Construction d un référentiel AFSOS/SFPO : Critères d orientation : Quand, pourquoi et qui orienter vers les psychologues/psychiatres

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2 Construction d un référentiel AFSOS/SFPO : Critères d orientation : Quand, pourquoi et qui orienter vers les psychologues/psychiatres Coordinateurs : Lombard Isabelle (psychologue, Bordeaux), Reich Michel (psychiatre, Lille) Membres du groupe de travail : Adam Virginie (psychologue, Nancy); Barruel Florence (psychologue, Montfermeil); Berger Anne (Infirmière, Nancy); Bezy Olivier (Psychiatre, Clermont Ferrand); Dauchy Sarah (psychiatre, Villejuif); Dolbeault Sylvie (Psychiatre, Paris); Dubuc Myriam (psychologue, Nancy); Duflot Etienne (psychiatre, Nancy); Lafon Samuel (psychologue, Toulouse); Le Bihan Anne Solenn (psychologue, Paris),Marx Gilles (psychiatre, St Cloud); Peron Armelle (psychologue, Bordeaux); Stadelmaier Nena (psychologue, Bordeaux) Version de travail du 14 octobre 2014

3 Tables des matières 1- Objectifs du référentiel 2- Préambule 3- Problématique des critères d orientation vers les psychologues/psychiatres 4-Quand, qui et pourquoi orienter vers un psychologue ou un psychiatre 5- Identification des situations à risque nécessitant une orientation vers un psychologue et/ou psychiatre 6- Outils de dépistage de la détresse psychique 7- Quel professionnel du soin psychique pour quelles situations? - Orientation vers un psychologue - Orientation vers un psychiatre 8- Références bibliographiques

4 Objectifs de ce référentiel Ce référentiel a pour objectifs de : Proposer un guide pour se familiariser avec les critères cliniques qui doivent conduire à orienter de façon adéquate les patients et leurs proches vers les psychologues cliniciens et / ou les psychiatres. S interroger sur le caractère pathologique ou non des difficultés psychologiques constatées chez un patient et notamment de faire la distinction entre un processus d adaptation et un désordre psychopathologique. Proposer un arbre décisionnel permettant de guider l orientation vers le psychologue ou le psychiatre à partir des signes cliniques identifiés. Faire le lien entre ces critères et l orientation vers le professionnel du soin psychique le plus adapté et quel que soit le moment de la prise en charge.

5 Préambule Le terme «professionnel du soin psychique» employé dans ce document fait référence au psychologue clinicien et/ou au psychiatre exerçant dans le champ de l oncologie. Sont concernés plus particulièrement : tous les professionnels de soins impliqués en première ligne dans la prise en charge du patient : oncologues, onco-hématologues, médecins de toutes spécialités et généralistes, infirmières, aides-soignantes, professionnels des soins de support (diététiciennes, assistantes sociales, kinésithérapeutes, art-thérapeutes, socio-esthéticiennes), manipulateurs en radiologie et radiothérapie, cadres de santé Peuvent aussi être concernées : toutes personnes impliquées dans l accompagnement du malade : agents hospitaliers, bénévoles, aumôniers, etc.

6 Problématique : La problématique de la notion posée par les critères d orientation est qu elle nécessite de la part des soignants une démarche d évaluation active de la situation des patients et des proches. L évaluation soignante nécessite de : Connaître les réactions possibles et le contexte de vie du patient Identifier les critères qui pourraient conduire à orienter le patient vers un «psy» Etablir une distinction entre adaptation et trouble psychopathologique

7 Problématique (1): 1 - Connaître les réactions possibles du patient et son contexte de vie Les soignants doivent : connaître les réactions psychiques possibles de manière générale (pleurs, sidération, colère, crise d angoisse, ) afin de pouvoir les mettre en lien avec le contexte singulier du patient. être sensibilisés au repérage de la détresse psychique, et à l accompagnement (relation d aide) nécessaire pour permettre au patient de s exprimer sur sa situation et pour le soutenir.

