LE TENDON QUADRICIPITAL A PROPOS DE QUELQUES SPÉCIFICITÉS ANATOMIQUES ET LÉSIONNELLES

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1 26 Folinais (couleur) 16/11/08 18:48 Page 189 LE TENDON QUADRICIPITAL A PROPOS DE QUELQUES SPÉCIFICITÉS ANATOMIQUES ET LÉSIONNELLES D. FOLINAIS, PH THELEN, C. DELIN INTRODUCTION Le tendon quadricipital est un tendon particulier : - du fait de sa structure lamellaire - du fait de la méconnaissance ou de la sous-estimation fréquente de ses lésions, qu il s agisse de rupture complète et a fortiori de rupture partielle d une ou plusieurs de ses lames. Le retard au diagnostic favorise les tendons douloureux hypertrophiques et parfois calcifiés. Le but de ce chapitre est d insister sur la spécificité morphologique du tendon quadricipital et sur l aspect des lésions partielles. ANATOMIE Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Le tendon quadricipital s insère sur le pôle supérieur de la rotule. Il est constitué par les lames aponévrotiques distales du muscle quadriceps composé des muscles vaste intermédiaire, vaste médial et vaste latéral, qui prennent leur insertion sur le fût fémoral, et du muscle droit fémoral, plus antérieur, qui prend son origine sur l épine iliaque antérieure et inférieure. La notion de tendon composite est connue. Par exemple, le tendon d Achille est constitué des expansions aponévrotiques issues des muscles gastrocnémiens médial et latéral et du muscle soléaire. De même, le tendon du supraépineux est connu pour être bi-lamellaire avec deux couches dont les fibres ont des orientations différentes. Ces structures tendineuses sont RIM MAUSSINS-NOLLET * CLINIQUE NOLLET SERVICE DE RADIOLOGIE 21, RUE BROCHANT PARIS 189

2 26 Folinais (couleur) 16/11/08 18:48 Page 190 D. F OLINAIS, PH. THELEN, C. DELIN cependant quasiment fusionnées, réalisant un vrai bloc tendineux où cette séparation n est peu ou pas distinguable à l état normal. L analyse de ces tendons en IRM retrouve une structure relativement homogène en hyposignal diffus et seule l échographie peut, même à l état normal, percevoir cette interface dans le tendon d Achille sous la forme d une très fine séparation entre les deux contingents. On ne la distingue par contre pas dans le supraépineux. A l inverse, cette notion de structure lamellaire du tendon quadricipital est bien réelle. Elle est connue sur le plan anatomique. L aspect lamellaire est constitué par la continuité des aponévroses musculaires des quatre muscles du quadriceps [1-4] : - l aponévrose postérieure profonde du muscle droit fémoral, - l aponévrose postérieure et profonde des deux vastes formant les deux lames aponévrotiques des vastes qui vont fusionner sur la partie centrale, - l aponévrose superficielle antérieure du muscle vaste intermédiaire. Cet aspect sera responsable de la structure tri lamellaire classiquement reconnue : les différentes aponévroses restent indépendantes pour donner ces lames tendineuses distinctes, séparées par un tissu fibro-graisseux s interposant entre elles (fig. 1). Fig. 1 : Aspect normal en IRM. Séquence T2Fat Sat. Dans le plan sagittal, l aspect tri lamellaire du tendon quadricipital bien perçu et on le visualise depuis la jonction musculotendineuse jusqu en sus-rotulien. Les coupes axiales rendent au mieux compte de cet aspect tri lamellaire. 190

3 26 Folinais (couleur) 16/11/08 18:48 Page 191 LE TENDON QUADRICIPITAL. A PROPOS DE QUELQUES SPÉCIFICITÉS ANATOMIQUES ET LÉSIONNELLES Dès les premières IRM en 1990 [2], cet aspect lamellaire était bien décrit avec 3 couches tendineuses dessinées par des bandes en hyposignal d environ 2 mm d épaisseur, séparées par une fine lame de signal intermédiaire voire en discret hypersignal, de tonalité graisseuse, sur les séquences T1. Ces espaces fibro-graisseux inter-lamellaires sont physiologiques même si, initialement, ils ont pu être considérés à tort comme d éventuels signes de sur utilisation et de fragilisation tendineuse chez les sportifs. Certaines variations de cet aspect lamellaire sont décrites. Dans le plan sagittal, il va dépendre du niveau de coupe, latéral, en plein milieu du tendon ou décalé médialement. Zeiss [4] décrit en IRM un aspect tri lamellaire dans 53 % des cas, mais également un aspect bi lamellaire pour 30 % des tendons quadricipitaux du fait de la fusion de 2 lames (la lame des vastes (médial + latéral) avec celle du droit fémoral ou avec celle du vaste intermédiaire). Il a même décrit un aspect en quatre lames dans 6 % des cas. Ce qu il faut retenir : Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Dans le plan sagittal, à tort tenu comme le plan de référence, - cet aspect lamellaire est quasi constant mais il peut différer selon le niveau des coupes ; les coupes latérales montrant plutôt un aspect bi lamellaire et les coupes les plus médiales un aspect tri lamellaire voire quadri lamellaire. - l épaisseur moyenne du tendon quadricipital est de 8 mm + ou 2 mm [4], sa largeur de 35 mm + ou - 7 mm [3]. Il est souvent plus étroit à la partie moyenne (22,7 mm (SD 4,6)) à mi-tendon, puis il s élargit au niveau de son insertion basse (41,1 mm (SD 6,99)). - quelques fibres tendineuses des muscles vastes latéral et médial atteignent directement le tibia de part et d autre de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) [1, 3]. On les appelle : bandelettes tendineuses latérales et médiales. Ces bandelettes sont en partie responsables du retard diagnostic très fréquent des lésions car leur continuité explique la persistance d une extension active du genou même en cas de rupture complète du tendon quadricipital. La difficulté diagnostique augmente lorsqu il s agit d une simple rupture uni-lamellaire voire bi-lamellaire. - sur la rotule, l insertion des fibres du droit fémoral (DF) et du vaste intermédiaire (VI) se fait perpendiculaire au pôle supérieur alors que les fibres du vaste médial (VM) et du vaste latéral (VL) s insèrent obliquement (26,6 SD 6.18 pour le VL et 45,5 SD 8.39 pour le VM). La partie basse du VM, décrite sous le nom de vaste médial oblique (VMO), s insère horizontalement sur la rotule en avant de l insertion du tendon qua- 191

