IRSP/OMS OUIDAH, Novembre 2006

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1 DEDICACES A mes parents in mémorium Année Académique DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE (DIU) 3ème Cycle «Organisation et Management des Systèmes Publics de Prévention Vaccinale dans les Pays en Développement» A mon épouse, A mes enfants, A mes frères et sœurs, Au personnel du District Sanitaire N 3 L-C, Au Professeur MARCEL KOFFI in mémoriam, A mes camarades de la promotion EPIVAC. MEMOIRE DE FIN D ETUDE ETUDE DES CAUSES DE NON VACCINA DANS UN CONTEXTE DE COUVERTURE VACCINALE ADMINISTRATIVE FAIBLE (MESURE DE LA COUVERTURE VACCINALE REELLE, ETUDE DE LA DEMANDE) DANS LE DISTRICT N 3 LOME -COMMUNE Présenté et soutenu par :, MD. MPH IRSP/OMS OUIDAH, Novembre 2006 Membres du Jury : Président K KOFFI Directeur Professeur D.Y. ATAKOUMA Juge J. AKA REMERCIEMENTS Aux Responsables de l AMP Pour m avoir permis de faire la formation en EPIVAC Au Professeur ATAKOUMA Y. D. Mon Directeur de mémoire Ma sincère gratitude pour tout ce que vous avez fait pour moi durant cette année d apprentissage. Vos qualités intellectuelles, morales et humaines constituent pour moi une référence. Je vous en serai infiniment reconnaissant. Aux Docteurs ADJADJA K. et KOMLAGAN A.S. Mes Superviseurs Vous avez été près de moi lorsque j avais le plus besoin de vous ; en si peu de temps j ai pu profiter de vos énormes capacités intellectuelles et organisationnelles. Que le Seigneur vous le rende au centuple. A tout le Corps Enseignant de l EPIVAC Pour le bagage scientifique que vous nous avez donné ; je vous en remercie sincèrement. Au Président et au Membre du JURY C est pour moi un grand honneur de pouvoir bénéficier de vos remarques pour améliorer le travail que vous avez bien voulu accepter de juger. Recevez l expression de ma profonde gratitude et de ma très haute considération. 2/48

2 RESUME Introduction Le faible taux de couverture vaccinale et le taux élevé d abandon vaccinal constituent un problème préoccupant au Togo en général, et dans le District N 3 Lomé-Commune en particulier. Plusieurs facteu rs sont à l origine de cette faiblesse de notre système de santé, notamment les problèmes d organisation des services de vaccination et l insuffisance des ressources pour la mise en œuvre et le suivi des activités du PEV dans le District. Notre étude sur la non vaccination et le taux élevé d abandon vaccinal a été effectuée dans le district afin d apporter une contribution à l amélioration du fonctionnement des services de vaccination, en prenant en compte les causes de ces deux phénomènes ; ce qui nous permettra d'apporter des solutions aux préoccupations des mères pour augmenter la couverture vaccinale des enfants ciblés du PEV. Méthodologie de l étude Nous avons réalisé une étude transversale dans les différents quartiers du District N 3 de Lomé Commune en Août La technique des grappes de l OMS a été utilisée pour collecter les données ; nous avons utilisé à cet effet trois questionnaires dont un destiné aux mères d enfants âgés de six semaines à onze mois. Au total, 600 mères ont été retenues pour cette étude. Les données recueillies ont été analysées par traitement informatique à l aide du logiciel EPI-INFO version 6. Résultats Il résulte de cette étude les constatations suivantes : - certaines populations minoritaires (1,5%) adepte de vodou continuent bouder la vaccination, malgré l intensification de l éducation pour la santé dans leur lieu de résidence (couvents), - le taux réel de couverture vaccinale est bas (67,8% d'enfants correctement vaccinés) pour des raisons techniques, - les MAPI ne sont pas pour la majorité des mères enquêtées une cause d abandon ; - le statut vaccinal des enfants est plus complet quand les mères sont instruites et possèdent des connaissances sur la vaccination ; - le coût indirect (coût de déplacement vers les centres de vaccination) continue par freiner beaucoup de mères pour aller vacciner leurs enfants, - l acte vaccinal pour les maladies cibles du PEV qui doit être complètement gratuit depuis 2002, continue d être facturé par certains agents indélicats. SOMMAIRE 1.1. ENONCE DU PROBLEME CADRE CONCEPTUEL D ANALYSE DES DETERMINANTS DE LA COUVERTURE EFFECTIVE EN VACCINATION QUESTIONS DE RECHERCHE HYPOTHESES DE RECHERCHE OBJECTIFS DE L ETUDE Objectif général Objectifs spécifiques Description générale POPULATION ET METHODE D ETUDE Population étudiée Méthode d étude Caractéristiques des enfants de l étude Caractéristiques socio-économiques des mères Les dépenses directes effectuées par les mères au cours de la dernière vaccination Le vécu des MAPI par les mères Les motifs de non vaccination et d abandon vaccinal RESULTATS ANALYTIQUES Relation entre le statut vaccinal des enfants et le vécu des MAPI par les mères Relation entre le statut vaccinal des enfants et le niveau d instruction des mères : Relation entre le statut vaccinal des enfants et le niveau de connaissance des mères sur la vaccination Relation entre le statut vaccinal des enfants et les dépenses effectué lors de la dernière vaccination DIFFICULTES RENCONTREES VALIDITE DES RESULTATS Validité des résultats par rapport à l échantillon Validité des résultats par rapport à la population cible COMPARAISON DES RESULTATS CONCLUSION Cette étude nous permis de constater que, malgré les couvertures actuelles acceptables grâce à l'appui de GAVI (stratégie avancée), les formations sanitaires doivent fournir encore beaucoup d efforts pour la pérennisation et la viabilité de l acte vaccinal dans le District N 3. C est pourquoi il est nécessai re de s investir davantage dans l organisation et le management des systèmes de santé de prévention vaccinale, avec la participation de tous les acteurs. Mots clés : Causes non vaccination - abandon vaccinal PEV Togo. 3/48 4/48

3 LISTE DES TABLEAUX Tableau I : Evolution des taux d abandon vaccinal de DTCP 1 à DTCP 3 dans le District N 3 L-C, Région et au Togo de 2003 à Tableau II : Evolution des cas de rougeoles dans le district N 3 L-C Tableau III : Evolution de la population cible du Programme Elargi de Vaccination de 2002 à Tableau IV : Répartition du personnel technique du District N Tableau V : Ratio habitants par type de personnel technique en Figure 5 Evolution de la couverture vaccinale entre 2003 à 2005 au sein du District N 3 L-C Tableau VI : Nombre de grappes nécessaires par quartier Tableau VII : Répartition des enfants selon leur vaccination au BCG et POLIO Tableau VIII : Répartition des enfants selon leur statut vaccinal Tableaux X : Répartition des mères suivant le nombre de réponses justes pour la question sur les maladies cibles Tableau XI : Répartition des femmes selon le nombre de réponses justes pour la question sur la question de l âge de vaccination Tableau XII : Répartition des enfants selon leur statut vaccinal et le vécu des MAPI par les mères Tableau XIII : Répartition des enfants selon leur statut vaccinal et le niveau d instruction des mères Tableau XIV : Répartition des enfants selon le statut vaccinal et le niveau de connaissance des mères sur la vaccination Tableau XV : Répartition des enfants selon leur statut vaccinal et dépenses effectuées pour la vaccination LISTE DES FIGURES Figure 1 : Les Principaux déterminants de la couverture vaccinale effective....9 Figure 2 : Organigramme de structure du District N 3 Lomé-Commune Figure 3 : Organigramme de fonction du District N 3 Lomé-Commune Figure 5 Evolution de la couverture vaccinale entre 2003 à 2005 au sein du District N 3 L-C Figure 6 : Evolution des indicateurs de vaccination du 1er semestre 2004 au 1er semestre Figure n 7 : Répartition des mères enquêtées selon la distance entre le lieu d'habitation et le centre de vaccination Figure 8 : Répartition des mères enquêtées selon qu'elles aient dépensé ou non Figure N 9 : Répartition des enfants selon qu'ils a ient eu ou non de MAPI Figure 10 : Répartition des MAPI présentées selon leur fréquence LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES BCG : Bacille de Calmette et Guérin CA : Couverture Adéquate CE : Couverture Effective F CFA : Francs de la Communauté Financière Africaine DTCP1 : Diphtérie Tétanos Coqueluche Poliomyélite (1 e dose) DTCP3 : Diphtérie Tétanos Coqueluche Poliomyélite (3 e dose) ECD : Equipe Cadre de District FS : Formation sanitaire GAVI : Global Alliance for Vaccines and Immunization GTZ : Gesellschaft für Techniche Zusammenarbeit (Coopération Allemande) Technique HBè : Hôpital de Bè HTA : Hypertension artérielle IST : Infections Sexuellement Transmissibles JNV : Journées Nationales de Vaccination LC : Lomé-Commune MAPI : Manifestations adverses Post Vaccination OMS : Organisation Mondiale de la Santé PADESS : Projet d Appui au Développement du Secteur de la Santé PEV : Programme Elargi de Vaccination PTME : Programme de lutte contre la Transmission Mère-enfant du VIH SIDA : Syndrome d'immuno Déficience Acquise USP : Unité de Soins Périphériques VIH : Virus d'immunodéficience Humaine 5/48 6/48