8 Problématique (2): 2 - Identifier les critères conduisant à orienter un patient vers un «psy» Cela suppose que le soignant observe et objective les manifestations comportementales et émotionnelles fasse le bilan des ressources individuelles et environnementales du patient : - réactionnelles et adaptatives au contexte. - contexte de vie de la personne (habitus socio-culturel, mode de vie ). - comportement ou réaction émotionnelle habituelle chez le patient. - ressources personnelles et soutien relationnel et social du patient. L'orientation vers le professionnel du soin psychique n'est pas systématique. Il est important pour le soignant de réunir un faisceau d indicateurs étayant la proposition d orientation du patient vers un psychologue ou un psychiatre.

9 Problématique (3) 3 - Etablir une distinction entre adaptation et trouble psychopathologique Retenons que des symptômes «psychiques» en apparence pathologiques pour le soignant, peuvent n être que le reflet d un processus d adaptation du patient. C est à partir du moment où le patient se trouve mis en difficulté de façon prolongée dans ses capacités d adaptation que l on pourra parler de trouble.

10 Quand, qui et pourquoi orienter vers un psychologue ou un psychiatre? Quand : des moments clés, des contextes à risque, mais l attention doit être constante. Qui : savoir repérer d emblée les patients vulnérables, mais tous peuvent être en souffrance au cours de leur parcours de soins. Pourquoi : des symptômes qui doivent alarmer mais à tout moment proposer une orientation sur simple demande. -

11 Pour quelles raisons orienter vers un professionnel du soin psychique Devant des symptômes psychologiques et/ou des troubles du comportement : Éléments pathologiques avérés : éléments délirants ou psychotiques, confusion mentale, troubles de l humeur (dépression, manie, bipolarité), troubles anxieux (trouble anxieux généralisé, trouble obsessionnel compulsif, syndrome de stress post traumatique, trouble panique), troubles du comportement et de la personnalité Doute sur le caractère pathologique de symptômes isolés ou moins prégnants. Devant une demande du patient Pour obtenir une expertise : Evaluer l impact psychologique des conséquences des traitements (troubles de l image corporelle, de la sexualité, douleurs chroniques ). Orienter un patient ou un proche en deuil. Explorer l origine de difficultés relationnelles persistantes avec l entourage familial problématique interne, couple, communication avec les enfants (consultation individuelle/groupe), avec l équipe soignante (difficulté relationnelle médecin - patient, médecin-famille) Evaluer le type de difficultés d adaptation (en rapport avec la situation médicale ou d origine autre) afin de pouvoir orienter vers le professionnel adéquat. Pour légitimer ou non la pertinence d organiser une consultation familiale et/ou de couple (conjoint/famille) avec le psychologue.

12 Situations à risque susceptibles de conduire à une orientation vers un psychologue et/ou psychiatre 1 - Contexte démographique L'âge du patient : enfant, adolescent ou jeune adulte ou sujet 75 ans. Présence dans la famille de jeunes enfants quant à la nature et la quantité de l information à leur communiquer. 2 - Contexte socio-économique Précarité avec isolement social et affectif, chômage ou faibles ressources économiques. Famille monoparentale. 3 - Contexte médical Présence de symptômes invalidants ou d un retentissement fonctionnel intense. Présence d une tumeur ou d une altération de l état général négligées par le patient. Patients à risque génétique. 4 - Contexte psychologique ou psychiatrique Présence d antécédents psychiatriques connus ou avérés. Présence de propos ou de comportements suicidaires. 5 - Un moment complexe du parcours de soins Refus de soins ou de traitements. Décision thérapeutique difficile. Demande en apparence inadéquate de soin.