4 26 Folinais (couleur) 16/11/08 18:48 Page 192 D. F OLINAIS, PH. THELEN, C. DELIN dricipital commun [3]. Des expansions aponévrotiques unissent le VMO au retinaculum patellaire médial. Tous ces éléments participent également au maintien d une relative extension active même en cas de rupture complète. - en pré-rotulien [3], on retrouvera un aspect lamellaire différent. La couche superficielle est composée de fibres horizontales transversales : il s agit du fascia superficialis. La couche fibreuse intermédiaire est oblique et apparaît comme une extension des vastes (VM+VL) comme de certaines fibres très superficielles issues du muscle droit fémoral. La couche profonde est longitudinale et correspond à l insertion des fibres du droit fémoral sur la face antérieure de la rotule. Ceci explique la continuité relative de ce surtout fibreux pré rotulien avec le tendon patellaire, il serait, pour certains [5], une expansion des fibres centrales du droit fémoral qui, du moins, composerait sa moitié antérieure. Les coupes axiales sont, sur le plan anatomique et surtout radio anatomique, plus démonstratives quant à la réalité de cette structure lamellaire. Tous les tendons prolongent les structures musculaires par le biais des aponévroses soit intramusculaires, soit périmusculaires. L étude anatomique axiale démarre au niveau des jonctions musculo-tendineuses, ce qui permet de bien suivre les différentes structures du fait du contraste spontané en IRM entre l hyposignal aponévrotique ou tendineux et le relatif hypersignal graisseux intermédiaire, séparant les différentes lames composant ce tendon quadricipital. Pour une étude anatomique comme pour le bilan de lésions pathologiques, ces coupes axiales sont indispensables et aussi importantes que les coupes sagittales car le plan axial permet de rattacher clairement une anomalie tendineuse lamellaire à une structure musculo-aponévrotique définie. Entre les lames tendineuses du tendon quadricipital, existe, comme le rappelle Demondion [6], des bourses séreuses qui peuvent s insinuer dans l espace graisseux. Elles ne sont pas apparentes à l état normal mais peuvent s individualiser en cas de lésion dégénérative ou de rupture parcellaire d une ou de plusieurs lames. Sur le plan vasculaire, on retiendra que la distribution de la vascularisation n est pas homogène [7]. Les fibres tendineuses antérieures ont un réseau vasculaire qui s étend de la jonction musculo-tendineuse jusqu à l insertion rotulienne. Au niveau de la couche profonde, il existe une plage ovalaire, avasculaire, s étalant sur 30 mm de long dans le plan sagittal et 15 mm de large. Cette zone pourrait donc expliquer la survenue de lésions dégénératives, plus fréquentes sur les faisceaux moyen et postérieur hypo- 192