4 1.1. ENONCE DU PROBLEME L adoption de la stratégie des soins de santé primaires en 1978 à Alma Ata en ex URSS par l OMS a marqué la volonté de la plupart des pays en développement d universaliser l accès aux soins et services de santé. Dès lors, le Togo a déployé d importants moyens pour augmenter la couverture sanitaire en soins de santé primaires et améliorer les indicateurs sanitaires. Par manque de coordination dans l utilisation des moyens déployés, la situation socio sanitaire du pays s est profondément dégradée dans les années 1980, caractérisée par : - la dégradation des infrastructures, des équipements et logistiques ; - l insuffisance des ressources humaines ; - l insuffisance de médicaments, des vaccins et consommables médicaux pour la prise en charge correcte des patients dans les centres de santé. Ces constats ont conduit les responsables du secteur de la santé à organiser une table ronde en 1995, pour recentrer la politique sanitaire du pays. La décision majeure prise au cours de cette table ronde est le dimensionnement de la base de la pyramide sanitaire qui a eu pour résultante la mise en place des 5 Districts Sanitaires de la Région Lomé- Commune. Depuis cette reforme, les couvertures vaccinales des enfants dans le district Sanitaire N 3 L-C n ont jamais atteint le niveau des indicateurs de résultats retenus au niveau national, pour protéger les enfants de moins 5 ans contre les maladies cibles du programme élargi de vaccination. Chaque année, nous enregistrons une déperdition de doses en passant du DTCP 1 au DTCP 3, des abandons et des occasions manquées de vaccination (tableau I). Tableau I : Evolution des taux d abandon vaccinal de DTCP 1 à DTCP 3 dans le District N 3 L-C, Région et au Togo de 2003 à 2005 Année District N ,6 13,5 Région L-C 20, Pays Source: Revue annuelle des activités sanitaires au Togo (2003, 2004, 2005). Nous remarquons qu au niveau du District pour l'année 2003, le taux d abandon DTCP 1 - DTCP 3 dépasse largement les moyennes exigées au plan national qui doit être inférieur à 10%. Malgré ce fort taux d abandon, aucune recrudescence des maladies cibles du PEV, surtout la rougeole, n a été observée à cause de la campagne de masse de vaccination contre la rougeole organisée par le Ministère de la Santé en 2001 (tableau II). Tableau II : Evolution des cas de rougeoles dans le district N 3 L-C Couverture en VAR (%) 48 46,7 99,98* Nombre de cas de rougeole * Taux de couverture de la campagne nationale de Décembre 2001 Source: Rapports d activités District N 3 L-C L absence de cas de rougeole constatée à partir de 2003 s explique par la couverture élevée de la campagne de décembre En outre, tous les cas suspects de rougeole de forme fruste sont revenus négatifs après l analyse des prélèvements. Afin de maintenir cette performance, la division de l épidémiologie a mis en œuvre quelques stratégies à la suite d une enquête sur la perception de la qualité des services, dont les résultats ont fait ressortir quelques défaillances sur la qualité des services de vaccination [1-2]. Les mesures correctrices prises par la Direction de l épidémiologie sont : la vaccination de routine dans toutes les formations sanitaires (FS) quotidiennement, et surtout la pratique stricte de la politique des flacons entamés pour certains antigènes ; les stratégies avancées de vaccination planifiées depuis 1998 et qui font l objet d un suivi particulier par l équipe cadre du district ; le monitorage de la qualité des soins et services au niveau du premier contact introduit avec l appui de la GTZ/PADESS pour suivre la performance de chaque F.S. par rapport aux indicateurs définis sur la qualité des prestations des soins de santé et des services [1] ; la recherche des facteurs liés à la faible performance, dont ceux qui ont trait à la participation communautaire ; le soutien du fonds GAVI à partir de 2002 pour le financement des opérations de vaccination, le renforcement de la stratégie avancée, le renouvellement des équipements et logistiques et l augmentation de la compétence technique par la formation continue des agents ; l évaluation des JNV 2003 a montré que la majorité des parents ne connaissent pas l importance de la vaccination sur la santé de leurs et sur l exécution régulière des stratégies avancées de vaccination par les agents de santé. Il semble que les déterminants liés à la structure organisationnelle des services, à l organisation opérationnelle des équipes de santé et aux comportements des parents d enfants seraient à l origine du faible taux de couverture vaccinale et des taux élevés d abandons des vaccinations des enfants. Ces constats méritent d être étudiés dans le District N 3 L-C, pour évaluer la perception des mères s ur nos services de vaccination et pour identifier les problèmes qu elles ont par rapport à nos équipes de santé et qui les obligent à ne pas revenir régulièrement vacciner leurs enfants. La présente recherche opérationnelle s inscrit dans le cadre d une évaluation de la fonctionnalité des services de vaccination du District et la perception des mères des enfants de 6 semaines à 11 mois afin de tirer les leçons futures destinées à optimiser les efforts entrepris par l Etat Togolais et le GAVI pour garantir l amélioration et la viabilité du système de vaccination mise en place. 7/48 8/48

5 1.2 CADRE CONCEPTUEL D ANALYSE DES DETERMINANTS DE LA COUVERTURE EFFECTIVE EN VACCINATION. Couverture Effective Utilisation des services de vaccination 2.1. QUESTIONS DE RECHERCHE Les principales questions que nous nous sommes posés avant d entreprendre cette recherche sont : 1. Quels sont les facteurs socio- culturels (niveau d instruction, tabous ) liés à la non vaccination des enfants et au taux élevé d abandon vaccinal? 2. Y a-t-il un lien entre le coût perçu élevé de la vaccination et l abandon vaccinal? 3. Y a-t-il une raison économique (occupation professionnelle des mères) qui favorise l abandon vaccinal? 4. Y a-t-il un lien entre la mauvaise qualité technique des services perçue par les mères et l abandon vaccinal? 5. La connaissance sur la vaccination des mères est- elle en corrélation avec le bon statut vaccinal des enfants? 2.2. HYPOTHESES DE RECHERCHE Dans le District sanitaire N 3 L-C, le taux élevé d enfants non vaccinés et d abandon vaccinal est lié :. aux manifestations adverses post-immunisation (MAPI) élevées ou mal tolérées ; aux coûts perçus élevés de la vaccination ; au fait que les mères sont plutôt préoccupées par les activités génératrices de revenus ; Accessibilité géographique Disponibilité des services Accessibilité financière Compétence technique Perception de la vaccination à des facteurs socioculturels des mères (tabous, bas niveau d instruction ; à l indisponibilité des services de vaccination et/ou au mauvais accueil réservé aux mères. Figure 1 : Les Principaux déterminants de la couverture vaccinale effective OBJECTIFS DE L ETUDE Objectif général Identifier les causes de non vaccination et de taux d abandon vaccinal élevé dans un contexte de CV administrative faible dans le district sanitaire N 3 L-C et proposer des mesures pour l amélioration de la couverture vaccinale. L effectivité de la couverture vaccinale chez un enfant dépend de la fréquentation des services de vaccination ; en effet, l utilisation des services de vaccination est influencée par plusieurs paramètres dont les plus importants sont : l accessibilité géographique et financière (dépenses directes ou indirectes), la disponibilité et la compétence des équipes de vaccination, la disponibilité permanente des vaccins, des consommables et logistiques (figure1). D une manière générale, l utilisation des services de santé est le reflet de la qualité des prestations perçue par les bénéficiaires. Le développement et la mise en œuvre d un plan de communication pour améliorer l utilisation des services de vaccination permettent d avoir un impact positif sur la couverture vaccinale [3-4] Objectifs spécifiques 1. Décrire les caractéristiques socio-économiques (profession, dépenses en vaccination, niveau d instruction, lieu de résidence) et les connaissances sur la vaccination des mères des enfants de 6 semaines à 11 mois dans le District Sanitaire N 3 L-C. 2. Décrire le statut vaccinal des enfants de 6 semaines à 11 mois (antigènes et doses reçus). 3. Rechercher le vécu des mères (personne en charge de l enfant) sur les MAPI. 4. Recueillir auprès des mères, les principales raisons de non vaccination des enfants et du taux élevé d abandon vaccinal. 5. Identifier les relations entre le statut vaccinal et les caractéristiques socio-économiques des mères. 9/48 10/48

