l indicateur «Tenue du dossier du patient». Il a mis en œuvre d autres modalités d évaluation : audit annuel du dossier informatisé du patient et connaissances du personnel dans le logiciel. À noter que l établissement recueille l indicateur «Hôpital numérique» associé. Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations nécessaires. Des actions d'amélioration sont mises en place en fonction des évaluations. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

154 Référence 14: Le dossier du patient Critère 14.b - Court Séjour Accès du patient à son dossier Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement a élaboré une procédure définissant les modalités d'accès du patient à son dossier conformément à la réglementation. Des formulaires tracent la demande d'accès et le suivi qui est centralisé au niveau du service DIM. Toutes les modalités d'accès du patient à son dossier sont formalisées dans le livret d'accueil. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'établissement met en œuvre un processus d'information du patient sur les droits d'accès à son dossier au niveau du livret d accueil. Le dispositif d'information est déployé dans l'ensemble des secteurs d'activité concernés. Les moyens de communication sont adaptés au patient et à son entourage (livret d'accueil, documents spécifiques, rencontres personnalisées). L'accès du patient à son dossier est assuré dans les délais définis par la réglementation. L'établissement a mis en place un tableau de suivi des délais de communication des dossiers. Le référent identifié est attaché au service DIM. Le responsable qualité renseigne le tableau de bord des demandes qui est présenté en CRUQPC. Le délai réglementaire d'accès du patient à son dossier est CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

155 respecté. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation des délais de transmission des dossiers aux patients donne lieu à des actions d'amélioration. Les délais réglementaires étant respectés, l établissement n a pas jugé utile de mettre en œuvre des actions d amélioration. La CRU est informée du nombre de demandes, des délais de transmission et du suivi des actions d'amélioration mises en œuvre. La CRUQPC est informée des données relatives à l'accès du patient à son dossier et du nombre de demandes d'accès ainsi que des délais de transmission. A chaque réunion de CRUQPC, un bilan des demandes de dossiers est réalisé. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

156 Référence 14: Le dossier du patient Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptation Accès du patient à son dossier Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement a élaboré une procédure définissant les modalités d'accès du patient à son dossier conformément à la réglementation. Des formulaires tracent la demande d'accès et le suivi qui est centralisé au niveau du service DIM. Toutes les modalités d'accès du patient à son dossier sont formalisées dans le livret d'accueil. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'établissement met en œuvre un processus d'information du patient sur les droits d'accès à son dossier au niveau du livret d accueil. Le dispositif d'information est déployé dans l'ensemble des secteurs d'activité concernés. Les moyens de communication sont adaptés au patient et à son entourage (livret d'accueil, documents spécifiques, rencontres personnalisées). L'accès du patient à son dossier est assuré dans les délais définis par la réglementation. L'établissement a mis en place un tableau de suivi des délais de communication des dossiers. Le référent identifié est attaché au service DIM. Le responsable qualité renseigne le tableau de bord des demandes qui est présenté en CRUQPC. Le délai réglementaire d'accès du patient à son dossier est CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

157 respecté. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation des délais de transmission des dossiers aux patients donne lieu à des actions d'amélioration. Les délais réglementaires étant respectés, l établissement n a pas jugé utile de mettre en œuvre des actions d amélioration. La CRU est informée du nombre de demandes, des délais de transmission et du suivi des actions d'amélioration mises en œuvre. La CRUQPC est informée des données relatives à l'accès du patient à son dossier, du nombre de demandes d'accès et des délais de transmission. A chaque réunion de CRUQPC, un bilan des demandes de dossiers est réalisé. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

158 Référence 15: l'identification du patient Critère 15.a - Court Séjour Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge sont définis. En grande partie Une cellule d'identitovigilance est en place. Elle a mis en place une organisation qui garantit la fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge. Cette organisation définit les objectifs en fonction des secteurs (consultation ou admission), les processus ou circuits avec la définition des points critiques, les acteurs clefs comme le brancardier régulateur du bloc opératoire et les outils d'analyse de fonctionnement. L'anonymat est pris en charge et formalisé, mais l'hospitalisation sous X ou l'identification provisoire n'est pas formalisée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le personnel de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient. Le personnel de l'accueil administratif est formé à la prévention et à la surveillance des erreurs d'identification du patient. Une procédure de gestion des doublons est en place, un référent en identitovigilance est identifié. Les formations sont réalisées lors des réunions qui sont tracées. Une sensibilisation de l'ensemble du personnel de santé a été réalisée dans le journal interne. Les professionnels sont formés à l'utilisation de la check-list. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

159 Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre les procédures de vérification de l'identité du patient. Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription, avant tout acte diagnostique ou thérapeutique. La procédure de vérification de l'identité commence à la consultation du chirurgien, puis à la préadmission et à l'admission. Cette procédure est formalisée. Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre les procédures de vérification de l'identité du patient. Une procédure de vérification est en place pour tout acte diagnostique ou thérapeutique dans les secteurs cliniques. Elle est adaptée à la nature des actes comme au bloc opératoire où le coordonnateur du brancardage vérifie l'identité du patient à l'accueil du secteur interventionnel. Cette vérification est tracée. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité définie (indicateurs, audits), et les erreurs sont analysées et corrigées. La fiabilité de l'identification du patient est analysée. Un indicateur de suivi des incidents est en place. Les analyses sont réalisées par la cellule d'identitovigilance. Un audit du dossier du patient a montré une conformité exhaustive de l'identification des feuilles. Une évaluation de la check-list est réalisée et les actions d'amélioration découlent des évaluations comme le marquage ou le bracelet de couleur pour marquer le patient pour les anesthésies locorégionales. L établissement recueille l indicateur «Hôpital numérique». CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

160 Référence 15: l'identification du patient Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge sont définis. En grande partie Une cellule d'identitovigilance est en place. Elle a mis en place une organisation qui garantit la fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge. Cette organisation définit les objectifs en fonction des secteurs (consultation ou admission), les processus ou circuits avec la définition des points critiques, les acteurs clefs et les outils d'analyse de fonctionnement. L'anonymat est pris en charge et formalisé, mais l'hospitalisation sous X ou l'identification provisoire n'est pas formalisée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le personnel de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient. Le personnel de l'accueil administratif est formé à la prévention et à la surveillance des erreurs d'identification du patient. Une procédure de gestion des doublons est en place, un référent en identitovigilance est identifié. Les formations sont réalisées lors des réunions qui sont tracées. Une sensibilisation de l'ensemble du personnel de santé a été réalisée dans le journal interne. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

161 Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre les procédures de vérification de l'identité du patient. La procédure de vérification de l'identité est formalisée. Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre les procédures de vérification de l'identité du patient. Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription, avant tout acte diagnostique ou thérapeutique. Une procédure de vérification est en place pour tout acte diagnostique ou thérapeutique dans les secteurs cliniques. Elle est adaptée à la nature des actes. Cette vérification est tracée. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité définie (indicateurs, audits), et les erreurs sont analysées et corrigées. En grande partie La fiabilité de l'identification du patient est analysée. Un indicateur de suivi des incidents est en place. Les analyses sont réalisées par la cellule d'identitovigilance. Un audit du dossier du patient a montré une conformité exhaustive de l'identification des feuilles. Toutefois, les actions d amélioration mises en œuvre ont uniquement concerné les secteurs de médecine et chirurgie. L établissement recueille l indicateur «Hôpital numérique». CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