5 26 Folinais (couleur) 16/11/08 18:48 Page 193 LE TENDON QUADRICIPITAL. A PROPOS DE QUELQUES SPÉCIFICITÉS ANATOMIQUES ET LÉSIONNELLES vascularisés, d autant plus que les contraintes sur la face postérieure du tendon sont majorées lors de l hyperflexion du genou qui plaque ces éléments postérieurs contre la trochlée [7]. Au niveau des 2/3 supérieurs du tendon quadricipital, la face inférieure du cul-de-sac sous quadricipital est quasiment accolée au tendon quadricipital [3]. Cet aspect pourrait expliquer la fréquence des épanchements intraarticulaires en cas d atteinte des seules fibres postérieures par opposition aux atteintes isolées des fibres antérieures, plus susceptibles d entraîner des réactions inflammatoires superficielles et un genou sec. L IMAGERIE DU TENDON QUADRICIPITAL NORMAL IRM Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. L IRM est parfaitement démonstrative de cet aspect lamellaire notamment sur les séquences T1 SE. Cet aspect reste bien perceptible sur les séquences T2 Fat Sat. A l état normal, les lames composant chaque couche du tendon quadricipital sont en hyposignal homogène, en T1 comme en T2, d épaisseur régulière. L espace inter-lamellaire occupé par du tissu fibrograisseux est, au mieux, analysable en séquence T1 avec cette petite ligne fine en hypersignal. Le seul problème en IRM est le choix d un champ d exploration mal adapté risquant d entraîner une mauvaise analyse de ce tendon quadricipital. Une étude classique, centrée sur un genou avec un FOV de 160, sous estime largement le tendon quadricipital, surtout si l image est agrandie lorsqu elle est reproduite sur le film. En l absence d un centrage spécifique qui impose soit un décalage vers le haut soit un élargissement du FOV, le tendon quadricipital est mal exploré ce qui peut expliquer les erreurs diagnostiques et la méconnaissance de certaines lésions situées tout en haut de l image. Dans le plan sagittal, l examen explore habituellement la totalité du genou mais une étude spécifique du tendon quadricipital permet de diminuer l épaisseur des coupes et l espace inter-coupe comme on le pratique sur un tendon achilléen. La référence du plan sagittal perpendiculaire au plan bi condylien permet habituellement d être correctement orienté. Les coupes axiales doivent compléter les coupes sagittales : elles démarrent haut, dans les masses musculaires, explorant ensuite la jonction musculo-tendineuse et atteignant la moitié supérieure de la rotule. Les coupes hautes permettent de bien repérer les masses musculaires et les aponévroses centro et périmusculaires qui vont composer les différents faisceaux du ten- 193

6 26 Folinais (couleur) 16/11/08 18:48 Page 194 D. F OLINAIS, PH. THELEN, C. DELIN don quadricipital. Surtout, il est important d analyser la couche intermédiaire des muscles vastes (VM et VL) et leur jonction sur la ligne médiane. Les coupes inférieures doivent suivre correctement les expansions antérieures du muscle droit fémoral s insérant sur la face antérieure de la rotule. On visualise bien en IRM cet aspect de continuité entre la portion très superficielle du tendon quadricipital, passant en avant de la rotule, et le ligament patellaire (tendon rotulien). Les lames moyennes et postérieures, par contre, s insèrent sur le bord supérieur de la rotule et occupent sa moitié antérieure, la moitié postérieure étant occupée par un triangle graisseux, à base rotulienne et à pointe supérieure, séparant le tiers inférieur du tendon quadricipital du cul-de-sac sous quadricipital. En cas d épanchement intra-articulaire, on visualise bien la paroi antérieure du cul-de-sac accolée à la face profonde du tendon quadricipital sur ses 2/3 supérieurs. En IRM, l hypersignal intra ou péritendineux doit être analysé correctement et travaillé avec une fenêtre adéquate pour séparer, en l absence d injection de gadolinium, l hypersignal inflammatoire de l hypersignal liquidien. Echographie Bien que ce tendon soit superficiel, l étude échographique du tendon quadricipital reste plus difficile que celle du tendon patellaire. Ces difficultés sont liées à plusieurs causes : - La principale est le fait qu en extension, le tiers inférieur du tendon présente une concavité antérieure, de petit rayon, qui rend difficile l analyse de l échostructure de l insertion du tendon quadricipital sur la rotule. Il en résulte d importants artéfacts d anisotropie qui rendent difficiles la distinction entre hypoéchogénicités artéfactielles et pathologiques. C est pour cette raison surtout que l étude doit être réalisée sur un genou fléchi habituellement au moins à 45 voire 90 pour effacer cette concavité avec l inconvénient de plaquer le tendon contre la trochlée. - L aspect lamellaire est moins facile à percevoir en échographie qu en IRM du fait d une différence de contraste plus subtile entre la relative hyperéchogénicité des lames tendineuses et le tissu fibro-graisseux d échostructure intermédiaire, dont l épaisseur est diminuée dès qu on met le tendon quadricipital en tension en fléchissant le genou. Qu on soit dans le plan sagittal ou dans le plan axial, cet aspect lamellaire est souvent sous estimé mais peut néanmoins être visualisé lors d une étude attentive (fig. 2). 194

7 26 Folinais (couleur) 16/11/08 18:48 Page 195 LE TENDON QUADRICIPITAL. A PROPOS DE QUELQUES SPÉCIFICITÉS ANATOMIQUES ET LÉSIONNELLES - Bien que le tendon quadricipital ne soit guère plus long qu un tendon rotulien, on a plus de mal dans le sens sagittal à avoir une vue d ensemble. - L étude en Power Doppler couleur va être également gênée par cette position en flexion et toutes les images pathologiques doivent être réétudiées en extension pour apprécier l hypervascularisation. Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Fig. 2 : Echographie normale. On perçoit l aspect lamellaire en échographie. La striation longitudinale reste subtile si on n y prête pas attention. On est souvent gêné, notamment en extension, par l effet d anisotropie retrouvé à la portion distale du tendon quadricipital, anisotropie créée par la concavité du tendon en sus-rotulien, imposant l étude complémentaire en flexion. En légère flexion du genou, l aspect tri laminaire est par contre bien perçu avec les appareils de dernière génération dans le plan sagittal (c) et surtout dans le plan axial (d). LE TENDON QUADRICIPITAL PATHOLOGIQUE Si le choc direct est possible sur le tendon quadricipital, les ruptures, partielle et complète, du tendon quadricipital surviennent le plus souvent lors d un traumatisme indirect. Chez le sportif, la cause principale est une 195

