Risque rénal du patient vasculaire Risque cardiovasculaire du patient rénal

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1 Risque rénal du patient vasculaire Risque cardiovasculaire du patient rénal Christelle Barbet (service de Néphrologie à Tours) DIU HTA facteur de risque cardiovasculaire et rénal 27 novembre 2015 à Tours

2 Données générales En IRCT: Mortalité CV : 50% des patients 15 à 30 fois plus élevée par rapport à la population générale A la prise en charge initiale: 40 % ont une coronaropathie 85 % ont une anomalie de fonction ou de structure du VG Aux différents stades de la maladie rénale chronique (MRC): Schiffrin et al. Circulation 2007

3 Le patient " rénal " HAS. Prise en charge de la maladie rénale chronique 2012

4 Le patient " vasculaire "

5 Calcifications vasculaires lors de l IRCT Bover. NDT 2015

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7 Malades cardiovasculaires: population à risque rénal

8 Malades rénaux chroniques: population à risque CV

9 Marcel: patient standard de néphrologie ATCD principaux à la prise en charge initiale de Néphrologie en 2007: DB 2 connu depuis 1998, IR depuis 2001, compliqué de rétinopathie traitée par laser en 2006 HTA connue depuis 1998 avec notion de PAS à 170 mmhg Obésité androïde: tour de taille=132 cm, pds=94 kg, taille=160 cm Hypercholestérolémie découverte en 1998 BPCO avec tabagisme sevré Hémorragie digestive sur ulcère duodénal en ère consultation de Néphrologie en 2007: Pas de signes extra-rénaux Clinique: PA = 138/95, FC = 80/min, euvolémie BU: protéinurie ++, pas d hématurie et pas de leucocyturie Biologie: Créatininémie = 146 µmol/l DFG selon MDRD 42 ml/min Protéinurie = 1,42 g/24h LDL chol= 3,38 mmol/l, HDL chol= 1,07 mmol/l

10 Le patient " rénal " Marcel est au stade 3B en 2007 HAS. Prise en charge de la maladie rénale chronique 2012

11 Le patient " vasculaire " En 2007: Marcel n a pas d ATCD de coronaropathie, d AVC-AIT, ou d AOMI Par contre il a une insuffisance rénale d origine indéterminée

12 FDRCV : les grands classiques connus

13 Score de Framingham: prédire un événement coronarien

14 Stratification du RCV Recommandations ESH 2007

15 Stratification du RCV En 2007: Marcel a: HTA HCT Obésité Il est surtout diabétique et avec MRC et donc d emblée en risque très fortement majoré

16 La version européenne: prédire la mortalité CV à 10 ans Valable en prévention primaire Ne prédit que la mortalité CV Tient compte du gradient Nord-Sud de l Europe Ne tient compte que: âge, sexe, cholestérol, tabagisme actif (ou sevré depuis moins de 3 ans) Ne tient pas compte d une néphropathie ou du diabète, considérés d emblée à haut risque

17 Calcul du RCV de Marcel Si la néphropathie de Marcel non prise en compte!

18 Estimation du RCV de Marcel Mais Marcel a aussi une maladie rénale chronique, donc estimation non adaptée..

19 Que nous apprennent les patients en IRCT?

20 Registre REIN Registre REIN. Rapport annuel 2013

21 Etiologies d IRCT en France Registre REIN. Rapport annuel 2013

22 Comorbidités CV des patients en IRCT Registre REIN. Rapport annuel 2013

23 Répartition des pathologies CV en IRCT Registre REIN. Rapport annuel 2013

24 Mais Marcel n est pas au stade d IRCT

25 Causes de mortalité selon les stades de la MRC Espérance de vie Cohorte canadienne ( patients) Résultats similaires dans une cohorte taïwanaise Causes de décès IRC stade 3 ou 4 âgé de 30 ans: réduction de vie de 17 et 25 ans par rapport population avec DFG normal Patient âgé de 30 ans avec albuminurie stade 2 ou 3: - 10 et 18 ans de vie par rapport à population avec DFG normal Gansevoort et al. Lancet 2013

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27 Physiopathologie

28 Relation cœur-rein FDR CV classiques: HTA Dyslipidémie.. FDR spécifiques à la MRC: Troubles phosphocalciques secondaires à l hyperparathyroïdie Rétention hydro-sodée Anémie Inflammation chronique Stress oxydatif Calcifications vasculaires Dysfonction endothéliale.. Gansevoort et al. Lancet 2013

29 FDR identiques pour le cerveau si MRC Chillon et al. NDT 2015 Toyoda et al. Lancet 2014

30 Le cercle vicieux de l HTA avec la MRC Jackson et al. BJA 2015

31 Hypercholestérolémie : s en occuper oui, mais Augmentation du risque de survenue d un IDM: Patient sans IRC: accroissement exponentielle avec le cholestérol Patients avec IRC: accroissement linéaire avec le cholestérol Le poids du cholestérol sur le risque CV est donc plus faible chez le patient IRC que chez le patient sans IRC. Cohorte de plus de patients Le LDL-cholestérol est un mauvais marqueur du risque CV chez l IRC. Suivi médian de 48 mois Survenue d IDM en fonction du LDL-C et du DFG Tonelli et al. JASN 2013