13 Situations à risque susceptibles de conduire à une orientation vers un psychologue et/ou psychiatre 6 - Moments et situations à risque de décompensation psychopathologique A) Toutes les situations d annonce durant la maladie Annonce diagnostique, annonce de la fin des traitements spécifiques, de changement de traitement (inefficace ou effets secondaires mal tolérés), annonce d une récidive et/ou d une évolution métastatique, annonce du passage du stade curatif au stade palliatif, annonce d un risque génétique. B) Durant la phase de soins Lors de difficultés d adaptation ou d adhésion aux traitements spécifiques, a fortiori en cas de refus de traitement ou de demande apparemment inadéquate de soin. Lors de symptômes physiques mal ou non contrôlés : douleur, dyspnée, troubles digestifs. Lorsqu existe un retentissement fonctionnel intense. Lors de difficultés de communication avec les proches / avec les soignants. Lors de prise de décision thérapeutique difficile. Lors des situations de fin de vie. C) La phase de l après cancer (à distance de la fin des traitements spécifiques) En cas de persistance de séquelles physiques (mutilation, douleurs résiduelles) et fonctionnelles (phonation) entraînant des troubles de l image corporelle ou une perte d autonomie. Lors de difficultés de retour à la vie active après la fin des traitements. A l occasion d un autre événement de vie qui réactive le vécu du cancer.

14 Dépistage de la détresse psychique (1) Il est aujourd hui démontré que l organisation d un dépistage systématique de la détresse des patients : * améliore la communication patient-soignant. * permet aux professionnels d orienter de façon plus adéquate les patients vers les experts du soin psychique. Elle légitime par ailleurs auprès du patient la possibilité d évoquer en consultation des difficultés de nature psychologique, sans crainte de jugement ou de hiérarchisation des différents types de symptômes. Toute évaluation (auto et/ou hétéro) doit conduire à une prise en compte et une prise en charge adaptée.

15 Le dépistage consiste en 2 étapes successives : Dépistage de la détresse psychique (2) 1) Le recours à un outil d auto-évaluation simple rempli par le patient avant la rencontre avec le soignant. 2 outils sont utilisés en pratique courante : - L HADS questionnaire de dépistage de l anxiété-dépression, consiste en 14 items (7 explorant l anxiété, 7 autres la dépression) (seuil usuel : 14). - L échelle visuelle analogique de détresse psychologique, couplée à la liste des difficultés éprouvées par le patient (seuil > 3 sur 10). 2) L entretien clinique avec le soignant portant sur les aspects psychologiques. En fonction du score obtenu à l auto-évaluation et après approfondissement de la problématique par le soignant, le patient sera ou non adressé à un professionnel du soin psychique pour évaluation et si besoin, prise en charge appropriée.

16 Dépistage de la détresse psychique (3) Autre possibilité d'outil, notamment à l'annonce du diagnostic, un guide d'entretien semi-directif, la Documentation de Base Psycho-Oncologique (PO-Bado), un outil d'hétéro-évaluation : - une dizaine de minutes d entretien - basé sur des questions ouvertes - exploration de six thèmes - cotation de l'intensité de la souffrance subjective du patient - en fonction de critères précis, orientation ou pas vers un professionnel de soin psychique. (Pour plus d informations, voir annexe)

17 Devant un faisceau d arguments impliquant un possible risque de décompensation psychopathologique et demandant une attention particulière de la part des équipes soignantes

18 Quel professionnel du soin psychique? Pour quelles situations? Orientation vers un psychologue Orientation vers un psychiatre

19 Orientation vers un psychologue A la demande du patient A la demande de l entourage A la demande de l équipe soignante 1. A la demande du patient en raison : De l expression d une souffrance psychique. D un questionnement nécessitant d être précisé. De difficultés à vivre la maladie, les traitements oncologiques et leurs séquelles. D une demande de soutien ponctuel ou d accompagnement psychologiques dans la durée. De l évaluation d une demande de psychothérapie. De conseils et d attitudes à adopter à l égard des enfants sur la maladie et ses traitements.