8 26 Folinais (couleur) 16/11/08 18:48 Page 196 D. F OLINAIS, PH. THELEN, C. DELIN décélération brutale notamment suite à un pied bloqué. Ce sont les accidents qu on retrouve, notamment dans des sports tels le volley, le beach-volley, le tennis, la course. Une autre cause générant une pathologie du tendon quadricipital est sa mise en tension excessive lors de l extension, sur un genou hyperfléchi au départ, comme on le rencontre en haltérophilie. Les autres mécanismes de survenue sont plus accidentels et surviennent : - lors de traumatismes ayant entraîné une contraction violente sur un genou hyperfléchi (chute dans les escaliers), - sur des mouvements d hyperextension brutale avec contraction du muscle quadriceps (choc dynamique antérieur ). A noter que le traumatisme peut être mineur, disproportionné par rapport à l importance de l atteinte visualisée, évoquant la survenue d une lésion sur tendon pathologique. L âge de survenue va différencier deux catégories : - Les sportifs jeunes ou d âge moyen avec une origine macro traumatique ou micro-traumatique. - Les sujets d âge moyen ou âgé chez qui les remaniements dégénératifs fragilisent potentiellement le tendon. On rappellera que la zone de fragilisation classique du tendon quadricipital siège en sus rotulien, à environ 1 à 2 cm au-dessus du bord supérieur de la rotule, correspondant à la zone d hypovascularisation précédemment décrite. En fait, les lésions, notamment partielles, d une ou de plusieurs lames peuvent survenir sur toute la hauteur du tendon quadricipital : soit directement sur l enthèse, soit, en sus rotulien, dans cette zone de fragilisation ou à la partie supérieure et notamment à la jonction musculo-tendineuse. Dans un contexte de lésions possiblement dégénératives, plusieurs facteurs médicaux favorisant ont été décrits : l obésité, la goutte, le diabète, l arthrite rhumatoïde, l hyperparathyroïdie, l insuffisance rénale [5, 8] et la littérature décrit nombre de lésions tendineuses pouvant être bilatérales, successives voire simultanées. La rupture tendineuse après prothèse du genou avec médaillon rotulien est également fréquente ; elle peut être favorisée par l amincissement de la zone d insertion ou la fragilisation de cette dernière du fait de la réduction de l épaisseur de la rotule et de la dévascularisation de la zone d attache [9]. La littérature, dans le bilan des lésions du tendon quadricipital, évoque essentiellement les ruptures complètes. En fait, soit on parle de rupture complète soit de tendinite. Entre les deux, la notion de rupture partielle est peu mise en avant en dehors de certains auteurs [1, 3, 4, 9-11]. La rupture partielle est une pathologie connue dans toutes les localisations tendineuses mais ce terme est parfois mal utilisé à l origine de sousestimations lésionnelles. Ainsi, dans la pathologie du tendon d Achille, on 196

9 26 Folinais (couleur) 16/11/08 18:48 Page 197 LE TENDON QUADRICIPITAL. A PROPOS DE QUELQUES SPÉCIFICITÉS ANATOMIQUES ET LÉSIONNELLES parle souvent à tort de rupture partielle en échographie alors que la rupture est complète, et cette erreur est en grande partie à l origine de la méfiance de certains chirurgiens à l encontre de cette technique. A l inverse, le diagnostic de tendinopathie peut parfois sous-estimer l existence de vraie rupture partielle car l échographie est parfois mise en difficulté du fait d une différenciation difficile des tissus noyés dans un œdème hypoéchogène. La structure particulière du tendon quadricipital fait que ce tendon est l exemple typique d une pathologie tendineuse partielle. Il ne doit pas être considéré comme une structure unique, globale, mais doit être analysé lame par lame. La [10] retrouve quatre cas de rupture partielle confirmée chirurgicalement. Un cas s est révélé être une erreur diagnostique : il s agissait d une rupture complète. Bianchi [1] retrouve dans sa série huit cas de rupture partielle. C est le seul à préciser la localisation. Deux cas sont de siège sus-rotulien sur la zone classique de fragilisation du tendon. Six siègent à la jonction musculo-tendineuse haute notamment sur la lame du muscle droit fémoral. Un cas est confirmé chirurgicalement. ZEISS [4] cite deux cas de rupture partielle, l une intéressant la lame des vastes plutôt sur la portion supérieure du tendon, l autre la portion basse, sus-rotulienne, de la lame du muscle droit fémoral. L analyse de l iconographie de nombreux articles semble mettre en avant une sous-estimation des lésions lamellaires que ce soit en cas de tendinopathie ou de rupture. Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Le problème du diagnostic des lésions du tendon quadricipital repose sur 2 notions principales : Pour améliorer les performances diagnostiques cliniques, il faut penser à ce type de lésions. Bianchi [12] rappelle bien que 40 % des cas de rupture du tendon quadricipital sont initialement non diagnostiquées. Neubauer [8] montre que les ruptures bilatérales, spontanées, du tendon quadricipital sont également mal diagnostiquées dans 75 % des cas alors que dans 60 % de ces lésions la triade (douleur, défect et limitation de l expansion) était présente. Il faut demander une imagerie dès qu on y pense afin d affirmer ou d éliminer cette pathologie au moindre doute. L imagerie, quelle que soit sa technique, ne doit pas se contenter de termes vagues, de diagnostic incomplet mais doit répondre à plusieurs questions : - S agit-il d une tendinopathie simple ou de lésions plus importantes avec dilacération, rupture partielle ou complète? - L atteinte est-elle totale ou partielle, respectant une ou deux lames du tendon quadricipital? 197