162 PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

163 Référence 16: l'accueil du patient Critère 16.a - Court Séjour Dispositif d'accueil du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Des modalités d'accueil du patient sont définies, notamment celles qui concernent la remise du livret d'accueil. L'accueil et les locaux sont adaptés aux personnes handicapées. Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise en charge ou l'orientation des personnes se présentant pour une urgence. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de prise en charge. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

164 Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. Partiellement Le délai prévisible de prise en charge est annoncé. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lien avec la CRU. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

165 Référence 16: l'accueil du patient Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Dispositif d'accueil du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Des modalités d'accueil du patient sont définies, notamment celles qui concernent la remise du livret d'accueil. L'accueil et les locaux sont adaptés aux personnes handicapées. Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise en charge ou l'orientation des personnes se présentant pour une urgence. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de prise en charge. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

166 Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. Partiellement Le délai prévisible de prise en charge est annoncé. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lien avec la CRU. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

167 Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient Critère 17.a - Court Séjour Evaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La prise en charge du patient est établie en fonction d'une évaluation initiale de son état de santé, et prend en compte l'ensemble de ses besoins. L'organisation des prises en charge en fonction des objectifs de soins permet aux patients hospitalisés sans consentement et aux détenus l'accès aux activités thérapeutiques. NA E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délai adapté à son état de santé. Un projet de soins personnalisés est élaboré avec les professionnels concernés (projet de vie en USLD). CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

168 La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l'élaboration du projet de soins personnalisés. Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonction d'évaluations périodiques de l'état de santé du patient, en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Des actions d'évaluation sont conduites, afin de s'assurer de la traçabilité des informations. Des actions d'amélioration sont mises en place en fonction des résultats des évaluations. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

169 Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Evaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La prise en charge du patient est établie en fonction d'une évaluation initiale de son état de santé, et prend en compte l'ensemble de ses besoins. L'organisation des prises en charge en fonction des objectifs de soins permet aux patients hospitalisés sans consentement et aux détenus l'accès aux activités thérapeutiques. NA E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délai adapté à son état de santé. Un projet de soins personnalisés est élaboré avec les professionnels concernés (projet de vie en USLD). CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

170 La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l'élaboration du projet de soins personnalisés. Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonction d'évaluations périodiques de l'état de santé du patient, en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Des actions d'évaluation sont conduites, afin de s'assurer de la traçabilité des informations. Des actions d'amélioration sont mises en place en fonction des résultats des évaluations. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

171 Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient Critère 17.b Prise en charge somatique des patients Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale. Cotation NA E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un projet de prise en charge somatique est formalisé. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. Le recours aux avis spécialisés est organisé et formalisé. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'évaluation initiale du patient comprend un volet somatique. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. Un suivi somatique du patient est organisé tout au long de la prise en charge. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

172 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'organisation de la prise en charge somatique est évaluée, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

173 Référence 18: La continuité et la coordination des soins Critère 18.a - Court Séjour Continuité et coordination de la prise en charge des patients Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes et d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins 24 h/24. Des mécanismes de coordination permettent d'assurer le relais entre les équipes associées aux différents modes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel, temps plein) et avec les partenaires extérieurs. Des modalités de transmission d'informations entre les secteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sont définies. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer une prise en charge multidisciplinaire du patient. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

174 Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patient le nécessite. Un ou des professionnels référents sont désignés pour la prise en charge du patient. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La continuité et la coordination de la prise en charge sont évaluées, notamment au regard des événements indésirables, et des actions d'amélioration sont menées. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

175 Référence 18: La continuité et la coordination des soins Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Continuité et coordination de la prise en charge des patients Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes et d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins 24 h/24. Des mécanismes de coordination permettent d'assurer le relais entre les équipes associées aux différents modes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel, temps plein) et avec les partenaires extérieurs. Des modalités de transmission d'informations entre les secteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sont définies. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer une prise en charge multidisciplinaire du patient. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

176 Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patient le nécessite. Un ou des professionnels référents sont désignés pour la prise en charge du patient. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La continuité et la coordination de la prise en charge sont évaluées, notamment au regard des événements indésirables, et des actions d'amélioration sont menées. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

177 Référence 18: La continuité et la coordination des soins Critère 18.b - Court Séjour Prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La procédure de prise en charge des urgences vitales au sein de l'établissement est définie. Cette procédure est remise et expliquée au patient ou à son entourage. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité. Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tous les secteurs de l'établissement. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

178 La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel et aux premiers gestes de secours est assurée. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'organisation de la prise en charge des urgences vitales est évaluée à périodicité définie, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Partiellement CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

179 Référence 18: La continuité et la coordination des soins Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptation Prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La procédure de prise en charge des urgences vitales au sein de l'établissement est définie. Cette procédure est remise et expliquée au patient ou à son entourage. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité. Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tous les secteurs de l'établissement. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

180 La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel et aux premiers gestes de secours est assurée. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'organisation de la prise en charge des urgences vitales est évaluée à périodicité définie, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Partiellement CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

181 Référence 19: Les prises en charge particulières Critère 19.a - Personnes âgées Prise en charge des patients appartenant à une population spécifique Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD. Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, et comprend notamment un repérage et une évaluation des besoins. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La sensibilisation/formation des professionnels, concernant l'identification et la prise en charge des populations spécifiques, est mise en œuvre. En grande partie La coordination des différents professionnels autour de cette prise en charge est effective. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

182 Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction d'évaluations régulières. En grande partie L'établissement développe des réseaux ou dispose de conventions visant à favoriser l'accès aux soins, la réadaptation et la réinsertion. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

183 Référence 19: Les prises en charge particulières Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chronique Prise en charge des patients appartenant à une population spécifique Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD. Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, et comprend notamment un repérage et une évaluation des besoins. En grande partie E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La sensibilisation/formation des professionnels, concernant l'identification et la prise en charge des populations spécifiques, est mise en œuvre. En grande partie La coordination des différents professionnels autour de cette prise en charge est effective. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

184 Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction d'évaluations régulières. L'établissement développe des réseaux ou dispose de conventions visant à favoriser l'accès aux soins, la réadaptation et la réinsertion. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

185 Référence 19: Les prises en charge particulières Critère 19.a - Enfants et adolescents Prise en charge des patients appartenant à une population spécifique Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD. Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, et comprend notamment un repérage et une évaluation des besoins. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La sensibilisation/formation des professionnels, concernant l'identification et la prise en charge des populations spécifiques, est mise en œuvre. En grande partie La coordination des différents professionnels autour de cette prise en charge est effective. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

186 Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction d'évaluations régulières. En grande partie L'établissement développe des réseaux ou dispose de conventions visant à favoriser l'accès aux soins, la réadaptation et la réinsertion. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

187 Référence 19: Les prises en charge particulières Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicap Prise en charge des patients appartenant à une population spécifique Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD. Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, et comprend notamment un repérage et une évaluation des besoins. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La sensibilisation/formation des professionnels, concernant l'identification et la prise en charge des populations spécifiques, est mise en œuvre. En grande partie La coordination des différents professionnels autour de cette prise en charge est effective. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