20 Orientation vers un psychologue 2. A la demande de l entourage en raison : D une souffrance psychologique chez le patient, dépistée par la famille. D un retentissement sur le fonctionnement conjugal et familial. D une interrogation quant à l attitude à adopter avec les enfants. D une demande de soutien pour la famille elle-même.

21 Orientation vers un psychologue 3. A la demande de l équipe soignante (médecins, IDE, autres paramédicaux) en raison : Du dépistage d une vulnérabilité psychologique. D une souffrance psychologique exprimée et jugée intense ou inadaptée par l équipe. D une demande de soutien psychologique verbalisée à l équipe par le patient lui-même. De conflit relationnel entre le patient et/ou l entourage familial et l équipe médicale et souhait exprimé d une médiation par une des parties. D un refus de traitement, d un défaut ou de difficultés d adhésion (compliance) liés à un facteur psychologique. De l expression d idées suicidaires ou la nécessité d évaluer un risque suicidaire. D un trouble de la personnalité constituant une entrave aux soins.

22 Orientation vers un psychiatre A la demande du patient A la demande de l entourage A la demande de l équipe soignante

23 Orientation vers un psychiatre 1 - A la demande du patient lui-même En cas de demande de prise en charge psychiatrique. Pour un avis sur une approche en termes de psychotropes ou de psychothérapie. 2 - A la demande de l entourage En cas de constatation de troubles psychiatriques ou du comportement chez le patient.

24 3 - A la demande de l équipe Orientation vers un psychiatre Cette orientation sera recommandée en présence d éléments ou de facteurs de gravité psychiatrique mis en évidence par l équipe soignante ou par le psychologue clinicien. A. D emblée en cas d éléments de gravité : Présence d un état de décompensation psychiatrique aiguë : troubles du comportement (auto ou hétéro agressivité), syndrome confusionnel, agitation psychomotrice. Evaluation et prise en charge d un risque suicidaire : idées, propos, ou comportements, a fortiori si projet suicidaire, ATCD de TS surtout si récente. Présence d antécédents de troubles psychiatriques avérés et chroniques comme schizophrénie, troubles bipolaires. Présence d un trouble de la personnalité constituant une entrave à la prise en charge médicochirurgicale. Lors d un besoin de conseils sur une prescription.

25 Orientation vers un psychiatre 3 - A la demande de l équipe B. En deuxième intention lors de facteurs de gravité psychiatrique Pour avoir confirmation ou non du diagnostic psychiatrique suspect. En cas de dépistage d une vulnérabilité psychologique sur la base d antécédents psychiatriques. Devant un patient ne répondant pas à un premier traitement médicamenteux (anxiolytique et /ou antidépresseur voire antipsychotique) déjà initié récemment par le médecin traitant, l oncologue référent ou l intervenant médical en hospitalisation. Pour institution ou adaptation du traitement psychotrope prenant en compte le contexte somatique : interactions et/ou contre-indications médicamenteuses.

26 Souffrance psychique repérée dans le discours du patient et/ou mise en évidence par les outils de screening Orientation psychologue /psychiatre : arbre décisionnel Souffrance psychique mal identifiée Antécédents psychiatriques avérés et chroniques Risque suicidaire Décompensation psychiatrique aiguë Evaluation des ressources psychiques du patient Orientation vers le professionnel du soin psychique adéquat pour avis Ressources psychiques suffisantes pour faire face à la situation Ressources insuffisantes ou Détérioration Amélioration Travail de liaison avec l équipe soignante Orientation si nécessaire sur les soins de support Décompensation psychiatrique Expression d une souffrance et/ou d une vulnérabilité psychique Orientation d emblée vers le psychiatre, ou continuité du suivi psychiatrique antérieur Proposition de suivi par le professionnel de soin psychique ou continuité d un suivi antérieur