10 26 Folinais (couleur) 16/11/08 18:48 Page 198 D. F OLINAIS, PH. THELEN, C. DELIN - Quelle est sa localisation ; enthèse, supra patellaire, moitié supérieure ou jonction musculo-tendineuse? - L analyse des ossifications doit être précise ; s agit-il d une ossification ou d une calcification, d anomalie de l enthèse ou d ossifications intratendineuses corticalisées, de calcifications dégénératives ou de dépôts d hydroxy-apatite Le rôle de l imageur est d être le plus précis possible dans sa description lésionnelle car le traitement dépendra de cette dernière, notamment en cas de rupture partielle pour laquelle il semble qu il soit nécessaire de se poser la question : traitement médical ou traitement chirurgical? La tendinopathie La tendinopathie est classiquement considérée comme l atteinte de toute l épaisseur du tendon. Pfirmann [13], bien que rappelant la structure lamellaire du tendon quadricipital, ne précise jamais l étendue et la localisation exacte des lésions, si elle est globale, uni ou bi-lamellaire. Les critères diagnostiques de tendinopathie comporte l analyse de l épaississement du tendon et la modification de sa structure. En échographie, on retrouve : la présence d une hypoéchogénicité voire de foyers focaux d hypoéchogénicité, une majoration de la vascularisation en Power Doppler couleur et souvent la présence de calcifications [1, 12]. Les bords du tendon doivent rester identifiables, correctement délimités aussi bien lors de l étude statique que dynamique. L étude doit impérativement être réalisée en flexion et en extension pour, d une part, limiter les fausses images ou les difficultés d interprétation dues aux phénomènes d anisotropie, et d autre part mieux apprécier les phénomènes d hypervascularisation intra ou péritendineuses (fig. 3). Fig. 3 : Apport du Power Doppler Couleur. La présence d une hypervascularisation nette au sein des remaniements hypoéchogènes du tendon confirme le caractère pathologique de cette portion tendineuse et une atteinte quasi globale et non uni ou bi lamellaire. 198

11 26 Folinais (couleur) 16/11/08 18:48 Page 199 LE TENDON QUADRICIPITAL. A PROPOS DE QUELQUES SPÉCIFICITÉS ANATOMIQUES ET LÉSIONNELLES En IRM, on retient la majoration de signal en T2, sans hypersignal liquidien, allant de pair avec l épaississement et l œdème péritendineux. Les berges du tendon doivent rester continues, sans interruption. La tendinopathie du tendon quadricipital peut être limitée à une seule lame, voire à une portion de lame comme on le voit dans l atteinte de la lame du droit fémoral qui peut siéger soit sur son bord latéral, soit son bord médial. Cette atteinte a souvent la particularité de descendre en prérotulien (fig. 4). L échographie et l IRM ont des performances globalement équivalentes. Fig. 4 : Vue sagittale échographique. Rupture complète de l insertion basse susrotulienne du tendon quadricipital. Le bord supérieur de la rotule reste régulier. La rupture complète Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Elle est définie par une interruption des fibres tendineuses avec séparation des extrémités du tendon [5]. La rupture complète, comme la lésion partielle, s accompagne toujours d une rétraction tendineuse plus ou moins marquée. Dans les ruptures complètes se conjuguent à la fois la rétraction de la lame tendineuse et l abaissement rotulien par traction du tendon rotulien, ce qui rend impossible une cicatrisation spontanée et impose le traitement chirurgical. En échographie, l image hypoéchogène occupant l espace entre les deux fragments correspond, au stade précoce, à un hématome (fig. 5). L étude dynamique, en légère flexion et contraction du quadriceps, permet habituellement de faciliter le diagnostic en favorisant un discret élargissement de cet espace inter-fragmentaire. Le diagnostic en IRM est relativement facile en confirmant l aspect interrompu du paquet tendineux avec une plage en hypersignal, de tonalité presque liquidienne, s interposant entre les deux fragments tendineux qui sont eux en hyposignal, plus ou moins remaniés et effilochés. 199

