Règlement mutualiste 2013

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1 Règlement mutualiste 2013 Article 1. Dénomination sociale de la mutuelle Il est constitué une mutuelle appelée Mutuelle des cheminots de la Région de Nantes établie au 4, place des Jacobins, NANTES, inscrit sous le n SIREN régie par le Livre II du Code de la mutualité. Article 2. Objet du règlement mutualiste Le présent règlement est établi en application de l article 3 des statuts. Il détermine les conditions dans lesquelles ceux-ci sont appliqués. Article 3. Nature et contenu des engagements pris ou des risques couverts En application de l article L du Code de la mutualité, le règlement mutualiste adopté par l assemblée générale sur proposition du conseil d administration définit le contenu et la durée des engagements existant entre chaque membre participant ou honoraire et la mutuelle en ce qui concerne les prestations et les cotisations, conformément à l article 2 des statuts. Article 4. Adhésion Avant la signature du contrat, il est remis à chaque futur membre participant un bulletin d adhésion, les statuts et le règlement mutualiste qui précisent les droits et devoirs réciproques ainsi que les modalités de modifications du contrat. L adhésion est souscrite pour une durée minimum de douze mois et renouvelée par tacite reconduction. Un délai de dix jours doit s écouler entre la remise de ces documents et la signature du bulletin d adhésion. Article 5. Obligations des adhérents envers la mutuelle L'engagement réciproque du membre participant ou du membre honoraire et de la mutuelle résulte de la signature d'un bulletin d'adhésion. En adhérent à la mutuelle, tout membre participant s'engage au paiement d'une cotisation qui inclut les cotisations dues par la mutuelle aux organismes politiques et techniques, unions et fédérations, auxquels la mutuelle adhère suivant la décision de l'assemblée générale. Toute adhésion ou mutation prend effet au premier du mois suivant la réception du bulletin d'adhésion. A l'adhésion, le nouveau membre participant retraité doit s'acquitter du montant des cotisations du premier trimestre. Pour tout nouvel adhérent, le droit aux prestations prend effet immédiatement, sauf pour les adhérents âgés de plus de 45 ans, à la date d'adhésion. Une période de stage de six mois leur est appliquée pour les forfaits, les prothèses dentaires. Cependant, un adhérent, âgé de plus de 45 ans, à la date d'adhésion présentant un certificat de radiation d'une mutuelle ou d'une assurance, de moins de deux mois, précisant les personnes protégées et les risques couverts, sera dispensé du stage pour les risques équivalents à ceux dont il bénéficiait dans son ancienne mutuelle. La mutuelle ne remboursera les prestations que si elles sont postérieures à la date d'adhésion. Mutuelle des Cheminots de la Région de Nantes règlement mutualiste page 1/9

2 Article 6. Montant des cotisations mensuelles 2013 Cheminots Caisse de Prévoyance - de 35 ans + de 35 ans Retraité (5) sans libre choix avec libre choix Adhérent 16,40 25,70 37,70 60,80 Conjoint actif 16,40 25,70 37,70 - de 35 ans de 35 à 60 ans + de 60 ans Ayant droit Caisse de Prévoyance 32,90 43,10 54,40 Affilié au Régime Général 32,90 52,70 55,70 Affilié au régime Général : 100% toutes prestations sauf vignettes bleues (1)(2)(3)(5) Enfant Caisse de Prévoyance - jusqu au 1 er anniversaire - à partir du 3 ème enfant 17,00 Gratuité 32, ans sans certificat de radiation(4) 120,40 Affilié ou conjoint en invalidité : 100 % toutes 25,70 prestations (1)(2)(3)(5) Régime Général - de 35 ans 35 à 60 ans + de 60 ans (5) Adhérent 32,90 52,70 70,00 Conjoint 32,90 52,70 57,10 Enfant jusqu'à 25 ans (avec certificat de scolarité après 21 ans) 17,00 - jusqu au 1 er anniversaire - à partir du 3 ème enfant Gratuité Sans certificat de radiation 4 129,60 Affilié ou conjoint : 100 % toutes 32,20 prestations sauf vignettes bleues (1)(2)(3)(5) Mutuelle des Cheminots de la Région de Nantes règlement mutualiste page 2/9