6 3.1. CADRE D ETUDE Description générale Notre étude a eu pour cadre, le District Sanitaire N 3 de la Région Lomé-Commune (figure 2). La population de District est estimée à habitants en 2006, dont 15% ont moins de 5 ans Le District compte environ 18 quartiers regroupés en de petites agglomérations. Le District jouit d un climat tropical avec une pluviométrie de 1700 mm par an. La population de Lomé est composée d une grande variété d ethnies dont les principales en nombres sont les Ewé, les Mina et les Kabyè. L activité économique est essentiellement basée sur le petit commerce et la pêche. Le district Sanitaire N 3 est le troisième des cinq districts de la Région Lomé-Commune (6 e région sanitaire du Togo), conformément au décret présidentiel N /PR du 11Novembre Il regroupe c inq formations sanitaires publiques et neuf formations sanitaires privées agréées. - l Hôpital de Bè, - le Centre Médico Social de Gbényédji, - le Centre de Santé d Amoutivé, - le Centre Médical Catalunya (Croix Rouge Togolaise) - le Centre Médico Social de la Gendarmerie. - Clinique Ste Hélène - Dama clinique - Clinique le Pasteur - Clinique D Elie - Clinique Orient - Clinique Asympa - Clinique St Augustin - Clinique Egny - Clinique Bel-Air A côté de ces 4 formations sanitaires agréées, il y a plus de 126 autres non agrées par le ministère de la santé La direction du District se trouve à l Hôpital de Bè. Tableau III : Evolution de la population cible du Programme Elargi de Vaccination de 2002 à 2006 Population cible Population Naissance attendues : 4,5% Enfants 0-11 mois : 4% Enfants 0-23 mois : 9% Enfants 0-35 mois : 12% Enfants 0-59 mois : 20% Femmes Enceintes : 1,15NA Femmes bénéficiaires PF : 22,7% FAP : 25% NA = Naissances attendues PF = Planification familiale FAP = Femmes en âge de procréer SITUATION SANITAIRE Organisation de l administration sanitaire La Direction du District sanitaire 3 dépend de la Direction Régionale Lomé Commune. Le District sanitaire N 3 comprend les différents services administratifs et de gestion du district : - Direction du District Sanitaire N 3 - Les équipes Cadres de District N 3 - Les Formations Sanitaires (figures 3 et 4). DRS DDS N 3 ECD (Equipes Cadres de District H Bè CMS Gbényédji CMS Amoutivé CM Catalunya / CRT* CMS Gendarmerie Figure 2 : Organigramme de structure du District N 3 Lomé-Commune 11/48 12/48

7 DRS-LC : Dr BABA Analyse de l offre de service Plusieurs types de formations sanitaires publiques, para publiques et privées offrent des prestations de soins préventifs, curatifs, promotionnels et ré adaptatifs H Bè : Dr DJINADOU Figure 3 : Organigramme de fonction du District N 3 Lomé-Commune Organisation et participation communautaire à la base L implication de la communauté dans la gestion de la santé dans le district N 3 s est faite progressivement à travers divers organes : les comités de développement, les comités de santé, les comités de gestion des USP et un conseil de gestion à l Hôpital Secondaire de Bè. Elle se traduit par les activités de planification et d exécution de certaines activités notamment la mobilisation sociale et la cogestion des fonds de recouvrement qui suscite des problèmes dans certaines USP Le financement communautaire se traduit par la participation des patients aux frais de consultation, d analyses et d achat des médicaments [4] A travers différentes organisations, la communauté mène plusieurs activités de développement sanitaire comme la collecte des ordures ménagères, la gestion des latrines communautaires, la distribution des contraceptifs et des sachets de sels de réhydratation orale (ORASEL ) à base communautaire sans oublier la distribution de moustiquaires imprégnées d insecticide et les médicaments contre le paludisme (Projet Palu- PADESS/GTZ). CMS Gbényédji Mme MENSAH Toutefois, il n existe pas de système de prise en charge des indigents et des malades urgents comme les mutuelles ou d autres systèmes de pré paiement. Des critères ont été cependant élaborés avec l aide du Ministère des affaires sociales pour leur permettre un accès aux soins gratuits en 2003 : les indigents ont été pris en charge pour une valeur d environ FCFA à l Hôpital de Bè Collaboration intersectorielle DDS N 3 : Dr DJNADOU CMS Amoutivé Mme DAOUDA CM Catalunya / CRT* : Dr AMEDEGNATO La collaboration avec les autres services ministériels est difficile, du fait que tous les départements ne sont pas au même niveau de décentralisation. Cependant, une collaboration existe avec les services des affaires sociales impliqués dans la mise en place des comités de développement, des comités de santé et des comités de gestion. L Hôpital du District a signé un contrat avec des médecins spécialistes (un radiologue et un neuropsychiatre) avec un service d enlèvement des ordures hospitalières et des conventions de collaboration avec 4 formations sanitaires privée et confessionnelles dans le domaine de la vaccination. CMS Gendarmerie Dr KARKA Le secteur sanitaire public et parapublic Dans le District N 3, les formations sanitaires so nt regroupées en deux niveaux : Le premier niveau regroupe : - le centre médico-social (CMS) de Gbényédji, - le centre de santé (CS) d Amoutivé, - le centre médico social (CMS) de la Gendarmerie, - et le centre médical CATALUNYA. Ces centres de soins sont désignés sous le nom générique d unité de soins périphériques (USP) car ils se rapprochent le plus du modèle capable de dispenser un ensemble d activités intégrées tant préventives, curatives, promotionnelles que ré adaptatives. Les CS et CMS n offrent pas d accouchements assistés dans leurs prestations ; ce qui démotivent et découragent les femmes enceintes qui vont alors accoucher dans des structures privées tenues par du personnel non qualifié qui évacue tardivement les femmes en travail vers l hôpital du district, provoquant ainsi un retard dans la prise en charge technique. Ce qui explique la majorité des cas de complications voire de décès maternels liés à l accouchement. Le second niveau est représenté par l Hôpital du District N 3 (Hôp ital de Bè) qui constitue le premier niveau de référence, mais qui joue un rôle de premier contact. Soulignons que l Hôpital de Bè dispose avec l appui de la GTZ d un bloc opératoire et des lits d hospitalisation pour la maternité, d un service de pédiatrie et d un service de médecine. Il joue actuellement un rôle de deuxième référence ; ceci crée une surcharge de travail à laquelle l HBè doit faire face pour assurer une prise en charge effective de l ensemble des évacuations et des références. Les malades évacués des autres centres vers le CHU viennent atterrir à l HBè qui est de plus en plus sollicité parfois pour des services qu il ne peut offrir ; la naissance des nouveau-nés pathologique et les cas de maladies graves font souligner la nécessité d un service de réanimation médicale et pédiatrique ; les demandes de consultation pour des problèmes chirurgicaux exigent la création d un service de chirurgie générale pour la satisfaction des malades qui souhaitent se faire traiter à l hôpital de district Autres secteurs sanitaires Le secteur sanitaire privé compte 147 établissements privés et plus de 30 pharmacies (formelles et informelles). Parmi les 147 établissements, seuls 9 ont obtenu une autorisation d installation. Ce secteur sanitaire privé occupe une place prépondérante dans l offre des soins ; mais les prestations curatives représentent l essentiel de leurs activités. Les activités préventives et promotionnelles, en l occurrence la vaccination et le planning familial, sont presque inexistantes. Ce qui constitue un manque à gagner pour le système de santé et une perte d opportunités pour les populations cibles. D autre part, les consultations pré natales sont mal assurées dans certaines structures qui ne répondent pas toujours aux normes, entraînant ainsi des complications et des décès périnataux ; Soulignons que le service offert est assuré pour la plus grande partie par du personnel non qualifié. 13/48 14/48

