Paraplégie après AG+Rachi

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1 Paraplégie après AG+Rachi Homme de 58 ans, obésité BMI : 35, HTA Prostatectomie radicale pour cancer Consultation d anesthésie 3 semaines avant l intervention : protocole anesthésique accepté sans information sur les risques (Rachi +AG) Rachianesthésie (Marcaïne 10 mg+150 µg de morphine) pratiquée avant l AG AG : Diprivan Tracrium- Sufentanil et entretien par Desflurane

2 Paraplégie après AG+Rachi Installation en hyper lordose: membres inférieurs et abdomen horizontaux thorax et tête en Tredelenburg à 30 PA systolique per opératoire entre 70 et 80 mmhg pendant 2 heures (4 injections d éphédrine) Pertes sanguines : 600 ml Durée de l intervention : 3 h 20

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5 Paraplégie après AG+Rachi Séjour de 1h en SSPI sans problèmes : PA systolique stable autour de 130mmHg Retour à la chambre : persistance d un bloc moteur complet Paraplégie au réveil non réversible

6 Paraplégie après AG+Rachi Pas d appel pendant la nuit à l anesthésiste Paraplégie flasque (niveau supérieur D8- D9) confirmée non réversible le lendemain Scanner lombaire immédiat : pas d hématome péridural IRM : ischémie médullaire (syndrome de l artère spinale antérieure Aucune régression après 2 ans

7 Paraplégie après AG+Rachi L expertise Assignation en référé des médecins et de l établissement Paraplégie flasque définitive par ischémie médullaire causée par la conjonction de l hyperlordose liée à l installation et de l hypotension per opératoire prolongée Plusieurs observations rapportées dans la littérature (hyperlordose + péridurale)

8 Littérature (1) Amoiridis G et al Spinal cord infarction after surgery in a patient in the hyperlordotic position Anesthesiology 1996; 84 : Homme de 43 ans Cystectomie : durée 10 h hyperlordose avec un Tredelenburg de 17 Péridurale L3-L4 pré opératoire PA systolique <100mmHg pendant 15 mn Pertes opératoires : 7l Paraplégie flasque post opératoire irréversible IRM : infarctus médullaire L2-L3 Rôle de la gêne au retour veineux

9 Littérature (2) Roberts DRD et al : Hyperlordosis as a possible factor in the development of spinal cord infarction Br J Anaesth 2003; 90 : Homme de 43 ans Pancréatectomie subtotale (durée : 7h) Tredelenburg 25 ( tête + jambes ) Péridurale thoracique (D5) + anesthésie générale Pertes sanguines 2000 ml 2 épisodes d hypotension de 5 mn chaque Parésie du membre inférieur gauche jusqu au 5 ème mois + dysesthésies côté gauche persistantes IRM : Infarctus médullaire partiel (T3 à T9)

10 Littérature (3) Beloeil H et al : Bilateral lower limb hypoesthesia after radical prostatectomy in the hyperlordotic position under general anesthesia Can J Anaesth 2003; 50: Homme de 52 ans prostatectomie sous anesthésie générale Pertes sanguines faibles, 1 seul épisode hypotensif de courte durée Parésie bilatérale des membres inférieurs constatée dès le réveil IRM : infarctus partiel D8-D9 Régression totale de la symptômatologie en 1 semaine

11 Paraplégie après AG+Rachi Conclusions Relation bénéfice/risque de la rachianalgésie par rapport aux méthodes autres (PCA par ex ) non discutée avant l opération : défaut d information Installation dangereuse du patient ( accidents déjà décrits dans la littérature ) Hypotension prolongée chez un sujet hypertendu : imprudence Mise en cause de l anesthésiste qui a effectué la consultation pré anesthésique par celui qui pratiqué l anesthésie pour défaut d information

12 Loi n du 4 mars 2002 (JO du 5 mars 2002) relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. L article L rappelle de façon très précise les obligations du médecin en matière d information : «Toute personne a le droit d être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposées, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences possibles en cas de refus».

13 Loi n du 4 mars 2002 Il est ajouté : «En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l établissement de santé d apporter la preuve que l information a été délivrée à l intéressé dans les conditions prévues au présent article».

14 Complication hémorragique h et chirurgie ORL (1) Jeune homme de 25 ans sans antécédents notables Intervention ORL : turbinectomie partielle et extractions dentaires Appel du MAR et de l ORL 1 heure (H+1) après la fin de l intervention l pour agitation et sécrs crétions sanglantes : révision r au lit du méchage m et Hémocue (11g/100ml) Nouvel appel à H+2 pour hypotension (68/40) anxiété,, agitation, soif : perfusion de Ringer lactate Conduite à tenir?

15 Complication hémorragique h et chirurgie ORL (2) Reprise au bloc opératoire sans conviction Reprise du méchage m laryngoscopie rassurante (?) Arrêt t cardiaque lors du retour en salle de réveil lors du passage du brancard au lit Echec de la réanimation r décès Dépôt t d une d plainte par la famille - autopsie

16 Complication hémorragique h et chirurgie ORL (3) Autopsie : tissus exsangues tube digestif rempli de sang foyer hémorragique h au niveau de la turbinectomie Équipe non convaincue par la complication hémorragique (hémorragie déglutie d réexploration insuffisante - signes de l hypovolémie non reconnue pas de transfusion ) Responsabilité du chirurgien et de l anesthl anesthésistesiste retenue

17 Les points de discussion L information du patient : Contenu Relation bénéfice / risque de la technique choisie et discussion des alternatives Le partage des responsabilités entre le MAR de consultation et celui qui pratique l anesthésie La posture per opératoire : les responsabilités L hypotension contrôlée : les risques