32 Conséquences CV des troubles phosphocalciques L IRC entraine: la de l excrétion urinaire de Ph++ la de la production de 1-25 OHvitD par de l activité de l αhydroxylase, induisant une de l absorption digestive du Ca++ Donc: phosphorémie de calcémie Adaptations endocriniennes secondaires: de la sécrétion de la FGF23 par l os pour augmenter la phosphaturie de la sécrétion de la PTH pour maintenir la calcémie (action sur l os)

33 Rôle du sodium dans le RCV L excès de sodium dans l IRC est causée par la diminution de l excrétion urinaire de sodium et l alimentation riche en sodium L augmentation du risque cardiovasculaire passe par: Augmentation du volume extra-cellulaire Augmentation de la pression artérielle Effets directs sur les vaisseaux sanguins Mc Mahon et al. BMC Nephrol 2012

34 Anémie et HVG dans l IRCT Anémie associée à l HVG 74 % des IRCT ont une HVG à la prise en charge en dialyse Pour le coeur: HTA HVG concentrique Anémie HVG excentrique Toute de 10 g/l d Hb entraine une de risque de 20 à 40% de développer une insuffisance cardiaque, une HVG ou le décès chez les patients dialysés S. Anand et al. J Am Coll Cardiol 2008

35 Les IRC ont un profil plus inflammatoire Marqueurs de l inflammation recueillis pour établir un score d inflammation: IL-1β, IL-6 TNF-α CRP-us fibrinogène Score d inflammation plus élevé parmi les patients avec un DFG plus bas et un ratio albuminurie/créatininurie plus haut CRIC Study: 3939 patients Gupta et al. Clin JASN 2012

36 Le stress oxydatif Le stress oxydatif entraîne: des lésions des cellules endothéliales la perte de la protection des effets du NO l augmentation de la peroxydation du LDL L ensemble des réactions aboutit à: un état pro-inflammatoire une accumulation des lipides dans la paroi vasculaire une expression des molécules d adhésion Goszcz et al. Cardiovasc Med 2015

37 Comment apparaissent les calcifications vasculaires L activation du SRA stimule le récepteur de l angiotensine 1 AT1R, qui induit la réduction de la NADPH (Nicotinamide Adénine Dinucleotide) oxydase, principale source de ROS (Reactive Oxygen Species) au niveau vasculaire Les promoteurs de calcifications aboutissent à ce que les cellules musculaires lisses vasculaires (VSMC) prennent un phénotype ostéogénique: expression de phosphatases alcalines (ALP) et production de cristaux d hydroxyapatite Les inhibiteurs de calcifications inhibent la précipitation des cristaux d hydroxyapatite

38 Dysfonction endothéliale Versari et al. Diabetes Care 2009

39 Contrôle des FDRCV de Marcel en 2015 PA contrôlée par: BISOPROLOL (mise en route en 2008) + IRBESARTAN (dose maximale en 2007) PA = 131/76 avec FC = 61/min Hypercholestérolémie nécessitant de la PRAVASTATINE (chol total = 1,54 g/l; HDL chol = 0,38 g/l; LDL chol = 1,01 g/l) DB traité par insuline : HbA1C = 6,8 % Hyperparathyroïdie secondaire: Traitement par CALCIDIA et UVEDOSE depuis juin 2013 Octobre 2015: Ca++=2,40 mmol/l; Ph++=1,25 mmol/l PTH = 75 pg/ml (16-65); 25 OH vitamine D = 32 ng/ml (>30 ) SAS appareillé depuis 2014 Absence de perte de poids, de syndrome inflammatoire, d anémie ou d acidose métabolique

40 Le patient rénal: plus à risque CV

41 Mortalité CV selon DFG et albuminurie Mortalité CV par rapport population générale: IRC: 2 fois plus élevée si stade 3 3 fois plus élevée si stade 4 Albuminurie: X par 2 si albuminurie = 300 mg/l patients parmi 30 cohortes Gansevoort et al. Lancet 2013

42 Morbidité CV en fonction du DFG et albuminurie patients sans ATCD cardio-vasculaire morts CV; 6283 coronaropathies; 4180 AVC; 2066 insuffisances cardiaques Ajustement sur âge, sexe, origine ethnique, tabac, PAS, anti-hta, DB, HCT, DFG, et ACR

43 Insuffisance cardiaque Incidence de l insuffisance cardiaque: 3 fois plus importante si DFG < 60 ml/min par rapport > 90 ml/min Adultes d âge moyen avec IRC modéré ou sévère: haut risque de développement d une IC Kottgen et al. JASN 2007