8 Le secteur traditionnel est également très développé ; mais il est encore mal connu au le plan statistique concernant les services offerts à la population ; il véhicule des messages audiovisuels qui ne suivent aucune logique scientifique, mais dont la portée publicitaire est très élevée. Sans nul doute, il est le premier contact pour la plupart des malades du District. Cette situation est la source des retards à la prise en charge correcte des malades dans les formations sanitaires, et même des décès non déclarés. En résumé, nous constatons une recrudescence des formations sanitaires publiques et privées dans le District N 3 ; mais en même temps le service offert dans ce s Formations Sanitaires est assuré en grande partie par du personnel non qualifié, ce qui explique une augmentation des décès maternels et périnataux. confondues Ressources humaines En 2006, l effectif du personnel soignant du District N 3 était de 175 agents toutes catégories Tableau IV : Répartition du personnel technique du District N 3. Personnel Médecin 9 Effectif Infirmier Diplômé d Etat 24 Sage femme d Etat 29 Assistant médical 29 Laborantin d Etat 11 Technicien supérieur 5 Technicien supérieur de génie sanitaire 1 Aide soignant 68 TOTAL 175 Tableau V : Ratio habitants par type de personnel technique en 2006 Personnel Effectif Population Population pour 1 médecin Population pour 1 Infirmier Diplômé d Etat Population pour 1 Sage femme d Etat 8828 Population pour 1 Assistant médical 8828 Population pour 1 Laborantin d Etat Population pour 1 Technicien supérieur Population pour 1 Technicien supérieur de génie sanitaire Population pour 1 Aide soignant 3765 Ces tableaux font ressortir l insuffisance de personnel qualifié dans le District N 3, alors que le personnel non qualifié représente 39% du personnel technique Situation épidémiologique La ville de Lomé connaît un cadre sanitaire inadéquat avec de nombreux facteurs environnementaux et sociaux tels que la densité d un habitat incontrôlé, parfois très précaire, la promiscuité, l insuffisance d installations hygiéniques, l insuffisance d eau potable, l insuffisance de moyens adéquats d évacuation des ordures ménagères et des déchets industriels. La pollution de la lagune par les algues et les effluents de toutes sortes, l aggravation de la pauvreté de larges couches de la population du District [6]. Cette situation explique la prévalence élevée des maladies infectieuses et parasitaires à savoir : le paludisme, les maladies diarrhéiques, les IRA, la rougeole, les IST/SIDA, la tuberculose, les accidents corporels de la circulation et les accidents domestiques. Parmi les maladies diarrhéiques, l épidémie du choléra a pris cette année une forme endémique. En outre les enfants présentant une malnutrition sévère sont pour la plupart soupçonnés d être porteurs du VIH/SIDA. D où la nécessité d intensifier les activités de PTME qui sont en train d être mise en œuvre dans le District. La promptitude et la complitude dans la notification des cas de certaines pathologies telles que la rougeole, le choléra, la tuberculose depuis la mise en ouvre du système de surveillance des maladies est améliorée. La situation épidémiologique du District est aussi marquée par des niveaux préoccupants de mortalité chez les femmes et les enfants ; il n y a pas de données fiables de décès maternels. Néanmoins, le total des décès maternels enregistrés à l HS Bè au cours de l année 2005 s élève à 19 et celui des nouveaux nés à 105. Ces décès sont survenus chez des gestantes référées pour la plus part tardivement ou chez des gestantes n ayant pas suivi de CPN. Le paludisme est la première cause de consultation et de décès dans les structures sanitaires du district. En même temps, cette pathologie ne cesse de surprendre la population, qui dans son hésitation consulte les tradipraticiens et de plus en plus les maisons de prière ; par ailleurs encore le manque de moyen chez la majorité des patients les oblige à opter pour des traitements traditionnels à base d infusions et décoction avec pour conséquence une consultation tardive dans les formations sanitaires agréées et l augmentation des décès. Une autre préoccupation du District reste la pandémie du VIH/SIDA avec la prolifération des maisons closes, des bars dancing, des Hôtels. Les cas de VIH/SIDA généralement dépistées au cours de l hospitalisation en médecine à l Hôpital Secondaire de Bè ne cessent de progresser alors que les cas pédiatriques demeurent en majorité une suspicion du fait du refus des parents à accepter le test de dépistage chez leurs enfants malgré le councelling). Face à ces innombrables problèmes de santé publique, l'unicef a décidé de mettre en place progressivement un projet de prévention de transmission du VIH de la mère à l enfant (PTME) dans les formations sanitaires du district sanitaire N 3 Lomé-Commune. C'est dans ce cadre qu'un plan d'action de sept mois a été élaboré et mis en œuvre depuis 2004 dans le District. Pour 2005, 165 cas de choléra ont été pris en charge dont 2 décès dans le district. 15/48 16/48

9 Les cas de tuberculose augmentent de façon concomitante avec le VIH/SIDA : 145 cas ont été dépistés en 2004 par le Programme National de Lutte contre la Tuberculose dans le district N 3 et en 2005 il y a eu 108 cas hospitalisés à l hôpital du district ; tous ces patients sont sous traitement dont 56 guéris cette année soit 51,85%. Nous assistons aussi à une augmentation des cas de maladies chroniques telles que l HTA, le diabète, l insuffisance rénale. Figure 4 : Carte de la région sanitaire Lomé -Commune. 18/48 17/48

10 Couverture vaccinale Le District attache une importance particulière au PEV comme priorité des programmes reconnue par le Ministère de la Santé, et tous les centres de santé font de la vaccination. Le financement est assuré par l Etat avec l appui du FOND GAVI et d autres partenaires tel que % 100 1er sem e sem er sem e sem l UNICEF. Les activités de vaccination sont organisées en vaccination de routine et en vaccination de masse (supplémentaire) pour la vaccination anti-rougeoleuse et anti-poliomyélitique. Plusieurs stratégies sont utilisées : la stratégie fixe, la stratégie avancée et le porte à porte. Les couvertures vaccinales restent faibles dans le district du fait d une faible utilisation des services de santé en général (Figure 5). BCG DTCP3 Abandon du BCG DTCP3 % 80 70,48 72,13 68,56 67, ,35 64, , , Année Figure 5 Evolution de la couverture vaccinale entre 2003 à 2005 au sein du District N 3 L-C Nous constatons que les couvertures vaccinales demeurent basses. La qualité de la couverture vaccinale demeure insuffisante avec des taux de couvertures qui sont adéquates et effectives calculés selon le modèle de TANAHASHI faibles (Figure N 5) [5] ,5 47,7 57, , Disponibilité Utilisation Couverture adéquate 2, ,8 Couverture effective Figure 6 : Evolution des indicateurs de vaccination du 1er semestre 2004 au 1er semestre 2005 Source : Rapports semestriels de monitorage de DD3 de 2004 à 2005 Entre 2004 et 2005 la disponibilité des vaccins est de 100%. Par contre l utilisation est en dessous de 60%. Parmi les 60% qui ont utilisé les services de vaccination, moins de 20% ont été correctement vaccinés et surtout moins de 10% ont une couverture effective. 19/48 20/48