12 26 Folinais (couleur) 16/11/08 18:48 Page 200 D. F OLINAIS, PH. THELEN, C. DELIN Fig. 5 : Vue sagittale échographique. Douleur chez un beach volleyeur. La partie basse du tendon est hypoéchogène, mal définie, avec une calcification superficielle gênant l analyse de l insertion. Le diagnostic semble aussi performant en échographie qu en IRM au stade aigu et subaigu et le problème est surtout celui de l imagerie des lésions méconnues, vues avec un retard diagnostic de plusieurs semaines, à l origine d examens souvent difficiles à interpréter en particulier en échographie (fig. 6). Comme pour toutes les autres localisations tendineuses, la discrimination est en effet difficile à faire entre une rupture partielle et une rupture complète comblée de tissu cicatriciel. Ce n est pas la présence de calcifications, voire d un œdème périlésionnel récent, qui va arranger les choses. L IRM semble avoir des performances meilleures que l échographie dans ces pathologies vues avec retard. a b Fig. 6 : IRM T2 Fat Sat., vue sagittale (a) et vue axiale (b) : a) Tendinopathie uni-lamellaire intéressant essentiellement la lame du droit fémoral sur son versant latéral. A noter l extension pré rotulienne de la lésion sur la moitié supérieure de la rotule. b) La vue axiale confirme la continuité de la lame tendineuse, plus difficile à affirmer dans le plan sagittal. 200

13 26 Folinais (couleur) 16/11/08 18:48 Page 201 LE TENDON QUADRICIPITAL. A PROPOS DE QUELQUES SPÉCIFICITÉS ANATOMIQUES ET LÉSIONNELLES La rupture partielle Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. La rupture partielle garde le même principe que la rupture complète sauf qu une ou deux lamelles de la structure tendineuse quadricipitale sont conservées, éventuellement épaissies, inflammatoires mais continues, contrastant avec l interruption des fibres d une ou deux lamelles. Pour une fois, affirmer le diagnostic de rupture partielle est facile dans ces conditions : encore ne faut-il pas sous-estimer ce type de possibilité lésionnelle et considérer toute zone épaissie, hypoéchogène comme une tendinopathie. La rupture partielle s accompagne également d une rétraction tendineuse plus ou moins marquée, notamment dans les localisations proches de la jonction musculo-tendineuse. Ces lésions du tendon quadricipital se présentent comme les clivages intratendineux de l épaule où la lame profonde du tendon du supra épineux, lorsqu elle se rompt, se rétracte au-dessus de la tête, ne laissant en place que la lame superficielle, qui, de façon quasi inéluctable, finira par se désinsérer de son attache distale, trochitérienne, notamment à la moitié antérieure du tendon. Si on peut espérer, éventuellement, traiter médicalement une rupture uni-lamellaire du tendon quadricipital, une rupture bi-lamellaire fragilise de façon majeure ce tendon. Plus la rétraction tendineuse sera importante, plus la cicatrisation spontanée sera difficile et vraisemblablement de mauvaise qualité, avec calcifications secondaires ; d autre part, il existe un risque de fragilisation et de remaniements dégénératifs progressifs de la lamelle tendineuse restante, capable de se dilacérer et de se rompre secondairement. Cliniquement, il est fréquent de retrouver, avant la rupture complète de tendons dégénératifs, des épisodes douloureux, successifs, mal étiquetés, considérés à tort comme de simples épisodes de tendinopathie. Les ruptures tendineuses partielles survenant sur prothèse totale de genou ont des résultats cliniques nettement meilleurs après chirurgie qu après traitement médical [10]. Le diagnostic de ces lésions parcellaires en échographie est basé sur l analyse des 3 lames et le respect de la continuité d au moins une lame. Cela peut donner un aspect sandwich en cas d atteinte de la lame des vastes, formant une bande hypoéchogène épaissie entourée par l hyperéchogénicité normale des 2 lames supérieure et inférieure. L atteinte de la lame superficielle (fig. 7) est à l origine d une couche hypoéchogène, plus ou moins régulière, correspondant à la zone de rupture. L espace inter-fragmentaire est, dans les lésions subaiguës, parfois difficile à différencier dans les lésions basses mais plus facile à repérer pour les locations hautes au niveau de la jonction musculo-tendineuse, du fait de la rétraction de la lame hyperéchogène qui présente alors un aspect sinueux. L analyse des atteintes bi lamellaires est plus difficile car les remaniements hypoéchogènes intéressent qua- 201