188 Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction d'évaluations régulières. En grande partie L'établissement développe des réseaux ou dispose de conventions visant à favoriser l'accès aux soins, la réadaptation et la réinsertion. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

189 Référence 19: Les prises en charge particulières Critère 19.a - Personnes démunies Prise en charge des patients appartenant à une population spécifique Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD. Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, et comprend notamment un repérage et une évaluation des besoins. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La sensibilisation/formation des professionnels, concernant l'identification et la prise en charge des populations spécifiques, est mise en œuvre. En grande partie La coordination des différents professionnels autour de cette prise en charge est effective. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

190 Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction d'évaluations régulières. Partiellement L'établissement développe des réseaux ou dispose de conventions visant à favoriser l'accès aux soins, la réadaptation et la réinsertion. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

191 Référence 19: Les prises en charge particulières Critère 19.a - Personnes détenues Prise en charge des patients appartenant à une population spécifique Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD. Cotation NA E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, et comprend notamment un repérage et une évaluation des besoins. NA E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La sensibilisation/formation des professionnels, concernant l'identification et la prise en charge des populations spécifiques, est mise en œuvre. NA La coordination des différents professionnels autour de cette prise en charge est effective. NA E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

192 Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction d'évaluations régulières. NA L'établissement développe des réseaux ou dispose de conventions visant à favoriser l'accès aux soins, la réadaptation et la réinsertion. NA CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

193 Référence 19: Les prises en charge particulières Critère 19.b - Court Séjour Troubles de l'état nutritionnel Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnelle spécifique sont identifiés. L'établissement organise la coordination des différents professionnels autour de cette prise en charge, en lien avec le CLAN ou son équivalent. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions d'éducation à la santé, dans le domaine nutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients et de leur entourage. Les éléments permettant le dépistage des troubles nutritionnels sont tracés dans le dossier du patient à l'admission. Compte tenu de la classe pour l'indicateur «Dépistage des troubles nutritionnels» et de sa valeur de 99 % avec un intervalle de confiance de 95 % = [96 % %] pour la campagne CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

194 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. En grande partie L établissement recueille l indicateur «Dépistage des troubles nutritionnels». Il n a pas mis en œuvre d autres modalités d évaluation. Des actions d'amélioration sont mises en place. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

195 Référence 19: Les prises en charge particulières Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptation Troubles de l'état nutritionnel Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnelle spécifique sont identifiés. L'établissement organise la coordination des différents professionnels autour de cette prise en charge, en lien avec le CLAN ou son équivalent. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions d'éducation à la santé, dans le domaine nutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients et de leur entourage. Les éléments permettant le dépistage des troubles nutritionnels sont tracés dans le dossier du patient à l'admission. Compte tenu de la classe pour l'indicateur «Dépistage des troubles nutritionnels» et de sa valeur de 93 % avec un intervalle de confiance de 95 % = [83 % - 99 %] pour la campagne CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

196 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. En grande partie L établissement recueille l indicateur «Dépistage des troubles nutritionnels». Il n a pas mis en œuvre d autres modalités d évaluation. Des actions d'amélioration sont mises en place. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

197 Référence 19: Les prises en charge particulières Critère 19.c - Court Séjour Risque suicidaire Ce critère est applicable à tous les établissements de santé. Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement assure la coordination des différents professionnels autour de la prise en charge de ces patients. Les professionnels sont formés à la prise en charge des patients présentant un risque suicidaire. Partiellement E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

198 Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction d'évaluations régulières. En grande partie Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans le temps de la prise en charge, fait l'objet d'une analyse pluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, et formalisée. Le travail en réseau permet la coordination entre les différents acteurs et le suivi du patient. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

199 Référence 19: Les prises en charge particulières Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptation Risque suicidaire Ce critère est applicable à tous les établissements de santé. Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement assure la coordination des différents professionnels autour de la prise en charge de ces patients. Les professionnels sont formés à la prise en charge des patients présentant un risque suicidaire. Partiellement E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

200 Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonction d'évaluations régulières. En grande partie Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans le temps de la prise en charge, fait l'objet d'une analyse pluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, et formalisée. Le travail en réseau permet la coordination entre les différents acteurs et le suivi du patient. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

201 Référence 19: Les prises en charge particulières Critère 19.d Hospitalisation sans consentement Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'un tiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]). Cotation NA E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'information de toute personne hospitalisée sans consentement (HDT ou HO), sur les modalités de son hospitalisation et les possibilités de recours, est organisée. NA Les procédures d'hospitalisation sans consentement sont définies. NA E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Une sensibilisation et une formation des professionnels à ces modalités d'hospitalisation sont mises en place. NA Des procédures d'hospitalisation sans consentement sont mises en œuvre. NA CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

202 L'adhésion du patient à sa prise en charge est recherchée tout au long de son hospitalisation. NA E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les modalités des hospitalisations sans consentement sont évaluées, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. NA La CRU est tenue informée de l'ensemble des dysfonctionnements survenus au cours de la totalité du processus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'à la levée de la mesure et des visites de la Commission départementale des hospitalisations psychiatriques (CDHP). NA CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

203 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Court Séjour Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. L'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est un objectif prioritaire de la clinique. Elle est formalisée dans un document intitulé «Politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse» validée par la CME et le COMEDIMS et intégrée dans le projet d'établissement. Cette politique comporte des objectifs et des indicateurs de suivi. Elle prend en compte le suivi des contrôles d'inspection, des actions sur les CBMU, de l arrêté du 6 avril 2011 et les décisions de la certification V2007. La sous-commission EPP de l'établissement a intégré dans un de ses 8 axes prioritaires "la maîtrise du risque lié au médicament". Le personnel arrivant dans l'établissement est sensibilisé aux protocoles et procédures par le responsable de l'unité. Six groupes de travail chargés d analyser les problématiques liées aux circuits et de proposer des actions d'amélioration sont en place. Les axes d'étude par les groupes portent sur les défauts d'information du patient, les défauts d'approvisionnement dans les services de soins, les erreurs de posologie, etc. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

204 Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégrée au système d'information hospitalier, est défini. Le circuit du médicament est informatisé sur l'ensemble du processus. Des outils d'aide à la prescription (selon les données de référence) et à l'administration, actualisés et validés, sont mis à la disposition des professionnels. Le Vidal et le Doroz sont accessibles à l'ensemble des professionnels concernés (médecins, pharmacien, IDE). Un livret thérapeutique est disponible et mis à jour régulièrement. Il est enrichi d informations : guide de reconstitution des injectables, guide de bon usage des antibiotiques, et d'autres conseils d'utilisation des médicaments comme la liste des principales interactions médicamenteuses, un listing des médicaments génériques. Des procédures spécifiques des médicaments à risque sont également affichées dans les unités de soins. De plus, l'ensemble des professionnels a accès au bulletin d information de pharmacologie. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées. En grande partie Les professionnels de l'établissement ont été sensibilisés aux risques d'erreurs médicamenteuses par le journal interne de décembre 2012, avec une présentation des "12 événements qui ne devraient jamais arriver". La sensibilisation des professionnels au risque d erreurs médicamenteuses est réalisée par les pharmaciennes. Cependant, le plan de formation 2013 de l'établissement n'intègre pas cette thématique. D'autres actions de sensibilisation aux bonnes pratiques de soins sont faites régulièrement. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. L'ensemble du circuit du médicament est informatisé. L indicateur «Hôpital numérique» confirme que toutes les prescriptions sont informatisées. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