11 3.2. POPULATION ET METHODE D ETUDE Population étudiée La population d étude est constituée de l ensemble des mères ou tutrices de nourrissons âgés de 6 semaines à 11 mois à la date de l enquête, ayant déjà reçu ou non le BCG + Polio à la naissance. L unité statistique est le couple enfant- mère. La taille minimale de notre échantillon a été estimée à 673, déterminée à partir de la formule suivante : Σ 2 α pq n = x d, i 2 avec : p = 13,5 % (taux abandon 2005) ε α = 1,96 i = 4,5% d = 3 (effet grappe) Soit n = Nous avons choisi au hasard 23 enfants de 6 semaines à 11 mois ; nous avons ainsi obtenu (690) couples mère- enfant. - Sur hypothèse que les nourrissons de 6 semaines à 11mois ont une répartition homogène sur tout le District, les grappes ont été réparties entre les 18 quartiers proportionnellement à leur taille, de la manière suivante. Tableau VI : Nombre de grappes nécessaires par quartier Quartiers Population 2006 Poids (%) Nombre de grappes Pas de sondade (k=n i /n i ) Bè Aklassou 28524X4%= , /66=17 Bè Centre 26940X4%= , /66=16 Bè Apéyémé 14013X4%=561 5, /66=8 Amoutivé 10995X4%=440 4, /66=7 Bassadji 4035X4%=161 1, /66= 2 Wétey 16646X4%=666 6, /66= 10 Lomnava 7404X4%=296 2, /66= 5 Bè Souzamè 29945X4%= , /66= 18 Bè Anthony 4186X4%=167 1, /66= 3 Akodéssewa 27905X4%= , /66=17 Gbégnédji 21021X4%=841 8, /66=12 Ablogamè 13426X4%=537 5, /66=8 Kotokoukondji 7641X4%=306 3, /66= 4 Zone Poretuaire 6223X4%=249 2, /66= 4 Gbétchogbé 1812X4%=72 0, /66=1 Kpéyénou 12980X4%=519 5, /66= 8 Ahligo 10895X4%=436 4, /66=6 Doulassamè 11409X4%=456 4, /66=7 Total X4%= Le poids est le facteur qui est calculé en divisant la population cible de chaque quartier par la population cible totale du district. Exemple de Bè Aklassou : Poids (%) =(1141/10240) = 11,14% ; le nombre de grappes fait alors 30 x 11,14 % soit 3 grappes et un pas de sondage a été calculé pour chaque quartier et un nombre aléatoire a été choisi entre le chiffre 1 et le pas de sondage k, ce qui nous a permis de procéder à un sondage aléatoire systématique avec un pas de sondage k. Le lancé d un bic indique la direction à prendre L enquêteur a le choix d enquêter dans la première maison ou après un nombre donné, dans la direction du bic. Pour enquêter dans la maison suivante, il doit sauter un nombre de maisons tenant compte de la taille de la population dans la localité (pas de sondage). Après dépouillement des fiches d enquête, 600 couples mère-enfant ont été retenus dans notre étude. 21/48 22/48

12 Méthode d étude Type et période d étude - Il s agit d une étude transversale descriptive et analytique. - Période d étude : du 1 er Septembre 2005 au 31 Juillet La collecte des données a eu lieu du 6 au 11 Août Tableau VII : Répartition des enfants selon leur vaccination au BCG et POLIO 0. Statut vaccinal à la naissance Effectif % Enfant vacciné (683) 98,98% Technique de collecte des données. Les données ont été collectées à l aide d un questionnaire (annexe n 1). Enfant non vacciné 7 1,01% Variables collectées et analysées. Elles ont été définies à partir de notre plan d analyse (annexe n 2) en adéquation avec les objectifs de l étude Technique d analyse des données. Les données ont été traitées par l ordinateur avec le logiciel EPI-info version 6. Avant d affirmer qu il y a association d un facteur avec le statut vaccinal, nous avons utilisé soit le test de Khi 2 de PEARSON Contrôle de validité des réponses et de la saisie - Les superviseurs ont contrôlé la complétude du questionnaire, la logique entre les différentes réponses. A chaque fois qu un problème s est posé l enquêteur est retourné dans le ménage. - Sur les 690 enfants, 7 ne sont jamais vaccinés. Comme ils n ont pas de document de vaccination, le questionnaire ne pouvait plus être administré aux parents des 7 enquêtés. - Certaines erreurs qui ont échappé au contrôle sur terrain ont fait que 73 questionnaires remplis ont été rejetés soit un total de questionnaires ont été en fin des comptes analysés Les données des questionnaires a été saisies par deux personnes et les deux saisies ont été comparées, afin d éviter des erreurs de saisie. Total (690) 100 Nous avons constaté que 1,01 % d enfants ayant entre 6 semaines et 11 mois n avaient pas reçu le BCG et la polio 0 à la naissance (tableau VII). Tableau VIII : Répartition des enfants selon leur statut vaccinal. Statut vaccinal Effectif % Statut vaccinal correct ,8 Statut vaccinal incorrect ,2 Total Parmi les enfants de notre série 67,8% avaient un statut vaccinal correct Caractéristiques socio-économiques des mères. Les 600 mères interrogées avaient un âge entre 14 et 45 ans. La moyenne d âge était 26 ± 5,7 ans et la médiane de 25 ans. Suivant la distance entre le lieu d habitation et le centre de vaccination du centre de vaccination le plus proche, 64,3% des mères étaient situées à moins de 5 km du centre (figure n 7) RESULTATS DESCRIPTIFS Caractéristiques des enfants de l étude Les 600 enfants étaient âgés de 1 à 12 mois, avec une moyenne d âge de 6 mois ; l âge médian était de 5 mois. La tranche d ages la plus représentée était 1 à 3 mois (37,3 %). La proportion de garçon (51,3%) était légèrement supérieure à celle des filles (48,7%) avec une sex-ratio de 1,05. % ,3 35,7 0-5 km Plus de 5 km Distance (km) Figure n 7 : Répartition des mères enquêtées selon la distance entre le lieu d'habitation et le centre de vaccination. 23/48 24/48

13 Tableaux X : Répartition des mères suivant le nombre de réponses justes pour la question sur les maladies cibles. Nombre de maladies citées Effectif % N a cité aucune maladie A cite 1 à 3 maladies A cité 4 à 6 maladies ,3 72 7, Les dépenses directes effectuées par les mères au cours de la dernière vaccination. La majorité (92 %) des mères enquêtées ont dépensé de l argent au cours de la dernière vaccination pour l achat de carnet ou de seringue, malgré la dotation faite au niveau de chaque formation sanitaire par le District (Figure N 3). Dépense - 7,5 % Total Le tableau X montre que 79,7 % des mères connaissaient au moins une maladie cible du PEV 7, 7 % des mères qui ont une connaissaient les six maladies cibles du PEV. Tableau XI : Répartition des femmes selon le nombre de réponses justes pour la question sur la question de l âge de vaccination. Nombre de réponses justes Effectif % Aucun âge cité 1 à 3 âges cités 4 à 5 âges cités , ,7 Total Dépense + 92,5% Figure 8 : Répartition des mères enquêtées selon qu'elles aient dépensé ou non Le vécu des MAPI par les mères. sur l ensemble des enfants enquêtés, 69,3 % ont présenté dans les 2 jours qui ont suivi la vaccination de la fièvre, des maux de tête, gonflement (enflure) du point d injection, une rougeur locale, une douleur au point d injection, voire un abcès au point d injection (figure 9) mais 23,2% n ont pas répondu à cette question. Nous avons constaté que 36,7% des mères enquêtées ont cité les 5 âges du calendrier vaccinal 13,3% n ont cité aucun âge. D une manière générale les trois quarts des mères enquêtées ont une connaissance acceptable du calendrier vaccinal et les différents âges de vaccination des enfants % ,3 MAPI 30,7 Sans MAPI Réactions post vaccinales Figure N 9 : Répartition des enfants selon qu'ils a ient eu ou non de MAPI 25/48 26/48