14 26 Folinais (couleur) 16/11/08 18:48 Page 202 D. F OLINAIS, PH. THELEN, C. DELIN siment toute l épaisseur du tendon. La dernière lame continue, souvent la profonde, est mal individualisable. Le risque est de surestimer ou de mal analyser ces lésions. L IRM est souvent plus démonstrative en particulier pour apprécier l état de la, ou des lames restantes (fig. 8). On n hésitera pas à compléter l échographie par une exploration IRM en cas de problème diagnostique ou de suspicion de lésions bi lamellaires. Fig. 7 : Lésion atypique du tendon quadricipital montrant un épaississement global du tendon avec, superficiellement, une rupture partielle de la portion basse de la lame du droit fémoral, une lame intermédiaire respectée et une couche profonde du vaste intermédiaire hypertrophique, hétérogène avec microcalcifications. a b Fig. 8 : Tendinopathie chronique du tendon quadricipital avec un aspect quadri lamellaire, favorisé par l atteinte des 2 lamelles superficielles et surtout l aspect dédoublé, superposé de la lame des vastes comme le démontre les coupes axiales. Les lames restent continues. La lame profonde du vaste intermédiaire reste fine, normale. 202

15 26 Folinais (couleur) 16/11/08 18:48 Page 203 LE TENDON QUADRICIPITAL. A PROPOS DE QUELQUES SPÉCIFICITÉS ANATOMIQUES ET LÉSIONNELLES Les calcifications Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. La fréquence des calcifications dans les tendinopathies voire dans les lésions partielles justifie la réalisation d une incidence radiographique de profil du genou avec traitement en parties molles, avant une échographie ou une IRM. Le terme de calcification est un terme souvent mal utilisé car il faut distinguer l ossification de la calcification : - L ossification correspond classiquement à un fragment osseux corticalisé, sus rotulien, traduisant une séquelle d avulsion osseuse correspondant habituellement à une rupture complète emportant le bord supérieur de la rotule. Le diagnostic est confirmé lorsque la rotule est abaissée, rétractée. Cependant cette ossification n est pas la traduction systématique d une rupture complète : elle peut se voir en cas de rupture partielle, avec avulsion d une seule lamelle. L ossification est souvent plus petite dans ce contexte et la rotule reste en place. - L ossification des enthèses est vue surtout sur l insertion de la lame du droit fémoral dessinant une ossification à base rotulienne, à pointe effilée, à contours réguliers, corticalisés. On retrouve la même ossification sur les enthèses du tendon d Achille ou de l aponévrose plantaire. Elle a souvent la particularité de dédoubler la portion supérieure de la face antérieure de la rotule et de se prolonger, en sus-rotulien, sur quelques millimètres de la partie basse du tendon quadricipital. Certaines ossifications se projettent aussi sur l insertion de la lame des vastes ; elles sont habituellement plus petites et plus postérieures, sur la portion horizontale du bord supérieur de la rotule. On considère qu il s agit d ossifications de traction dans le cadre d une enthésopathie chronique et elles ne sont symptomatiques qu associées à une vraie tendinopathie. - Par contre, les calcifications intratendineuses qu on retrouve sous forme d amas calciques sus-rotuliens linéaires ou arciformes sont suspectes. Elles siègent habituellement sur la lame des vastes ou du vaste intermédiaire et on les rencontre souvent dans le contexte de tendinopathie ancienne restant symptomatique (fig. 9). En échographie, on peut retrouver, cernant ces calcifications, des réactions inflammatoires hypoéchogènes dont l importance fait parfois suspecter la possibilité d une fragilisation du tendon. Lorsqu elles sont dures, avec cône d ombre, ces calcifications gênent l analyse de la structure tendineuse mais elles peuvent aussi apparaître comme des structures intratendineuses hyperéchogènes, sans cône d ombre, linéaires ou arciformes, à base épaissie, souvent au contact du bord supérieur de la rotule. 203

16 26 Folinais (couleur) 16/11/08 18:48 Page 204 D. F OLINAIS, PH. THELEN, C. DELIN En IRM, lorsque ces calcifications sont entourées de réactions inflammatoires, l étendue de cette réaction et la suspicion de fragilisation du tendon sont mieux évaluées qu en échographie. Par contre, sans radiographies standards de références, ces calcifications dégénératives, intratendineuses, longilignes sont difficiles à identifier en IRM. - Des dépôts d hydroxy-apatite sur le tendon quadricipital peuvent également simuler une rupture en cas de crise douloureuse aiguë [14]. a b c d Fig. 9 : Tendinopathie chronique calcifiante de tendon quadricipital. On remarque l importance des calcifications intratendineuses, linéaires, à base rotuliennes, au mieux visible en radiologie ou au scanner (a) mal identifiables, voire totalement sous estimées en IRM, notamment en T2 Fat Sat (b). Le respect de la lame profonde est par contre affirmé en IRM, alors que les lames superficielles sont pathologiques, épaissies, voir discontinues pour la lame des vastes (c). Si l échographie confirme l aspect pathologique du tendon (d), elle manque de discrimination notamment pour analyser les 2 lames superficielles, gênées par l importance des calcifications. L intégrité de la lame profonde est quasiment impossible à affirmer. 204