205 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments, des produits et prestations, est réalisé. La prise en charge médicamenteuse fait l objet d un suivi quantitatif et qualitatif, certains répondant notamment aux engagements du CBUM. Le CBUM est transmis chaque année aux tutelles. Un tableau de bord pour le suivi d'indicateurs est en place et comprend des indicateurs pour chaque étape du processus du circuit du médicament : conformité des prescriptions, stockage, préparation et administration. L'établissement recueille tous les indicateurs nationaux (IPAQSS, ICATB) et suit mensuellement les consommations des services sur les dispositifs médicaux et les médicaments. Il en assure une analyse lors de résultats inhabituels. D'autres indicateurs sont mis en place et suivis par le pharmacien sur la partie logistique. La présentation des analyses est faite en COMEDIMS, en CME et en CLUD. À noter que l établissement a recueilli l indicateur «Hôpital numérique». Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. Les erreurs médicamenteuses sont formalisées sur les fiches d'événements indésirables (FEI) et lors des audits. L'analyse des erreurs médicamenteuses est faite par le COPIL qualité et lors des points intermédiaires. Suite à l'analyse de l'ensemble des erreurs médicamenteuses, des actions d amélioration sont proposées et intégrées au plan d'action de l'établissement. Des actions d'amélioration sont mises en place à la suite des différentes évaluations effectuées et de l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels. Des actions d'amélioration sont préconisées suite aux résultats des audits et incluses dans le plan d'action au travers du PAQ pharmacie, des EPP et des RMM. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

206 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. L'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est un objectif prioritaire de la clinique. Elle est formalisée dans un document intitulé «Politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse» validée par la CME et le COMEDIMS et intégrée dans le projet d'établissement. Cette politique comporte des objectifs et des indicateurs de suivi. Elle prend en compte le suivi des contrôles d'inspection, des actions sur les CBMU, de l arrêté du 6 avril 2011 et les décisions de la certification V2007. La sous-commission EPP de l'établissement a intégré dans un de ses 8 axes prioritaires "la maîtrise du risque lié au médicament". Le personnel arrivant dans l'établissement est sensibilisé aux protocoles et procédures par le responsable de l'unité. Six groupes de travail chargés d analyser les problématiques liées aux circuits et de proposer des actions d'amélioration sont en place. Les axes d'étude par les groupes portent sur les défauts d'information du patient, les défauts d'approvisionnement dans les services de soins, les erreurs de posologie, etc. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

207 Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégrée au système d'information hospitalier, est défini. Le circuit du médicament est informatisé sur l'ensemble du processus. Des outils d'aide à la prescription (selon les données de référence) et à l'administration, actualisés et validés, sont mis à la disposition des professionnels. Le Vidal et le Doroz sont accessibles à l'ensemble des professionnels concernés (médecins, pharmacien, IDE). Un livret thérapeutique est disponible et mis à jour régulièrement. Il est enrichi d informations : guide de reconstitution des injectables, guide de bon usage des antibiotiques, et d'autres conseils d'utilisation des médicaments comme la liste des principales interactions médicamenteuses, le listing des médicaments génériques. Des procédures spécifiques des médicaments à risque sont également affichées dans les unités de soins. De plus, l'ensemble des professionnels a accès au bulletin d information de pharmacologie. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées. En grande partie Les professionnels de l'établissement ont été sensibilisés aux risques d'erreurs médicamenteuses par le journal interne de décembre 2012, avec une présentation des "12 événements qui ne devraient jamais arriver". La sensibilisation des professionnels au risque d erreurs médicamenteuses est réalisée par les pharmaciennes. Cependant, le plan de formation 2013 de l'établissement n'intègre pas cette thématique. D'autres actions de sensibilisation aux bonnes pratiques de soins sont faites régulièrement. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. L'ensemble du circuit du médicament est informatisé. L indicateur «Hôpital numérique» confirme que toutes les prescriptions sont informatisées. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

208 Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments, des produits et prestations, est réalisé. La prise en charge médicamenteuse fait l objet d un suivi quantitatif et qualitatif, certains répondant notamment aux engagements du CBUM. Le CBUM est transmis chaque année aux tutelles. Un tableau de bord pour le suivi d'indicateurs est en place et comprend des indicateurs pour chaque étape du processus du circuit du médicament : conformité des prescriptions, stockage, préparation et administration. L'établissement recueille tous les indicateurs nationaux (IPAQSS, ICATB) et suit mensuellement les consommations des services sur les dispositifs médicaux et les médicaments. Il en assure une analyse lors de résultats inhabituels. D'autres indicateurs sont mis en place et suivis par le pharmacien sur la partie logistique. La présentation des analyses est faite en COMEDIMS, en CME et en CLUD. A noter que l établissement a recueilli l indicateur «Hôpital numérique». Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. Les erreurs médicamenteuses sont formalisées sur les fiches d'événements indésirables (FEI) et lors des audits. L'analyse des erreurs médicamenteuses est faite par le COPIL qualité et lors des points intermédiaires. Suite à l'analyse de l'ensemble des erreurs médicamenteuses, des actions d amélioration sont proposées et intégrées au plan d'action de l'établissement. Des actions d'amélioration sont mises en place à la suite des différentes évaluations effectuées et de l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels. Des actions d'amélioration sont préconisées suite aux résultats d'audits et incluses dans le plan d'action à travers le PAQ pharmacie, les EPP et les RMM. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

209 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Court Séjour Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Une politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, validée par le COMEDIMS et la CME, définit les règles de prescription, y compris pour les injectables. La liste des prescripteurs est mise à jour annuellement. Elle est disponible dans l'ensemble des services de soins, au bloc opératoire et à la pharmacie. Les prescriptions sont informatisées. Ce système permet de disposer d un support unique de prescription et d administration. Un guide d'utilisation du logiciel est formalisé et actualisé. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Les modalités de prescription des traitements personnels sont décrites dans la politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse. Les prescriptions sont réalisées par le praticien à l'admission. Afin qu il n y ait pas de rupture du traitement médicamenteux, les IDE utilisent le traitement personnel du patient pour les médicaments jugés indispensables le temps que la pharmacie s approvisionne. Ce traitement est prescrit. L établissement a récemment mis en place une nouvelle interface du logiciel de consultation qui permet de CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