3 Agents territoriaux - de 35 ans 35 à 60 ans + de 60 ans (5) Adhérent 32,90 52,70 70,00 Conjoint 32,90 52,70 57,10 Enfant jusqu'à 25 ans (avec certificat de scolarité après 21 ans) 17,00 - jusqu au 1 er anniversaire - à partir du 3 ème enfant Gratuité Sans certificat de radiation 4 98,00 Affilié ou conjoint : 100 % toutes prestations sauf vignettes bleues (1)(2)(3)(5) 32,20 Décret relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents Conformément au décret n du 8 novembre 2011, article 28, la cotisation est majorée d'un coefficient lorsque l'adhésion de l'agent est postérieure de deux ans à son entrée dans la fonction publique ou, pour les agents en fonction lors de la publication du présent décret, intervient plus de deux ans après la date de publication de celui-ci. Ainsi, une majoration de cotisation de 2% pour toute année non cotisée postérieurement à l'âge de 30 ans à un contrat ou règlement "solidaire", est demandée par l'organisme dans les conditions prévues par ces textes. Adhérent et ayant droit à revenus modestes Famille ayant un «revenu brut global» inférieur à ,10 Retraité CP ou personne seule, de plus de 60 ans RG Ayant un «revenu brut global» inférieur à ,10 1 sur justificatif, 2 sauf adhérent de + 60 ans sans certificat de radiation, 3 sauf bénéficiaire de l'aide à la complémentaire santé, 4 Tarification appliquée à l'adhérent. En cas de sortie de l'adhérent de la MCRN, cette tarification est transférée, le cas échéant, sur un ayant droit devenu adhérent. 5 Les cotisations de chaque personne adhérant après 70 ans avec certificat de radiation sont majorées de 11,50 /mois Mutuelle des Cheminots de la Région de Nantes règlement mutualiste page 3/9

4 Article 7. Suspension ou remise en vigueur des garanties A défaut de paiement d une cotisation due dans les dix jours de son échéance, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure du membre participant. En cas de cotisation annuelle payée mensuellement ou trimestriellement, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu à l expiration de la période annuelle considérée. La mutuelle se réserve le droit de résilier ses garanties dix jours après l expiration du délai de trente jours prévu ci-dessus. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu à l expiration du délai prévu, cidessus, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner la résiliation des garanties. Article 8. Résiliation des garanties par le membre participant Le membre participant peut mettre fin à son adhésion tous les ans en envoyant une lettre recommandée à la mutuelle, au moins deux mois avant la date d échéance fixée au 31 décembre de chaque année. Elle ne donne pas droit au remboursement des cotisations versées. L adhérent doit informer la mutuelle du départ d un ou plusieurs de ses ayants droit, par lettre recommandée, au moins deux mois avant la date de prise d effet. Article 9. Exclusion des adhérents Sont exclus de la mutuelle les membres qui auraient causé volontairement aux intérêts de la mutuelle un préjudice dûment constaté, notamment en cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l adhérent ; ce dernier est informé des faits qui lui sont reprochés et est invité à fournir des explications ; l annulation des droits aux prestations peut être alors prononcée, sous réserve des éventuelles poursuites à engager pour les sommes indûment payées. Article 10. Conséquences des résiliations sur le droit aux prestations Aucune prestation ne peut être servie après la date d effet de la démission ni après la décision de radiation ou d exclusion, sauf celles pour lesquelles les conditions d ouverture du droit étaient antérieurement réunies. La démission, la radiation et l exclusion ne donnent pas droit au remboursement des cotisations versées. Article 11. Paiement des prestations D une manière générale, les éléments permettant le calcul des remboursements de la part complémentaire sont télétransmis par les régimes obligatoires et génèrent un paiement par virement bancaire ou postal. A défaut, les adhérents doivent adresser à la mutuelle les originaux des décomptes Sécurité sociale, régime général ou régime particulier (Caisse de prévoyance ou autre) et dans certains cas, les reçus du règlement du ticket modérateur, ou factures pour les forfaits. Pour percevoir les prestations servies par la mutuelle, les membres participants doivent être à jour de leurs cotisations. Le montant des prestations est indiqué dans le tableau figurant en Annexe 1. Article 12. Garantie frais d obsèques et allocation de décès Les membres participants, qui ont adhéré avant le 60ème anniversaire, et leurs ayants droit bénéficiaires bénéficient de la garantie du contrat collectif assurance décès souscrit auprès de la Mutuelle de France Prévoyance, 447 avenue de Jouques- BP AUBAGNE Cedex ; Régie par le code de la mutualité, soumise aux dispositions de son livre II. Immatriculée sous le n SIREN Le montant des «frais obsèques» est de 550 euros Mutuelle des Cheminots de la Région de Nantes règlement mutualiste page 4/9