17 26 Folinais (couleur) 16/11/08 18:48 Page 205 LE TENDON QUADRICIPITAL. A PROPOS DE QUELQUES SPÉCIFICITÉS ANATOMIQUES ET LÉSIONNELLES CONCLUSION Le diagnostic des lésions du tendon quadricipital est souvent méconnu. Y penser impose quasiment systématiquement une imagerie car les lésions sont diverses, les pièges fréquents et les possibilités thérapeutiques dépendantes du type de lésion. Un déficit d extension du genou est inconstant dans les ruptures complètes, quasi absent en cas de lésion partielle et l avenir fonctionnel de ces pathologies reste lié à la précocité du traitement. - Si on évoque le diagnostic précocement, l échographie reste l examen de base. Elle doit permettre le diagnostic de rupture complète mais aussi celui de rupture partielle en confirmant la continuité d un ou de 2 lames. En cas d œdème diffus, de discrimination difficile des tissus ou de calcifications gênantes, un complément IRM est conseillé. - En cas de lésions anciennes, méconnues ou chroniques, d antécédents traumatiques anciens, laissant un tendon symptomatique, l échographie peut être gênée par une mauvaise discrimination tissulaire et par la présence de nombreuses calcifications. On rappellera que le couple radio + écho reste indissociable mais l IRM est alors à privilégier car elle est nettement plus démonstrative, aussi bien de l état exact des lames tendineuses que des parties molles adjacentes, tout en se méfiant du mauvais repérage des calcifications intratendineuses. - Au stade intermédiaire, dans les suites d un retard diagnostic de quelques semaines à 1 mois pour une rupture partielle ou complète, ou dans le cadre d une tendinopathie qui traîne depuis quelques mois, l échographie peut être prise en défaut, même chez un opérateur expérimenté. Elle reste l examen de débrouillage qui permet d affirmer le caractère pathologique du tendon quadricipital mais l importance des lésions peut-être difficile à quantifier, imposant l exploration IRM. Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Le problème essentiel, dans cette pathologie du tendon quadricipital, est d y penser. L imagerie se doit de répondre ensuite le plus précisément possible pour ne pas laisser passer une chance de traitement médical ou chirurgical adapté. Si l échographie est le plus souvent suffisante, l IRM s avère indispensable, en dehors des tendinopathies et dès que le diagnostic est imprécis. 205

18 26 Folinais (couleur) 16/11/08 18:48 Page 206 D. F OLINAIS, PH. THELEN, C. DELIN RÉFÉRENCES [1] BIANCHI S, COHEN M, JACOB D Les tendons : lésions traumatiques. J Radiol 86 : [2] SONIN AH, FITZGERALD SW, BRESLER ME, KIRSCH MD, HOFF FL, FRIEDMAN H MR Imaging appearance of the extensor mechanism of the knee: functionnal anatomy and injury pattern. Radiographics 15 : [3] STAEUBLI HU, BOLLMANN C, KREUTZ R, BECKER W, RAUSCHNING W Quantification of intact quadriceps tendon, quadriceps tendon insertion, and suprapatellar fat pad: MR arthrography, anatomy, and cryosections in the sagittal plane. AJR Am J Roentgenol 173 : [4] ZEISS J, SADEMI SR, EBRAHEIM NA MR Imaging of the quadriceps tendon: normal layered configuration and its importance in cases of tendon rupture. AJR Am J Roentgenol 159 : [5] ANDRIKOULA S, TOKIS A, VASILIADIS HS, GEORGOULIS A The extensor mechanism of the knee joint: an anatomical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 14 : [6] DEMONDION X, JASPART M, MOREL M, FON- TAINE C, COTTEN A Anatomie des bourses séreuses du genou. In GETROA SIMS. Opus XXXIII. Le genou : une approche pluri disciplinaire. Sauramps médical édition Montpellier : [7] PETERSEN W, STEIN V, TILLMANN B Blood supply of the quadriceps tendon. Unfallchirurg 102 : [8] NEUBAUER T, WAGNER M, POTSCHKA T, RIEDL M Bilateral, simultaneous rupture of the quadriceps tendon: a diagnostic pitfall? Report of three cases and meta-analysis of the literature. Knee Surg Traumatol Arthrosc 15 : [9] DOBBS RE, HANSSEN AD, LEWALLEN DG, PAGNANO MW Quadriceps tendon rupture after total knee arthroplasty. Prevalence complications, and outcomes. J Bone Surg [Am] 87 : [10] LA S, FESSEL DP, FEMINO JE, JACOBSON JA ; JAMADAR D, HAYES C Sonography of partial-thickness quadriceps tendon tears with surgical correlation. J Ultrasound Med 22(12) : [11] LOWRY AW, MacFARLAND EG, COSGAREA AJ et al Partial rupture of the quadriceps tendon in a tennis player. Clin J Sport Med 11 : [12] BIANCHI S, ZWASS A, ABDELWAHAB IF, BANDERALI A Diagnosis of tears of the quadriceps tendon of the knee: value of sonography. AJR Am J Roentgenol 162 : [13] PFIRMANN C, JOST B, PIRKL C, AITZET- MULLER G, LAJTAI G Quadriceps tendinosis and patellar tendinosis in professional beachvolley ball players: sonographic findings in correlation with clinical symptoms. Eur Radiol 18 : [14] VARGHESE B, RADCLIFFE GS, GROVES C Calcific tendonitis of the quadriceps. Br J Sports Med 40 :