14 4.2. RESULTATS ANALYTIQUES L étude analytique de nos résultats nous a permis de rechercher des associations entre les le statut vaccinal % 50 45,9 des enfants et les différents facteurs étudiés ,1 19,1 8,8 4,1 Fièvre Douleur Enflure Rougeur Abcès MAPI Relation entre le statut vaccinal des enfants et le vécu des MAPI par les mères. Tableau XII : Répartition des enfants selon leur statut vaccinal et le vécu des MAPI par les mères Statut vaccinal correct Statut vaccinal incorrect Total MAPI Figure 10 : Répartition des MAPI présentées selon leur fréquence La fièvre est la manifestation la plus citée par les mères (45,9% des cas), suivie de la douleur (22,1%) Les motifs de non vaccination et d abandon vaccinal. Les mères ont exprimé les raisons pour lesquelles elles ont manqué une ou plusieurs occasions de vaccination ou pourquoi elles n ont pas du tout vacciné leurs enfants âgés de 6 semaines et plus. Les raisons sont diverses et ont été classées en différentes catégories.. Pour les 1,5% d enfants non vaccinés, il s agit de mères d enfants qui vivaient dans des couvents du quartier BASSADJI ou le prêtre Vodou interdit la vaccination aux enfants, sous prétexte que seul le vodou peut et doit protéger toute la communauté des adeptes vodou, y compris les enfants, contre toutes les maladies. MAPI Total Nous n avons pas retrouvé d association entre le statut vaccinal et les MAPI (tableau XII) p > 0, Relation entre le statut vaccinal des enfants et le niveau d instruction des mères Tableau XIII : Répartition des enfants selon leur statut vaccinal et le niveau d instruction des mères. Statut vaccinal Statut vaccinal Total correct incorrect Les principaux motifs d abandon vaccinal cités par les mères étaient les occupations professionnelles (33,60%), les coûts liés à la vaccination (16,38%), la non disponibilité du service due à la rupture de stock de vaccins Non scolarisée 127 (57,7%) (13,30%) et l éloignement du centre de vaccination (13%). Les vœux formulés par les mères pour améliorer les conditions de vaccination sont : le rapprochement du Primaire 172(77%) service de vaccination (26,4%), la réduction du temps d attente (22,5%) et la disponibilité des vaccins et des services de vaccination à tout moment (18,6%). Secondaire 108 (68%) Total Nous avons remarqué que les enfants ont plus de chance d être correctement vaccinés lorsque leurs mères sont instruites (tableau XIII) ; p<0,05. 27/48 28/48

15 4.2.3 : Relation entre le statut vaccinal des enfants et le niveau de connaissance des mères sur la vaccination. Tableau XIV : Répartition des enfants selon le statut vaccinal et le niveau de connaissance des mères sur la vaccination NAC < NAC Statut vaccinal correct Statut vaccinal incorrect Total 400 (66,3%) 07 (1,16%) Total NAC = Niveau acceptable de connaissance Les enfants ayant un statut vaccinal correct étaient souvent ceux dont les mères ont un niveau de 120 connaissance acceptable sur la vaccination (tableau XIV ; p < 10-6 ) Relation entre le statut vaccinal des enfants et les dépenses effectué lors de la dernière vaccination. Tableau XV : Répartition des enfants selon leur statut vaccinal et dépenses effectuées pour la vaccination. Dépenses indirectes Statut vaccinal correct Statut vaccinal incorrect Total 330 (78,6%) DIFFICULTES RENCONTREES. Elles ont été de trois ordres : les problèmes liés à la gestion quotidienne du District Sanitaire. la collecte des données qui a coïncidé avec la saison pluvieuse ce qui a rendu en ces temps de pluie les ruelles des quartiers de Bè difficilement praticables les questionnaires parfois incomplètement remplis par les enquêteurs ; ce qui a rendu certains questionnaires inexploitables (73 au total) VALIDITE DES RESULTATS Validité des résultats par rapport à l échantillon. Notre travail est une étude transversale analytique qui nous a permis d identifier les facteurs liés aux taux élevé d abandon vaccinal. Le choix d une étude analytique transversale se justifie par la contrainte de temps qui ne nous permet pas de faire une étude de cohorte qui est la plus indiquée. Avec une précision de 4,5%, nous avons réalisé notre enquête auprès de 690 couples mères-enfants. Après contrôle de validité, 600 réponses valides ont été retenues, soit un taux de réponses valides de 87 %. Même si les tests statistiques montrent des associations entre l état vaccinal et certains facteurs tels que le niveau d instruction, les dépenses indirectes de vaccination ) le khi2 de Pearson nous permet de dire que ces facteurs ne peuvent influer négativement la vaccination des enfants. Les biais (biais d informations) qui pourraient être dus à l interprétation des questions ont été réduits avec l élaboration d un guide d instruction pour la collecte des données (Annexe N 6) et la formation des enquêteurs. En l absence de preuve formelle de l information sur les dépenses effectives au cours de la dernière vaccination pourrait être biaisée par oubli (biais de mémoire) ; cependant la dépense moyenne était de 100 F CFA et, dans 90 % des cas cette dépense a servi à l achat d une seringue ; de ce fait nous pouvons conclure que l information sur les dépenses est crédible jusqu au premier semestre Au delà de cette date consignes fermes ont été données pour la gratuité des seringues pour le PEV Validité des résultats par rapport à la population cible. La méthode d échantillonnage, la technique de collecte des données et les outils de collecte de ces données sont en adéquation avec les objectifs fixés par l étude. Nous pensons qu on peut les utiliser pour d autres études dans d autres Districts ou sur le plan National. Aucune dépense indirecte Nous pensons également que pour leur meilleure utilisation, il va falloir apporter un peu plus de 77 (42,8%) précision au niveau des variables en déterminant un certain nombre d indicateurs et critères afin de les rendre beaucoup plus opérationnels. Total Le statut vaccinal des enfants n est pas forcement lié aux différentes dépenses faites par les parents pour la vaccination (tableau XV ; p > 5 %). 29/48 30/48