5 Article 13. Assistance vie quotidienne à domicile Les membres participants et leurs ayants droit bénéficient de la prestation Assistance vie quotidienne souscrite en intermédiation auprès de Mondial assistance selon les modalités prévues par le règlement de ladite société. Les prestations sont mises en œuvre par Mondial Assistance, société de courtage d assurances, SA au capital de euros, RCS Bobigny , garanties financières et assurances de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L du Code des assurances et assurées par FSEA, SA au capital de euros, entreprise régie par le Code des assurances, RCS Bobigny Article 14. Tiers payant Les adhérents peuvent bénéficier du tiers payant dans le cadre des conventions signées entre les professionnels de santé et la mutuelle. Article 15. Informations à transmettre en cas de modification de la situation de l adhérent et de ses ayants droit. L adhérent et ses ayants droit ont l obligation de nous informer en cas de modification de leur situation. Entre autres : changement de domicile ; de scolarité ; naissance, mariage, décès ; changement de caisse et/ou de régime de Sécurité sociale ; retraite ou préretraite ; changement de domiciliation bancaire ; avis d imposition selon les catégories. Article 16. Modification des garanties choisies L option libre choix peut être demandée à tout moment. La demande doit être reçue à la mutuelle au moins un mois avant la date d effet souhaitée et cette disposition s appliquera pour une durée minimum de douze mois. Article 17 Modification des cotisations et prestations Chaque membre participant s'engage au paiement d'une cotisation définie au règlement mutualiste. S'il s'avérait en cours d'exercice que la cotisation n'était pas suffisante pour assurer l'équilibre des opérations, l'assemblée Générale ou le Conseil d'administration pourrait décider de procéder à un rappel de cotisation pour l'exercice en cours. Toutefois, ce rappel de cotisation ne pourra avoir pour effet de porter la cotisation à un montant 1.5 fois supérieur. Pour assurer l'équilibre, l'assemblée Générale ou le Conseil d'administration pourrait également décider de procéder à des réductions maximum de prestations de 10%. Réduction qui s'appliquera aux prestations dont la date de prescription sera postérieure à la décision. Article 18. Paiement des cotisations Les membres participants s engagent au paiement d une cotisation. Cette cotisation est solidaire et familiale et elle est affectée au remboursement des prestations santé assurées par la mutuelle. Elle comprend également les cotisations dues par la mutuelle aux organismes assurant la prise en charge des contrats collectifs ou de réassurance ainsi qu aux organismes associatifs, mutualistes, coopératifs auxquels la mutuelle adhère par décision de l assemblée générale. Les cotisations sont précomptées mensuellement sur la solde (cheminots actifs) ou trimestriellement sur la pension (cheminots retraités). Pour les autres adhérents, les cotisations sont prélevées mensuellement sur leur compte bancaire ou postal. Mutuelle des Cheminots de la Région de Nantes règlement mutualiste page 5/9

6 Article 19. Principe indemnitaire et subrogation Les opérations relatives au remboursement de frais de soins ont un caractère indemnitaire ; l indemnité due par la mutuelle ne peut excéder le montant des frais restant à la charge du membre participant. Pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire mentionnées ci-dessus, la mutuelle est subrogée jusqu à concurrence desdites prestations dans les droits et actions des membres participants, des bénéficiaires ou de leurs ayants droit contre les tiers responsables. Article 20. Autres prestations La cotisation inclut également l adhésion : l UNVLCC (Union nationale vacances loisirs et culture des cheminots) : pour bénéficier de séjours de vacances d activités culturelles et de loisirs ; au magazine Viva ; à Mondial Assistance pour l assistance vie quotidienne (ATLJ). Article 21. Réclamations A partir du jour où il a été notifié à l intéressé que ses droits étaient ouverts, toute réclamation portant sur les prestations accordées ou refusées ou sur les cotisations doit parvenir à la mutuelle dans un délai de deux ans à partir de l événement qui leur a donné naissance. En matière de prestations, il s agit du fait générateur et non du paiement ou du refus de paiement. Article 22. Informatique et libertés En application de l article de la loi n 78/17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, un droit d accès aux informations nominatives est garanti aux adhérents. Article 23. Prévoyance La mutuelle diffuse auprès de ses adhérents, conformément à ses statuts, en ayant recours à l'intermédiation, la gamme de produits prévoyance de la Mutuelle Générale de Prévoyance (MGP), 39 rue du Jourdil, Cran-Gevrier, ANNECY, régie par le Code le la Mutualité sous le n SIREN Les produits de prévoyance individuelle souscrits avant le 1 er janvier 2011 en intermédiation auprès de la Mutuelle Atlantique de Prévoyance, 185, Bd du Maréchal Leclerc, Bat A Immeuble Le Plaza, Bordeaux, régie par le Code de la Mutualité sous le n SIREN , demeurent. Article 24. Information des adhérents Chaque adhérent reçoit un exemplaire des statuts, du règlement mutualiste. Les modifications statutaires, les modifications des montants ou des taux de cotisations, sont portées à sa connaissance, dès leur adoption par l assemblée générale ou, le cas échéant, par le conseil d administration en application des statuts. L adhérent est informé dans les cas suivants : des services des établissements d action sociale gérés par la mutuelle et de ceux auxquels il peut avoir accès en vertu des conventions passées en application du Livre III du Code de la mutualité ; des organismes auxquels la mutuelle adhère ou auxquels elle est liée et des obligations et droits qui en découlent. Article 25. Fonds de secours Toute demande de prestations non prévues dans les statuts sera considérée comme cas particulier et Mutuelle des Cheminots de la Région de Nantes règlement mutualiste page 6/9