210 Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. supprimer les retranscriptions IDE. L'ordonnance de sortie intègre les traitements antérieurs ou actualisés du patient. En cas de transfert, une fiche de liaison permet d'informer des prescriptions et des administrations des médicaments. Pour l'ensemble des services d'hospitalisation, la dispensation des médicaments est nominative (traitement antibiotique, traitement antalgique). Pour les stupéfiants, chaque service dispose d'une dotation. L analyse pharmaceutique est réalisée en temps réel via le logiciel. Les traitements sont préparés dans un pilulier nominatif de façon quotidienne par la pharmacie. Le transport jusque dans l'unité est fait par le préparateur et le manutentionnaire, dans des caisses sécurisées identifiables à l'unité. Il respecte la chaîne du froid et les règles d'hygiène ; en cas de dysfonctionnement, une fiche de non-conformité est établie et traitée par le pharmacien. Des dotations de médicaments dans les unités sont complétées quotidiennement. Tous les médicaments sont identifiables à tout moment. Pour ceux qui ne sont pas en conditionnement unitaire, ils sont fournis dans des sachets avec le numéro de lots et l'étiquette du patient. Dans les services, les armoires à pharmacie sont sécurisées dans les salles de soins accessibles par un badge d'accès. Des étiquettes spécifiques sont apposées dans l'armoire de pharmacie lorsque des médicaments ont fait l'objet d'un événement indésirable, de recommandations de bonnes pratiques ou s'ils sont à risque. Des audits des armoires sont réalisés régulièrement et, en fonction des résultats, des axes d'amélioration sont établis et transmis aux équipes. Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Les règles d'administration du médicament sont définies dans la politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse. Des procédures et protocoles d'administration sont établis, actualisés et à disposition de l'ensemble des professionnels participant à cette étape du circuit. Ces procédures intègrent l'administration des médicaments à risque. L'enregistrement de l'administration CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

211 est entièrement informatisé. Une traçabilité spécifique est assurée pour les stupéfiants et les médicaments dérivés du sang. Si un médicament prescrit n'est pas administré, le logiciel impose de tracer la justification et fournit un outil de dialogue permanent entre les services et la pharmacie. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l hospitalisation» de l indicateur «Tenue du dossier» et de sa valeur de 94 % pour la campagne Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA Une analyse pharmaceutique de la prescription et une délivrance nominative des médicaments sont réalisées pour tous les patients en hospitalisation complète. En cas d interactions médicamenteuses, le pharmacien le note sur la ligne de prescription concernée. Le pharmacien est amené à téléphoner aux prescripteurs et trace ses interventions téléphoniques dans le logiciel. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. Une information est délivrée au patient lors de la distribution du médicament, notamment pour les médicaments à risque : anticoagulants, antalgiques, laxatifs, AINS, IPP. Des fiches d'information sont réalisées sur les traitements antalgiques et les anticoagulants. Elles sont distribuées à tous les patients en leur expliquant le bon usage de ces traitements. La traçabilité de cette information donnée au patient est réalisée dans le logiciel d'hospitalisation. De plus, des affiches sont présentes dans tous les cabinets de consultation et permettent de sensibiliser les patients au risque médicamenteux. Enfin, une EPP est en cours depuis Elle a pour objectif de vérifier si l'information a été transmise et comprise par le patient, si le traitement a été poursuivi à la sortie et s'il est CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

212 tracé comme traitement de sortie, si il y a eu présence ou non d'effets secondaires, si le livret a bien été remis, etc. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. Le circuit du médicament est informatisé sur l'ensemble de ces étapes. Les infirmières tracent l'administration au patient dans le dossier en simultané. Cette étape est ainsi datée, horodatée et identifiée. Lors de la non-administration d'un médicament, un système d'alerte permet de le visualiser et l IDE peut ainsi écrire la cause de la non-administration. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Un audit annuel est réalisé par le pharmacien sur la traçabilité de l'administration. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Des actions issues de l'ensemble des audits et des EPP (évaluation de la prise médicamenteuse après ligamentoplastie, prescription médicamenteuse chez la personne âgée) sont mises en œuvre. Ces axes d'amélioration sont établis, pilotés et suivis dans le cadre du plan d'action qualité de l'établissement. Un bilan annuel est présenté en COMEDIM et en COPIL. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

213 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptation Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Une politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, validée par le COMEDIMS et la CME, définit les règles de prescription, y compris pour les injectables. La liste des prescripteurs est mise à jour annuellement. Elle est disponible dans l'ensemble des services de soins et à la pharmacie. Les prescriptions sont informatisées. Ce système permet de disposer d un support unique de prescription et d administration. Un guide d'utilisation du logiciel est formalisé et actualisé. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Les modalités de prescription des traitements personnels sont décrites dans la politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse. Les prescriptions sont réalisées par le praticien à l'admission. Afin qu il n y ait pas de rupture du traitement médicamenteux, les IDE utilisent le traitement personnel du patient pour les médicaments jugés indispensables le temps que la pharmacie s approvisionne. L'ordonnance de sortie intègre les traitements antérieurs ou actualisés du patient. En cas de transfert, une fiche de liaison permet d'informer des prescriptions et des administrations des médicaments. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

214 Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. Pour l'ensemble des services d'hospitalisation, la dispensation des médicaments est nominative (traitement antibiotique, traitement antalgique). Pour les stupéfiants, chaque service dispose d'une dotation. L analyse pharmaceutique est réalisée en temps réel via le logiciel. Les traitements sont préparés dans un pilulier nominatif de façon quotidienne par la pharmacie. Le transport jusque dans l'unité est fait par le préparateur et le manutentionnaire, dans des caisses sécurisées identifiables à l'unité. Il respecte la chaîne du froid et les règles d'hygiène ; en cas de dysfonctionnement, une fiche de non-conformité est établie et traitée par le pharmacien. Des dotations de médicaments dans les unités sont complétées quotidiennement. Tous les médicaments sont identifiables à tout moment. Pour ceux qui ne sont pas en conditionnement unitaire, ils sont fournis dans des sachets avec le numéro de lots et l'étiquette du patient. Dans les services, les armoires à pharmacie sont sécurisées dans les salles de soins accessibles par un badge d'accès. Des étiquettes spécifiques sont apposées dans l'armoire de pharmacie lorsque des médicaments ont fait l'objet d'un événement indésirable, de recommandations de bonnes pratiques ou s'ils sont à risque. Des audits des armoires sont réalisés régulièrement et, en fonction des résultats, des axes d'amélioration sont établis et transmis aux équipes. Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Les règles d'administration du médicament sont définies dans la politique des systèmes de management de la prise en charge médicamenteuse. Des procédures et protocoles d'administration sont établis, actualisés et à disposition de l'ensemble des professionnels participant à cette étape du circuit. Ces procédures intègrent l'administration des médicaments à risque. L'enregistrement de l'administration est entièrement informatisé. Une traçabilité spécifique est assurée pour les stupéfiants et les médicaments dérivés du sang. Si un médicament prescrit n'est pas administré, le logiciel impose de tracer la justification et fournit un outil de dialogue permanent entre les services et la pharmacie. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

215 E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l hospitalisation» de l indicateur «Tenue du dossier» et de sa valeur de 97 % pour la campagne Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA Une analyse pharmaceutique de la prescription et une délivrance nominative des médicaments sont réalisées pour tous les patients en hospitalisation complète. En cas d interactions médicamenteuses, le pharmacien le note sur la ligne de prescription concernée. Le pharmacien est amené à téléphoner aux prescripteurs et trace ses interventions téléphoniques dans le logiciel. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. En grande partie Une information est délivrée au patient lors de la distribution du médicament, notamment pour les médicaments à risque : anticoagulant, diurétique. Des fiches d information sont réalisées sur les traitements antalgiques et les anticoagulants. Cependant, la traçabilité de cette information n est pas exhaustive dans les dossiers. Le circuit du médicament est informatisé sur l'ensemble de ces étapes. Les infirmières tracent l'administration au patient dans le dossier en simultané. Cette étape est ainsi datée, horodatée et identifiée. Lors de la non-administration d'un médicament, un système d'alerte permet de le visualiser et l IDE peut ainsi écrire la cause de la non-administration. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Un audit annuel sur la traçabilité de l'administration est réalisé par le pharmacien. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