27 Annexe : pour plus d informations concernant le guide d entretien PO-Bado Il existe une version longue du guide d entretien à 12 items et une version courte à 6 items, plus adaptée en termes de durée de passation au fonctionnement hospitalier et aux consultations en oncologie. Cet outil a été élaboré et validé par un groupe de travail pluridisciplinaire allemand. (Herschbach et al. 2008, Knight 2008) Contact : Traduction française et validation en langue française. (Stadelmaier 2014) Contact : n.stadelmaier@bordeaux.unicancer.fr

28 Pour aller plus loin : Références bibliographiques Barruel F, Dauchy S, Charles C, Le Bihan A, Lombard I et le groupe de travail AFSOS-SFPO Transmission des informations en psycho-oncologie. La Lettre du Cancérologue 2012 ; XXI(7): Référentiel «Comment orienter vers un accompagnement psychologique?» Florence Barruel, Sarah Dauchy et le groupe RIR ; Lyon décembre 2013 Breitbart W Identifying patients at risk for, and treatment of major psychiatric complications of cancer. Support Care Cancer 1995; 3(1):45-60 Dolbeault S Quelles sont les conséquences psychiques qui se révèlent chez le patient atteint de cancer? Les entretiens du Carla. Laboratoires Pierre- Fabre, en collaboration avec le cancéropôle, 2007; pp Härter M, Reuter K, Aschenbrenner A, Schretzmann B, Marschner N, Hasenburg A, Weis J. Psychiatric disorders and associated factors in cancer : results of an interview study with patients in inpatient, rehabilitation, outpatient treatment. Eur J Cancer 2001;37(11): Herschbach P, Book K, Brandl T, Keller M, Marten-Mittag B. The Basic Documentation for Psycho-Oncology (PO-Bado): an expert rating scale for the psychosocial experience of cancer patients. Onkologie 2008;31(11): Holland JC, Bultz BD. National comprehensive Cancer Network (NCCN). The NCCN guideline for distress management: a case for making distress the sixth vital sign. J Natl Compr Canc Netw 2007; 5:3 7 Knight L, Mussell M, Brandl T, et al. Development and psychometric evaluation of the Basic Documentation for Psycho-Oncology, a tool for standardized assessment of cancer patients. J Psychosom Res (4): Massie MJ, Muskin PR, Stewart DE. Psychotherapy with a women at high risk for developing cancer. Gen Hosp Psychiatry 1998;20(3): Mehnert A, Koch U. Psychosocial care of cancer patients-international differences in definition, healthcare structures and therapeutic approaches. Support Care Cancer 2005;13(8): Miovic M, Block S. Psychiatric disorders in advanced cancer. Cancer 2007; 110(8): Northhouse LL Psychological impact of the diagnosis of breast cancer on thze patient and her family. J Am Med Womens Assoc 1992;47(5): Rowland JH Psycho-oncology and breast cancer : a paradigm for research and intervention. Breast Cancer Res Treat 1994;31(2-3): Stadelmaier N et al. Le dispositif d'annonce en cancérologie: quel outil d'orientation vers la consultation psychologique? Psycho Oncologie 2009;3: Stadelmaier N, Duguey-Cachet O, Saada Y, et al. (2014) The Basic Documentation for Psycho-Oncology (PO-Bado): An innovative tool to combine screening for psychological distress and patient support at cancer diagnosis. Psychooncology 23 (3): Stadelmaier N., Saada Y., Duguey-Cachet O., et al. (2014) Formation au dépistage des difficultés psychosociales en cancérologie : apport d'un guide d'entretien (PO-Bado) sur la pratique des soignants du dispositif d'annonce. Rev Francoph Psycho Oncologie 8:45-51 Zabora J, BrintzenhofeSzoc K, Curbow B, Hooker C, Piantadosi S. The prevalence of psychological distress by cancer site Psycho-oncology 2001; 10(1):19-28