7 fera l objet d une étude de dossier par le bureau de la mutuelle. Des secours peuvent être accordés aux adhérents ayant des difficultés ou des dépenses de santé particulières. Les dossiers devront contenir le résultat des demandes effectuées au préalable auprès des différents services sociaux concernés (Caisse de prévoyance, CPAM, service social SNCF, etc.). Ce fonds de secours est utilisé dans la limite de ses ressources annuelles fixées à euros. Article 26. Interprétation En cas de litige d appréciation entre les différents textes normatifs de la mutuelle, les statuts, le règlement mutualiste et le bulletin d adhésion sont interprétés par ordre de priorité décroissante. Article 27. Autorité de contrôle Les garanties proposées par la mutuelle sont régies par le Code de la mutualité. L autorité chargée du contrôle de la mutuelle est l'autorité de Contrôle Prudentiel (ACP). Article 28 : Médiation En cas de difficultés liées à l'application ou à l'interprétation des Statuts et du Règlement Mutualiste, l'adhérent peut avoir recours au service du médiateur désigné par le Conseil d'administration. Le dossier, constitué des éléments indispensables à l'examen de la prétention, est à adresser à : Fédération des Mutuelles de France, Monsieur le médiateur, 3/5 rue de Vincennes, MONTREUIL Cedex. Mutuelle des Cheminots de la Région de Nantes règlement mutualiste page 7/9

8 ANNEXE 1 TABLEAU DES PRESTATIONS 2013 Tous les remboursements de la MCRN, s'inscrivent dans le strict respect de la réglementation des contrats responsables, définis par le Code de la Sécurité Sociale. Dans ce cadre, la participation forfaitaire de 1 euro, les dépassements d'honoraires les franchises sur les boites de médicaments et les majorations du ticket modérateur sanctionnant le non respect du parcours de soins ne peuvent être pris en charge par la MCRN. Les taux de remboursement sont calculés sur la base du tarif de convention. Ils sont donnés à titre indicatif et peuvent être modifiés par décision réglementaire. Sauf indication contraire. les frais pris en charge à 100% des tarifs de convention ne donnent pas lieu à remboursements, Les prestations sont payées dans la limite des frais réels et sur présentation d'une facture. Frais d'hospitalisation médicale - chirurgicale Assuré du Régime général Assuré de la caisse de Prévoyance base brss (1) mutuelle base brss (1) mutuelle Frais de séjour, soins, honoraires, actes de chirurgie 80% ou 100% 20% ou 0% 100% - Transport 65% 35% 100% - Forfait journalier hospitalier (5) - 100% durée illimitée - 100% durée illimitée Forfait journalier hospitalier psychiatrique (5) - 100% limités à 120 j/an - 100% limités à 120 j/an Frais de chambre particulière par hospitalisation (5) à l'exclusion de la chirurgie ambulatoire - Forfait pour parent accompagnateur d'un enfant de moins de 15 ans (par hospitalisation) (5) - Soins médicaux et paramédicaux 35 /jour jusqu'à 10 jours par hospitalisation - 35 /jour jusqu'à 10 jours par hospitalisation - 35 /jour jusqu'à 10 jours par hospitalisation 35 /jour jusqu'à 10 jours par hospitalisation Consultations, visites : généralistes et spécialistes 70% 30% 70% (2) 75% ou 100% 30% (3) ou 25% ou 0% Consultations non remboursées par le RO (maximum 15 par acte) (5) - 60 par an - 60 par an Actes de spécialiste 70% 30% 75% ou 100% 25% ou 0% Radiologie 70% 30% 75% ou 100% 25% ou 0% Biologie 60% 40% 60% (2) 75% ou 100% 40% (3) ou 25% ou 0% Forfait sur actes techniques égal ou supérieur à K50 (5) Ambulances, véhicules sanitaires légers 65% 35% 100% 0% Auxiliaires médicaux : infirmières, kinésithérapeutes... 60% 40% 60% (2) 75% ou 100% 40% (3) ou 25% ou 0% Cures thermales acceptées par le régime obligatoire 65% ou 70% 35% ou 30% 75% ou 100% 25% ou 0% Hébergement cure 70% 30% % ou 100% 25% ou 0% + 60 Pharmacie : Médicaments à vignettes blanches 65% 35% 65% (2) 75% ou 100% 35% (3) ou 25% ou 0% Médicaments à vignettes bleues 30% 70% 30% (2) 75% ou 100% 70% (3) ou 25% ou 0% Médicaments dont remboursement RO < 35% vignettes orange 15% 85% 15% (2) 75% ou100% 85% (3) ou 25% ou 0% Optique (par an, par personne) (5)(7) Par monture 60% 40% + 75 (5) 60% (2) ou 100% 40% ou 0% + 75 (5) Par verre ou 60% 140% + 55% frs réels avec minimum 40 (5) 60%(2) ou 100% 140% ou 100% (3) + 55% frais réels avec minimum 40 (5) lentilles remboursées, ou 60% 140% ) 60% (2) ou 100% 140% ou 100 % (3) (5) lentilles non remboursées Correction de la myopie par kératotomie (par œil, se substitue à la prestation optique) (5) Mutuelle des Cheminots de la Région de Nantes règlement mutualiste page 8/9