216 Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Des actions issues de l'ensemble des audits et des EPP sont mises en œuvre. Ces axes d'amélioration sont établis, pilotés et suivis dans le cadre du plan d'action qualité de l'établissement. Un bilan annuel est présenté en COMEDIM et en COPIL. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

217 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.b - Court Séjour Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans. Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement dispose d'une politique formalisée de juste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, en vue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des données de référence permettant une prescription conforme sont mises à la disposition des professionnels. Des actions de sensibilisation ou de formation des professionnels sont menées au niveau de l'établissement. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

218 La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé est évaluée. Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis en œuvre. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

219 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptation Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans. Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement dispose d'une politique formalisée de juste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, en vue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des données de référence permettant une prescription conforme sont mises à la disposition des professionnels. Des actions de sensibilisation ou de formation des professionnels sont menées au niveau de l'établissement. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

220 La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé est évaluée. Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis en œuvre. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

221 Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale Critère 21.a - Court Séjour Prescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission des résultats. Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Des règles relatives au circuit du traitement des examens de biologie médicale ou d'anatomocytopathologie sont définies en concertation entre les secteurs d'activité clinique et le laboratoire. L'établissement définit un processus de prise en charge des patients devant bénéficier d'un examen de biologie médicale. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des outils et conseils d'aide à la prescription, aux prélèvements et au transport sont mis à disposition et connus des professionnels. Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées (renseignements cliniques, motif de l'examen), datées et signées. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

222 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les pratiques sont évaluées, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Partiellement Les délais de transmission des résultats répondent aux besoins des secteurs d'activité, avec une attention particulière portée aux urgences et aux résultats critiques. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

223 Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Prescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission des résultats. Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Des règles relatives au circuit du traitement des examens de biologie médicale ou d'anatomocytopathologie sont définies en concertation entre les secteurs d'activité clinique et le laboratoire. L'établissement définit un processus de prise en charge des patients devant bénéficier d'un examen de biologie médicale. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des outils et conseils d'aide à la prescription, aux prélèvements et au transport sont mis à disposition et connus des professionnels. Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées (renseignements cliniques, motif de l'examen), datées et signées. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

224 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les pratiques sont évaluées, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. En grande partie Les délais de transmission des résultats répondent aux besoins des secteurs d'activité, avec une attention particulière portée aux urgences et aux résultats critiques. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

225 Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale Critère 21.b Démarche qualité en laboratoire de biologie médicale Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie. Cotation NA E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Le laboratoire de biologie médicale développe une politique institutionnelle de management de la qualité, en tenant compte de l'évolution de la réglementation qui conduit à l'accréditation. NA E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La démarche qualité est mise en œuvre, avec des échéances déterminées, compatibles avec le respect de la réglementation. NA E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscrivent dans le programme d'amélioration de la qualité du laboratoire de biologie médicale. NA CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

226 Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale Critère 22.a - Court Séjour Demande d'examen et transmission des résultats Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Des règles de fonctionnement sont définies, en concertation entre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie (y compris externalisés). L'établissement définit un processus de prise en charge des patients devant bénéficier d'un examen d'imagerie médicale. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des outils d'aide à la demande des examens sont mis à la disposition des professionnels. Les demandes médicales d'examen d'imagerie sont identifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif de l'examen), datées et signées. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

227 L'établissement coordonne la réalisation des examens prescrits par le médecin traitant ou hospitalier. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les pratiques sont évaluées, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. En grande partie Les délais de transmission des résultats répondent aux besoins des secteurs d'activité avec une attention particulière aux urgences et aux résultats critiques. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

228 Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Demande d'examen et transmission des résultats Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Des règles de fonctionnement sont définies, en concertation entre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie (y compris externalisés). L'établissement définit un processus de prise en charge des patients devant bénéficier d'un examen d'imagerie médicale. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des outils d'aide à la demande des examens sont mis à la disposition des professionnels. Les demandes médicales d'examen d'imagerie sont identifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif de l'examen), datées et signées. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

229 L'établissement coordonne la réalisation des examens prescrits par le médecin traitant ou hospitalier. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les pratiques sont évaluées, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Partiellement Les délais de transmission des résultats répondent aux besoins des secteurs d'activité avec une attention particulière aux urgences et aux résultats critiques. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

230 Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale Critère 22.b Démarche qualité en service d'imagerie Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie. Cotation NA E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les secteurs développent un système d'assurance de la qualité. NA E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les examens sont réalisés dans le respect des bonnes pratiques. NA E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscrivent dans le programme d'amélioration de la qualité en imagerie. NA CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

231 Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage Critère 23.a - Court Séjour Education thérapeutique du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, au sein de l'établissement et au sein du territoire de santé, est identifiée. Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'une démarche structurée d'éducation thérapeutique du patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sont identifiées. Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers et les réseaux est organisée. En grande partie E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Selon la nature des besoins et des attentes des patients, des programmes d'etp autorisés sont proposés aux patients et mis en œuvre. Si l'établissement de santé ne met pas en œuvre de programme autorisé, il lui est demandé de En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

232 proposer au patient une inscription dans un programme autorisé dans son environnement proche, en lui ayant présenté l'intérêt de l'etp pour la gestion de sa maladie. L'établissement définit, dans son plan, une formation à l'etp (sensibilisation des professionnels impliqués dans la prise en charge des maladies chroniques, et acquisition de compétences pour ceux qui mettent en œuvre un programme d'etp). En grande partie En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation des conditions d'accès et de mise en œuvre des programmes d'etp (patients, professionnels de santé impliqués) donne lieu à des actions d'amélioration. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

233 Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Education thérapeutique du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, au sein de l'établissement et au sein du territoire de santé, est identifiée. Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'une démarche structurée d'éducation thérapeutique du patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sont identifiées. Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers et les réseaux est organisée. En grande partie E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Selon la nature des besoins et des attentes des patients, des programmes d'etp autorisés sont proposés aux patients et mis en œuvre. Si l'établissement de santé ne met pas en œuvre de programme autorisé, il lui est demandé de En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

234 proposer au patient une inscription dans un programme autorisé dans son environnement proche, en lui ayant présenté l'intérêt de l'etp pour la gestion de sa maladie. L'établissement définit, dans son plan, une formation à l'etp (sensibilisation des professionnels impliqués dans la prise en charge des maladies chroniques, et acquisition de compétences pour ceux qui mettent en œuvre un programme d'etp). En grande partie En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation des conditions d'accès et de mise en œuvre des programmes d'etp (patients, professionnels de santé impliqués) donne lieu à des actions d'amélioration. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