44 Fibrillation auriculaire n=818 (93,9%) n=128 (91,2%) n=73 (85,3%) n=827 (93,9%) n=183 (86,7%) n=108 (74,1%) n=99 (68,2%) 1118 hypertendus sans ATCD de FA, IDM, insuffisance cardiaque ou valvulopathie 57 patients incidents pour la FA Yoshihara et al. J. Hypertension 2010

45 Albuminurie: meilleur marqueur de prédiction d AVC que DFG? L albuminurie ressort comme FDR d AVC/AIT dans plusieurs études Le blocage par IEC ou ARA2 ne semblent pas diminuer le risque d accidents vasculaires neurologiques Des études montrent un lien entre FA et AVC-AIT chez les patients en IRC CRIC Study; 3939 patients Suivi de 6,4 ans 143 nouveaux événements neurologiques Sandsmark et al. Stroke 2015

46 Le risque d AOMI "quand on est rénal" Patient incidents (CRIC Study): Index cheville-bras Claudication Hospitalisation pour AOMI Wattanakit et al. JASN 2007

47 Variabilité du rythme cardiaque (VRC) VRC sous influence du système nerveux autonome Faible VRC: associée à âge élevé, faible exercice, insuffisance cardiaque, hyperphosphorémie, HbA1C élevée, faible DGF sans d influence sur avenir rénal ou CV, mais sur la mortalité toute cause marqueur de risque indépendant de mortalité dans la MRC Déviation standard des intervalles de battements à battements (SDNN) CRIC Study: 3245 patients Drawz et al. Am J Nephrol 2013

48 L IRC pré-procédure aggrave le pronostic à long-terme Le diabète est connu comme FDR de coronaropathie et de complications en post-revascularisation Evénements cérébraux Décès d origine cardiaque L IRC sévère et l insuffisance cardiaque avant un pontage coronarien sont des FDR indépendants d IRA et complications majeures post-opératoires L IRC sévère en pré-opératoire est prédictive d un accident vasculaire neurologique 573 pontages Ohira et al. Circulation 2015

49 L événement CV est survenu en mai 2015 pour Marcel Cardiopathie: rythmique (primo-implantation de stimulateur cardiaque pour trouble de conduction en mai 2015) ischémique: lésions bitronculaires traitées médicalement en 2008 APTL + stent sur l IVA en juin 2015

50 Le patient vasculaire: plus à risque de MRC

51 HTA et incidence de l IRCT dans population d IRC Rôle dans l HTA de: rétention hydro-sodée système rénine-angiotensine système nerveux sympathique L aggravation de l IRC selon la PA 3708 inclus, âgés entre 21 et 74 ans avec IRC modérée ou sévère 699 patients avec IRCT au cours du suivi Anderson et al. Ann Intern Med 2015

52 Rigidité artérielle: nouveau marqueur de risque rénal? 3666 patients d âge moyen de 65 ans Suivi de 11 ans 1 haut index de rigidité artérielle prédictif d un déclin rapide de la fct rénale Sedaghat et al. Clin JASN 2015

53 NT-pro-BNP et Troponine T NT-proBNP et Troponine-T: fortement prédictifs de la survenue d une insuffisance cardiaque dans le population générale et dans l IRC modérée et sévère Relations également de risque de déclin rapide de la fonction rénale ou d incidence de MRC si NT-proBNP et Troponine-T élevées: NT-proBNP: + 67 % de patients dans le haut quartile avec déclin rapide de DFG / bas quartile + 38 % de patients incidents dans le haut quartile / bas quartile Troponine-T: 85% de patients avec déclin rapide de DFG dans le haut quartile / bas 3752 patients sans insuffisance cardiaque 506 patients avec déclin rapide de DFG et 685 patients entrant dans la MRC Bansal et al. CJASN 2015 de Lemos et al. JAMA 2013

54 Neuropathie cardiaque autonome et déclin rénal accéléré Orlov et al. Clin JASN 2015

55 Evolution de la MRC de Marcel Aggravation progressive de l IRC entre 2007 et mai 2015: Créatininémie = 146 µmol/l en 2007 et créatinémie = 215 µmol/l en mai 2015 protéinurie restée le plus souvent < 0,5 g/24h Mai 2015: lors de la décompensation cardiaque: Après un épisode d insuffisance rénale aigüe, Marcel est fin 2015 au stade 4 de la MRC

56 Préciser les FDRCV et FDR de progression de la MRC et évaluer l impact de leur prise en charge Unger et al. Nat Rev Cardiol 2014

57 Si on résume. Wong et al. Eur Heart J 2015

58 Conclusion

59 Gansevoort et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms and prevention. Lancet 2013; 382: Schiffrin et al. Chronic kidney disease: effects on the cardiovascular system. Circulation 2007; 116: 85-97