16 5.3. COMPARAISON DES RESULTATS Plusieurs études ont été menées en Afrique et dans le monde pour identifier certains facteurs liés à la non vaccination des enfants de 0 à 5 ans et surtout les motifs de l abandon vaccinal qui semblent devenir une grande préoccupation pour les pays en développement [6-10]. Ainsi, notre étude d après les données analytiques a confirmé l existence des déterminants objectifs liés au statut vaccinal des enfants. Les déterminants sont de plusieurs ordres, mais les plus important sont : - les connaissances de la mère sur la vaccination ; -le niveau d instruction de la mère ; - les dépenses indirectes effectuées par les parents. Une étude prospective menée en 1992 au Bangladesh a révélé que les enfants dont les mères ont un niveau élevé et qui ont une meilleure connaissance sur la vaccination sont correctement vaccinés [11]. Une autre étude réalisée en Italie par Angelillo et al [12] a montré qu il y a une corrélation intrinsèque entre le niveau d instruction (scolarisation) de la mère et la vaccination des enfants. Ces résultats sont conformes aux nôtres ; mais nous pensons que d autres études doivent être menées pour déterminer des indicateurs beaucoup plus précis qui permettront de savoir si effectivement la connaissance sur la vaccination est corrélée au niveau d instruction d e la mère dans les pays en développement. Une étude américaine réalisée par Fredrikson et al a rapporté que dans 54% des cas la connaissance des effets secondaires (MAPI) est à l origine du refus de la vaccination des enfants de 0 à 12 mois par leurs mères. Ce résultat n est pas conforme au notre puisque notre étude nous a montré que le MAPI (69,3%) ne constituaient pas le motif principal d abandon vaccinal et n influence pas non plus sur le statut vaccinal des enfants. Les connaissances que les mères ont des effets secondaires de la vaccination dans le au District Sanitaire N 3 Lomé- Commune, pourraient s expliquer par l efficacité de la communication et de l information apportée par les agents de la santé et les comités de développement des quartiers au cours des causeries, débats radiotélévisé et au cours des différentes campagnes de vaccination qu a connu le pays. Au Togo en général et dans le District Sanitaire N 3 en particulier, la femme constitue l épine dorsale de la famille à cause de leur abnégation et de leur souci permanent du bien-être de leurs enfants ; cette situation fait qu elles sont toujours occupées par les activités génératrices de revenu afin d avoir les moyens pour assurer besoins vitaux de la famille. De ce fait, elles placent au premier plan, la garantie de l alimentation de leurs enfants au détriment de leurs soins préventifs, notamment leur vaccination. Ceci constitue la principale cause des occasions manquées de vaccination dans notre étude. Ce constat est conforme à celui de l étude faite au Congo Brazzaville [8]. Dans une étude faite au Zimbabwé en 1993 [9], la préoccupation majeure des mères était la distance qui sépare leur domicile au centre de vaccination ; ce qui explique les occasions manquées de vaccination importante dans le contexte du District 3 Lomé-Commune, ce sont les coûts indirectes (coût de déplacement) qui entrave à la vaccination vu les préoccupations légitimes des mères par rapport à leurs activités économiques. Le District Sanitaire avec l appui du Fonds GAVI a intensifié la stratégie avancée (porte à porte) qui se pratique en particulier les dimanches à partir de 16 heures puisque la population de Lomé est majoritairement Chrétienne et le dimanche est le jour de repos par excellence surtout l après-midi ce qui augmente les chances des vaccinateurs de trouver les mères d enfants à la maison. L étude du Zimbabwé a conclu que de nos jours, les croyances traditionnelles ne constituent plus un obstacle à la vaccination [9]. même si ce résultat semble être conforme au notre, nous ne s auront tirer une conclusion sur l ensemble du District Sanitaire N 3 Lomé- Commune,puisque seulement 1,5 % des enfants enquêtés ne sont pas vaccinés à cause des tabous et interdits socio-culturels. Une autre étude sera nécessaire pour déterminer la corrélation entre les croyances des adeptes Vodou et la non vaccination des enfants. Un effort particulier doit être fourni par l équipe cadre du District, en collaboration avec le chef quartier et le comité de développement de BASSADJI pour convaincre les prêtres VODOU à permettre à leurs adeptes de faire vacciner les enfants de leurs couvents. Au total, cette étude nous enseigne que le statut vaccinal des enfants est beaucoup plus influencé par les facteurs socio-économiques ; en effet, les femmes comprennent de plus en plus la réaction de certains enfants (MAPI) après la vaccination et elles sont majoritairement convaincues que ces effets sont passagers. La formation continue des agents de vaccination par rapport au MAPI permettra de dissiper chez certains agents la fausse idée que les enfants malades ne peuvent pas être vaccinés, ce qui est démenti par des études que ce service soit gratuit. L effort fourni par nos partenaires (GAVI) va dans ce sens. La disponibilité des services tous les jours ouvrables est difficile à faire dans nos formations sanitaires à cause de l insuffisance du personnel technique et des départs à la retraite non remplacés INTERET DE L ETUDE La revue de littérature a révélé que beaucoup d efforts restent à fournir pour améliorer notre système de vaccination des enfants. Notre étude a permis d intensifier certains facteurs qui ont influencé la couverture vaccinale des enfants de moins de 12 mois dans le District Sanitaire 3 Lomé-Commune. Cette étude plus qu un exercice, nous permettra de prendre en compte toutes les préoccupations des mères, afin de corriger la tendance actuelle et réviser notre système d organisation et de financement des services de vaccination dans le District sanitaire N 3 Lomé-Commune. Au delà de l intérêt de cette étude, il est primordial au cours d autres études, de définir les instruments de mesures et de jugement beaucoup plus spécifique et précis pour évaluer la corrélation entre la connaissance des mères et le statut vaccinal des enfants. Néanmoins, l amélioration de la qualité des services de vaccination permettra d augmenter leur utilisation par les mères pour faire vacciner plus leurs enfants ; ce qui permettra d augmenter la couverture vaccinales chez les enfants [14]. 31/48 32/48

17 6.1. CONCLUSION Au terme de notre étude, nous pouvons tirer les conclusions suivantes : - 67,8 % des enfants d au moins d un an du District Sanitaire n 3 Lomé-Commune ont un statut vaccinal correcte respectant ainsi toutes les indications d une vaccination adéquate. - la connaissance des mères d enfants sur la vaccination (calendrier et âge de vaccination) influe sur le statut vaccinal de enfants. - les occupations professionnelles et les coûts indirects liés à la vaccination sont les principales raisons d abandon et des occasions manquées des vaccinations. - Selon les mères des enfants de notre étude ; l amélioration de la couverture vaccinale et la diminution des abandons passent par l amélioration de l organisation des services de vaccination (évictions des ruptures de vaccins, réduction du temps d attente, rapprochement des points de vaccination aux habitats de la population ). - D une manière générale les facteurs qui influent sur la vaccination dans le District Sanitaire sont : Le niveau de scolarisation, les tabous socio-culturels, les dépenses indirectes de vaccination,et les manifestation adverses post immunisation. En complément de notre recherche opérationnelle, nous suggérons que d autres études sur la vaccination des enfants de moins d un an prennent en compte l élaboration d indicateurs sociaux et anthropologiques plus précis pour mieux appréhender la problématique des abandons de vaccination et des occasions manquées. Il faut également surtout régler le problème d organisation de nos services de vaccination sur le plan (ressources humaines matérielles et financières) et de la gestion du temps depuis le niveau centrale jusqu à la périphérie RECOMMANDATIONS Au terme de notre étude, nous formulons les recommandations suivantes : A l endroit du niveau Central (Directeur de l épidémiologie) : - Renouveler le plaidoyer avec les partenaires au développement en particulier GAVI, pour les formations continues des agents du niveau périphérique. - Recruter le personnel technique par rapport aux postes vacants et aider les DDS à mieux cordonner les activités afin d atteindre les objectifs fixés par le Ministère de la santé en matière de vaccination - Relever le niveau économique des mères pour palier aux problèmes des coûts indirects liés à la vaccination. A l endroit du niveau du District Sanitaire (ECD) : Renforcer le plan de communication pour le PEV élaboré avec la collaboration de l UNICEF afin de : - convaincre les agents de santé sur les bénéfices sanitaires que le pays tire en rendant la vaccination gratuite pour les enfants ciblés du PEV ; - organiser des réunions dans chaque formation sanitaire pour rappeler aux agents la note ministérielle rendant gratuite la vaccination - encourager les chefs des cultes Vodou et tous les parents des couvents à un changement de comportement par rapport à la vaccination de leurs enfants ; - motiver l ECD pour qu il organise et coordonne des réunions avec la communauté en vue de déterminer les périodes propices pour la vaccination des enfants ; - encourager l ECD pour qu il organise périodiquement les monitorages des activités du PEV afin de renforcer les capacités des agents sur le terrain ; - renforcer la stratégie avancée pour palier aux manquements de la stratégie fixe au niveau des formations sanitaires. La mise en œuvre de ces recommandations permettra d augmenter la couverture vaccinale dans le District N 3 Lomé-Commune, en réduisant les occasions manqu ées de cette vaccination et les abandons vaccinaux chez les enfants de ciblés par le PEV. 33/48 34/48

18 REFERENCES 12. Angelillo I.F. Riccardi G. Rossi P. Pantisano P. Langiano E. Pavia M. Les mères et la vaccination: connaissance, attitudes et comportements en Italie Bulletin de l OMS, 77(3) : Agbèrè D. et Kouassi K. Dix-sept Pratiques Familiale et Communautaires-clés en matière de Prise e Charge Intégrée des Maladies de l Enfant (PCIME) Rapport d Enquête, Ministère de la santé. Lomé (TOGO), Août Boko A K, Aloubilaké K et Téban E (2000) Perception de la qualité des soins par la population de quatre villages du district sanitaire de Blitta (Rapport d enquête), Direction Préfectorale de la santé de Blitta. 13. Fredrikson D. D. Davis T. C. Arnould T. L. Kennen E. M. Hurniston S. G. Cross J. T. Bochini J. A. Jr. Childhood immunization refusal : providers and parents perceptions Fam Med. 2004, 36 (6): Donabedian A. Explorations in quality Assessment and monitoring. Ann. Arbor, MI (USA) Health Administration Press Rakotoarimanana T. Démontrer l impact de la communication : étude de cas «madagascar», Annexe D Accédé le Oeffinger K. C. Roaten S. P. Hichcock M.A. Oeffinger P.K. The effect of patient education on pediatric immunization rates J Fam Pract 1992; 35 (3): ANNEXES 5. Tanahashi T. Health services coverage and its evaluation. Bulletin de l OMS 1978, 56 (2) : Agbibgi Y. Etude des facteurs étiologiques du taux élevé d abandon vaccinal chez les enfants de moins de 12 mois dans le District Sanitaire de Blitta Togo Mémoire DUI EPIVAC, Ouidah Tombegopu A. B. Etudes des occasions manquées de vaccination dans la Préfecture de la KOZAH, Mémoire Université de Bénin, Assistant médical Lomé TOGO, Talani B. Nkoubou-Pika J. Mayanda H. Y ala F. Les occasions de vaccination manquées à BRAZZAVILLE Bull Soc Path Exot 2000 ; 93 Suppl 3 : Razum O. Mothers voice their opinion on immunization services World Health Forum 1993; 14 (3) : Murray J. adeyi G. N., Graef J. Fiels R., Rasmunon M, Salgado R.Sanghi T. Justification technique des comportements-clé en matière de la santé de la reproduction : les pratiques de la vaccination. Annexe A, accédé le Zeittlyn S. Rahman A. K. Nielson B. H. Gome M. Kofoed P. E. Maladani D. Compliance with diphtéria, tétanus, and pertussis immunization in Bangladesh BMJ 1992; 306 (6827) : /48 36/48