235 Référence 24: La sortie du patient Critère 24.a - Court Séjour Sortie du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La sortie ou le transfert du patient sont organisés en fonction du type de prise en charge et de son état clinique. Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staff pluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque la situation le nécessite. Le patient et son entourage sont associés à la planification et à la préparation de la sortie ou du transfert. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les informations nécessaires à la continuité de la prise en charge sont transmises aux professionnels d'aval dans les règles de confidentialité. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

236 Les documents nécessaires au suivi du patient lui sont remis. Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis aux correspondants d'aval dans les délais réglementaires. Partiellement Compte tenu de la classe pour l'indicateur «Délai d envoi du courrier de fin d hospitalisation» et de sa valeur de 53 % avec un intervalle de confiance de 95 % = [42 % - 63 %] pour la campagne L'établissement n'a pas élaboré de plan d'action visant à améliorer ce score. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La qualité de la transmission des informations nécessaires à la continuité de la prise en charge en aval est évaluée. En grande partie L établissement recueille l indicateur «Délai d envoi du courrier de fin d hospitalisation». Il n a pas mis en œuvre d autres modalités d évaluation. La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfert est évaluée. Partiellement Des actions d'amélioration sont mises en place. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

237 Référence 24: La sortie du patient Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Sortie du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La sortie ou le transfert du patient sont organisés en fonction du type de prise en charge et de son état clinique. Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staff pluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque la situation le nécessite. Le patient et son entourage sont associés à la planification et à la préparation de la sortie ou du transfert. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les informations nécessaires à la continuité de la prise en charge sont transmises aux professionnels d'aval dans les règles de confidentialité. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

238 Les documents nécessaires au suivi du patient lui sont remis. Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis aux correspondants d'aval dans les délais réglementaires. Compte tenu de la classe pour l'indicateur «Délai d envoi du courrier de fin d hospitalisation» et de sa valeur de 95 % avec un intervalle de confiance de 95 % = [89 % %] pour la campagne E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La qualité de la transmission des informations nécessaires à la continuité de la prise en charge en aval est évaluée. En grande partie L établissement recueille l indicateur «Délai d envoi du courrier de fin d hospitalisation». Il n a pas mis en œuvre d autres modalités d évaluation. La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfert est évaluée. En grande partie Des actions d'amélioration sont mises en place. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

239 PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

240 Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences Critère 25.a Prise en charge des urgences et des soins non programmés Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences. Cotation NA E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'organisation du service des urgences au sein du réseau des urgences est formalisée, et connue des acteurs du territoire de santé. NA Le recours aux avis spécialisés permettant de répondre aux besoins des patients est organisé et formalisé. NA Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés, selon le degré d'urgence et la typologie des patients (soins immédiats, soins rapides non immédiats, patients debout, patients couchés, traumatologie, filières spécifiques, etc.). NA E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

241 La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en temps réel. NA Les professionnels sont formés à l'accueil et à l'orientation des patients. NA L'établissement a développé une offre spécifique pour la prise en charge de soins non programmés directement dans les secteurs de soins (consultations, hospitalisations directes). NA E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le suivi des temps d'attente et de passage, selon le degré d'urgence, est en place. NA Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont réalisés. NA Les actions d'amélioration sont définies avec les professionnels ainsi que les représentants des usagers, et sont mises en œuvre. NA CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

242 Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle Critère 26.a Organisation du bloc opératoire Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire. Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé ses processus à risques, en vue d'établir le programme d'actions préventives et de surveillance, avec des objectifs précis et opérationnels. Les professionnels ont identifié les processus à risques. Les points critiques du secteur interventionnel intègrent la cartographie générale de l'établissement. Les différents processus sont pris en compte qu'il s'agisse du type de chirurgie, d'anesthésie ou du mode d'hospitalisation. Le processus décrit le parcours du patient de son accueil lors de son transfert du service d'hospitalisation à son départ de la SSPI vers l'hospitalisation. Les processus supports sont pris en compte qu'ils soient internes à l'établissement comme pour les ressources humaines ou externes (matériel spécifique à certaines interventions). Une démarche qualité, documentée et actualisée, assurant la sécurité de la prise en charge du patient, est en place (elle comprend l'ensemble des dimensions, y compris la gestion des locaux et des équipements). Un système documentaire est en place, actualisé. Les responsabilités sont définies. Le travail est organisé comme en SSPI où un secteur pédiatrique avec un matériel et des compétences spécifiques est délimité. La gestion des événements indésirables conduit à la mise en place d'actions d'amélioration comme le marquage ou le bracelet marqueur pour l'anesthésie locorégionale. Les nouveaux professionnels disposent d'une période d'intégration et les formations sont organisées. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

243 La Charte de fonctionnement, définie et validée par un Conseil de bloc, précise les modes de fonctionnement des circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et les urgences, et établit les responsabilités et les modalités d'élaboration et de régulation des programmes opératoires. L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge du patient est organisé entre le bloc opératoire, les secteurs d'activité clinique, médico-technique, technique et logistique. La charte de fonctionnement du bloc est en place et en cours d'actualisation par le comité de bloc. Elle reprend les modes de fonctionnement et décrit les circuits de prise en charge et les modes d'élaboration des programmes. Le dossier informatisé du patient permet un suivi de l information médicale et paramédicale des patients dans les différents secteurs. Des fiches de liaison sont en place pour les éléments spécifiques en liens avec les services supports dont certaines sont en cours d'informatisation comme en stérilisation. L établissement recueille l indicateur «Tenue du dossier d'anesthésie» avec une valeur de 90 % avec un intervalle de confiance de [87 % - 93 %] pour la campagne de recueil Le système d'information du bloc opératoire est intégré au système d'information hospitalier. Le système d'information du bloc opératoire est intégré au système d'information hospitalier. Le taux d interventions au bloc opératoire planifiées à l aide d un outil de planification partagé ou d un outil de programmation est de 95 %, comme le confirme l indicateur «Hôpital numérique». E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du patient. La check-list «Sécurité du patient au bloc opératoire» est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipe opératoire. En grande partie L'activité du bloc opératoire est organisée, les plages opératoires sont attribuées et discutées en comité de bloc opératoire. Un suivi régulier est réalisé par la responsable identifiée et, si besoin, en lien avec les professionnels. Les dysfonctionnements sont analysés et traités. La check-list «Sécurité du patient au bloc opératoire» est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipe opératoire. L'établissement arrive à une exhaustivité de l'utilisation de la check-list. Les professionnels ont modifié le support afin d améliorer la conformité de réalisation. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

244 La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et des actes, incluant les vérifications effectuées, est assurée. Une procédure est en place pour la traçabilité des actes et des DMI. Un quadryptique est à la disposition des professionnels dont un élément intègre le dossier du patient. Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procédures issues de documents de référence actualisés et validés. Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procédures issues de documents de référence actualisés et validés, notamment pour l'antibioprophylaxie, l'analgésie, les indications chirurgicales (EPP ligamentoplastie) ou la stérilisation. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) est assuré, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. En grande partie Un tableau de bord d'activité est suivi et les dysfonctionnements et les événements indésirables graves sont analysés et donnent lieu à la mise en place d'actions d'amélioration comme sur la prévention de l'erreur de côté en orthopédie et l'anesthésie locorégionale. Les professionnels développent le retour d'expérience. À noter que l établissement recueille l indicateur «Hôpital numérique». CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