9 Dentaire base brss (1) Mutuelle base brss (1) mutuelle Soins 70% 30% 75% ou 100% 25% ou 0% Prothèses remboursables par le RO (5) 70% 30% + 120% 75% ou 100% 25% ou 0% + 120% Orthodontie acceptée par le régime obligatoire (5) 100% 120 % 100% 120 % Appareils auditifs Prothèses auditives (par oreille et pour 2 ans) (5) 65% % 400 Réparation de prothèses auditives (5) (par oreille et par an) Appareillages et accessoires médicaux (5) Petit appareillage acceptés par le régime obligatoire 60% 140 % 100% 100% Prothèse capillaire 100% (ALD) % 150 Prothèse mammaire 100% (ALD) % 100 Fauteuil roulant 100% % 200 Prévention (5) Vaccin contre la grippe Frais réels Frais réels Méthode contraceptive, sur prescription médicale, non remboursée Patch anti-nicotine (sur prescription médicale, par an) - 50 Contrat responsable : actes de prévention pour agent en activité et enfant de 16 à 28 ans Ostéodensitométrie 70% 30%+38 70% (2) 75% ou 100% 30% (3) ou 25% ou 0% + 38 Scellement de sillons (enfant de - 14 ans) 70% 30% 75% 25% Allocation décès (4) Amiante : adhésion à l' ADDEVA (Association de défense des victimes de l'amiante) Fond de Secours Exceptionnel Magazine VIVA - magazine mensuel santé/solidarité (1) brss = Base de remboursement sécurité sociale. (2) Taux de remboursement de la Caisse de Prévoyance : 15%, 30%, 60%, 65%, 70% : pour les agents en activité utilisant le Libre Choix. 75% : pour les retraités et ayant-droit. 100% pour les agents en activité, utilisant le réseau SNCF. (3) Remboursement de la mutuelle pour les agents en activité ayant souscrit un contrat Libre Choix. (4) avoir au minimum 4 jours de vie et adhérer avant 60 ans. Les frais d'obsèques ne sont pas payés pour un enfant mort-né ayant fait l'objet d'une déclaration aux bureaux de l'état civil. Pour 2013, une cotisation annuelle de 8.85 par personne couverte pour une prestation "Assurance décès temporaire annuelle" d'un montant de 550 garantie par l'umcpg-sncf. (5) prestations non remboursées pendant la période de stage (6 mois). (6) Pour les enfants de -18ans, nous adresser l'original du décompte du régime obligatoire, ainsi qu'une facture. (7) Pour les enfants de 21 ans, les verres et les lentilles peuvent faire l objet, tous deux, d un remboursement par an. Mutuelle des Cheminots de la Région de Nantes règlement mutualiste page 9/9