19 Annexe N 1 FICHE D ENQUETE Fiche n. Nom du quartier.. Nom Enquêteur. Date l enquête /../.. 1-Identification de l enfant. 1.1 Nom et prénom 1.2 Sexe.Masculin / / Féminin / / 1.3 Date de naissance / / / / / / Age (en mois)../ / / / 1.4 Enfant non vacciné../ / 1.5 Enfant vacciné / / 1.6 Statut vaccinal ( si correct mettre C, si non correct mettre NC) / / / / Antigènes BCG Polio 0 DTC1 DTC2 DTC3 Polio1 Polio2 Polio3 VAR Date d administration (Si date inconnue, mettre IC dans la case) 2 -Identification de la mère ou de la tutrice (en charge de l enfant depuis l age de 6 semaines de l enfant) 2.1 Age (en années) / / / / 2.2 Niveau d instruction./ / (n a jamais fréquenté=0, jusqu au Niveau CM2= 1, de la 6è jusqu au Niveau 3è = 2 de la 2è jusqu au Niveau terminale =3, supérieur à la terminale = 4 ; 2. 3 Distance (en km) de la résidence habituelle du centre de vaccination le plus proche... / / / / 3. Connaissances sur les maladies cibles du PEV, le calendrier vaccinal 3 1 Citez nous les 6 principales maladies de l enfant contre lesquelles les services de santé vaccinent : - la tuberculose../ / - la diphtérie./ / - coqueluche / / - le tétanos../ / - la poliomyélite./ / - la rougeole../ / 3 2 Citez nous les différents âges auxquels un enfant doit se faire vacciner de la naissance à l age de 1an - à la naissance.../ / - à 6 semaines..../ / - à 10 semaines. / / - à 14 semaines. / / - à 9 mois./ / 4. Montant de la dépense directe* effectuée lors de la dernière vaccination 4.1 Avez vous dépensé de l argent lors de la dernière vaccination de votre enfant sur le lieu de vaccination? - OUI.../ / - NON./ / 4.2 Si oui quelle en est la nature - achat de seringue..../ / - payement de l acte vaccinal.../ / - achat de médicaments.../ / - agent ne pas signifié la destinée de l argent pris.../ / - autres réponses.../ / 4. 2 Combien avez-vous dépensé au total?.../ / 5 Les MAPI connues par l enfant vacciné 5.1 Votre enfant a-t-il une fois souffert d un mal dans les 2 jours suivant une vaccination, alors qu il se portait bien? - OUI.../ / - NON./ / 5.2 si oui citez ce qu il a eu fièvre / / enflure locale.../ / rougeur locale../ / douleur locale../ / abcès au point d injection (délocalisé cas de la bécégite).../ / 6 Les raisons d abandon vaccinal (question réservée à celles dont les enfants ne sont pas correctement vaccinés) 6.1 avez vous un motif pour le fait que votre enfant n est pas reçu le (les) vaccin s jusqu à ce jour? - OUI.../ / - NON./ / 6.2 Si oui quels sont ces motifs? - - coût élevé de la vaccination.../ / - - la vaccination est un tabou pour la famille.../ / - - ne trouve pas que la vaccination est utile(ne sait pas pourquoi il faut vacciner).../ / - le mauvais accueil.../ / - - le service de vaccination n était pas disponible.../ / - - prises par d autres activités.../ / - à l expérience où après vaccination l enfant a fait la maladie ciblée.. MERCI. 37/48 38/48

20 Annexe N 2 Le plan d analyse Objectifs spécifiques Indicateurs Définition de l indicateur Informations à collecter Source de Outils 1. Décrire les caractéristiques socioéconomiques (profession, dépenses vaccination, instruction, localisation) et les connaissances parents des nourrissons de 6 à 11mois dans le District de Sanitaire N 3 moyenne d age des enquêtées % mères qui ont un niveau instruction élevé % mères qui sont situés à 5 km d une formation sanitaire % mères qui ont niveau de connaissance acceptable sur la vaccination % mères qui ont fait une dépense jugée anormale* pour la vaccination. Somme des ages en années / Nombre d enquêtées mères qui ont un niveau instruction élevé / Nombre d enquêtées collecte - age Mères d enfants enquêtés Niveau d instruction Niveau 0,1,2,3 Nombre mères qui sont situés à 5 km Distance du lieu d habitation d une formation sanitaire / Nombre du centre de vaccination d enquêtées Nombre des mères ont niveau de connaissance acceptable sur la vaccination / Nombre d enquêtées Nombre des mères ont fait une dépense jugée anormale* pour la vaccination. / Nombre d enquêtées -Connaissances sur les ma ladies cibles du PEV le calendrier vaccinal, MAPI Montant de la dépense directe* effectuée lors de la dernière vaccination collecte de questionnair e Mères d enfants questionnair enquêtés e Mères enquêtées ou Recueil de donnés sur distance des localités disponible à la DDS questionnair e Mères d enfants enquêtés Questionnai re Mères d enfants questionnair enquêtés ou e éventuel reçu 2. Décrire le statut % d enfants dont la Nombre d enfants dont la vaccination est à Différentes doses reçues par Carnets, cartes de questionnair vaccinal des enfants de vaccination est à jour jour / Nombre d enfants enquêtés chaque enfant et dates vaccination e Objectifs spécifiques Indicateurs Définition de l indicateur Informations à collecter Source de Outils 6 à 11mois (antigènes et doses reçus). 3. Etablir les relations entre les statuts vaccinaux et les caractéristiques socioéconomiques des mères (personne en charge de l enfant) % d enfants dont la vaccination n est pas à jour % d enfants de parent de niveau instruction élevé dont la vaccination est à jour Nombre d enfants dont la vaccination n est pas à jour /Nombre d enfants enquêtés collecte collecte Différentes doses reçues par Carnets, cartes de questionnair chaque enfant et leurs dates vaccination e Nombre d enfants de parent de niveau Se référer informations à Traitement instruction élevé dont la vaccination est à collecter pour objectifs informatique jour / Nombre d enfants enquêtés spécifiques 1 et 2 Objectifs spécifiques Indicateurs Définition de l indicateur Informations à collecter Source de collecte Rechercher le vécu des mères sur les MAPI Recueillir auprès des mères (personnes en charge de l enfant) les principales raisons d occasion manquée de % mères dont l enfant a connu au moins une MAPI majeure % mères qui ont évoqué le coût élevé de la vaccination Nombre de mères dont l enfant a connu au moins une MAPI majeure / Nombre d enquêtées Les MAPI majeures connues par les enfants enquêtés Nombre mères qui ont évoqué le coût Les raisons d abandon élevé de la vaccination / Nombre vaccinal d enquêtées de Traitement informatique Outils de collecte Mères d enfants questionnair enquêtés e (Check liste à cocher) Mères d enfants enquêtés Questionnai re (Check liste à cocher) 39/48 40/48