245 Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie Critère 26.b - Radiothérapie Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Cotation NA E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé ses processus à risques, en vue d'établir le programme d'actions préventives et de surveillance, avec des objectifs précis et opérationnels. NA Une démarche qualité, documentée et actualisée, assurant la sécurité de la prise en charge du patient, est en place. NA L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge du patient est organisé avec les autres secteurs d'activité clinique, médico-technique et logistique. NA Le système d'information est intégré au système d'information hospitalier. NA E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

246 Un responsable identifié régule les activités, afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du patient. NA Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procédures issues de documents de référence actualisés et validés. NA La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des actes et des vérifications est assurée. NA E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un recueil et une analyse des événements indésirables, avec retour d'expérience aux professionnels, permettent la définition et la mise en œuvre d'actions d'amélioration. NA La réalisation d'audits et le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration. NA CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

247 Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie Critère 26.b - Médecine nucléaire Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Cotation NA E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé ses processus à risques, en vue d'établir le programme d'actions préventives et de surveillance, avec des objectifs précis et opérationnels. NA Une démarche qualité, documentée et actualisée, assurant la sécurité de la prise en charge du patient, est en place. NA L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge du patient est organisé avec les autres secteurs d'activité clinique, médico-technique et logistique. NA Le système d'information est intégré au système d'information hospitalier. NA E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

248 Un responsable identifié régule les activités, afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du patient. NA Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procédures issues de documents de référence actualisés et validés. NA La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des actes et des vérifications est assurée. NA E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un recueil et une analyse des événements indésirables, avec retour d'expérience aux professionnels, permettent la définition et la mise en œuvre d'actions d'amélioration. NA La réalisation d'audits et le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration. NA CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

249 Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie Critère 26.b - Endoscopie Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé ses processus à risques, en vue d'établir le programme d'actions préventives et de surveillance, avec des objectifs précis et opérationnels. Les professionnels ont identifié les processus à risques. Les points critiques du secteur interventionnel intègrent la cartographie générale de l'établissement. Les différents processus sont pris en compte qu'il s'agisse du type de chirurgie, d'anesthésie ou du mode d'hospitalisation. Le processus décrit le parcours du patient de son accueil lors de son transfert du service d'hospitalisation à son départ de la SSPI vers l'hospitalisation. Les processus supports sont pris en compte qu'ils soient internes à l'établissement comme pour les ressources humaines ou externes. Une démarche qualité, documentée et actualisée, assurant la sécurité de la prise en charge du patient, est en place. Un système documentaire est en place, actualisé. Les responsabilités sont définies. Le travail est organisé. La gestion des événements indésirables conduit à la mise en place d'actions d'amélioration comme le marquage ou le bracelet marqueur pour l'anesthésie locorégionale. Les nouveaux professionnels disposent d'une période d'intégration et les formations sont organisées. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

250 L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge du patient est organisé avec les autres secteurs d'activité clinique, médico-technique et logistique. Le système d'information est intégré au système d'information hospitalier. Le dossier informatisé du patient permet un suivi des informations médicales et paramédicales des patients dans les différents secteurs. Des fiches de liaison sont en place pour les éléments spécifiques en lien avec les services supports dont certaines sont en cours d'informatisation comme en décontamination pour le risque ATNC. Le système d'information du bloc d'endoscopie est intégré au système d'information hospitalier. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un responsable identifié régule les activités, afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du patient. Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procédures issues de documents de référence actualisés et validés. L'activité du bloc opératoire est organisée, les plages opératoires sont attribuées et discutées en comité de bloc opératoire. Un suivi régulier est réalisé par la responsable identifiée et, si besoin, en lien avec les professionnels. Les dysfonctionnements sont analysés et traités. Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procédures issues de documents de référence actualisés et validés, notamment pour la décontamination, la pratique ambulatoire ou la préparation des patients. La check-list est opérationnelle. La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des actes et des vérifications est assurée. Une procédure est en place pour la traçabilité des actes et des endoscopes. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un recueil et une analyse des événements indésirables, avec retour d'expérience aux professionnels, permettent la définition et la mise en œuvre d'actions d'amélioration. En grande partie Les professionnels n'ont pas été confrontés à des événements indésirables graves. Les dysfonctionnements sont répertoriés par le responsable du bloc et analysés. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

251 La réalisation d'audits et le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration. Un tableau de bord d'activité est suivi, les dysfonctionnements sont analysés et donnent lieu à la mise en place d'actions d'amélioration comme sur la gestion des endoscopes. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

252 Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle Critère 26.c Don d'organes et de tissus à visée thérapeutique Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'had. Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement a formalisé sa participation aux activités ou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et de tissus à visée thérapeutique, et sont formés, notamment en matière d'information des familles. En grande partie Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques de prélèvement sont mises en œuvre. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

253 Les activités relatives au don d'organes et de tissus à visée thérapeutique sont évaluées, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

254 Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation Critère 27.a Activités de soins de suite et de réadaptation Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge du patient et à la continuité des soins est organisé entre secteurs de soins de suite et de réadaptation, activités clinique, médico-technique, technique et logistique. En grande partie E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le projet personnalisé de prise en charge, qui comprend une activité de soins de suite et de réadaptation, est élaboré avec le patient, son entourage, et en concertation avec tous les professionnels concernés. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuré, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Partiellement CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

255 PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

256 Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles Critère 28.a Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechnique organisent la mise en œuvre des démarches d'epp. Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées dans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et de cancérologie. Des réunions de concertation pluridisciplinaire sont organisées dans le cadre de la prise en charge des patients en cancérologie. Compte tenu de la classe pour l indicateur «Réunion de concertation pluridisciplinaire» et de sa valeur de 92 % avec un intervalle de confiance à 95 % = [85 % 99 %] pour la campagne de recueil E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique mettent en œuvre des démarches d'epp. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

257 L'engagement des professionnels est effectif. Des actions de communication relatives aux démarches d'epp et à leurs résultats sont mises en œuvre. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique mesurent l'impact des démarches d'epp sur l'évolution des pratiques. Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique évaluent l'organisation mise en place afin de favoriser l'adhésion continue des professionnels aux démarches d'epp. En grande partie CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

258 Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles Critère 28.b Pertinence des soins Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés au sein de l'établissement. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées, et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration. Des guides de bon usage des soins sont mis à la disposition des professionnels. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

259 Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique assurent le suivi des actions d'amélioration et mesurent l'impact sur l'évolution des pratiques. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

260 Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles Critère 28.c Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement identifie les indicateurs de pratique clinique pertinents au regard de ses activités. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratique clinique choisis. Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partir du recueil des indicateurs, lorsque la valeur de l'indicateur le justifie. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

261 L'établissement révise régulièrement la liste des indicateurs analysés. CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

262 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL

263 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 08/10/2013 au 11/10/2013 Certification avec réserves rapport de suivi 6 Rapport de suivi JUIN 2014 Certification sans recommandation / / 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Court Séjour Visite initiale Réserve Rapport de suivi Décision levée CLINIQUE MEDIPOLE GARONNE / / AVRIL